Magistral Anemia - PDF

Medicina interna II 2023 –Catalina González, MAGISTRAL ANEMIA DEFINICIÓN DE ANEMIA- CRITERIOS OMS “Descenso en el nivel de hemoglobina (Hb) por dos derivaciones estándar debajo de lo considerado como normal para la edad y el sexo.” o Se considera como anemia en adultos cuando los niveles de Hb son...

Medicina interna II 2023 –Catalina González, MAGISTRAL ANEMIA DEFINICIÓN DE ANEMIA- CRITERIOS OMS “Descenso en el nivel de hemoglobina (Hb) por dos derivaciones estándar debajo de lo considerado como normal para la edad y el sexo.” o Se considera como anemia en adultos cuando los niveles de Hb son inferiores a: • Hombres:13 g/dL • Mujeres:12 g/dL en mujeres • Embarazadas: 11 g/dL SÍNTOMAS Y SIGNOS Si la Hb está baja va a ocasionar descenso en la entrega de oxígeno por parte del glóbulo rojo a los tejidos, lo que se va a traducir en ciertos síntomas y signos que se van a denominar “Síndrome anémico”. TABLA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SÍNDORME ANÉMICO: o o o Síntomas La taquicardia se produce por una compensación del organismo en donde aumenta el gato cardíaco La Hb el color rosado a la piel y mucosas, por lo que su disminución ocasiona palidez. Se generan soplos funcionales por el estado hiperdinamico en ausencia de una anomalía estructural de una válvula cardiaca. o o o o o o Signos Astenia/ adinamia Fatiga Palpitaciones Disnea de esfuerzo Somnolencia Cefalea o o o Taquicardia Palidez de piel y mucosas Soplo funcional A medida que va bajando la Hb, es decir, cuando la anemia se va haciendo más severa la clínica se va a presentar más. ¿CÓMO CONFIRMAR EL DIAGNÓSTIC O? a. b. C. d. e. Anamnesis Examen físico HEMOGRAMA Perfil bioquímico Mielograma Antes de ver el hemograma tener en cuenta: o o Hemoglobina: Indica la anemia y la severidad de esta Hematocrito: es 3 veces la hemoglobina LA DEFINICIÓN DE ANEMIA ES EN BASE A LA HB NO EL HEMATOCRITO CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD EN HOMBRES: Severidad Leve Moderada Severa Valor de Hb 13 – 10 mg/dL 10 - 8 mg/dL <8 mg/dL 1 HEMOGRAMA DE UN PACIENTE MASCULINO Se debe buscar: 1. Hemoglobina: El paciente tiene una HB <13, por lo que tiene una anemia. Es de tipo moderada. 2. VCM: Se encuentra bajo VCM Valor normal: 83-97 fL o o o Es el valor promedio del volumen individual que ocupa cada glóbulo rojo en la sangre (refleja el tamaño del glóbulo rojo). Orienta a la etiología de la anemia Clasifica a la anemia según su morfología: • Anemia microcítica: VCM <83 fL • Anemia normocítica: VCM 83-97 fL • Anemia macrocítica: VCM >97 fL FROTIS SANGUÍNEO En un frotis normal el glóbulo rojo es similar al tamaño del linfocito o Linfocito: célula oscura con núcleo. o Glóbulo rojo: Células redondas rosadas Los GR están más chicos → Microcitosis Los Gr están más grandes→ Macrocitosis 2 Medicina interna II 2023 –Catalina González, CAUSAS DE LOS TIPOS DE ANEMIA SEGÚN VCM Anemia microcítica Anemia normocítica Anemia macrocítica 1. Corresponde a la anemia de la inflamación. o Déficit de hierro o anemia ferropriva: o Anemia más frecuente en el mundo. o Causa importante de consulta en atención ambulatoria de hematología. o Hay que pensar porque se está produciendo el déficit de hierro→ Se está perdiendo (perdidas sanguíneas), no se está ingiriendo (déficit nutricional; vegetarianos o veganos), no se absorbe (cirugía bariátrica o malabsorción). 2. Talasemias: o Anemia genética hereditaria. o En Chile su incidencia es baja, tienen mayor relevancia en pediatría, ya que cuando se diagnostica en edad adulta tienen un rasgo menor y son un hallazgo incidental y no tiene relevancia clínica. 3. Anemia de la inflamación*: o Si bien normalmente se asocia a una anemia normocítica, entre un 1520% puede dar microcitosis. o Las ferritinas suelen estar muy elevadas. Al hacer bypass gástrico la capacidad de secreción acida se va perdiendo, la cual es importante en la absorción del hierro. El hierro se absorbe en el duodeno y en la primera porción del yeyuno, el ejemplo característico es la enfermedad celiaca que produce una atrofia vellositaria a nivel duodenal imposibilitando la absorción adecuada de hierro a ese nivel, por lo tanto, al paso del tiempo se desarrolla una anemia ferropriva. o o o o o o o o Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Enfermedad inflamatoria intestinal Infección crónica (TBC, VIH, EI…) Neoplasias hematológicas→ linfoma, leucemia aguda, mieloma. Tumores sólidos→ Cáncer de pulmón, cáncer de próstata. Enfermedad renal crónica → Tiene un manejo distinto Insuficiencia cardiaca o o o o o o o Déficit de vitamina B12 o folatos→ Anemia perniciosa Fármacos (quimioterapia, TARV) • Hidroxiurea→ Causa de macrocitosis más frecuente con o sin anemia asociada. Inhibe la fase de síntesis del ciclo celular. Se ocupa en enfermedades como la policitemia vera, la trombocitosis esencial, y en algunos casos puntuales de mielofibrosis o leucemia mieloide crónica, para controlar el recuento de glóbulos blancos, glóbulos rojos o de plaquetas según sea el caso. Sirve para ver si el paciente realmente se está tomando el medicamento (eleva VCM >130) Anemia hemolítica Aplasia medular→ anemia aplásica. Síndromes mielodisplásicos Hipotiroidismo→ No se asocia a todos los casos, tienden a ser leves. Enfermedad hepática Alcoholismo→ Aunque no se encuentre asociado a cirrosis hepática. • Por si solo puede elevar el VCM. • No se sabe la razón, pero se postula que algún efecto a nivel de la membrana fosfolipídica del eritrocito se vería alterado, y eso explicaría un aumento en su tamaño. 3 INIDICE RETICULOCITARIO RETICULOCITOS o o o o Los reticulocitos son glóbulos rojos que aun no han alcanzado su total madurez (presentan restos de ARN ribosomal). Representan el 0.5- 2% del total de glóbulos rojos circulantes (en condiciones de normalidad). Este recuento se pide aparte en la orden de examen en conjunto con el hemograma, los mide en porcentaje y luego se corrige con una fórmula. Puede ser automatizado, pero también se puede hacer manual (conteo al microscopio). FROTIS SANGUÍNEO CON TINCIÓN AZUL CRESIL BRILLANTE Glóbulos rojos: o Células redondas de color celeste (no se ven rosados por la tinción). Reticulocitos: o o Células más grandes con inclusiones en su interior azules oscuro, lo que refleja la presencia de ARN ribosomal. En las anemias que tienen recuento de reticulocitos elevados como la anemia hemolítica es la razón por la que presentan macrocitosis. FACTOR DE CORRECCIÓN o La vida media del reticulocito es de 2-3 días en la médula ósea para luego salir a la circulación donde requiere de un día más para convertirse en un eritrocito maduro (sin núcleo). • Si hay anemia esta cantidad de días va a variar, ya que cuando la medula ósea tiene una adecuada compensación muchos de los glóbulos rojos van a salir antes de tiempo de la medula ósea. A medida que va cayendo el hematocrito se puede ver como los días de maduración en la medula ósea cada día van siendo menores, ya que salen a la circulación antes de tiempo. Por esta razón van a estar en la circulación por más días antes de perder la totalidad del núcleo, lo que se llama factor de corrección (se debe aplicar siempre en presencia de anemia). o o 4 El porcentaje se debe corregir y expresar como índice reticulocitario (IR). El porcentaje debe corregirse por el tiempo de vida media en sangre periférica de los reticulocitos que se liberan de la medula ósea como respuesta compensatoria. Medicina interna II 2023 –Catalina González, FÓRMULA Valor del factor de corrección que se debe aplicar según el % de hematocrito: Porcentaje reticulocitos × (hematocrito paciente⁄45) factor de correción (FC) o o o o >35%: 1.0 35-25%: 1.5 24-15%: 2.0 <15%: 2.5 Todo médico general debe manejar esta fórmula, sin necesidad de sacar un libro para acordarse. Tiene una utilidad clínica importante. IMPORTANCIA PRÁCTICA o o El IR evalúa la respuesta de la medula ósea a la acción de la eritropoyetina cuando se está en presencia de anemia. Por lo tanto, refleja la capacidad regenerativa medular. Los valores • >=2.5 caracterizan a las anemias regenerativas; la medula ósea es capaz de responder adecuadamente al estimulo de la eritropoyetina. • <2.5 a las anemias arregenerativas; La medula ósea no tiene adecuada capacidad de responder. CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA Tres grupos según el defecto funcional en la producción de eritrocitos: Defectos en la producción medular Hipoproliferación Defecto en la fábrica (médula ósea), debido a que tiene pocos trabajadores, por lo que su productividad va a ser baja. Defectos en la maduración de eritrocitos Eritropoyesis ineficaz La fábrica tiene un montón de trabajadores, pero hacen mal su trabajo, por lo tanto, la producción va a ser de mala calidad. Disminución en la sobrevida de los eritrocitos Hemorragia o hemólisis La fábrica no tiene nada que ver, ya que la vida media de los eritrocitos en menor a lo normal, lo que se puede dar en dos condiciones: • • Anemias arregenerativas o centrales (IR<2.5) La medula ósea (fabrica) es incapaz de mantener la producción eritrocitaria. Hemorragia Hemólisis: Son destruidos antes de tiempo. Anemias regenerativas o periféricas (IR>= 2.5) La medula ósea (fábrica) conserva su producción eritrocitaria. Periférico= problema en la circulación. CLASIFICACIÓN FISIOLOGICA DE LAS ANEMIAS 5 Si se tiene una anemia, se saca el IR o o Si es alto (>2.5)→ Anemia regenerativa: • Pérdida de sangre: Cuando se habla de hemorragia, se refiere a una de gran cuantía; politraumas, balazos, no la de canceres o mal formación a nivel del tubo digestivo. • Inmunizando Si es bajo (<2.5)→ Sacar VCM • Normocítica: Hay un defecto en la producción ▪ Cuando la médula ósea tiene una aplasia celular: no hay elementos para producir glóbulos rojos. ▪ Cuando la medula ósea pierde espacio dada por la infiltración neoplásica como una leucemia, un mieloma, linfoma o fibrosis (mielofibrosis). ▪ Cuando la medula ósea tiene una estimulación insuficiente, ya sea por una resistencia al efecto de la eritropoyetina o por una serie de mediadores inflamatorios que frenan toda la producción (anemias de la inflamación). • Micro/Macrocítica: Defecto en la maduración ▪ Defecto citoplasmático por déficit de hierro ▪ Defecto nuclear como el déficit de vitamina B12 o el efecto que puedan producir ciertos fármacos como la hidroxiurea. ASPECTOS A CONSIDERAR AL MOMEMENTO DE EVALUAR A UN PACIENTE QUE TENGA ANEMIA 6 Medicina interna II 2023 –Catalina González, CUADRO CLÍNICO Depende de 3 factores: 1. Intensidad de la anemia: A menor Hb, mayores síntomas. No siempre es así por el factor de velocidad de instalación. a. Anemias leves (>=10 g/dl): En general el paciente es asintomático o tiene pocos. b. 10-8 g/dL: aparece disnea de esfuerzos mayores a moderados c. 8-6 g/dL: disnea de mínimos esfuerzos, palidez notoria d. 6-3 g/dL: disnea y palpitaciones en reposo, astenia marcada. e. <=3 g/dl: riesgo de falla cardíaca. Hay causas de muerte por anemia aguda. 2. Velocidad de instalación: a. Anemia aguda b. Anemia crónica: (Semanas, meses, años) El organismo provoca mecanismos de compensación que hacen tolerar de mejor manera a la anemia. Pacientes llegan caminando con hemoglobina de 7 g/dL, si bien se cansan es bien tolerada, pero si se genera de forma aguda va a ser mucho peor tolerada. 3. Condiciones del paciente: a. Edad: peor tolerada en adultos mayores b. Comorbilidades: Anemias en cardiópatas o que tengan una enfermedad respiratoria crónica, por lo general con hemoglobina cercanas a 10 g/dL tienen mucha sintomatología. c. Permormance status. ANAMNESIS o o o o o Edad y sexo: • Su incidencia aumenta con la edad (>50) • Más frecuente en mujeres, ya que en su edad fértil tienen menstruación, la cual es una causa frecuente de anémica ferropriva. Actividad laboral: • Trabajo con riesgo de exposición a tóxicos, por ejemplo, anemias aplásicas. Antecedentes mórbidos: • Enfermedades crónicas (mesenquimopatías, insuficiencia renal, hepatopatías, trastornos endocrinos, etc), infecciones, neoplasias. Hábitos y uso de fármacos: • Ingesta de OH • Quimioterapias orales • AINEs: Gastritis que puede causas HD y causar anemia ferropriva. • Terapia antirretroviral: Pacientes VIH Historia de hemorragias: • Melena • Rectorragia • Hematemesis La hematuria debe ser muy severa para provocar una anemia importante, suele ser con coágulos, por lo que tienden a preguntar por eso, por ejemplo, en el cáncer vesícula o de próstata. o Antecedentes ginecológicos: • Hipermenorrea • Metrorragia 7 • Uso de DIU Preguntar cuantos días le dura, cuantos paquetes de toallas higiénicas gasta en cada periodo, si tiene flujo nocturno y si hay presencia de coágulos. EXAMEN FÍSICO Palidez mucocutánea Depresión central de la uña: coiloniquia. Se ve en anemias ferroprivas. Glositis atrófica: lengua lisa, plana y brillante. Se ve en la anemia perniciosa. Queilitis angular Se ve en anemia ferropriva. La paciente tenía una queilitis angular secundaria a una hipermenorrea que duraba más de 10 días, con mucho coagulo. CASO CLÍNICO Mujer de 52 años, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina. No fuma ni bebe OH. No toma otros medicamentos (más allá de la levotiroxina). Consulta por cuadro de dos meses de evolución caracterizado por astenia y disnea, la que en las últimas semanas llega a presentar ante mínimos esfuerzo. Al examen físico encontramos palidez de piel y mucosas; leve tinte ictérico en las escleras. Se plantea un Sd. Anémico y le pidieron exámenes. 8 Medicina interna II 2023 –Catalina González, EXÁMENES o o o o o Hemoglobina: 6.1 g/dL (disminuida) Hematocrito 18% (disminuido)→ recordar que debe ser 3 veces la Hb VCM 122 fL (aumentado), macrocitosis (++) Recuento de leucocitos y plaquetas dentro del rango normal. Recuento de reticulocitos 5% (aumentado). → El valor es entre 0.5 y 2 o o o o Bilirrubina total 2.7 mg/dL (aumentado), indirecta 2.1 mg/dL (aumentada). Enzimas hepáticas normales. LDH 815 U/l (aumentado)-> Valor normal hasta 240. Ecografía abdominal con hígado y bazo en morfología y tamaño normal CALCULAR IR: 5% × (18%⁄45) = 1.0 2.0 Anemia arregenerativa (IR<=2.5) Valor del factor de corrección que se debe aplicar según el % de hematocrito: o o o o >35%: 1.0 35-25%: 1.5 24-15%: 2.0 <15%: 2.5 DIAGNÓSTICO Anemia macrocítica, arregenerativa. DETERMINAR CAUSAS: a. b. c. d. Déficit de vitamina B12 o folatos Fármacos (quimioterapia, TARV)→ Solo consume levotiroxina Anemia hemolítica → Anemia regenerativa, macrocítica. IR>2.5, tiene bilirrubina indirecta y pH alto. Aplasia medular→ Dan anemia macrocítica, leucopenia, trombocitopenia, es decir, se dan en el contexto de una pancitopenia, lo cual la paciente no tiene. e. Síndromes mielodisplásicos→ sucede lo mismo que en la aplasia medular. f. Hipotiroidismo→ La paciente lo tiene, pero si bien puede dar anemia macrocítica habitualmente la anemia es leve, con VCM no llamativo. g. Enf. hepática→ En la eco no se vio ninguna alteración en el hígado. h. OH→ La paciente no consume. ESTUDIO DIAGNÓSTICO o o o Nivel de vitamina B12<159 pg/ml (la maquina no detecta menos). Anticuerpos anti-factor intrínseco positivos→ anticuerpos de la anemia perniciosa que es de tipo autoinmune. ED muestra hallazgos sugerentes de atrofia en fondo gástrico → producto de los anticuerpos, por es tarazó no hay producción de factor intrínseco. DX: ANEMIA PERNICIOSA TRATAMIENTO Vitamina B12 IM y luego de un mes el hemograma se normaliza. 9 NO OLVIDAR 1. La evaluación debe ser idealmente con hemograma y no con perfil hematológico: El perfil hematológico se ven los datos automatizados, los datos que da la máquina, pero no incluye un frotis (en el frotis puede estar la clave), por ejemplo, en el frotis se puede detectar la presencia de blastos que el automatizado no detecta y se nos puede pasar una leucemia. 2. Fijarse en el VCM como primer paso para establecer un diagnóstico etiológico. 3. Siempre evaluar las otras series del hemograma y características del frotis: El hemograma tiene otros elementos, por ejemplo, lo que les mostré en el caso de anemia aplásica y anemia displásica, no necesariamente van a tener solo anemia, por lo general se asocian a alteraciones de glóbulos blancos y de plaquetas, así que la anemia nunca verla aislada en el hemograma. 4. Solicitar recuente de reticulocitos y calcular el Índice reticulocitario. 5. Nunca olvidar jamás la anamnesis ni el examen físico del paciente. 6. Evaluar el hallazgo en el contexto clínico de cada paciente: No verla tampoco en forma aislada, si el paciente tiene enfermedades crónicas y tiene anemia, ojo es probable que este en relación con ciertos tipos de enfermedades, por ejemplo, la enfermedad renal crónica, un paciente que está en diálisis con una creatinina de 7 es muy difícil que tenga un hemograma normal o pacientes graves en UCI, prácticamente todos tienen anemia, entonces siempre el hallazgo se debe relacionar con el contexto clínico de cada paciente. 10