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Documento Científico Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Nº 101, 13 de Setembro de 2023 Infecção urinária: diagnóstico, investigação e prevenção Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Presidente: Nilzete Liberato Bresolin Secretária: Clotilde Druck Garcia (Rela...

Documento Científico Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Nº 101, 13 de Setembro de 2023 Infecção urinária: diagnóstico, investigação e prevenção Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Presidente: Nilzete Liberato Bresolin Secretária: Clotilde Druck Garcia (Relatora) Conselho Científico: Emilia Maria Dantas Soeiro, Kathia Liliane da Cunha R Zuntini, Maria Cristina de Andrade, Paulo Cesar Koch Nogueira, Renata Trindade Damasceno, Roberta Mendes Lima Sobral Colaboradoras: Vandréa de Souza, Denise Marques Introdução A infecção do trato urinário (ITU) é definida pela presença de um germe patogênico único no sistema urinário, associada a processo inflamatório sintomático. Nas últimas décadas houve mudança significativa na abordagem da infecção do trato urinário (ITU) graças ao fácil acesso à ultrassonografia no pré-natal e aos registros de doença renal crônica. Cicatrizes renais, anteriormente atribuídas a sequela de pielonefrite, provavelmente são decorrentes de alterações do desenvolvimento renal, com ou sem associação com o refluxo vesicoureteral.1 Apoiados nessa nova visão, os estudos focaram na evolução dos pacientes em longo prazo e no impacto das malformações do trato urinário na progressão da doença renal. Assim, as novas diretrizes de tratamento da ITU em pediatria sugerem uma abordagem menos invasiva e mais individualizada.1,2 Epidemiologia A ITU é a segunda infecção bacteriana mais prevalente em pediatria, atingindo 8,4% das meninas e 1,7% dos meninos menores de 7 anos de idade, com alto risco de recorrência dentro do primeiro ano do episódio inicial. No primeiro 1 Infecção urinária: diagnóstico, investigação e prevenção ano de vida, afeta igualmente meninos e meninas. Os picos de incidência ocorrem no lactente, na segunda infância e na adolescência. Fatores predisponentes em lactentes incluem refluxo vesicoureteral (RVU) e outras anomalias estruturais; por outro lado, em crianças que já adquiriram ou estão adquirindo controle esfincteriano, as alterações funcionais do trato urinário são os principais fatores (Quadro 1).2-4 Quadro 1. Fatores de risco para infecção do trato urinário Anomalias estruturais do trato urinário Refluxo vesicoureteral Válvula de uretra posterior Síndrome de Prune Belly Estenose da junção ureteropélvica ou ureterovesical Megaureter Doença renal policística Alterações funcionais Disfunção vesical e intestinal Bexiga neurogênica Outros fatores Sonda vesical de demora Imunossupressão Neonatos Meninos não circuncidados Adaptado de Millner, Becknell.4 Diagnóstico A suspeita diagnóstica deve ser realizada em todo lactente com febre sem foco aparente há mais de 24 horas. Atualmente existem ferramentas de predição de risco como opção interessante, prática que deve ser aplicada na emergência, e com capacidade de melhorar a predição clínica e a tomada de decisão (ferramenta disponível em: https://uticalc.pitt.edu/).5 O quadro clínico pode variar de acordo com a idade e a intensidade, de sintomas leves até quadros graves de bacteremia (Quadro 2). Nos menores de 2 anos, deve-se descartar malformações do trato urinário, sendo importante o questionamento sobre alterações na ecografia antenatal. Recém-nascidos e lactentes podem apresentar febre sem foco aparente, vômitos, diarreia, icterícia persistente, recusa alimentar, irritabilidade ou quadro de septicemia. Em pacientes pré-escolares, a clínica pode ser de urina fétida, dor abdominal, disúria, polaciúria, incontinência, urgência, febre, enquanto nos escolares pode ocorrer ainda enurese secundária e dor lombar. Quadro 2. Quadro clínico em crianças com infecção do trato urinário Idade Mais comuns Febre Vômitos Letargia Irritabilidade Menores de 3 meses Não verbaliza Menos comuns Anorexia Pouco ganho ponderal Dor abdominal Icterícia Hematúria Urina fétida Febre Dor abdominal Vômitos Anorexia Letargia Irritabilidade Hematúria Urina fétida Pouco ganho ponderal Disúria Polaciúria Disfunção miccional Incontinência urinária Dor abdominal Dor lombar Febre Prostração Vômitos Hematúria Urina fétida Urina turva Maiores de 3 meses Verbaliza Adaptado de National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guideline 54: Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long management [Internet]. Londres: NICE; 2007 [citado 2023 fev 10]. Disponível em: http://www.nice.org.uk/guidance/cg54. 2 Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Sociedade Brasileira de Pediatria conhecida para podermos detectar alterações. A partir dos 4 anos, os sintomas miccionais e intestinais tornam-se mais relevantes. As principais manifestações são incontinência urinária, manobras de contenção, urgência miccional, enurese e constipação. Condições neuropsiquiátrias como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno desafiador e de oposição, distúrbios de aprendizagem e do sono são frequentes nas crianças com DVI.7 Nas crianças com controle esfincteriano, as disfunções intestinais e vesicais devem ser abordadas, bem como quadro anterior de ITU e história familiar de doenças renais. Em adolescentes do sexo feminino, deve-se atentar para o início da atividade sexual. A disfunção vesical e intestinal (DVI) está presente em 30% a 50% das crianças na apresentação do primeiro episódio de ITU e é fator de risco relevante para ITU de repetição (Figura 1). A utilização de questionários facilita seu diagnóstico clínico. Essa disfunção é caracterizada por padrão miccional anormal para a idade, persistente, evidenciado após o controle esfincteriano e pela ausência de alterações neurológicas.6 Há atraso na maturação do controle urinário, mantendo-se um padrão infantil de micção com contrações não inibidas durante o enchimento vesical. A anamnese deve incluir perguntas sobre sintomas de incontinência diurna, aumento ou diminuição da frequência miccional, manobras de retenção, dor e hesitação. O sistema de pontuação de micção disfuncional é uma ferramenta de triagem útil para detectar a DVI. A constipação deve ser investigada usando uma descrição precisa dos hábitos de evacuação, considerando frequência e consistência. O uso da escala de fezes de Bristol e os critérios de Roma IV conferem objetividade à avaliação. Um exame físico detalhado deve ser realizado, incluindo genitais e região lombar (avaliar presença de disrafismo). Os sintomas miccionais são frequentes e geralmente esquecidos ou diagnosticados tardiamente pelos familiares e cuidadores. A normalidade dos hábitos urinários e intestinais característicos de cada faixa etária deve ser Figura 1. Sintomas de disfunção miccional Disfunção vesical e intestinal (DVI) Compartilham embriologia, espaço anatômico e inervação Trato urinário inferior Trato intestinal inferior Constipação Sintomas esvaziamento Sintomas enchimento Incontinência Contínua Descartar malformações Ureter ectópico (meninas) Urgência Intermitente Diurna Noturna Encoprese Frequência Aumentada Diminuída Bexiga hiperativa Micção adiada Manobras de contenção, hesitação Jato fraco, intermitente Retardo da micção Disfunção miccional Enurese Infecção trato urinário Fonte: elaborado pelas autoras. 3 Infecção urinária: diagnóstico, investigação e prevenção A urocultura ainda é o padrão ouro para diagnóstico de ITU, mas necessita de 24h a 48h para o resultado. O sedimento urinário será sugestivo de ITU se apresentar piúria (acima de 5-10 leucócitos por campo de grande aumento), nitrito positivo, esterase leucocitária positiva ou presença de bactérias. A contagem de colônias bacterianas considerada para o diagnóstico na cultura de urina depende do método de coleta. Na amostra obtida por punção suprapúbica (PSP), qualquer contagem de colônias é válida; no cateterismo vesical, será considerada a contagem acima de 50.000 UFC/ml, e no jato intermediário, se acima de 100 mil UFC/ml.8 A coleta urinária adequada é de extrema importância para o correto diagnóstico e tratamento clínico. Deve ser realizada por cateterismo vesical ou PSP nas crianças sem controle esfincteriano.4 Outro método possível é o “clean catch” descrito por Fernandes. Após 25 minutos de ingestão de líquidos (25ml/kg) o lactente é seguro pelas axilas e recebe estímulos na região sacral e suprapúbica para estimular a micção e coletar o jato intermediário. A coleta por saco coletor só tem utilidade para descartar diagnóstico (se negativa), devido à alta taxa de falsos positivos, mas pode ser usada como estratégia de triagem se o quadro clínico for leve e a demora no diagnóstico não piorar a evolução do paciente (se positivo, o exame precisa ser repetido por método invasivo). O teste rápido com fita reagente urinária (dip stick), pesquisando esterase leucocitária e nitritos, pode ser útil como triagem inicial na suspeita clínica de ITU (Figura 2). Em crianças com controle esfincteriano, pode-se utilizar o jato intermediário. Se o teste da fita reagente for sugestivo de ITU, ou se não realizado, mas houver alta suspeita clínica, deve-se prosseguir com avaliação do sedimento urinário (exame físico e químico), bacterioscópico (Gram) e urocultura para a confirmação diagnóstica. Figura 2. Algoritmo de conduta terapêutica inicial para avaliação de suspeita diagnóstica de infecção urinária febril em menores de 2 anos de idade. 1 mês a 2 anos Febre ≥ 38,5°C Sem foco identificável < 3 meses ≥ 3 meses Cultura por coleta invasiva Comprometimento do estado geral Não Sim Suspeita de PNA Teste rápido (fita reagente) saco coletor Coleta invasiva Negativo Leucocitúria e/ou nitrito Sem ITU Coleta invasiva Adaptado de Geurtset al.-Eur J Pediatr. 2014;173(4):463-8; PNA - pielonefrite aguda; ITU - infecção do trato urinário 4 Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Sociedade Brasileira de Pediatria Tratamento Recomenda-se iniciar o tratamento empiricamente com medicamento de menor espectro antimicrobiano possível, com base na coloração de gram, se disponível. Caso contrário, deve-se priorizar cobertura para Escherichia coli, conforme o padrão de sensibilidade bacteriana local (resistência inferior a 20%). A via de administração preferencial nos maiores de 3 meses de vida é a oral. Na presença de febre, é necessário que o nível de concentração do medicamento no parênquima renal seja suficiente para tratar pielonefrite, contraindicando o uso de nitrofurantoína e ácido nalidíxico.9 A revisão da terapia precisa ocorrer em 48 a 72h, apoiada no antibiograma, avaliando a possibilidade de descalonamento antibiótico. Na falta de melhora clínica em 48h, é importante descartar anormalidades do trato urinário e ampliar a cobertura antibiótica. Havendo resposta terapêutica e confirmação de sensibilidade no antibiograma, não há necessidade de exame cultural de controle. O uso de antibiótico nos 90 dias anteriores ao quadro (em terapia ou profilaxia) aumenta a chance de resistência bacteriana, sendo o maior o risco se intervalo inferior a 30 dias.10 Outros fatores associados à maior resistência incluem anomalias do trato urinário (refluxo vesicoureteral, hidronefrose, displasia, litíase), hospitalização prévia e alteração funcional da bexiga e do intestino.11 O tempo de terapia antibiótica na ITU febril é de 10 dias de acordo com as diretrizes inglesa (NICE), italiana (ISPN) e australiana (KHA-Cari).9,12 As diretrizes canadense e americana (AAP) sugerem 7 a 14 dias e a Colaboração Cochrane afirma serem necessários novos estudos para definir tempo de terapia.13,14 Crianças com idade inferior a dois meses, pacientes criticamente doentes ou com risco de não adesão ao tratamento têm indicação de hospitalização. Solicitar creatinina sérica antes do tratamento, especialmente se utilizar aminoglicosídeo. Quadro 3. Antibióticos comumente usados no tratamento da infecção urinária Tratamento de Pielonefrite Drogas parenterais Cefuroxime 150mg/kg/dia (8/8h) Gentamicina 5-7,5mg/kg/dia, 1x ao dia IV ou IM Amicacina 15mg/kg/dia, 1x ao dia Cefotaxime 100-200mg/kg/dia (6/6h ou 8/8h) Piperacilina/Tazobactam 300mg/kg/dia (6/6h ou 8/8h) Drogas via oral Cefuroxime 30mg/kg/dia (12/12h) Cefaclor 40mg/kg/dia (12/12h) Amoxicilina-Clavulanato* 20-40mg/kg/dia (8/8h) Ciprofloxacina 20 a 30mg/kg/dia(12/12h) Tratamento de cistite (via oral) Nitrofurantoina 5-7mg/kg/dia (6/6h) Cefalexina 50mg/kg/dia(6/6h ou 8/8h) Sulfametoxazol – Trimetoprima 6-12mg TMP/kg/dia (12/12h) *última opção, devido à maior alteração de flora intestinal. 5 Infecção urinária: diagnóstico, investigação e prevenção Prevenção Medidas gerais O funcionamento adequado do sistema urinário é importante para eliminação de produtos não necessários ao organismo, assim como para regular várias funções do nosso corpo. A aquisição do controle esfincteriano ocorre a partir dos 2 anos de idade; por volta dos 3 anos, a criança já possui controle adequado durante o dia e, aos 5 anos, durante a noite. A família deve ser questionada sobre o funcionamento intestinal e urinário detalhadamente. Comportamentos retentores são comuns e não valorizados pelos pais. Recomendações para evitar problemas urinários: 1. Ir ao banheiro a cada 3 horas, mesmo sem vontade; 2. Sentar-se bem no vaso, com acento redutor, sem pressa, com os pés apoiados. Se não alcançar os pés no chão, colocar um banquinho; 3. Não segurar a urina quando der vontade de urinar. Afastar bem as pernas para urinar; 4. Tomar água a cada 3 horas (pelo menos 1 litro por dia). A ingestão adequada de água faz com que os rins funcionem adequadamente e a bexiga possa eliminar o que não é utilizado; 5. Alimentar-se com frutas e legumes diariamente, para ter evacuações normais; 6. Ter um horário para evacuar (sentar-se no vaso 10 minutos após uma das refeições); 7. Urinar antes de dormir; 8. Não tomar líquidos 2 horas antes de dormir (isto inclui mamadeiras). Quimioprofilaxia O objetivo da profilaxia com antimicrobianos é reduzir os episódios recorrentes de pielonefrite e a formação ou a piora de cicatrizes renais. Devemos selecionar adequadamente os pacientes que se beneficiarão de profilaxia, levando em 6 conta a resistência bacteriana e a eficácia do tratamento.4 Crianças com alterações na ultrassonografia (antenatal ou atual), ITU febril com PCR positivo, com RVU graus 4 ou 5, uropatias obstrutivas, ITU recorrentes (dois ou mais episódios de pielonefrite, um episódio de cistite e um de pielonefrite, 3 ou mais episódios de cistite) devem iniciar profilaxia até o término da investigação. Não deve ser utilizada em reinfecção (novo episódio de ITU < 2 semanas). Sempre preferir drogas com alto nível urinário e baixo nível sérico, menos efeitos colaterais, baixo custo, bom sabor, ecológica (poucos efeitos na flora intestinal), ativa contra uropatógenos, pouca resistência bacteriana. Utilizar na dose de um terço à metade da dose terapêutica, uma vez ao dia (preferencialmente à noite). As drogas atualmente mais efetivas em nosso meio são: nitrofurantoína, sulfametoxazol e trimetroprim (nos maiores de 6 semanas de vida) e cefalexina (nos menores de 6 semanas).15 É importante lembrar da oscilação no perfil de resistência antimicrobiana, sendo importante verificar com regularidade a sensibilidade bacteriana local. Outras opções de prevenção, como airela (cranberry) e probióticos apresentam evidências insuficientes na literatura, necessitando maiores estudos. Investigação com exames de imagem O foco da investigação complementar tem como base descartar malformações do trato urinário que possam implicar em piores desfechos no futuro. Os principais exames incluem ultrassonografia dos rins e da bexiga (US), uretrocistografia miccional (UCM) e cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico-tecnécio-99 (DMSA). Não há evidência científica que suporte um protocolo de investigação específico. A maioria das diretrizes concorda na indicação da US como avaliação inicial em pacientes menores de 2 anos que apresentem pielonefrite.4 Os demais exames são solicitados em situações específicas, conforme descrito na Figura 3. É notório que protocolos agressivos aumentam a sensibilidade diagnóstica de RVU e cicatriz renal, mas com benefício questionável, devido ao maior custo Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Sociedade Brasileira de Pediatria financeiro e exposição à radiação. Comparativamente, o protocolo Top Down Approach (TDA) tem os maiores custos e exposição à radiação; o AAP tem a menor exposição à radiação; e o NICE, o menor custo. A investigação da constipação é importante. Além da anamnese, a medida do diâmetro da ampola retal por US (normal < 2,5cm) ou a radiografia simples de abdômen podem ser complementares. Figura 3. Fluxograma de investigação de infecção do trato urinário (ITU) por imagem ITU tratada US trato urinário Evidência de acometimento do parênquima ou ITU recorrente Considerar Uretrocistografia miccional RVU ausente RVU presente Se controle miccional, Investigar DVI ausente presente Uroterapia e tratamento da constipação Quimioprofilaxia Corrigir RVU se ITU persistir US - ultrassonografia; DVI - disfunção vesical e intestinal; RVU - refluxo vesicoureteral Adaptado de Thergaonkar, Hari.15 Conclusão O prognóstico de ITU é bom desde que a infecção seja diagnosticada e tratada precocemente. As crianças com maior probabilidade de doença renal crônica são aquelas com anormalidade renal congênita (incluindo hipoplasia e displasia bilateral, rim único e uropatias obstrutivas) ou que já apresentam alteração da função renal inicialmente. Portanto, pacientes com RVU de alto grau, com cicatrizes renais ou outras malformações do trato urinário, devem ser acompanhados com monitorização da pressão arterial, função renal e albuminúria.5 7 Infecção urinária: diagnóstico, investigação e prevenção REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. Simões ESAC, Oliveira EA, Mak RH.Urinary tract infection in pediatrics: an overview. J Pediatr (Rio J). 2020;96(Suppl 1):65-79. 02. Okarska-Napierała M, Wasilewska A, Kuchar E. Urinary tract infection in children: Diagnosis, treatment, imaging - Comparison of current guidelines. J Pediatr Urol. 2017;13(6):567-73. 03. Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(10237):1659-68. 04. Millner R, Becknell B. Urinary Tract Infections. Pediatr Clin North Am. 2019;66(1):1-13. 05. Shaikh N, Hoberman A, Hum SW, Alberty A, Muniz G, Kurs-Lasky M, et al. Development and Validation of a Calculator for Estimating the Probability of Urinary Tract Infection in Young Febrile Children. 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Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Sociedade Brasileira de Pediatria Diretoria Plena Triênio 2022/2024 PRESIDENTE: Clóvis Francisco Constantino (SP) 1º VICE-PRESIDENTE: Edson Ferreira Liberal (RJ) 2º VICE-PRESIDENTE: Anamaria Cavalcante e Silva (CE) SECRETÁRIO GERAL: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) 1º SECRETÁRIO: Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) 2º SECRETÁRIO: Rodrigo Aboudib Ferreira (ES) 3º SECRETÁRIO: Claudio Hoineff (RJ) DIRETORIA FINANCEIRA: Sidnei Ferreira (RJ) 2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Maria Angelica Barcellos Svaiter (RJ) 3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Donizetti Dimer Giambernardino (PR) DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) COORDENADORES REGIONAIS NORTE: Adelma Alves de Figueiredo (RR) NORDESTE: Marynea Silva do Vale (MA) SUDESTE: Marisa Lages Ribeiro (MG) SUL: Cristina Targa Ferreira (RS) CENTRO-OESTE: Renata Belem Pessoa de Melo Seixas (DF) COMISSÃO DE SINDICÂNCIA TITULARES: Jose Hugo Lins Pessoa (SP) Marisa Lages Ribeiro (MG) Marynea Silva do Vale (MA) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Vilma Francisca Hutim Gondim de Souza (PA) SUPLENTES: Analiria Moraes Pimentel (PE) Dolores Fernanadez Fernandez (BA) Rosana Alves (ES) Silvio da Rocha Carvalho (RJ) Sulim Abramovici (SP) ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA PARA POLÍTICAS PÚBLICAS: COORDENAÇÃO: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) DIRETORIA E COORDENAÇÕES DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Edson Ferreira Liberal (RJ) José Hugo de Lins Pessoa (SP) Maria Angelica Barcellos Svaiter (RJ) COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Sidnei Ferreira (RJ) COORDENAÇÃO DO CEXTEP (COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA) COORDENAÇÃO: Hélcio Villaça Simões (RJ) COORDENAÇÃO ADJUNTA: Ricardo do Rego Barros (RJ) MEMBROS: Clovis Francisco Constantino (SP) - Licenciado Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Carla Príncipe Pires C. 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Cavalcante (PE) COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES COORDENADOR: Lelia Cardamone Gouveia (SP) MUSEU DA PEDIATRIA (MEMORIAL DA PEDIATRIA BRASILEIRA) COORDENAÇÃO: Edson Ferreira Liberal (RJ) MEMBROS: Mario Santoro Junior (SP) José Hugo de Lins Pessoa (SP) Sidnei Ferreira (RJ) Jeferson Pedro Piva (RS) DIRETORIA DE PATRIMÔNIO COORDENAÇÃO: Claudio Barsanti (SP) Edson Ferreira Liberal (RJ) Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Paulo Tadeu Falanghe (SP) AC - SOCIEDADE ACREANA DE PEDIATRA Ana Isabel Coelho Montero AL - SOCIEDADE ALAGOANA DE PEDIATRIA Marcos Reis Gonçalves AM - SOCIEDADE AMAZONENSE DE PEDIATRIA Adriana Távora de Albuquerque Taveira www.sbp.com.br AP - SOCIEDADE AMAPAENSE DE PEDIATRIA Camila dos Santos Salomão BA - SOCIEDADE BAIANA DE PEDIATRIA Ana Luiza Velloso da Paz Matos CE - SOCIEDADE CEARENSE DE PEDIATRIA Anamaria Cavalcante e Silva DF - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO DISTRITO FEDERAL Renata Belém Pessoa de Melo Seixas ES - SOCIEDADE ESPIRITOSSANTENSE DE PEDIATRIA Carolina Strauss Estevez Gadelha GO - SOCIEDADE GOIANA DE PEDIATRIA Valéria Granieri de Oliveira Araújo MA - SOCIEDADE DE PUERICULTURA E PEDIATRIA DO MARANHÃO Silvia Helena Cavalcante de S. Godoy MG - SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA Márcia Gomes Penido Machado MS - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO MATO GROSSO DO SUL Carmen Lúcia de Almeida Santos MT - SOCIEDADE MATOGROSSENSE DE PEDIATRIA Paula Helena de Almeida Gattass Bumlai PA - SOCIEDADE PARAENSE DE PEDIATRIA Vilma Francisca Hutim Gondim de Souza PB - SOCIEDADE PARAIBANA DE PEDIATRIA Maria do Socorro Ferreira Martins PE - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE PERNAMBUCO Alexsandra Ferreira da Costa Coelho PI - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO PIAUÍ Ramon Nunes Santos PR - SOCIEDADE PARANAENSE DE PEDIATRIA Victor Horácio de Souza Costa Junior RJ - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Cláudio Hoineff RN - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO RIO GRANDE DO NORTE Manoel Reginaldo Rocha de Holanda RO - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE RONDÔNIA Wilmerson Vieira da Silva RR - SOCIEDADE RORAIMENSE DE PEDIATRIA Erica Patricia Cavalcante Barbalho RS - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO RIO GRANDE DO SUL Sérgio Luis Amantéa SC - SOCIEDADE CATARINENSE DE PEDIATRIA Nilza Maria Medeiros Perin SE - SOCIEDADE SERGIPANA DE PEDIATRIA Ana Jovina Barreto Bispo SP - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO Renata Dejtiar Waksman TO - SOCIEDADE TOCANTINENSE DE PEDIATRIA Ana Mackartney de Souza Marinho DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Aleitamento Materno Alergia Bioética Cardiologia Dermatologia Emergência Endocrinologia Gastroenterologia Genética Clínica Hematologia Hepatologia Imunizações Imunologia Clínica Infectologia Medicina da Dor e Cuidados Paliativos Medicina do Adolescente Medicina Intensiva Pediátrica Nefrologia Neonatologia Neurologia Nutrologia Oncologia Otorrinolaringologia Pediatria Ambulatorial Ped. 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