Asfixias PDF - Clase 10

Clase 10: Asfixias Asfixias Estado patológico con disminución o falta de O2. No es lo mismo que falta de aire, ya que la persona sigue respirando los otros componentes del aire. Es un estado que generalmente puede producir la muerte. A modo general lo que importa es la utilización de O2 atmosféri...

Clase 10: Asfixias Asfixias Estado patológico con disminución o falta de O2. No es lo mismo que falta de aire, ya que la persona sigue respirando los otros componentes del aire. Es un estado que generalmente puede producir la muerte. A modo general lo que importa es la utilización de O2 atmosférico, su transporte a las células y su utilización en ellas. Lo que se ve afectada en las asfixias es la función respiratoria. Todo este proceso tiene como producto residual el anhidrido carbónico, a partir de la alteración de la función respiratoria más la acumulación del CO2 -> Signos de intoxicación/asfixia. De función respiratoria son relevantes estas 6 fases, en donde cualquier alteración de ellas puede conllevar a asfixias. 1. Aire atmosférico con cantidad de O2 suficiente a presión determinada. El mejor ejemplo de esto es cuando se está a gran altura o cuando hay cambios de la calefacción de aire en una habitación cerrada, lo cual modifica la presión. 2. Vía aérea permeable. Puede estar alterada tanto de forma intrínseca o por dentro (por ejemplo, cuando un niño se traga y se ahoga con algún objeto), o extrínseca (ej: cuando una persona intenta estrangular a otra). 3. Intercambio gaseoso a nivel alveolar óptimo (hematosis). Se puede ver alterado en enfermedades pulmonares primarias o secundarias (alteración de membrana hialina en RN prematuros). 4. Sangre suficiente para transportarlo. Se ve afectado en casos de anemia, ya que habrá menos carrier para transportar O2. 5. Células capaces de utilizarlo. Cuando intoxicación por anhidrido carbónico con muerte cerebral, se produce toxicidad severa en las células, las cuales no serán capaces de ocupar el O2. 6. Movimientos respiratorios que permitan la captación importante de aire. Esto es muy importante cuando hay compromiso de la pared torácica y toracoabdominal o cuando se emplean maniobras que generan síndrome asfíctico que afecta la respiración. 4 tipos de anoxia/hipoxia. Fases de asfixia Para todos los síndromes asfícticos, se van a tener 4 fases, que a modo general son iguales para todas: Fase 1: Anestésica o cerebral -> Zumbido en los oídos y pérdida de conocimiento. Fase 2: Convulsiones o de excitación cortical -> Movimientos físicos de convulsiones. Dura generalmente entre 1-2 min y puede producir aumentos de los movimientos peristálticos, lo que puede conllevar a defecación, micción o eyaculación/erección involuntaria. También hay aumento de la secreción salival y eventual disminución de los reflejos. Todos estos fenómenos se van dando de forma progresiva a medida que van pasando los minutos. En estas 2 fases, si se elimina el estímulo causante de la asfixia y si se emplean maniobras de reanimación, es posible salvar a la persona. Fase 3: Asfíctica propiamente tal -> Agotamiento de la reserva de O2, con cianosis intensa, insuficiencia ventricular derecha y esta fase ya es irreversible. Fase 4: Muerte real. Anatomía patológica de la asfixia Existe sintomatología que es común para todos los síndromes asfícticos, los cuales en algunos casos pueden notarse más que en otros. Fascies: Se presentan 2 tipos de fascies. o Cianosis -> Es la más común. La cara se ve azul, violácea o cercana al negro, que se da por la asfixia propiamente tal. o Palidez -> Se asocia a los mecanismos de inhibición, que son muertes que se producen antes de que la persona efectivamente deje de respirar. Equimosis cutáneas y en mucosas: Petequias y manchas de Tardieu. o Petequias -> Lo que más se ve son petequias en el cuero cabelludo, conjuntivas y en otras mucosas. o Manchas o puntos de Tardieu -> Se dan principalmente en las piernas y por mecanismo hidrostático. Se puede dar en los ahorcados que permanecen por mucho tiempo suspendidos, en donde la sangre se va hacia abajo, los vasos se rompen y por ello aparecen estas manchas. Equimosis visceral: Presencia de petequias en órganos, como en los pulmones. Características especiales de la sangre: Cuando se hacen las autopsias en los casos de síndrome asfíctico la sangre va a ser más fluida y adquiere un color rojo más oscuro o negruzco -> Excepto en casos de intoxicación por CO (sangre muy roja).  Estasis venosa visceral: Se asocia a que la sangre va a ser más fluida, se va a depositar y tiende a ser más rojo violácea. Depende de la fascie, ya que si está presenta una fascie cianótica va a ir más hacia lo violáceo, y si hay más palidez es más bien roja-violácea. Livideces cadavéricas: Van a ser más intensas y precoces Rigidez cadavérica: Más intensa y precoz, ya que por la fase de convulsión se van a agotar todas las reservas de ATP. Putrefacción: En el caso de las sumersiones va a iniciar por la cabeza, en particular por la boca (en lugar de iniciar con la aparición de la mancha verde en la fosa ilíaca derecha). Diagnóstico de asfixia Signos generales de asfixia. Signos del mecanismo que lo produjo. Por ejemplo, alguien que tenga síndrome asfíctico y tiene marcadas las manos en el cuello -> Estrangulación. Signos del período convulsivo. Los movimientos de la fase convulsiva tienden a ser bien exagerados, por lo que una persona en esta fase se puede golpear fácilmente con otros objetos a su alrededor. Lesiones ajenas a asfixia. Esto está dirigido a cuando las asfixias son por suicidio, en donde se deben buscar marcas de otros intentos previos de suicido, cortes en las muñecas, etc. Buscar características que orienten a identificar su etiología. Asfixias mecánicas Ahorcadura Estrangulación Sofocación Sumersión Ahorcadura Suspensión pasiva del cuerpo mediante un vínculo (cordel, sábanas, cinturón u otro objeto usado para colgarse) que rodea el cuello, fijado a un soporte fijo. Es pasiva, ya que la fuerza de presión sobre el cuello va a estar dada por el peso del cuerpo que cede a la gravedad. En Chile y en la región de La Araucanía, es una de las formas predilectas de suicidio y se ve principalmente en hombres más que en mujeres. Suspensión: El cuerpo suspendido puede estar en 2 circunstancias: Completa -> Ninguna parte del cuerpo está en contacto con el suelo o algún objeto. En teoría, esta forma de suspensión mata más rápidamente a la persona, además de que como no hay apoyo no es posible agarrarse de algo en caso de arrepentirse.  Incompleta -> Alguna parte del cuerpo, generalmente los pies, están apoyados en el piso. Si se arrepiente, la persona podría salir de la suspensión. Cabe señalar que, a pesar del apoyo, si es posible morir de esta forma (igual una persona puede morir si se ahorca en la última posición de la derecha de la imagen). La tracción del cuello es proporcional al peso del cuerpo. Vínculos: Estos pueden ser duros o blandos. Duros -> Lazos, cuerdas, alambres, entre otros. Son más apergaminados (mayor engrosamiento de la piel y se ve hiperpigmentada), dejan surcos profundos y dejan más lienamientos. Blandos -> Sábanas, telas, pañoletas, etc. Dejan surcos menos notorios, menos profundos y poco marcados (pueden pasar desapercibidos). Recordar que los vínculos deben llegar al SML para examinar y compararlo con el surco que está en el cuerpo. Lo que más se ven son cuerdas de hebra triple o torcidas, tejidas, entre otros. Debe existir un punto fijo, que es el sitio desde el cual se va a fijar el vínculo. Generalmente se usan vigas (en bodegas), árboles, entre otros. Mecanismo de muerte: Existen 4 mecanismos de muerte en las ahorcaduras y estos pueden actuar de forma simultánea o puede haber predilección de algunos. En la gran mayoría de los casos se va a dar por los 2 primeros: Por asfixia o por anoxia cerebral.  Asfixia: Tracción ejercida en el cuello que provoca la oclusión de la vía respiratoria. Cuando el surco del vínculo queda en la parte de arriba del cartílago tiroides, va a apretar la tráquea a nivel un poco más inferior de la epiglotis -> Colapso de la tráquea. o Para que se colapse la tráquea, se requiere de una fuerza mínima de 15 kg. Entonces, si una suspensión garantiza por lo menos 15 kg, es posible que la persona muera por este mecanismo. o Además del colapso de la tráquea, hay un efecto en conjunto con la lengua, ya que durante el ahorcamiento la base de la lengua tiende a irse hacia atrás, chocando con la faringe, contribuyendo a la oclusión de las vías respiratorias altas. Anoxia cerebral: La muerte se produce porque el flujo sanguíneo se ve interrumpido, tanto de la sangre que va hacia el cerebro como la de retorno. Hay 3 vasos sanguíneos principales involucrados en este mecanismo: o Aa. carótidas -> Requiere de 4 kg para colapsarlas. o Aa. vertebrales -> Requiere de 17 kg para colapsarlas. Además del peso, es más difícil de colapsar, debido a su localización más posterior. o Vv. yugulares -> Requieren de 2 kg para colapsarlas. Es más rápido morirse si se aplicó una fuerza considerable que ocluyó todo a que sea por parte. Esto se ve más en las ahorcaduras, en donde la fuerza es de una (la fuerza que se aplica al cuello es de forma constante), pero puede cambiar bastante en la estrangulación. Bajo este mecanismo se puede producir cianosis facial, que es cuando hay flujo sanguíneo hacia el cerebro, pero el retorno está ocluido. Recordar que el retorno es mucho más fácil de ocluir, debido a la facilidad de colapso de las venas. -> Ahorcados azules. Inhibición: Acción refleja producida por la compresión de la carótida por debajo del sinus. No es un mecanismo tan frecuente. Se da por estímulo vasovagal y la persona muere antes de pasar por los otros mecanismos de muerte. -> Ahorcados blancos. Traumatismo raquimedular: Luxaciones y fracturas en la columna vertebral. No se suelen ver mucho, ya que para que se presenten el peso del cuerpo debe ser muy elevado para generar daño en la columna, el vínculo debe resistir dicho peso y la ahorcadura se debiera realizar desde una altura considerable. En estos casos las personas mueren rápido sin pasar por fenómenos convulsivos. Es raro que las personas se suiciden de esta forma, pero se ha visto cuando permanecen suspendidas desde puentes. Tipos de surcos del vínculo Si hay un vínculo en el cuello, este va a dejar un surco, el cual puede tener varias variantes. Pueden ser surcos completos, en el caso de que denoten toda la circunferencia del cuello, o pueden ser surcos incompletos, como lo que puede ocurrir en la imagen del centro, en donde la cabeza se va hacia atrás y el nudo de al frente queda en suspensión, por ende, no se va a marcar una circunferencia completa. La característica de estos surcos es que, como la presión en el cuello está dada por el peso del cuerpo suspendido, generalmente van a tener inclinación, siendo ascendente hacia cierto lugar. De acuerdo a la imagen: Caso de la izquierda -> El surco es ascendente hacia la región occipital. La mayoría de los casos se da de esta manera, como bien simétrico. Caso del medio -> Ascendente hacia la región mentoniana o cervical anterior. Caso de la derecha -> Ascendente hacia la región temporal lateral izquierda, ya que quedó de lado (igual puede ser hacia el otro lado). Es raro que el surco quede hacia adelante, ya que por lo general la personas no se quedan mirando la cuerda o vínculo (la mayoría de las veces lo dejan hacia atrás), pero igual podría ocurrir. Fases del ahorcado Fase cerebral -> Lo mismo que la fase 1 de asfixia. Dura pocos segundos. Fase convulsiva -> Lo mismo que la fase 2 de asfixia. Dura entre 60-120 segundos. Fase asfíctica -> Lo mismo que la fase 3 de asfixia. Dura post 120 segundos hasta antes de los 5 min (cuando inicia la muerte real). Fase de muerte real -> Se da por alguno o la mezcla de los mecanismos descritos entre los 5-10 min hasta a los 15 min. En esta etapa ya no es recuperable (y si lo fuera, habría muchas secuelas). Examinación del ahorcado Por lo general se inicia examinando de espaldas y se revisa la disposición del surco del vínculo (si es más profundo, apergaminado, si desaparece su trayecto, hacia donde asciende). Al hacer la disección cervical en los ahorcados, se debe ir realizando por planos (del plano cutáneo, muscular, etc.). En el tejido subcutáneo, por su parte interna, se puede ver que en la región del surco hay una línea más grisácea, lo cual se produce porque se diseca el tejido subcutáneo. Esto es patognomónico de las ahorcaduras por surco duro -> Línea argéntica. Esta línea también es un signo de vitalidad (si se ahorca a un cadáver no va a estar esta línea). Pueden haber secciones con infiltraciones hemorrágicas en la musculatura cervical. Se debe seguir haciendo secciones de los planos musculares. Otros signos que se pueden visualizar son los siguientes: Daños en vasos sanguíneos -> Por ej: Disección en carótida por paso del surco. Signo de Amussat -> Desgarros superficiales de la túnica interna de la carótida. No siempre está presente, pero es un signos especial de las ahorcaduras. Fracturas del hioides -> Infiltración sanguínea y fracturas. No es tan común en las ahorcaduras, pero que esté fracturado no significa que no se ahorcó a la persona. Se suele ver más en las estrangulaciones. Infiltración sanguínea de regiones más profundas (a nivel cervical) -> Por ejemplo, hemorragias en el piso de la lengua. No son muy frecuentes. Formas médico-legales de ahorcadura Suicidio: Son las más comunes en Chile. Homicidio: Es difícil matar a otra persona ahorcándola, ya que va a oponer resistencia. Sería más fácil si la víctima estuviera con compromiso de consciencia, drogadas o ebria, o en casos de niños más pequeños. También hay que considerar el peso y talla (difícil que alguien pequeño intente ahorcar a alguien mucho más alto o pesado).  Simulado: Es cuando una persona ya está muerta y es colgada para hacerlo pasar como un suicidio. En este caso no habrá signos de vitalidad y se deben buscar otros signos que orienten a la verdadera causa de muerte. Accidental: Ocurren más en contextos de niños (atrapados en ventiladores) o en actrices de Hollywood cuando usaban bufandas largas en autos descapotables y quedaban atascados. Judicial: En Chile no hay. Estrangulación Es diferente de la ahorcadura. Es la constricción activa del cuello mediante un lazo o de ambas manos. La fuerza que se ejerce en el cuello es activada por el medio empleado y cesa al momento en que el hechor deja de traccionarlo (cuando la persona se cansa de traccionar o cuando la víctima lucha y logra escapar del hechor). Si se ocupa un lazo, se debe estar apretando de forma constante o apretar directamente el cuello con las manos. Más compromiso asfíctico y de anoxia cerebral que de los otros mecanismos de muerte. Suele ser homicida -> Es raro que sea suicida, pero podría ocurrir. En la literatura se ha descrito que es homicida, sin embargo, se han descrito reportes de casos en donde por fetiches se intentan “autoahorcar”, pero con fines placenteros, o se le pide a la pareja que lo haga. Buscar signos de lucha, ya que, al ser la mayoría por homicidio, la víctima va a intentar defenderse. Estrangulación por lazo Generalmente se emplea una cuerda, alambre, medias, etc. Sintomatología similar a la de los ahorcados. Dentro de las lesiones externas, se va a ver un surco único. Si se va a matar a alguien es poco probable que se alcance a darle 2 o más vueltas al cuello de la víctima. Surco completo. Cubre toda la circunferencia del cuello. Suele ser horizontal. No presenta la inclinación ascendente característicos de los surcos de los ahorcados. Por lo general se encuentra bajo el cartílago tiroides. El surco suele ser menos profundo que en los ahorcados, ya que cuando la víctima ya está muerta les suelen sacar el vínculo o soltarlo, mientras que en el ahorcado queda colgando por un tiempo. Es un surco más superficial. Son más frecuentes las lesiones internas, por ejemplo, los desgarros. A modo general: Estrangulados por lazo: Más sintomatología interna que externa. Ahorcados: Más sintomatología externa que interna. Estrangulación manual Presión efectuada con las manos. Lesiones externas: o Equimosis redondeadas y de poco diámetro -> Marcas de las puntas de los dedos o de los dedos estirados. Se deben describir bien, ya que permiten entender las posiciones de las manos del agresor: Si usó una mano, ambas manos, si el ataque fue desde la espalda (se verán 4 equimosis redondeadas por anterior y la del pulgar estará ubicada aparte). ▪ Recordar que es posible describir una equimosis como digitiforme. o Erosiones por rasguños con las uñas, cuando la víctima intenta sacar las manos del agresor (lesiones por uñas en movimiento) y también pueden quedar marcadas de forma semilunar por acción de uñas fijas (estigma ungueal). Es importante describirlas en la constatación de lesiones cuando la víctima queda viva y llega a consultar, ya que esto puede ir como evidencia a la causa judicial de estrangulación manual. ▪ La impresión semilunar de las uñas puede ser tanto por la víctima que se intenta liberar, como del agresor que hace presión sobre el cuello. Lesiones internas: Son de gran magnitud por la irregularidad de la fuerza (quien esté ejerciendo la tracción en el cuello es probable que se canse). o Desgarros musculares o Fractura del cartílago tiroides y cricoides. o Fractura del hueso hioides. ➔ Caso aparte: Estrangulación antebraquial -> Son las que se dan en las detenciones por policías para reducir a las personas. Se usa el antebrazo para contraer el cuello. Sofocación Es una asfixia mecánica provocada por impedimento a la entrada de aire a las vías respiratorias. Es sin constricción del cuello y sin penetración de líquidos a las vías aéreas. Oclusión directa de la boca y la nariz -> Ej: Bebés que se quedan dormidos boca abajo. Oclusión de las vías respiratorias por cuerpos extraños o alimentos -> Ej: Tragarse huesos de carne en el caso de los adultos y los niños que se pueden atorar con cualquier objeto. Opresión de la pared torácica y abdominal. Sepultamiento o escondido -> Cuando cae tierra o nieve desde un cerro sobre una persona. También era común de ver en las mineras. Permanencia prolongada en espacios confinados -> Agotamiento del O2 del aire. Sumersión En sentido médico legal, es la muerte o trastorno patológico producido por la introducción de un medio líquido, habitualmente agua (las personas generalmente caen a ríos o lagos, no tanto al mar). Se produce al sumergir total o parcialmente el cuerpo (puede quedar flotando)-> Basta con poner la boca y la nariz en el lavamanos para morir por sumersión. Suele ser accidental en la mayoría de las veces, aunque también se puede cometer homicidio o suicidio de esta forma. Está validado que también ocurren convulsiones a medida que se va hundiendo el cuerpo y luego ocurre la muerte real. Los mecanismos de muerte son: o Asfixia -> Ahogados azules. 90% de los casos. o Inhibición -> Ahogados blancos. 10% de los casos, el cual se da más por el hecho de caer al mar. La mayoría son hombres. Ahogados azules 90% de los casos de sumersión. Se produce un traumatismo alvéolo-pulmonar. La inspiración violenta de agua choca con los epitelios y ocupa el espacio -> Se genera daño. Duración: 5-6 min. Fenómenos según el tipo de agua: Son distintos, debido al equilibrio de la osmosis, concentraciones de sodio, etc. o Si es en agua dulce: Entrada de agua (equilibrio Na+) → Hemodilución → Edema cerebral. o Si es agua salada: Salida de agua → Hemoconcentración → Edema pulmonar agudo. Otro fenómeno común es la hemólisis, ya que debido a la sobrehidratación los glóbulos rojos se hinchan y mueren.  Hiperpotasemia e insuficiencia cardíaca derecha. Casi siempre habrá aspiración de líquido por la vía digestiva. Este fenómeno sólo ocurre cuando la persona está viva al momento de caer al agua, de modo que, si alguien lanza un muerto al agua, no le va a entrar agua a la vía digestiva. Fases de la sumersión Fase inicial de apnea voluntaria: La persona está viva y consciente, va a intentar de no respirar para evitar la entrada de agua a las vías respiratorias. Va a depender de las capacidades individuales para soportar sin respirar y de las condiciones del movimiento del resto del cuerpo en el agua (si se mueve mucho, no va a soportar tanto tiempo sin respirar). Generalmente, la persona no va a aguantar más de 30-60 s sin respirar. Fase de disnea intensa: Acumulación de monóxido de carbono, que va a generar hipercapnia. Cuando disminuye el O2 y aumenta el CO, se va a producir un efecto reflejo en que la persona abre la boca y allí inspira fuertemente el agua, lo cual conlleva al trauma alvéolo-pulmonar. Fase convulsiva: Igual que en los otros casos de asfixia. Fase asfíctica o de muerte aparente: La persona ya está inconsciente, no tiene reflejos, los SV están disminuidos al máximo, pero aún está viva. Fase final de muerte real. Examinación de cuerpos ahogados o sumergidos Verificar que estén mojados. Pueden presentar otros elementos pegados al cuerpo, como moho, hojas. Escoriaciones y erosiones, que pueden darse principalmente cuando hay corrientes de agua que empujan y movilizan a los cuerpos. Lesiones por arrastre por el movimiento del agua. Sobrehidratación o maceración de las palmas y plantas. Edema pulmonar. Fenómeno de hongo espumoso: Espuma sanguinolenta que sale por la nariz y a veces por la boca. Se produce por la mezcla de agua con los líquidos pulmonares y se baten por los movimientos del cuerpo al estar sumergido. Hongo espumoso saliendo de la nariz y presente en corte de pulmón. Asfixias químicas o tóxicas Intoxicación por monóxido de carbono Monóxido de carbono (CO) Gas incoloro e inodoro. Es importante porque la persona no se va a dar cuenta que está muriendo por esto y que lo está respirando. Es un producto de la combustión incompleta de hidrocarburos. Es 220-300 veces más afín con la Hb que el O2. Tiene 3 mecanismos de acción para producir la muerte: o Combinación con Hb -> Carboxihemoglobina. Esto es lo que se mide en laboratorio y es el mecanismo principal de muerte. o Desviación de la curva de Hb unida a O2 hacia la izquierda. o Combinación con la mioglobina. Va a alterar el transporte de O2. Anatomía patológica de intoxicación por CO Los signos que van a estar presentes son: Coloración rosada de la piel. En vida, la piel va a estar muy rojiza. Livideces color rojo cereza o carmín. Signos generales de síndrome asfíctico. Edema acarminado, en donde el pulmón presenta espuma más rojiza (en el edema pulmonar agudo normal se ve más verde). Niveles de CO El nivel normal de CO en fumadores es hasta el 5-10%. El nivel normal en no fumadores es alrededor del 1.5%, aunque no hay muchos estudios poblacionales al respecto. A pesar de no ser fumadores, debido a la combustión y otros fenómenos ambientales, igual hay un porcentaje basal de CO. Normal en el aire sin CO: 0.45%. La sintomatología de intoxicación por CO va a iniciar al alcanzar el 10%, pero los síntomas son más bien inespecíficos: Mareos, cefalea, alteraciones visuales, etc. Cuando se alcanza el 50%, es más probable que la persona muera.  La bibliografía suele describir que con un 60% de carboxihemoglobina la persona se intoxica y fallece, pero en realidad puede ser mortal a porcentajes más bajos. Esto depende también de cada paciente (por ej: si es fumador, va a estar acostumbrado a un nivel más alto de CO y, por lo tanto, va a necesitar un % de carboxihemoglobina más alto para morir).  Clase 11: Sexología forense I Norma General Técnica para la Atención de Víctimas de Violencia Sexual (2016): http://www.repositoriodigital.minsal.cl/bitstream/handle/2015/825/NT_VICTIMAS-VIOLENCIA- SEXUAL_web.pdf?sequence=1&isAllowed=y Violencia sexual Definición de la OMS: Todo acto sexual, comentarios o insinuaciones sexuales no deseadas, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona, independientemente de la relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y el lugar de trabajo. Esto se relaciona a que debe existir la capacidad de consentir, de modo que cuando una persona hace cualquier tipo de insinuación a otra y ella no puede dar consentimiento, es una agresión sexual. ¿Quiénes no pueden dar consentimiento? Menores de 14 años. Personas con compromiso de conciencia. Personas con discapacidad intelectual moderada a severa. De acuerdo a las cifras de la OMS: 1 de cada 5 mujeres por lo menos ha sido abusada en la niñez. En Chile, un 50% de los abusos o en su gran mayoría han sido cometidos por personas conocidas. Que personas desconocidas violen a otra ocurre en menor medida. o La mitad de estas personas conocidas van a ser familiares directos o indirectos. 20% es por personas desconocidas. En 11% de los casos es por padre biológico. Según cifras chilenas del año 2012: 1/3 de las mujeres declara haber sufrido algún tipo de violación sexual. Características especiales de la violencia sexual Existe un vínculo afectivo entre la víctima y su entorno, con el agresor-> Por lo general los agresores van a ser personas conocidas. Esto es problemático, ya que genera problemas en la develación (contar un secreto a alguien). Por ejemplo, si un hombre, que es la pareja de la madre de una niña y no es su padre biológico, agrede a la niña, puede manipularla para que no le cuente a su mamá, diciéndole que le va a pegar a la mamá, se va a separar de ella o que se va a ir de la casa y van a quedar ellas 2 sin dinero. o El concepto de develación se ocupa mucho cuando una persona cuenta que alguien la agredió -> Develación de agresión sexual. o Debido a la existencia del vínculo afectivo, las víctimas tienden a no contar y/u ocultar la agresión. La denuncia es frecuentemente tardía. Se relaciona también a los problemas de la develación y por el estigma o vergüenza ante la situación. Se ve bastante cuando un hombre es la víctima.