Diretrizes Consenso sobre Anemia Ferropriva Atualização 2021 PDF

DIRETRIZES Departamentos Científicos de Nutrologia e Hematologia Nº 2 / Junho / 2018 atualizado em 26.08.21 CONSENSO SOBRE ANEMIA FERROPRIVA: ATUALIZAÇÃO: DESTAQUES 2021 Departamento Científico de Nutrologia (2019-2021) Presidente: Virginia Resende Silva Weffort Secretário: Hélcio de Sousa Maranhão...

DIRETRIZES Departamentos Científicos de Nutrologia e Hematologia Nº 2 / Junho / 2018 atualizado em 26.08.21 CONSENSO SOBRE ANEMIA FERROPRIVA: ATUALIZAÇÃO: DESTAQUES 2021 Departamento Científico de Nutrologia (2019-2021) Presidente: Virginia Resende Silva Weffort Secretário: Hélcio de Sousa Maranhão Conselho Científico: Elza Daniel de Mello, Junaura Rocha Barretto, Mauro Fisberg, Mônica de Araújo Moretzsohn, Mônica Lisboa Chang Wayhs, Tulio Konstantyner (relator) Departamento Científico de Hematologia (2019-2021) Presidente: Josefina Aparecida Pellegrini Braga Secretária: Isa Menezes Lyra Conselho Científico: Liane Esteves Daudt, Lisandro Lima Ribeiro, Paulo Ivo Cortez de Araújo, Paulo José Medeiros de Souza Costa, Rosana Cipolotti, Sandra Regina Loggetto (relatora) Colaboradores: Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida, Cecilia Fernandes Lorea, Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira, Joel Alves Lamounier, Pablo Santiago Índice Recomendação – Reconhecimento de fatores de risco..... 2 Recomendação – Diagnóstico................................................. 3 Recomendação – Tratamento.................................................. 3 Recomendação – Prevenção.................................................... 3 Considerações finais................................................................. 5 Referências bibliográficas....................................................... 6 Consenso sobre Anemia ferropriva - Atualização: destaques 2021 Os Departamentos de Nutrologia e de Hematologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), o Departamento de Nutrição Infantil da Sociedade de Pediatria de São Paulo e o Centro de Excelência em Nutrição e Dificuldades Alimentares (CENDA) Instituto PENSI (Fundação José Luiz Egydio Setúbal) uniram-se para atualizar o documento “Consenso sobre anemia ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica”, publicado em 2018 pela SBP.1 As recomendações do presente documento são resultado da avaliação cuidadosa dos fatores relacionados ao diagnóstico, tratamento e prevenção da deficiência de ferro e anemia ferropriva, desde o período pré-natal (em conjunto com o obstetra e na consulta pediátrica pré-natal). No Brasil, revisão sistemática publicada em 2009 encontrou prevalência de 53% de anemia ferropriva em crianças de 6 meses a 5 anos de idade, considerando como ponto de corte o nível de 11 g/dL de hemoglobina circulante.2 Em 2020 dados do relatório do Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI) mostraram quedas na prevalência nacional de anemia, com nível de 18,9% entre os lactentes.3 Entretanto, em 2021, estudo de metanálise, que incluiu 134 publicações de 2007 a 2020, observou prevalência estimada de anemia de 33% em crianças brasileiras, saudáveis e menores de sete anos.4 Estes dados, ainda muito acima dos apresentados em outros países, inclusive da América Latina, mostram a importância de elaborar medidas para a prevenção e tratamento adequado da deficiência de ferro em nosso país. Desde o período pré-natal a deficiência de ferro tem repercussões importantes e deletérias de longo prazo no desenvolvimento de habilidades cognitivas, comportamentais, linguagem e capacidades psicoemocionais e motoras das crianças,5,6 sendo que o possível impacto negativo permanece mesmo após o tratamento precoce por décadas.6-8 Entre as ações para prevenção da deficiência de ferro e anemia ferropriva está o incentivo ao aleitamento materno exclusivo até seis meses 2 de vida e prolongado até dois anos de idade, associado ao acesso universal à alimentação adequada pela mãe durante a lactação e pelo lactente, de forma a aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro na introdução de alimentos complementares.9,10 A preocupação com esta carência mineral no início da vida existe mesmo nos recém-nascidos a termo e com peso adequado ao nascer, que geralmente têm estoques de ferro suficientes até quatro a seis meses de idade.9 Após esta idade, pode ocorrer aumento nas taxas de deficiência de ferro e anemia ferropriva como resultado da presença de fatores de risco.11 Recomendação – Reconhecimento de fatores de risco Os principais fatores de risco de anemia ferropriva para crianças e adolescentes são:9,10,12-14 1. Baixa reserva materna Gestações múltiplas com pouco intervalo entre elas Dieta materna deficiente em ferro Perdas sanguíneas Não suplementação de ferro na gravidez e lactação 2. Aumento da demanda metabólica: Prematuridade e baixo peso ao nascer (< 2.500g) Lactentes em crescimento rápido (velocidade de crescimento > p90) Meninas com grandes perdas menstruais Atletas de competição 3. Diminuição do fornecimento: Clampeamento do cordão umbilical antes de um minuto de vida Aleitamento materno exclusivo prolongado (superior a seis meses) Departamentos Científicos de Nutrologia e Hematologia Sociedade Brasileira de Pediatria Alimentação complementar com alimentos pobres em ferro ou de baixa biodisponibilidade Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida Consumo de fórmula infantil com ferro de baixa biodisponibilidade Dietas vegetarianas sem orientação de médico/nutricionista Ausência ou baixa adesão à suplementação profilática com ferro medicamentoso, quando recomendada 4. Perda sanguínea: Traumática ou cirúrgica Hemorragia gastrintestinal (ex: doença inflamatória intestinal, polipose colônica, drogas anti-inflamatórias não esteroides, infecção por Helicobacter pylori, verminose – estrongiloides, necatur, ancilostoma – enteropatias/colites alérgicas, esquistossomose) Hemorragia ginecológica (menorragia, dispositivos intrauterinos) Hemorragia urológica (esquistossomose, glomerulonefrite, trauma renal) Hemorragia pulmonar (tuberculose, mal formação pulmonar, hemossiderose pulmonar idiopática, síndrome Goodpasture, etc) Discrasias sanguíneas Malária 5. Má absorção do ferro: Síndromes de má-absorção (doença celíaca, doença inflamatória intestinal) Gastrite atrófica, cirurgia gástrica (bariátrica, ressecção gástrica) Redução da acidez gástrica (antiácidos, bloqueadores H2, inibidores de bomba de prótons) Recomendação - Diagnóstico A recomendação do consenso é realizar a investigação laboratorial da deficiência de fer- ro, com ou sem anemia, aos 12 meses de vida. No entanto, na suspeita baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada, especialmente na ausência de profilaxia adequada com ferro. Considerando o custo dos exames diagnósticos e a necessidade de padronizá-los para se identificar a fase inicial da depleção ou da deficiência de ferro sem anemia, em que a concentração de Hb é normal, recomendamos no mínimo os seguintes exames: 1. Hemograma: para avaliação da Hb, dos índices hematimétricos (VCM, HCM, RDW) e da morfologia dos glóbulos vermelhos. 2. Ferritina sérica: como marcador da fase de depleção dos estoques. 3. Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso. Recomendação - Tratamento Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia), fracionado ou em dose única, por seis meses ou até reposição dos estoques corporais confirmados pela normalização da Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica.15 Existem diferentes compostos de ferro disponíveis comercialmente e no Sistema Único de Saúde, e a escolha deve levar em consideração os custos, acessibilidade, padrões de absorção de cada sal, o grau de resposta em relação ao tempo de tratamento e na menor ocorrência de eventos adversos. A efetividade do tratamento deve ser checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias do início do tratamento, quando se espera que exista melhora dos níveis de reticulócitos e aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL. Recomendação – Prevenção Nos lactentes em aleitamento materno exclusivo, sem fatores de risco, recomenda-se a su- 3 Consenso sobre Anemia ferropriva - Atualização: destaques 2021 plementação medicamentosa profilática a partir dos 180 dias de vida, até o final do segundo ano (Quadro 1). No entanto, com presença de fatores de risco, a suplementação deve ser iniciada aos 90 dias, independentemente do tipo da alimentação. Especificamente, o início deve ocor- rer aos 30 dias para os recém-nascidos prematuros (idade gestacional inferior a 37 semanas) ou com peso inferior a 2.500g (Quadro 2). As recomendações da SBP, SPSP e do Instituto PENSI em 2021 para a suplementação profilática de ferro estão nos Quadros 1 e 2. Quadro 1. Recomendação de suplementação medicamentosa profilática de ferro em lactentes SEM fator de risco. Situação Recomendação Recém-nascidos a termo, peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo até o 6º mês 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida Quadro 2. Recomendação de suplementação medicamentosa profilática de ferro em lactentes COM fator de risco. 4 Situação Recomendação Recém-nascidos a termo, peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 90 dias de vida até o 24º mês de vida Recém-nascidos a termo, peso adequado para a idade gestacional, independentemente do tipo de alimentação 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 90 dias de vida até o 24º mês de vida Recém-nascidos a termo com peso inferior a 2.500 g. 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano Recém-nascidos prematuros com peso superior a 1.500 g 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano Recém-nascidos prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g 3 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano Recém-nascidos prematuros com peso inferior a 1.000 g 4 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano Recém-nascidos prematuros que receberam mais de 100 mL de concentrado de hemácias durante a internação Devem ser avaliados individualmente pois podem não necessitar de suplementação de ferro com 30 dias de vida, mas sim posteriormente Departamentos Científicos de Nutrologia e Hematologia Sociedade Brasileira de Pediatria Infográfico. Idade de início de suplementação de ferro medicamentoso para lactentes em amamentação exclusiva, nascidos a termo e com peso adequado (≥ 2.500g), de acordo com a presença ou ausência de fatores de risco. # Doença hipertensiva específica da gestação, tabagismo ou anormalidades vasculares. Má nutrição materna (anemia, desnutrição, obesidade, baixo consumo de alimentos-fonte de ferro). Na ausência de informação precisa, o clampeamento precoce e a necessidade de atendimento imediato podem ser consideradas se Apgar 1 min ≤ 5. *** Perda sanguínea materna (sangramento uterino disfuncional ou perda sanguínea secundária a doenças); SH: Síndrome Hemorrágica; DPP: Descolamento Prematuro de Placenta; CU: Cordão Umbilical. * ** Considerações finais Com base nas prevalências de anemia evidenciadas no nosso país e pela importância do ferro para o adequado neurodesenvolvimento infantil, com risco acentuado da deficiência de ferro, permanece atual o lema: ANEMIA FERROPRIVA, MAIS DO QUE UMA DOENÇA, UMA URGÊNCIA MÉDICA. Com esta mensagem temos o objetivo de chamar a atenção dos pediatras em geral e para a elaboração de políticas públicas sobre a importância desta condição clínica, cujo controle e prevenção permanecem um desafio de saúde pública no Brasil. 5 Consenso sobre Anemia ferropriva - Atualização: destaques 2021 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamentos de Nutrologia e Hematologia. Consenso sobre anemia ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica! 24.07.18 Disponível em https:// www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21019fDiretrizes_Consenso_sobre_anemia_ferropriva-ok. pdf Acessado em junho 2021. 09. WHO. Nutritional anaemias: tools for effective prevention and control. Geneve: Word Health Organization; 2017. Disponivel em h t t p s : / /a p p s. w h o. i n t / i r i s / b i t s t re a m / h a n d le/10665/259425/9789241513067-eng. pdf?sequence=1&isAllowed=y Acessado em junho 2021 02. Jordão RE, Bernardi JLD, Barros Filho AA. Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8. 10. WHO. Guideline: Daily iron supplementation in infants and children. Geneva: World Health Organization; 2016. Disponivel em h t t p s : / /a p p s. w h o. i n t / i r i s / b i t s t re a m / h a n d l e / 10665/204712/9789241549523_eng.pdf Acessado em junho 2021. 03. Brasil. Prevalência de anemia e deficiência de vitamina A entre crianças brasileiras de 6 a 59 meses: evidências do ENANI-2019. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. https://enani.nutricao.ufrj.br/wp-content/ uploads/2020/12/Relatorio-parcial-Micronutrientes_ENANI-2019.pdf Acessado em junho 2021 04. Nogueira-de-Almeida C, Ued F, Del Ciampo L, Martinez E, Ferraz, I, Contini A, et al. Prevalence of childhood anemia in Brazil: Still a serious health problem. A systematic review and meta-analysis. Pub Health Nutr. 2021;18:1-41. doi:10.1017/S136898002100286X. 11. Marques RFSV, Taddei JAAC, Lopez FA, Braga JAP. Breastfeeding exclusively and iron deficiency anemia during the first 6 months of age. Rev Assoc Med Bras 2014;60(1):18-22. 12. Mantadakis E. Iron deficiency anemia in children residing in high and low-income countries: risk factors, prevention, diagnosis and therapy. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2020;12(1):e2020041. 05. Jáuregui-Lobera I. Iron deficiency and cognitive functions. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014;10:2087-95. 13. Georgieff, MK. Iron deficiency in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020; 223(4):516-524. 06. Lozoff B, Jimenez E, Shmith J. Double burden of iron deficiency in infancy and low socioeconomic status: a longitudinal analysis of cognitive test scores to 19 years. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(11): 1108-13. 14. McCarthy EK, Kiely ME. The neonatal period: A missed opportunity for the prevention of iron deficiency and its associated neurological consequences? British Nutrition Foundation. Nutr Bull.2019:44:309-319. 07. Lozoff B, Castillo M, Clark KM, Smith JB, Sturza J. Iron Supplementation in Infancy Contributes to More Adaptive Behavior at 10 Years of Age 1-4. J Nutr. 2014;144:838-45. 08. Doom JR, Gahagan S, East PL, Encina P, Delva J, Lozoff B. Adolescent Internalizing, Externalizing, and Social Problems Following Iron Deficiency at 12-18 Months: The Role of Maternal Responsiveness. Child Development. 2020;91(3):e545-e562. 6 15. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas.Portaria SAS/MS nº 1.247, de 10 de novembro de 2014. Disponível em file:///Users/mac/ Downloads/pcdt_Anemia_DeficienciaFerro_2014. pdf Acessado em junho 2021. Diretoria Triênio 2019/2021 PRESIDENTE: Luciana Rodrigues Silva (BA) 1º VICE-PRESIDENTE: Clóvis Francisco Constantino (SP) 2º VICE-PRESIDENTE: Edson Ferreira Liberal (RJ) SECRETÁRIO GERAL: Sidnei Ferreira (RJ) 1º SECRETÁRIO: Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) 2º SECRETÁRIO: Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) 3º SECRETÁRIO: Virgínia Resende Silva Weffort (MG) DIRETORIA FINANCEIRA: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) 2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Cláudio Hoineff (RJ) 3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Hans Walter Ferreira Greve (BA) DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) COORDENADORES REGIONAIS NORTE: Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) Adelma Alves de Figueiredo (RR) NORDESTE: Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) SUDESTE: Rodrigo Aboudib Ferreira Pinto (ES) Isabel Rey Madeira (RJ) SUL: Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Helena Maria Correa de Souza Vieira (SC) CENTRO-OESTE: Regina Maria Santos Marques (GO) Natasha Slhessarenko Fraife Barreto (MT) COMISSÃO DE SINDICÂNCIA TITULARES: Gilberto Pascolat (PR) Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE) Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE) Isabel Rey Madeira (RJ) SUPLENTES: Paulo Tadeu Falanghe (SP) Tânia Denise Resener (RS) João Coriolano Rego Barros (SP) Marisa Lopes Miranda (SP) Joaquim João Caetano Menezes (SP) CONSELHO FISCAL TITULARES: Núbia Mendonça (SE) Nelson Grisard (SC) Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF) SUPLENTES: Adelma Alves de Figueiredo (RR) João de Melo Régis Filho (PE) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR) ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA PARA POLÍTICAS PÚBLICAS: COORDENAÇÃO: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) MEMBROS: Clóvis Francisco Constantino (SP) Maria Albertina Santiago Rego (MG) Donizetti Dimer Giamberardino Filho (PR) Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Evelyn Eisenstein (RJ) Paulo Augusto Moreira Camargos (MG) João Coriolano Rego Barros (SP) Alexandre Lopes Miralha (AM) Virgínia Weffort (MG) Themis Reverbel da Silveira (RS) DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Maria Marluce dos Santos Vilela (SP) Edson Ferreira Liberal (RJ) COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSONAL José Hugo de Lins Pessoa (SP) COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Mauro Batista de Morais (SP) Kerstin Tanigushi Abagge (PR) Ana Alice Ibiapina Amaral Parente (RJ) COORDENAÇÃO DO CEXTEP (COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA) COORDENAÇÃO: Hélcio Villaça Simões (RJ) MEMBROS: Ricardo do Rego Barros (RJ) Clovis Francisco Constantino (SP) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Carla Príncipe Pires C. Vianna Braga (RJ) Flavia Nardes dos Santos (RJ) Cristina Ortiz Sobrinho Valete (RJ) Grant Wall Barbosa de Carvalho Filho (RJ) Sidnei Ferreira (RJ) Silvio Rocha Carvalho (RJ) COMISSÃO EXECUTIVA DO EXAME PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA AVALIAÇÃO SERIADA COORDENAÇÃO: Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) Victor Horácio de Souza Costa Junior (PR) MEMBROS: Henrique Mochida Takase (SP) João Carlos Batista Santana (RS) Luciana Cordeiro Souza (PE) Luciano Amedée Péret Filho (MG) Mara Morelo Rocha Felix (RJ) Marilucia Rocha de Almeida Picanço (DF) Vera Hermina Kalika Koch (SP) DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Nelson Augusto Rosário Filho (PR) Sergio Augusto Cabral (RJ) REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA Ricardo do Rego Barros (RJ) DIRETORIA DE DEFESA DA PEDIATRIA COORDENAÇÃO: Fabio Augusto de Castro Guerra (MG) MEMBROS: Gilberto Pascolat (PR) Paulo Tadeu Falanghe (SP) Cláudio Orestes Britto Filho (PB) João Cândido de Souza Borges (CE) Anenisia Coelho de Andrade (PI) Isabel Rey Madeira (RJ) Donizetti Dimer Giamberardino Filho (PR) Jocileide Sales Campos (CE) Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) Gloria Tereza Lima Barreto Lopes (SE) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Dirceu Solé (SP) DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho (PE) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Luciana Rodrigues Silva (BA) Dirceu Solé (SP) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) Joel Alves Lamounier (MG) DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) MEMBROS: Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Paulo César Guimarães (RJ) Cléa Rodrigues Leone (SP) COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL Maria Fernanda Branco de Almeida (SP) Ruth Guinsburg (SP) COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) Kátia Laureano dos Santos (PB) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA Valéria Maria Bezerra Silva (PE) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA PEDIÁTRICA (CANP) Virgínia Resende Silva Weffort (MG) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS Nilza Maria Medeiros Perin (SC) Normeide Pedreira dos Santos (BA) Marcia de Freitas (SP) Magda Lahorgue Nunes (RS) Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) Dirceu Solé (SP) Antônio Jose Ledo Alves da Cunha (RJ) EDITORES REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA Clemax Couto Sant’Anna (RJ) Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ) EDITORA ADJUNTA: Márcia Garcia Alves Galvão (RJ) CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO: Sidnei Ferreira (RJ) Isabel Rey Madeira (RJ) Mariana Tschoepke Aires (RJ) Maria de Fatima Bazhuni Pombo Sant’Anna (RJ) Silvio da Rocha Carvalho (RJ) Rafaela Baroni Aurílio (RJ) Leonardo Rodrigues Campos (RJ) Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) Marcia C. 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