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ANEMIA Generalidades (NEJM 1999;341:1986;2005;352:1011;353:1135;2015;372:1832;373:1649) • Definición: ↓ en la masa eritr; el límite depende de la edad, el sexo, la procedencia étnica: ♂ caucásicos Hb < 13.5 g/dL, ♂ con ascendientes africanos Hb < 12.8 g/dL, ♀ caucásicos Hb < 12.2 g/dL, ♀ con ascendi...

ANEMIA Generalidades (NEJM 1999;341:1986;2005;352:1011;353:1135;2015;372:1832;373:1649) • Definición: ↓ en la masa eritr; el límite depende de la edad, el sexo, la procedencia étnica: ♂ caucásicos Hb < 13.5 g/dL, ♂ con ascendientes africanos Hb < 12.8 g/dL, ♀ caucásicos Hb < 12.2 g/dL, ♀ con ascendientes africanos Hb < 11.5 g/dL (Blood 2006;107:1747); otros factores que afectan la masa eritr incluyen altitud, tabaquismo, estado atlético, IECA, volumen hídrico Causas de anemia (AFP 2000;62:2255; 2009;79:203; 2010;82:1117; NEJM 2014;371:1324) Microcíticas: insuficiencia de Fe, insuficiencia de cobre, anemia por enfermedad crónica, envenenamiento con plomo, anemias congénita/sideroblástica adquiridas; talasemias y hemoglobinopatías Normocíticas: anemia por enfermedad crónica, insuficiencia de Fe temprana, ERC, hipotiroidismo, sangrado, hiperesplenismo, hemólisis (esferocítica, drepanocítica, G6PD, autoinmunitaria, mecánica) Macrocíticas: insuficiencia de folato/vit B12, ↑ reticulocitosis, medicamentos (docenas, incluido hidroxiurea, AZT, quimioterapia), alcohol, hepatopatía, hipotiroidismo, síndrome mielodisplásico, enfermedad mieloproliferativa • Fisiopatología: la eritropoyetina (Epo) producida en los riñones estimula la hematopoyesis en la MO; vida nl eritr ~120 días; hemólisis considerada cuando la vida < 120 d; en muchos pcs, la insuficiencia de hierro es multifactorial Anemias con ↑ de la destrucción de eritrocitos (AFP 2004;69:2599) Diagnóstico diferencial: drepanocitosis, talasemia mayor, esferocitosis hereditaria, autoinmunitaria, infecciosa (paludismo, babesia, bartonela), insuficiencia de G6PD, hiperesplenismo, medicamentos (dapsona), hepatopatía, anemia hemolítica autoinmunitaria, microangiopatía (es decir, estenosis aórtica), hemosiderosis pulmonar. Hemólisis puede ser intravascular (traumatismo mecánico, hemoglobinuria paroxística nocturna o por frío, enfermedad de aglutininas frias, infección, fijación de complemento) o extravascular en hígado/bazo (fijación de Ac, incapacidad para deformarse) Autoinmunitaria: prueba de Coombs directa ⊕; aglutininas frías (IgM, halladas en neumonía por micoplasma, mononucleosis) o calientes (IgG, halladas en enfermedad autoinmunitaria, exposición a fármacos [docenas informados, los más frecuentes incluyen PCN, AINE]) tienen como objetivo las proteínas de superficie de eritr → destrucción; las aglutininas frías o calientes se encuentran en neoplasias (LLC, linfoma, Waldenström) Síndrome de Evan: AHAI caliente + púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) Hemólisis por fragmentación: ↑ esquistocitos (> 1 %) hallados en CID, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)/SUH y síndrome HELLP (Am J Hematol 2004;75:18); la fragmentación también puede verse c/válvulas cardiacas protésicas deficientes, CID asociada con neoplasias, HTA grave, hiperesplenismo, y después de la quimioterapia Insuficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD): el NADPH producido por G6PD protege a los eritr del estrés oxidativo; ligada al X; ↑ oxidantes de estrés fisiológico, medicamentos (o sea, paracetamol, AAS, cloroquina, colquicina, nitrofurantoína, fenazopiridina, primaquina, sulfametoxazol) → ↑ daño oxidativo en → destrucción eritr (Blood 1994;84:3613); heterocigosidad G6PD hallada en el 20 % y 12 % de ♂ y ♀ afroamericanos, respectivamente (Mil Medicine 2006;171:905); el grado de insuficiencia y las consecuencias varían Talasemia: ↓ o ausencia de síntesis de cadenas de Hb α o β → eritropoyesis ineficaz + hemólisis → anemia microcítica e hipocrómica; clasificadas en mayor (dependiente de transfusión) y menor (heterocigotos = rasgo, tiende a ser asx y levemente anémica); los pcs dependientes de transfusión 253 susceptibles a infección por Yersinia 2/2 a ↑ Fe Anemias con producción reducida de eritrocitos (recuento bajo de reticulocitos) Dxd: insuficiencia de folato, Fe, B12, (cap. X) debido a malnutrición, malaabsorción (enfermedad celíaca, H. pylori, gastritis atrófica, derivación gástrica); problemas de médula (SMS, tumores, anemia aplásica, medicamentos, XTR); ↓ Epo (insuficiencia renal), hipotiroidismo, hipogonadismo; enfermedad crónica (↓ absorción, ↓ liberación de macrófagos) Insuficiencia de Fe: insuficiencia de Fe c/anemia encontrada en 1-2 % de adultos en Estados Unidos; insuficiencia de Fe sin anemia en el 11 % ♀, 4% ♂ (AFP 2007;75:671; JAMA 1997;277:973); ♂ no anémicos tienen ~3-4 g en depósito de Fe, ♀ tienen 2-3 g, la mayoría depositado en Hb; el depósito de Fe (mg) puede estimarse mediante 8-10 × ferritina (ng/mL); enfermedad inflamatoria (p. ej., AR) ↑ ferritina ~3 veces (Blood 2003;101:3359; Semin Hematol 1982;19:6), ↑ riesgo en pcs con dietas vegetarianas/veganas y atletas (pérdida de Fe a través de HGI y hemólisis inducida por ejercicio); pcs c/obesidad/ICC pueden ser deficientes en hierro debido a la inflamación subclínica (NEJM 2015;372:1832) Anemia por enfermedad crónica: ↓ producción medular de eritr 2/2 enfermedad crónica Ancianos: el 20-30 % de los pcs ancianos tienen anemia de etiología desconocida, probablemente multifactorial y relacionada con ↓ función de las células madre, hipogonadismo, ↓ Epo y SMS temprano (AFP 2010;82:480; Blood 2004;104:2263) Anemia sideroblástica: insuficiencia congénita o adquirida (mielodisplasia, fármacos [cloranfenicol, INH, linezolid]), alcohol, ↓ cobre, envenenamiento con plomo/zinc) en síntesis de grupos hemo o Hb → microcrómica, en general anemia microcítica + sobrecarga de Fe Abuso de alcohol: inhibición de la síntesis del hemo, desnutrición, sangrado de várices; la macrocitosis ocurre a través de mecanismos poco claros Aplasia pura adquirida de serie roja: ↓ producción de eritr, reticulocitos ausentes y ausencia de precursores de eritr en médula ósea; la mayoría de los casos idiopática; puede asoc c/leucemia, SMS, timoma, fármacos (INH, VPA, ácido micofenólico), parvovirus y enfermedad autoinmunitaria Anemia aplásica: insuficiencia de células madre hematopoyéticas → pancitopenia sin esplenomegalia → anemia + infecciones recurrentes y sangrado; congénita (anemia de Fanconi), adquirida (fármacos: cloranfenicol, sulfamidas, fenitoína, carbamazepina, AVP, indometacina; infección: parvovirus, VEB, hepatitis, VIH) e idiopática (Lancet 1995;346:228); diagnosticada por bx MO; tratada c/eliminación del agente causal, cuidados sintomáticos (transfusiones, atb), trasplante de células madre, inmunosupresión Anemias por sangrado GI, menorragia, donación de sangre, hemorragia en glúteos o retroperitoneo, yatrógena (extracciones múltiples de sangre), enfermedad diverticular, cáncer Evaluación • Anamnesis: duración de los sx; disnea de esfuerzo, debilidad, mareos, cefalea, palpitaciones, ↓ concentración, síncope, menorragia, melena, hematoquecia, dolor óseo, dieta (vegetariana/vegana); signos de enf sistémica (fiebre, sudación nocturna, anorexia, pérdida de peso, malestar general); medicamentos (especialmente AINE, AAS, IBP), alcohol, medicamentos alternativos; pica (comer artículos no adecuados como comida), geofagia (comer barro/tierra), pagofagia (comer hielo); síndrome de las piernas inquietas (insuficiencia de Fe); procedencia étnica (p. ej., Mediterráneo) y HxF de enf hemática/neoplasia o trastornos por sangrado; hx transfusión/donación de sangre; sx por exposición al frío (anemia hemolítica por aglutininas frías); hx personal de H. pylori, EUP, esprúe, EII, cirugía/gastrectomía bariátrica, enfermedad diverticular, hemorroides; cumplimiento con la terapia de hierro bucal; ascendencia asiática mediterránea/del norte de África/sudeste de Asia (talasemia) Sangrado menstrual anómalo: cambio de compresas > cada 3 h; > 21 compresas/ciclo, necesidad de cambiar compresa por la noche (véase “Sangrado uterino anómalo”) (Am J Obstet Gynecol 2004;190:1216) 254 • Examen: palidez (piel, arrugas palmares, mucosa bucal, lechos ungueales, conjuntiva palpebral), taquicardia, signos vitales de ortostatismo, soplo sistólico (↑ SC), glositis atrófica (insuficiencia de B12, folato, Fe), queilitis angular, ictericia (hemólisis), esplenomegalia, coiloniquia (en insuficiencia de Fe se ven uñas en forma de cuchara); examen GL • Protocolo diagnóstico: HC c/índices diferencial y eritr, recuento de reticulocitos, frotis periférico (NEJM 2005;353:498), Chem-12, guayacol en heces. El seguimiento depende de la sospecha clínica: Fe, CTEH, ferritina, folato, B12, electroforesis Hb,TSH, eritropoyetina, EFPS, H. pylori, colonoscopia/EGD, ANA, TTG para enfermedad celíaca (cap. X); derivación a hematología para bx MO si el sx es poco claro a pesar de una mayor eval. Índice de reticulocitos (IR): recuento de reticulocitos × (Hct pc/Hct nl)/factor de maduración dados Hct 45 → 1, 35 → 1.5, 25 → 2, 20 → 2.5, IR > 2% = respuesta apropiada de MO; IR < 2 = respuesta inadecuada de MO Estudios de detección precoz: ✓ HC en embarazadas en la 1.a consulta prenatal (USPSTF Ann Int Med 2015;163:529); CDC recomiendan ✓ HC en ♀ premenopáusicas cada 5-10 años (MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:1); considerar HC cada 5 años en pcs asx y anualmente en pcs c/enfermedad crónica (Curr Med Res Op 2006;22:385) Enfermedad Insuficiencia de Fe Anemia por enfermedad crónica Talasemia menor α o β Insuficiencia de B12 o de folato Hemólisis Hiperesplenismo/sangrado Anemia hemolítica autoinmunitaria Estudios y comentarios Microcitosis, ↓ Fe, ↓ ferritina, ↓ saturación de transferrina, ↑ CLHT, ± trombocitosis reactiva ↑ plaquetas; ferritina <41 ng/mL 98 % Se/Sp; limite superior ICC (300ng/mL) debido a inflamación; (Blood 1997;89:1052); diagnóstico de saturación de transferrina > 16 % (30 % en pcs c/ERC) Dxd de exclusión; ↓ Fe, CLHT nl o ↓, ferritina nl o ↑, ↑ VGS o PCR, ↓ índice de reticulocitos, el valor de la eritropoyetina no aumentó de manera apropiada en pacientes con función renal n/l (NEJM 2014;371:1324) Electroforesis Hb; HxF anemia, ferritina nl o ↑, Fe Macrocitosis + hipersegmentación de neutrófilos (cap X) ↑ LDH, ↓ haptoglobina, ↑ bili indirecta, ± ↑ retic; ↑ Hb urinaria y ↑ hemosiderina en orina en hemólisis intravasculares; LDH nl + haptoglobina > 25 mg/dL 92 % sensible desc hemólisis (JAMA 1980;243:1909) ↑ recuento de reticulocitos, índice de reticulocitos > 2 % sin e/d hemólisis Prueba de Coombs directa ⊕: detecta los Ac agresores que se unen a los eritr del pc; eritr del pc lavados c/antisuero o Ac específicos para Ig (en Coombs indirecta: suero del pc mezclado c/eritr nl; principalmente usada para evaluar compatibilidad para transfusiones) Tratamiento (AFP 2009;80:339; 2013;87:98; Am J Med 2008;121:943) • Transfusión: considerar si Hb < 8 g/dL o si pc asx (Ann Intern Med 2012;157:49); 1 unidad de concentrado de eritr contiene 200 mg de Fe, ↑ Hb por 1 g/dL y Hct por 3-4% (Ann Intern Med 1994;121:278) • Anemia por insuficiencia de Fe: tx típica es sulfato ferroso 325 mg v.o. × día; si no se tolera, gluconato ferroso 325 mg v.o. × día; coadministración de Fe oral c/ ácido ascórbico o jugo de naranja o carne ↑ absorción de Fe y tolerancia; complementos de Ca/antiácidos, té y proteína de soya ↓ absorción de Fe; objetivo: 255 dosis diaria de Fe elemental 150200 mg/día; Fe vía IV puede ser usado en pcs que no pueden absorber o tolerar Fe oral (o sea, EII, posderivación gástrica, enfermedad celíaca, H. pylori, HGI, insuficiencia profunda); tx puede continuar hasta normalizar la Hb, a menos que haya una insuficiencia grave y los depósitos de Fe requieran reposición; reticulocitosis ∼1 sem y ↑ Hb ∼2 semanas después de comenzar Fe v.o. sugiere respuesta; el hierro v.o. produce heces oscuras pero no produce falsos positivos en pruebas de guayacol en heces Prevención: las pcs embarazadas deben tomar un suplemento de Fe 30 mg/día; si hay insuficiencia de Fe, entonces tx c/suplemento 60-120 mg Incapacidad de responder: puede deberse a enfermedad asociada (o sea, anemia por enfermedad crónica, SMS,AR), insuficiencia de folato/B12, neoplasia, talasemia, problemas de cumplimiento terapéutico, ↓ absorción (antiácidos, posderivación e/p), sangrado • Anemia por enfermedad crónica: tratar el trastorno subyacente; puede coincidir c/anemia por insuficiencia de Fe, que debe tratarse; considerar el uso de un estimulante de la eritropoyesis; véase cap. X para el manejo en ERC • Anemias hemolíticas: comanejo c/hematología recomendado Inmunitarias: suspender medicamentos desencadenantes; aglutininas febriles: corticoesteroides; inmunosupresión, medicamentos citotóxicos, IgIV; esplenectomía en casos graves (Am J Hematol 2002;69:258); aglutininas frías: evitar fríos, citotóxicos, rituximab, plasmaféresis en casos graves (Br J Haematol 2011;153:309) Insuficiencia de G6PD: suspender medicamentos desencadenantes; complemento 256