2do Parcial 4 - Examen PDF

39 Ramos anteriores de los nervios espinales Los ramos anteriores o ventrales, en lugar de separarse y dis- E. Nervio supraclavicular lateral: como los precedentes, tribuirse en forma aislada como los ramos posteriores, se reúnen nace del 4...

39 Ramos anteriores de los nervios espinales Los ramos anteriores o ventrales, en lugar de separarse y dis- E. Nervio supraclavicular lateral: como los precedentes, tribuirse en forma aislada como los ramos posteriores, se reúnen nace del 4.to nervio cervical y, como él, se dirige lateralmen- para formar plexos. Solo la región torácica escapa a la regla: los te, cruza la región supraclavicular y la clavícula (tercio lateral), nervios intercostales permanecen independientes. Se describen para terminar en la piel que recubre la parte superior del aquí: el plexo cervical, el plexo braquial (se estudia con el miem- hombro (región deltoidea). bro superior), los nervios intercostales y los plexos lumbar, sacro y sacrococcígeo. Ramos profundos Son ramos destinados a los músculos del cuello y del hom- PLEXOS NERVIOSOS bro, y al diafragma (fig. 39-3). Se distinguen: – Ramos ascendentes: para los músculos recto lateral y recto Plexo cervical anterior de la cabeza. Está formado por los cuatro primeros nervios cervicales, – Ramos mediales: destinados a los músculos largo de la ca- cuyos ramos anteriores están reunidos por tres arcos situados beza y largo del cuello. delante de los procesos [apófisis] transversos (fig. 39-1). Estos – Ramos laterales: se anastomosan con el nervio accesorio y nervios cervicales se encuentran en los surcos transversos, detrás forman un asa nerviosa que inerva los músculos esternoclei- de los vasos vertebrales, entre los músculos intertransversos del domastoideo y trapecio. Más abajo, nacen los nervios supe- cuello. Sus ramos anteriores se colocan de inmediato por detrás riores del elevador de la escápula y del romboides. del músculo escaleno anterior. El conjunto es, pues, profundo y – Asa cervical [asa del hipogloso]: del 2.do y 3.er nervio cervical LibrosMedicina.org da origen a ramos superficiales y profundos, de los cuales el prin- nace la raíz inferior del asa cervical que se comunica con la cipal es el nervio frénico (nervio motor del diafragma). raíz superior, que parece ser un ramo del nervio hipogloso. En realidad, las fibras que forman la raíz superior del asa cervical Ramos superficiales [plexo cervical superficial] provienen de las fibras del ramo comunicante con el nervio En número de cinco, al comienzo se agrupan en el tercio hipogloso originado en C1. A partir del asa surge la inervación medio del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo para los músculos infrahioideos. (fig. 39-2). A este nivel perforan la lámina superficial de la fascia – Nervio frénico: es el nervio motor del músculo diafragma cervical para expandirse en abanico hacia las zonas cutáneas a (véase Diafragma, capítulo 75). las cuales se hallan destinados. Plexo braquial A. Nervio cervical transverso: originado del ramo anterior del 3.er nervio cervical, cruza la cara superficial del esternocleido- Se desarrolla en el capítulo Nervios del miembro superior, cap. 62. mastoideo y, llegado al borde anterior del músculo, se divide en ramos superiores e inferiores. Estos ramos terminales per- foran el músculo platisma y luego se reparten en la piel de las Nervios torácicos regiones suprahioidea e infrahioidea. Los nervios intercostales, ramos anteriores de los doce ner- B. Nervio auricular mayor: nace del ramo comunicante en- vios espinales torácicos, son mixtos y se los numera como la cos- tre el 2.do y el 3.er nervio cervical; rodea el borde posterior del tilla suprayacente (figs. 39-4 y 39-5). esternocleidomastoideo y asciende hacia la oreja. Da ramos sensitivos a la piel de la región anterior y posterior de la oreja Origen y el ángulo de la mandíbula. Se comunica con el nervio facial Desde la salida del foramen intervertebral, el nervio espinal y termina en la piel de la oreja. torácico se bifurca y su ramo anterior toma el aspecto de un ner- C. Nervio occipital menor: se origina del arco entre el 2.do y el 3.er nervio cervical. Es paralelo al precedente y asciende detrás vio acintado, de 2 mm de ancho, término medio. Recibe un ramo comunicante del tronco simpático situado delante de él. de él, siguiendo el borde posterior del esternocleidomastoi- deo. Termina por división en la piel de la región mastoidea y de la región occipital. Trayecto y relaciones D. Nervios supraclaviculares mediales e intermedios: se ori- El nervio penetra en el espacio intercostal por delante y luego ginan del arco entre el 3.er y el 4.to nervio cervical, se dirigen obli- medial al músculo intercostal externo, y lateral al músculo inter- cuamente hacia abajo y adelante profundamente al músculo costal íntimo. El pasaje del nervio intercostal separa al músculo platisma, al que atraviesan, y se hacen superficiales en relación intercostal interno (que queda superficial con respecto al nervio) con la clavícula para terminar en la piel de la región infraclavi- del músculo intercostal íntimo (situado más profundamente). cular y delante del esternón. Se dirige hacia arriba, al surco costal suprayacente, en el cual se  Ramos anteriores de los nervios espinales 349 N. del recto lateral de la cabeza C1 N. del recto anterior de la cabeza R. comunicante con el n. hipogloso Ganglio simpático cervical superior R. comunicante con el n. vago C2 N. del largo de la cabeza N. occipital menor N. auricular mayor N. del largo del cuello C3 N. del largo del cuello N. cervical transverso C4 N. del esternocleidomastoideo N. del trapecio N. del elevador de la escápula Asa cervical N. del romboides C5 LibrosMedicina.org N. supraclavicular intermedio N. supraclavicular lateral N. frénico Fig. 39-1. Constitución del plexo cervical. C1, C2, C3, C4 y C5: ramos anteriores de los cinco primeros nervios espinales. halla por debajo de la arteria y de la vena intercostales. Sigue la – Ramos colaterales: se distinguen ramos musculares para concavidad torácica y termina: para los seis primeros nervios, por los músculos intercostales, elevadores de las costillas y trans- un ramo cutáneo anterior que emerge cerca del borde lateral del verso del tórax; un ramo cutáneo lateral pectoral, que emerge esternón, y para los cinco nervios siguientes, por un ramo que del espacio intercostal a nivel de la línea axilar media y llega a penetra en la pared abdominal anterolateral (entre el músculo la piel de la región correspondiente, y ramos sensitivos pleu- oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso) y termina rales y mediastinales. en la cara posterior, cerca del borde lateral del músculo recto del – Ramos terminales: los seis primeros nervios intercostales dan abdomen al que inerva. Numerosos ramos comunicantes reú- un nervio cutáneo anterior pectoral, sensitivo, que atraviesa el nen allí a estos nervios formando un verdadero plexo nervioso. músculo pectoral mayor e inerva la piel de la región mamaria. El nervio intercostal está siempre acompañado por ramas ar- Los seis últimos nervios intercostales terminan por un ramo mo- teriales provenientes de la aorta o de la torácica interna y venas, tor en los músculos anchos del abdomen, oblicuos externo e vasos con los cuales constituye un pequeño eje vasculonervioso interno del abdomen, transverso y en el recto del abdomen. Este que se prolonga más allá del espacio intercostal, con los ramos ramo aporta ramificaciones sensitivas para la pleura diafragmá- colaterales y terminales del nervio. tica y, sobre todo, para la piel de la región anterolateral superior del abdomen mediante el ramo cutáneo lateral abdominal. Distribución – Comunicaciones: con el tronco simpático torácico entre sí Después de haber dado filetes articulares para las articula- por los ramos yuxtavertebrales; con el plexo braquial arriba y ciones costovertebrales, el nervio intercostal emite una serie de el plexo lumbar abajo, y con el nervio cutáneo braquial me- ramos que son: dial (plexo braquial), por el 2.do cutáneo lateral. 350 Nervios espinales R. anterior R. posterior N. facial R. comunicante con el n. facial N. occipital mayor N. occipital menor N. auricular mayor N. occipital menor R. lateral del n. accesorio R. superior N. cervical transverso R. inferior N. supraclavicular lateral V. yugular externa N. supraclaviculares LibrosMedicina.org Fig. 39-2. Plexo cervical, ramos superficiales, vista lateral. Casos particulares valor funcional en los planos ventilatorio (respiratorio) y di- El 1.er nervio torácico, voluminoso, recibe un ramo comuni- gestivo, así como sobre la estática del tronco. cante importante que conduce fibras destinadas a la muscula- B. Actividad sensitiva: el territorio sensitivo de cada nervio tura intrínseca del ojo (fibras iridodilatadoras). Hacia el cuello de intercostal está representado por una banda paralela al espa- la 1.ª costilla se divide; el ramo más importante pasa por encima cio intercostal correspondiente, cuya disposición metamérica de la costilla y se dirige al plexo braquial; el otro constituye el 1er permite localizar ciertos procesos patológicos espinales. Este nervio intercostal. territorio puede presentar vesículas a causa de neuritis de ori- gen viral (herpes zóster). A. Primer nervio intercostal: se sitúa debajo de la 1.a costilla, C. Actividad vegetativa: se manifiesta sobre los vasos inter- en contacto con la pleura parietal; no proporciona nervio per- costales y sobre el tono de los músculos inervados. forante lateral; inerva los músculos intercostales y termina en un ramo cutáneo anterior. Plexo lumbar B. Segundo nervio intercostal: delgado, proporciona un ramo cutáneo lateral que inerva la piel de la pared torácica, Está formado por el conjunto de comunicaciones que unen a la altura de la piel de la axila, y de la cara medial superior entre sí, antes de su distribución periférica, a los ramos anteriores del brazo; se comunica con el nervio cutáneo braquial medial de los tres primeros nervios lumbares (L1, L2 y L3) y una parte del (plexo braquial) para formar el nervio intercostobraquial. ramo anterior del 4.to nervio lumbar. Por medio de ramos colate- C. Duodécimo nervio intercostal: considerado como un rales y terminales, contribuye a la inervación sensitiva, motora, nervio lumbar, no ocupa un espacio intercostal, sino es un vasomotora y propioceptiva del tronco y del miembro inferior. nervio subcostal. Pasa por delante del cuadrado lumbar y por detrás de la pleura, del riñón y de la glándula suprarrenal. Constitución anatómica Atraviesa el músculo transverso para penetrar en la pared ab- Es variable (Bonniot), pero se esquematiza así (fig. 39-6): dominal, cuyos músculos inerva, además del músculo pirami- – L1: se comunica arriba con T12 y abajo con L2; da dos ramos dal. Da un ramo perforante lateral que inerva los tegumentos terminales, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. de la región glútea. – L2: se comunica con L1 y L3; da dos ramos terminales: lateral- mente, el cutáneo femoral lateral y, medialmente, el genitofe- Anatomía funcional moral. A. Actividad motora: la inervación de los músculos intercosta- – L3: se comunica con L2; proporciona un ramo de origen al les y la de los músculos de la pared abdominal tiene enorme nervio obturador y un ramo de origen para el nervio femoral. 83 Arterias carótidas ARTERIAS CARÓTIDAS COMUNES conectivo celuloso en el cual transita el nervio frénico acom- PRIMITIVAS pañado por los vasos pericardiofrénicos. La vena intercostal superior izquierda, cuando está en posición alta, cruza a la Son arterias de pasaje interpuestas entre la aorta o el tronco carótida común izquierda. braquiocefálico y sus ramas terminales: las carótidas interna y externa. El plural no significa que ambas sean semejantes; la Relaciones en la base del cuello izquierda nace directamente de la aorta y posee, por ello, un Corresponde a la entrada de la carótida común izquierda en trayecto intratorácico que no existe a la derecha. la región cervical y al origen de la carótida derecha. La arteria está situada en la parte más medial del espacio retroclavicular y Generalidades supraclavicular. Origen A. La región está enmarcada: La carótida común izquierda se origina del arco aórtico a – Atrás y lateralmente, por la cúpula pleural. 5 mm por detrás y a la izquierda del tronco braquiocefálico (véa- – Adelante, por la articulación esternoclavicular. se fig. 82-2). La carótida común derecha nace en la base del – Medialmente, por la tráquea, el esófago y el polo infe- cuello, de la bifurcación del tronco braquiocefálico. rior del lóbulo tiroideo izquierdo. B. La carótida está relacionada (figs. 83-1 y 83-2): Trayecto – Medialmente, con la tráquea que, desviada a la dere- cha, está más cerca de la carótida común derecha. El segmento intratorácico de la carótida común izquierda es – Con los lóbulos de la glándula tiroides, con los cua- oblicuo arriba y a la izquierda; el segmento cervical de las dos les contacta la carótida común en la parte lateral de su LibrosMedicina.org carótidas comunes es vertical y bastante rectilíneo. cara posterior. La arteria limita con el polo inferior del lóbulo tiroideo, un espacio triangular en cuyo fondo se Terminación observan: el borde izquierdo del esófago que desborda La terminación de las carótidas comunes está situada a nivel la tráquea y el nervio laríngeo recurrente izquierdo. del borde superior del cartílago tiroides (borde inferior de la 4.ª – Adelante está cubierta por: la vena yugular interna, vértebra cervical) (véase fig. 83-6). Está marcada por un ensan- que oculta la arteria en sus caras anterior y lateral, y la lá- chamiento: el seno carotídeo. De este seno parten la carótida mina pretraqueal de la fascia cervical, tendida entre el externa (de ubicación anteromedial) y la carótida interna (de músculo omohioideo y el músculo esternohioideo. ubicación posterolateral). Las dos carótidas comunes tienen un – Atrás: la arteria se proyecta sobre los procesos [apófisis] calibre prácticamente igual en toda su longitud. transversos de las vértebras, medial a los tubérculos an- teriores con sus inserciones musculares. Tiene relaciones importantes con dos ramas de la arteria subclavia: la ar- Relaciones teria vertebral, que pasa detrás de la carótida común Se estudian: las relaciones torácicas de la carótida común iz- para penetrar en el foramen transverso de C6, y la ar- quierda, las relaciones en la base del cuello y las relaciones cervi- teria tiroidea inferior que, originada lateralmente, se cales comunes a las dos carótidas. dirige en sentido medial describiendo una curva cónca- va abajo, por detrás de la carótida común, delante de la Relaciones torácicas de la arteria carótida común vertebral a la altura de C6 o C7. Se relaciona, además, con izquierda el tronco simpático situado medialmente. En sentido lateral, en la parte más inferior, la arteria carótida común – Adelante y medialmente, se relaciona con el tronco bra- está aplicada a la vertiente medial de la cúpula pleural. A quiocefálico (véase fig. 81-3). La vena braquiocefálica partir de aquí las relaciones son diferentes a la izquierda izquierda cruza a la arteria, casi transversal, ligeramente más y a la derecha: a la izquierda, la arteria subclavia iz- alta, detrás de la cual pasan los nervios cardíacos cervicales su- quierda es más posterior que lateral y casi paralela a la periores del nervio vago. Más adelante, el timo o sus vestigios carótida común; el nervio vago se halla entre el flanco separan a la carótida del manubrio esternal. posterolateral de la carótida común y la arteria subclavia; – Atrás se relaciona con la arteria subclavia izquierda, que as- el conducto torácico describe aquí su arco y cruza la ciende contra el borde izquierdo del esófago, con el nervio cara lateral de la carótida común para terminar en el án- laríngeo recurrente izquierdo en el ángulo traqueoesofá- gulo venoso yugulosubclavio. A la derecha, la carótida gico y con los nervios cardíacos cervicales superiores y el común deja la arteria subclavia casi en ángulo recto en nervio vago, que descienden en el espacio cuadrilátero limita- el mismo plano frontal. El nervio vago derecho se co- do por la carótida izquierda adelante y por la arteria subclavia loca delante de la arteria carótida común para cruzar la atrás, los que van a cruzar la cara anterolateral del arco aórtico. cara anterior de la arteria subclavia derecha. El nervio la- – Medialmente, se relaciona con la cara lateral izquierda de la ríngeo recurrente derecho se origina del nervio vago tráquea, a la cual está aplicada. debajo de la subclavia, a la que contornea en un asa para – Lateralmente, la arteria está separada de la pleura parietal dirigirse arriba y medialmente cruzando la cara posterior (porción mediastínica) del pulmón izquierdo por un plano de la carótida común.  Arterias carótidas 933 A. subclavia A. y v. vertebral Pulmón N. vago Plexo braquial Tronco simpático M. escaleno medio N. laríngeo recurrente M. trapecio Cuerpo de la 1.ª vértebra torácica Esófago Tráquea A. carótida común Lóbulo derecho Platisma de la glándula tiroides M. omohioideo M. esternotiroideo M. esternohioideo M. escaleno anterior V. subclavia N. frénico M. esternocleidomastoideo V. yugular interna V. yugular anterior Fig. 83-1. Relaciones de la arteria carótida común. Corte horizontal de la base del cuello, lado derecho, que pasa por la 1.ª vértebra torácica. Visto desde arriba. Relaciones cervicales LibrosMedicina.org En su trayecto, la carótida común es el centro de la región cara profunda, se relaciona con la lámina pretraqueal de la fascia cervical subtendida por el músculo omohioideo, que cruza en bandolera de abajo hacia arriba y de lateral esternocleidomastoidea, situada en la parte anterolateral del cuello y prolongada de abajo hacia arriba desde el borde supe- a medial al eje carotídeo. rior de la clavícula hasta el ángulo de la mandíbula. En este tra- B. Órganos satélites (figs. 83-3 y 83-4): yecto la arteria carótida común queda encerrada en un conduc- – La carótida común forma parte del eje vasculoner- to vertical, ubicado en la profundidad del músculo esternoclei- vioso carotídeo, junto con la vena yugular interna domastoideo: el conducto carotídeo del cuello. Se estudian (voluminosa y aplastada), que es anterolateral, y el nervio las paredes de esta región y los órganos satélites de la arteria. vago situado atrás entre la arteria y la vena. Este eje está envuelto por una vaina de tejido conectivo: la vaina ca- A. Paredes del conducto carotídeo. Son posterior, medial y rotídea; los tabiques [de Langenbeck] separan a estos lateral (fig. 83-2): órganos. – Pared posterior: está constituida por la cara anterior de – En contacto con este eje vascular, medial a la arteria las vértebras cervicales 5.ª, 6.ª y 7.ª, tapizadas medialmente pero lateral a su vaina, se encuentran los nervios car- por los músculos: largo del cuello, largo de la cabeza y rec- díacos cervicales superiores. Lateralmente a la vena to anterior de la cabeza; lateralmente, por los músculos es- pasan la raíz inferior del asa cervical y los nodos lin- calenos. El tubérculo carotídeo, del proceso [apófisis] fáticos profundos laterales. transverso de C6 [tubérculo de Chassaignac], es saliente – El nervio laríngeo recurrente (solo la derecha) y la en el fondo del ángulo diedro formado por los dos gru- arteria tiroidea inferior, que forma su arco a nivel del pos musculares. Por debajo de él desaparece la arteria tubérculo carotídeo del proceso [apófisis] transverso de vertebral. la 6.ª vértebra cervical, cruzan el eje vasculonervioso por – Pared medial: está formada por el eje traqueoesofági- atrás. Atrás, paralelos a la arteria, descienden medial- co. Atrás, los tabiques sagitales de las fascias cervicales mente el tronco simpático cervical prevertebral y la- la unen al plano prevertebral. Adelante y a los lados está teralmente, el nervio frénico en la vaina del escaleno cubierta por los lóbulos de la glándula tiroides, que se anterior. ponen en contacto con la carótida común. El ángulo tra- queoesofágico está ocupado a la izquierda por el nervio En el ser vivo laríngeo recurrente. – Pared lateral: está constituida por el músculo ester- El segmento cervical de las arterias carótidas comunes es nocleidomastoideo. Oblicuo hacia abajo, hacia ade- relativamente superficial. A través del músculo esternocleido- lante y medialmente, cruza a la arteria carótida común, mastoideo se palpan los latidos de la arteria. Los aneurismas de que es vertical. Su borde anterior la oculta abajo, pero se las carótidas deforman la región cervical. Se las puede punzar aleja de ella hacia arriba. El músculo está contenido en para realizar arteriografías (fig. 83-5). Su abordaje quirúrgico un desdoblamiento de la lámina superficial de la fascia se facilita cuando se pasa por delante del esternocleidomas- cervical que lo separa del platisma y de la piel. Por su toideo. 934 Arterias de la circulación mayor Tráquea V. yugular anterior N. laríngeo recurrente M. esternotiroideo M. esternohioideo A. carótida común Lámina pretraqueal N. vago de la fascia cervical M. omohioideo V. yugular interna M. esternocleidomastoideo Nodo yúgulo-omohioideo Platisma V. yugular externa Lámina superficial de la fascia cervical N. frénico LibrosMedicina.org V. cervical profunda Esófago A. tiroidea inferior M. escaleno anterior A. y v. vertebral Tronco simpático cervical Fig. 83-2. Relaciones de las arterias carótidas comunes. Corte horizontal esquemático del cuello que pasa por la sexta vértebra cervical. Visto desde arriba. BIFURCACIÓN CAROTÍDEA Origen Las carótidas externa e interna están reunidas por el ligamen- Se describen aquí la bifurcación de la carótida común y los to intercarotídeo (Rieffel). Rápidamente divergen: la carótida segmentos de las carótidas interna y externa situados por deba- externa es anterior y también algo medial en relación con la jo del vientre posterior del digástrico. Esta región, centrada en carótida interna, que es posterior y lateral. el hueso hioides, prolonga hacia arriba el trayecto carotídeo, con su contenido; el conjunto arterial carotídeo establece aquí Trayecto relaciones idénticas a la derecha y a la izquierda. Más allá del músculo digástrico, las carótidas interna y externa están situadas Más arriba, las dos carótidas se dirigen en sentido vertical, la en regiones diferentes, donde se las describe por separado. carótida interna prolongando el trayecto de la carótida común y la carótida externa apartándose hacia adelante (fig. 83-6). Esta última se distingue, además, por las numerosas ramas que da en Descripción esta región (tiroidea superior, lingual, facial, occipital, auricular Seno y glomus carotídeo posterior y faríngea ascendente). El seno carotídeo es una dilatación situada en la extremidad superior de la carótida común. Corresponde a una zona baro- Relaciones sensible (con receptores sensibles a los efectos de los cambios de presión), que interviene en la regulación de la presión arterial. Este seno está en contacto con el glomus carotídeo, pequeño Conducto carotídeo del cuello corpúsculo alargado situado verticalmente en la bifurcación de Se relaciona por sus tres paredes: las dos arterias carótidas, con funciones quimiorreceptoras (O2 y CO2). Este corpúsculo está inervado por el ramo carotídeo del A. Pared posterior, con la cara anterior de las vértebras y de nervio glosofaríngeo. los músculos prevertebrales.  Arterias carótidas 935 Ganglio inferior del n. vago A. carótida externa R. externo del n. accesorio N. glosofaríngeo Ganglio simpático A. facial cervical superior A. carótida interna N. hipogloso A. lingual N. vago N. laríngeo superior A. tiroidea superior Tronco simpático Raíz superior del asa cervical A. carótida común Ganglio simpático cervical medio M. omohioideo A. tiroidea inferior V. yugular interna LibrosMedicina.org A. subclavia V. subclavia Ganglio simpático cervical inferior N. laríngeo recurrente N. vago Fig. 83-3. Relaciones de los nervios y de los vasos principales del cuello. Vista lateral, lado derecho. B. Pared medial, constituida aquí por la pared faríngea que se A. Límites del [triángulo de Farabeuf] (fig. 83-7): está limita- inserta adelante en el borde posterior del cartílago tiroides, do por la vena yugular interna atrás, su afluente, la vena en la membrana tirohioidea y en el asta mayor del hueso facial [tronco tirolinguofaringofacial], abajo y adelante, el hioides. La carótida externa está más cercana a la mitad pos- nervio hipogloso arriba y adelante. El triángulo denominado terior de esta pared. [de Guyon] es idéntico al de Farabeuf, pero su límite antero- C. Pared lateral, formada por el esternocleidomastoideo, obli- superior está constituido por el vientre posterior del múscu- cuo hacia abajo y adelante, contenido en la hoja superficial lo digástrico. Estos elementos son superficiales en relación de la fascia cervical, el cual cruza en bandolera la arteria. con las arterias: el nervio hipogloso cruza a las dos carótidas Cuando la cabeza está erguida, el borde anterior del múscu- lateralmente. Ambos triángulos sirven como referencia qui- lo queda por detrás de la carótida externa. Descubre o cubre rúrgica para localizar a los elementos que se encuentran en el conjunto arterial según la cabeza esté dirigida hacia el mis- el triángulo carotídeo. mo lado o hacia el lado opuesto. B. En el área del triángulo. Las arterias se relacionan: – Lateralmente, con los nodos linfáticos profundos late- rales superiores, con la vena yugular interna y con la raíz Órganos satélites superior del asa cervical. Las arterias se encuentran aquí en el triángulo carotídeo del – Medialmente, con el nervio laríngeo superior aplicado cuello, en el cual contactan con diferentes órganos. Este triángulo contra la faringe. carotídeo está limitado por el músculo esternocleidomastoideo, el – Atrás, la carótida interna solamente, con el nervio vago vientre posterior del digástrico y el vientre superior del omohioideo. y con el tronco simpático cervical. 936 Arterias de la circulación mayor A. carótida interna N. frénico Asa cervical M. escaleno anterior N. vago M. intertransverso cervical lateral posterior V. yugular interna Tronco simpático cervical M. esternocleidomastoideo A. vertebral Platisma M. largo de la cabeza M. largo del cuello M. escaleno medio Raíz anterior del n. espinal M. esplenio del cuello M. escaleno posterior M. longísimo del cuello M. elevador de la escápula M. longísimo de la cabeza Lámina superficial M. transversoespinoso de la fascia cervical M. semiespinoso de la cabeza R. externo del n. accesorio M. espinoso del cuello M. esplenio de la cabeza M. interespinoso del cuello Lig. interespinoso M. trapecio Proceso espinoso Fig. 83-4. Órganos satélites de la arteria carótida común. Corte transversal del cuello que pasa por la 4.ª vértebra cervical, lado derecho. Visto desde arriba. LibrosMedicina.org En esta región, la carótida interna y la carótida externa son Región carotídea superior fácilmente accesibles (vía de acceso clásica para la ligadura de la Véase Bifurcación carotídea. arteria carótida externa). Travesía del diafragma estíleo ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA La carótida externa tiene un trayecto corto en la región retroestílea, pasa medial al vientre posterior del digástrico, Es la arteria de la cara y de los tegumentos de la cabeza, inmediatamente después de haber cruzado al nervio hipoglo- opuesta a la arteria carótida interna, destinada al encéfalo. so (fig. 83-8). Está aquí en sentido medial y detrás del ángulo de la mandíbula, tapizado por el músculo pterigoideo medial Generalidades en su superficie interna. Su curva la acerca al polo inferior de la tonsila [amígdala] palatina, lo cual es un riesgo quirúrgico du- Origen rante la tansilectomía [amigdalectomía]. Los músculos estíleos Emerge de la bifurcación carotídea, a nivel del borde superior oblicuos hacia abajo y adelante, junto con los ligamentos es- del cartílago tiroides, a la altura de C4 en el espacio tirohioideo tíleos, constituyen el diafragma estíleo, que separa la región (véase fig. 83-6). parotídea, situada delante, del espacio retroestíleo situado atrás. La carótida externa se separa aquí definitivamente de la carótida Trayecto interna. Pasa entre el músculo estilohioideo (más lateral) y el Flexuosa, se dirige primero hacia arriba y en sentido medial, ligamento estilohioideo (más medial) (véase fig. 83-6). pasa profundamente al vientre posterior del digástrico, descri- be una curva convexa medialmente que la acerca a la tonsila Región parotídea [amígdala] palatina, atraviesa luego el diafragma de los músculos La carótida externa está cubierta por la extremidad inferior de estíleos y penetra en la celda de la glándula parótida. Se dirige la glándula parótida. Sigue a la parte profunda de la glándula y la entonces en sentido lateral, profundizándose en la glándula a la recorre de abajo hacia arriba y de medial a lateral, donde se labra que atraviesa de abajo hacia arriba y de medial a lateral. un trayecto intraglandular en el lóbulo profundo de la parótida, al cual se adhiere. Constituye el plano profundo de los órganos Terminación intraparotídeos dispuestos en tres planos: un plano super- ficial, nervioso, el nervio facial y sus ramas; un plano medio, Se realiza en la región parotídea, por detrás y próxima al cue- venoso, el origen de la vena retromandibular y esta misma vena, llo del cóndilo de la mandíbula, da dos ramas terminales: la arte- en su recorrido glandular; un plano profundo, arterial, consti- ria maxilar y la arteria temporal superficial. tuido por la arteria carótida externa y sus ramas (fig. 83-9 y véase fig. 83-13). Relaciones En su terminación en la celda parotídea, la arteria está por de- Se las estudia en la región carotídea superior, en la travesía del trás del foramen cóndilo-ligamentoso [ojal retrocondíleo de diafragma estíleo y en la región parotídea. Juvara], comunicación con la fosa infratemporal, por donde llega el nervio auriculotemporal, dirigido hacia atrás y arriba en dirección al polo superior de la glándula.  Arterias carótidas 937 por encima de la precedente, a la altura del asta mayor del hueso hioides (figs. 83-10 y 83-11). Trayecto Se dirige hacia arriba y medialmente antes de inclinarse hacia adelante. Se ubica en la cara profunda del músculo hiogloso, pe- netrando así en el macizo muscular de la lengua. Termina cerca de la punta de la lengua, donde se denomina arteria lingual profunda [ranina] (fig. 83-11). Es una arteria flexuosa adaptada a la movilidad de la lengua. Relaciones Luego de un corto segmento en el triángulo carotídeo, la arteria lingual se relaciona con las regiones submandibular, su- blingual y luego con la lengua misma. A. En el triángulo submandibular: está oculta lateralmente por el músculo hiogloso; apoyada medialmente sobre el músculo constrictor medio de la faringe, la arteria se rela- ciona sucesivamente con los triángulos [de Béclard] y [de Pirogoff ] (fig. 83-12). [Triángulo de Béclard]; está limitado: – Atrás, por el borde posterior del músculo hiogloso. – Abajo, por el borde superior del hueso hioides. – Arriba y adelante, por el vientre posterior del músculo di- gástrico. En el área de este triángulo pasan el nervio hipogloso y las venas linguales superficiales. LibrosMedicina.org [Triángulo de Pirogoff]; está limitado: – Arriba, por el nervio hipogloso. – Adelante, por el borde posterior del músculo milohioideo. – Abajo, por el tendón intermedio del músculo digástrico. Este triángulo está recorrido por venas linguales. Superficialmente, estos dos triángulos están ocultos por la glándula submandibular. B. En la lengua: la arteria se halla entre los músculos hiogloso y geniogloso. Emerge delante del primero y se sitúa en la región sublingual (véase Piso de la boca). En su termina- Fig. 83-5. Angiorresonancia magnética con gadolinio, vista ción, la arteria lingual profunda está mezclada con las anterior. Se observan el tronco braquiocefálico, la carótida ramas nerviosas terminales del nervio hipogloso y del lin- común izquierda y la arteria subclavia izquierda con sus gual. ramas (gentileza del doctor Miguel E. Nazar). Ramas colaterales Estas son esencialmente ramas para la lengua, ramas lingua- les dorsales; la más importante es la arteria dorsal de la len- gua. Las arterias linguales están ampliamente anastomosadas La carótida externa no es fácilmente accesible, excepto en la unas con otras de un lado y de otro. También emite una rama porción que se encuentra en el triángulo carotídeo. suprahioidea y una rama colateral importante, que es la arte- ria de la glándula sublingual. Ramas colaterales Se cuentan seis ramas principales: la tiroidea superior, la lin- Arteria facial gual, la facial (dirigidas hacia adelante), la faríngea ascendente Se desprende de la cara anterior de la carótida externa 5 mm (medial y vertical), la occipital y la auricular posterior (hacia atrás). por encima de la arteria lingual (véase fig. 83-10). Pasa profun- Existen igualmente algunas ramas secundarias, musculares y pa- damente a los músculos digástrico y estilohioideo, penetra en rotídeas. la región submandibular, donde va hacia arriba y lateralmente. Cruza entonces la cara lateral del cuerpo de la mandíbula y se Arteria tiroidea superior hace superficial y sinuosa. Recorre la cara, de atrás hacia adelante, de abajo hacia arriba y Véase Glándula tiroides (cap. 133). de lateral a medial, para terminar anastomosándose con la arte- ria nasal dorsal, rama de la oftálmica, a nivel del ángulo medial Arteria lingual del ojo. Debido a su situación, recibe en su terminación el nom- Se origina en la cara anterior de la carótida externa, a 1 cm bre de arteria angular. 938 Arterias de la circulación mayor A. temporal superficial A. auricular posterior A. maxilar Vientre posterior del m. digástrico A. faríngea ascendente M. estilohioideo M. estilofaríngeo M. estilogloso A. occipital V. yugular interna A. y v. facial N. hipogloso M. milohioideo M. hiogloso A. carótida interna Vientre anterior A. lingual del m. digástrico A. carótida externa A. tiroidea superior Raíz superior del asa cervical M. tirohioideo A. carótida común LibrosMedicina.org Fig. 83-6. Arteria carótida externa y origen de sus ramas. Vista lateral, lado derecho. N. vago N. hipogloso M. constrictor medio de la faringe R. esternocleidomastoidea A. occipital A. lingual A. faríngea ascendente Pared de la faringe A. carótida interna R. interno del n. laríngeo superior A. carótida externa A. tiroidea superior V. facial M. constrictor Raíz superior del asa cervical inferior de la faringe V. yugular interna A. carótida común N. vago Fig. 83-7. Región cervical anterior, triángulo carotídeo, bifurcación carotídea [triángulo de Farabeuf ], lado derecho (según Paturet).  Arterias carótidas 939 A. carótida interna Proceso [apófisis] estiloides N. lingual N. auriculotemporal M. pterigoideo lateral A. maxilar N. alveolar inferior A. temporal superficial M. tensor del velo A. carótida externa del paladar Glándula parótida seccionada M. pterigoideo medial Mandíbula A. faríngea ascendente Lig. estilomandibular M. estilofaríngeo M. estilogloso A. facial M. estilohioideo M. digástrico A. lingual A. tiroidea superior A. carótida interna Proceso [apófisis] estiloides (segmento seccionado) LibrosMedicina.org A. carótida común Fig. 83-8. Porción preestílea del espacio laterofaríngeo. El proceso [apófisis] estiloides ha sido seccionado y los músculos estíleos han sido reclinados hacia abajo y medialmente. Vista posterior. Conducto parotídeo Faringe M. masetero Mandíbula M. pterigoideo medial Tonsila [amígdala] palatina N. facial Glándula parótida Proceso [apófisis] estiloides A. carótida externa N. glosofaríngeo V. retromandibular A. carótida interna V. yugular interna Tronco simpático cervical Vientre posterior del m. digástrico 3.ª vértebra cervical Nodos yugulodigástricos Nodo retrofaríngeo N. accesorio M. prevertebral N. vago N. hipogloso M. esternocleidomastoideo Fig. 83-9. Corte horizontal de los espacios perifaríngeos que pasa por la 3.ª vértebra cervical, lado derecho. Vista superior. 940 Arterias de la circulación mayor Mandíbula A. facial M. masetero A. submentoniana M. milohioideo Glándula submandibular A. auricular posterior A. carótida externa derecha A. facial A. carótida interna A. occipital A. lingual A. laríngea superior A. carótida externa izquierda A. tiroidea superior R. cricotiroidea A. cervical ascendente A. carótida común A. carótida común derecha izquierda M. escaleno anterior A. tiroidea inferior Tronco tirocervical A. torácica interna A. tiroidea ima Tronco braquiocefálico A. subclavia izquierda LibrosMedicina.org Fig. 83-10. Arterias carótidas y subclavia con sus ramas. Vista anterior del cuello. Glándula lingual lateral M. estilogloso M. estilohioideo M. constrictor superior Glándula lingual anterior de la faringe A. lingual profunda M. estilogloso R. lingual dorsal Glándula sublingual A. carótida externa A. facial Mandíbula A. lingual Anastomosis R. suprahioidea con la a. submentoniana Hioides A. carótida interna A. tiroidea superior M. hiogloso seccionado M. geniogloso M. omohioideo M. milohioideo R. suprahioidea M. geniohioideo M. esternohioideo A. sublingual Fig. 83-11. Arterias de la lengua. Vista lateral.  Arterias carótidas 941 Relaciones termina en la cara lateral del músculo masetero. De ella – En su corto segmento en el triángulo carotídeo la arteria pueden nacer ramas para el buccinador. facial es medial, está contra la pared faríngea (véase fig. 83-6). – Arteria labial inferior [coronaria inferior]: tiene su ori- – En el triángulo submandibular excava un canal en el polo gen en la facial, en la comisura labial, penetra en el es- posterior y en la cara superior de la glándula submandibular, pesor del labio inferior y se anastomosa con la del lado cruza por debajo la cara profunda del músculo pterigoideo opuesto. medial y el borde inferior de la mandíbula, donde marca un – Arteria labial superior [coronaria superior]: nace por surco para situarse, superficial, por delante del músculo ma- encima del ángulo de la boca, penetra en el labio supe- setero. rior y se anastomosa con su homóloga opuesta. Se forma así el círculo peribucal. – En la cara (fig. 83-13) está acompañada atrás por la vena facial. Transcurre entre el plano muscular profundo: buccina- – Arteria nasal lateral: se origina a la altura del ala de la nariz y se reparte en el ala, dorso y vértice de la nariz. dor, elevadores y nervio infraorbitario, y en el plano muscular superficial: platisma, risorio, cigomáticos y ramos del nervio facial. Rama terminal: arteria angular La arteria facial, disminuida de volumen de modo conside- Ramas colaterales rable, da ramas a la cara lateral de la nariz, a los músculos y a la piel y se continúa como arteria angular. De este modo llega al Se dividen en ramas cervicales y ramas faciales. ángulo medial del ojo, donde se anastomosa plenamente con una de las ramas de la arteria oftálmica, la arteria nasal dorsal. A. Ramas cervicales: – Arteria palatina ascendente: se dirige hacia arriba Arteria faríngea ascendente medial al músculo estilogloso, en cuyo borde superior origina la arteria para el músculo pterigoideo medial Es una arteria dirigida verticalmente hacia arriba, aplicada (Salmon, Menéndez, Ruiz Liard), se distribuye en la ton- contra la pared lateral de la faringe, a la que irriga (véanse figs. sila [amígdala] palatina a través de la rama tonsilar 83-6 y 83-8). Da ramas faríngeas, la arteria timpánica inferior, y da ramas a los músculos constrictor superior y estilofa- que ingresa en la caja del tímpano por el conductillo timpánico, ríngeo, y al paladar blando. y la arteria meníngea posterior, que penetra en el cráneo por el – Ramas glandulares para la glándula submandibular, foramen yugular. múltiples ramas. – Arteria submentoniana: nace de la facial en la región Arteria occipital submandibular, sigue el borde inferior de la mandíbula, Se origina en la cara posterior de la carótida externa a la mis- LibrosMedicina.org da ramos a los músculos milohioideo y vientre anterior ma altura que las arterias facial y lingual, a la altura del ángulo de del digástrico, para terminar en la región submentoniana la mandíbula y profunda a él (véanse figs. 83-6 y 83-7). Sigue el anastomosándose con ramas de la alveolar inferior. borde inferior del vientre posterior del digástrico, oblicua arriba B. Ramas faciales: y atrás, pasa contra la base del cráneo, medialmente al proceso – Arteria maseterina inferior: cercana al ángulo an- [apófisis] mastoides, donde imprime su pasaje (surco de la arteria teroinferior del músculo, se dirige hacia arriba y atrás y occipital), lateralmente a la masa lateral del atlas. Atraviesa los M. estilohioideo Vientre posterior del m. digástrico N. hipogloso A. lingual M. milohioideo M. hiogloso [triángulo de Béclard] M. hiogloso [triángulo de Pirogoff] Fig. 83-12. Arteria lingual. Triángulo submandibular. Triángulos para la ligadura de la arteria lingual. 942 Arterias de la circulación mayor R. parietal R. frontal A. supraorbitaria A. temporal superficial A. angular A. cigomático-orbitaria A. temporal media R. auricular anterior A. occipital A. auricular posterior A. facial transversa A. labial superior A. facial A. carótida externa R. mentoniana de la a. alveolar inferior A. occipital A. facial LibrosMedicina.org A. lingual A. tiroidea superior A. carótida interna A. carótida común Fig. 83-13. Arterias superficiales de la cabeza. músculos de la nuca para terminar en los planos superficiales – Rama auricular: se dirige por debajo del músculo ester- de la región. nocleidomastoideo en forma oblicua hacia la parte posterior del pabellón auricular. Relaciones – Rama meníngea (inconstante): llega a la duramadre a través – En el triángulo carotídeo está situada en el borde superior del foramen parietal. del [triángulo de Farabeuf ]. La arteria occipital primero pasa – Arterias musculares: para el digástrico, esplenio, se- medialmente al nervio hipogloso, luego por encima de él, miespinoso de la cabeza y longísimo de la cabeza. para situarse por fin lateralmente al nervio y medialmente a la – Rama descendente [cervical posterior]: se dirige, por debajo del esplenio de la cabeza, hacia los músculos de la región. vena yugular interna (véase fig. 83-13). Sigue el borde inferior del vientre posterior del músculo digástrico, para aplicarse a su cara profunda. Ramas terminales – En la nuca (fig. 83-14) la arteria es profunda, cubierta por el Son lateral y medial, ambas destinadas al cuero cabelludo de músculo esternocleidomastoideo; sigue las inserciones supe- la región occipital. riores del músculo esplenio de la cabeza. Es flexuosa, se aplica al hueso occipital, se relaciona con el músculo oblicuo menor Arteria auricular posterior y luego con el músculo semiespinoso de la cabeza. Cambia Es profunda en su origen, por arriba y medial al músculo su dirección y se hace ascendente, cubierta por el músculo estilohioideo. En la región parotídea, la arteria sigue el borde trapecio, al que atraviesa, para terminar debajo de la piel cerca superior del vientre posterior del músculo digástrico y ascien- del plano mediano. La vena occipital la sigue fielmente en su de hacia el borde anterior del proceso mastoides, de la cual trayecto. emerge atrás y lateralmente para irrigar el surco auriculo- mastoideo, la región mastoidea, por ramas mastoideas, y el Ramas colaterales pabellón auricular, a través de su rama auricular (véase fig. – Ramas esternocleidomastoideas: para el músculo homó- 83-13). La arteria estilomastoidea, su principal colateral, nimo. penetra en el foramen del mismo nombre y se dirige a la ca- – Rama mastoidea: llega por el foramen mastoideo al diploe vidad timpánica y a los conductos semicirculares. También da y a la duramadre; irriga también las celdillas mastoideas. la arteria timpánica posterior, que va junto con el nervio  Arterias carótidas 943 R. occipital N. suboccipital Aponeurosis del m. trapecio R. occipital A. occipital M. semiespinoso de la cabeza M. oblicuo menor de la cabeza Protuberancia occipital externa M. longísimo de la cabeza M. esplenio de la cabeza Proceso [apófisis] mastoides M. digástrico M. trapecio Proceso [apófisis] transverso del atlas M. oblicuo mayor de la cabeza Fig. 83-14. Arteria occipital en la región de la nuca. cuerda del tímpano hacia la membrana timpánica y las ramas Relaciones occipital y parotídea. – En el foramen cóndilo-ligamentoso [ojal retrocondíleo de LibrosMedicina.org Juvara] (véase fig. 83-8): la arteria está comprendida entre Ramas terminales la cara profunda del cuello de la mandíbula y el ligamento esfenomandibular; por encima se sitúa el nervio auriculotem- Arteria temporal superficial poral y por debajo, las venas maxilares. Rama de bifurcación de la arteria carótida externa, originada – En el espacio interpterigoideo (fig. 83-15): en la variedad en la parótida detrás del cuello de la mandíbula y luego de la arti- profunda, la arteria cruza lateralmente a los nervios alveolar culación temporomandibular. La arteria temporal superficial se di- inferior y lingual; en la variedad superficial, está situada entre rige oblicua hacia arriba y lateralmente, se sitúa entre el tubérculo el pterigoideo lateral y el músculo temporal; el nervio bucal la articular del temporal y el conducto auditivo externo (véase fig. cruza medialmente. 83-13). Emerge hacia arriba y afuera, seguida atrás por el nervio – En la fosa pterigopalatina: la arteria se halla en la parte alta auriculotemporal. Cruza la cara lateral del tubérculo articular entre la tuberosidad del maxilar y el proceso [apófisis] pteri- del temporal, asciende bajo la piel de la región temporal, don- goides, por debajo del nervio maxilar. de termina en dos ramas: frontal y parietal. En su trayecto da origen a la arteria facial transversa, que nace a la altura Ramas colaterales del cuello de la mandíbula y se dirige hacia adelante, dando una Se cuentan catorce, que son ascendentes, descendentes, an- rama superficial situada en la cara lateral del músculo masete- teriores y posteriores (fig. 83-16): ro, entre el conducto parotídeo y el arco cigomático, y una rama profunda para el masetero. Un ramo articular, las arterias au- A. Cinco ramas ascendentes: riculares anteriores para el pabellón auricular y la arteria tem- – Timpánica anterior: muy fina, penetra en la fisura pe- poral media, oblicua arriba y adentro, perfora la fascia temporal trotimpánica y se dirige a la cavidad timpánica. También y se sitúa entre el músculo temporal y la pared craneal y penetra puede originarse de la auricular profunda. en el músculo. Muy superficial, la arteria temporal superficial se vuelve sinuosa en el anciano. Es visible bajo la piel. – Meníngea media: voluminosa, transcurre hacia arriba, pasa entre las raíces de origen del nervio auriculotem- La trombosis de esta arteria suscita dolores y molestias tró- poral, da ramos a los músculos pterigoideos, penetra en ficas que caracterizan la enfermedad de Horton (arteritis tem- el cráneo por el foramen espinoso. En la cavidad craneal poral). da una rama anterior que se dirige al ángulo anterior e inferior del parietal; la rama posterior se reparte en la Arteria maxilar porción escamosa del temporal. Situadas por fuera de la Rama de bifurcación de la carótida externa originada en duramadre, dan ramas meníngeas al ganglio del nervio la parótida, se dirige hacia adelante, para situarse entre el trigémino y ramos orbitarios. cuello del cóndilo mandibular y el ligamento esfeno- – Meníngea accesoria [menor]: da ramos al músculo mandibular: foramen cóndilo-ligamentoso, y penetrar en pterigoideo lateral y al paladar blando, penetra en el crá- la fosa infratemporal. Sigue al músculo pterigoideo lateral, neo por el foramen oval. Da ramos al ganglio del nervio sea superficial o profundamente. Termina adelante y medial- trigémino y a la duramadre vecina al seno cavernoso. mente en el fondo de la fosa pterigopalatina dando la ar- – Temporal profunda media: se dirige hacia arriba, cru- teria esfenopalatina. za la cara lateral del músculo pterigoideo lateral, pasa 944 Arterias de la circulación mayor M. pterigoideo lateral N. temporal profundo N. mandibular M. temporal Trompa auditiva A. carótida interna Fascia temporal Proceso [apófisis] cigomático Ganglio ótico N. maseterino N. del m. tensor del velo del paladar M. elevador del velo del paladar Conducto parotídeo M. tensor del velo del paladar A. maxilar Fascia interpterigoidea A. alveolar inferior Gancho del proceso [apófisis] pterigoides N. alveolar inferior N. del pterigoideo M. masetero medial Faringe M. pterigoideo medial Fig. 83-15. Corte coronal esquemático de la región pterigomandibular (según Rouvière). Vista posterior, lado derecho. profunda al músculo temporal y se divide en dos ramas, – Temporal profunda anterior: se origina en la vecindad anterior y posterior. Se relaciona con el nervio temporal de la fosa pterigopalatina; pasa superficial al fascículo LibrosMedicina.org medio y se anastomosa con las otras arterias tempora- superior del músculo pterigoideo lateral y llega a la cara les. Es la más voluminosa de las tres arterias temporales. profunda del músculo, cuyo borde anterior sigue. Delante Puede nacer de un tronco común con la arteria masete- del nervio temporal anterior da una rama que penetra en rina: arteria temporomaseterina. la órbita por el conducto cigomático y una arteriola que A. temporal profunda anterior M. pterigoideo lateral A. del conducto pterigoideo N. mandibular R. faríngea A. meníngea accesoria A. esfenopalatina A. meníngea media A. infraorbitaria A. temporal superficial A. carótida externa A. maseterina A. alveolar inferior A. maxilar A. alveolares superiores posteriores A. bucal Fig. 83-16. Arteria maxilar y sus ramas. Vista lateral izquierda.  Arterias carótidas 945 atraviesa la fisura orbitaria superior para llegar a la órbita. – Ramas septales posteriores: da origen a numerosas ramas, Se anastomosa con la arteria temporal profunda media. la última atraviesa de arriba hacia abajo el conducto incisivo y Puede originarse de un tronco común temporobucal. llega a la bóveda palatina, donde se anastomosa con la arteria B. Cinco ramas descendentes: palatina mayor. – Alveolar inferior [dentaria inferior]: se origina en la ve- – Arterias nasales posteriores laterales: se ramifican por los cindad del cuello de la mandíbula; oblicua abajo y lateral, tres cornetes y los meatos en una rica red, expandiéndose en desciende con el nervio alveolar inferior hacia el ori- la mucosa nasal y en la superficie ósea que reviste. Algunas gen superior (foramen mandibular) del conducto man- de estas ramificaciones se dirigen al seno frontal, a las celdillas dibular, al que recorre hasta el foramen mentoniano, etmoidales, al conducto nasal y al seno maxilar. donde da la rama mentoniana, que se distribuye en el mentón y se anastomosa con las arterias vecinas y un Anastomosis ramo incisivo que se reparte en las raíces del canino y de los incisivos. Da como colaterales: ramas para el músculo La carótida externa se anastomosa ampliamente: pterigoideo medial; arterias para el músculo milohioideo antes de penetrar en el conducto mandibular; ramas – Con las arterias subclavias de los dos lados, por las arte- óseas para la mandíbula y ramas alveolares que penetran rias tiroideas. en las raíces de los dientes. – Con la carótida externa opuesta, por vía de las múltiples – Maseterina: se dirige en sentido lateral, pasa por la es- anastomosis de las arterias facial, lingual y occipital. cotadura mandibular, llega a la cara profunda del múscu- – Con la carótida interna del mismo lado, por la anastomo- lo masetero, en el cual se distribuye. sis de la facial (arteria angular) con la nasal dorsal, rama de la – Bucal: oblicua abajo y lateral, transcurre sobre la cara oftálmica. Esta anastomosis es, sin embargo, delgada y tiene lateral del músculo buccinador, donde se distribuye, así poco valor funcional. como en la piel y en la mucosa. – Pterigoideas: son numerosas y abordan los músculos La ligadura de la arteria carótida externa puede, pues, reali- por su cara superficial. En la variedad profunda de la ar- zarse sin riesgo, pero su eficacia se ve comprometida por la po- teria, penetran en el músculo pterigoideo lateral por su sibilidad de una circulación contra corriente por vía de las anas- cara profunda. tomosis. – Palatina descendente: termina por una arteria palatina Las arterias carótidas y sus ramas suelen visualizarse en la mayor que llega a la bóveda palatina luego de atravesar clínica mediante la introducción en la arteria de una sustancia el foramen palatino mayor y se inflexiona hacia el con- radiopaca y ulteriores radiografías o por angiorresonancia mag- ducto incisivo, donde se anastomosa con la terminación nética (figs. 83-17 a 83-19). LibrosMedicina.org de la esfenopalatina, y por una arteria palatina menor que, luego de atravesar el foramen palatino menor, se ARTERIA CARÓTIDA INTERNA dirige hacia el paladar blando. Da ramas para las encías, los huesos y la mucosa de la bóveda palatina. Es esencialmente una arteria del prosencéfalo y de la cavidad C. Dos ramas anteriores: orbitaria. – Alveolar superior posterior: oblicua hacia abajo y adelante, sobre la tuberosidad del maxilar, da ramas que penetran en los conductos alveolares posteriores, para Generalidades dirigirse a las raíces de los molares y al seno maxilar. Origen – Infraorbitaria: se origina en la fosa pterigopalatina, atra- viesa la fisura orbitaria inferior y penetra en el conducto Nace de la bifurcación carotídea a nivel del borde superior del infraorbitario, al que recorre para llegar a la cara a través cartílago tiroides, frente al proceso [apófisis] transverso de la 4.ª del foramen infraorbitario, donde se expande en ramas vértebra cervical. ascendentes hacia el párpado inferior y ramas descenden- tes para la mejilla y el labio superior; estas se anastomosan Trayecto con ramas de la arteria facial. En su trayecto da una colate- Asciende oblicua arriba, medialmente y atrás en la región ral orbitaria para la glándula lagrimal y una rama alveolar esternocleidomastoidea superior, aproximándose a la fa- superior anterior que penetra en el conducto incisivo para ringe. Pasa detrás del diafragma estíleo y recorre el espacio re- distribuirse en las raíces del canino y de los incisivos. troestíleo, para alcanzar la cara inferior de la porción petrosa del D. Dos ramas posteriores: temporal. Penetra entonces en el conducto carotídeo de este – Arteria del conducto pterigoideo [vidiana]: esta ar- hueso, que la conduce en un trayecto sinuoso, a la extremidad teria, muy delgada, penetra en el conducto pterigoideo interna de la porción petrosa del hueso temporal. Entra así en que recorre de adelante hacia atrás, y se distribuye en la el cráneo, donde se encuentra de inmediato en el seno caver- pared de la faringe vecina a la trompa auditiva. noso. Lo recorre horizontalmente de atrás hacia adelante, luego – Faríngea [pterigopalatina]: más delgada que la pre- se acoda en ángulo recto y emerge de la duramadre, medial al cedente, recorre el conducto palatovaginal [pterigopala- proceso [apófisis] clinoides anterior. tino] y se pierde en la mucosa de la parte superior de la faringe. Terminación Se expande aquí en cuatro ramas terminales para el cerebro: Rama terminal cerebrales anterior y media, coroidea anterior y comunicante Después de haber originado las ramas precedentes, la rama posterior. terminal de la arteria maxilar se denomina esfenopalatina. Este trayecto es visible en el ser vivo en las arteriografías caro- Penetra en el foramen esfenopalatino y llega así a la cavidad na- tídeas anteroposterior [frente] y lateral [perfil]. En estas se distin- sal correspondiente, dividiéndose en dos ramas: gue el trayecto sinuoso intracraneal (sifón carotídeo). 946 Arterias de la circulación mayor A. carótida interna A. carótida externa Art. carótida común Fig. 83-18. Angiorresonancia magnética con gadolinio de las arterias carótidas internas y sus ramas. Vista superior (gentileza del doctor Miguel E. Nazar). Fig. 83-17. Angiorresonancia magnética de la arteria – Lateralmente, por la mastoides y las inserciones del carótida común derecha y de la bifurcación carotídea, vista músculo esternocleidomastoideo, del vientre posterior anterolateral. Se observan el seno carotídeo, la carótida del digástrico, del trapecio y del esplenio de la cabeza. – Arriba, por la base del cráneo con el orificio del conduc- LibrosMedicina.org interna y la carótida externa (gentileza del doctor Miguel E. to carotídeo intrapetroso, el foramen yugular y el con- Nazar). ducto del nervio hipogloso. B. Contenido. El espacio es un desfiladero estrecho donde los elementos están cercanos entre sí (figs. 83-20 y 83-21): – Lateralmente, la vena yugular interna, que de abajo ha- cia