21635c-MO_-_Hipertensao_Arterial_Infanc_e_Adolesc.pdf

Nº 2, Abril de 2019 Manual de Orientação Departamento Científico de Nefrologia Hipertensão arterial na infância e adolescência Departamento Científico de Nefrologia Presidente: Nilzete Liberato Bresolin Secretária: Lucimary de Castro Sylvestre Conselho Científico: Arnauld Kaufman, Anelise Uhlmann,...

Nº 2, Abril de 2019 Manual de Orientação Departamento Científico de Nefrologia Hipertensão arterial na infância e adolescência Departamento Científico de Nefrologia Presidente: Nilzete Liberato Bresolin Secretária: Lucimary de Castro Sylvestre Conselho Científico: Arnauld Kaufman, Anelise Uhlmann, Clotilde Druck Garcia, Olberes Vítor Braga de Andrade, Rubens Wolfe Lipinski Introdução O interesse no estudo da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) nas crianças e adolescentes é antigo, porém, ainda hoje, o diagnóstico tem sido feito de forma tardia por causa da falta de inclusão da medida da pressão arterial como rotina no exame físico da criança. A primeira diretriz de avaliação da Hipertensão Pediátrica data de 19771. Em 19872 e em 19963 houve atualizações, no entanto, foi a partir de 2004 que surgiu maior interesse no estudo da área, após a divulgação da quarta diretriz.4 Desde então, essa foi a principal referência de interesse mundial, apesar de duas Diretrizes europeias lançadas em 20095 e 2016.6 No ano de 2017, houve a atualização da quarta diretriz, baseando-se principalmente nos trabalhos focados na HAS pediátrica publicados desde 2004.7 As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão davam pouca importância à HAS pediátrica. Somente na sétima e última diretriz8 é que houve um Capítulo dedicado exclusivamente à faixa etária pediátrica, tendo sido feita completa explanação sobre o tema, bem como no Capítulo de Hipertensão Arterial publicado na quarta edição do Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria.9 A HAS é problema de saúde pública mundial e não é diferente no nosso país. Sabe-se haver aumento da prevalência mundial também de casos pediátricos6,7 principalmente associado ao aumento de sobrepeso e obesidade nessa faixa etária. Infelizmente não há dados nacionais disponíveis que reflitam essa realidade. Este documento visa familiarizar o Pediatra com as Diretrizes sobre Hipertensão Arterial, sensibilizando-o para a medida da pressão arterial na criança de forma rotineira, evitando, principalmente, consequências tardias que podem ser 1 Hipertensão arterial na infância e adolescência preveníveis quando esta medida é feita de modo sistemático. As principais modificações entre as Diretrizes americanas de 2004 e de 2017 foram: Mudança na nomenclatura e na Classificação da Pressão Arterial e seu estadiamento na Infância e Adolescência; Mudança nas tabelas de pressão arterial; Investigação das causas de Hipertensão arterial; Tratamento medicamentoso inicial; Níveis alvo de pressão arterial pós tratamento e Avaliação de órgãos alvo e seguimento ambulatorial do hipertenso. Definição Considera-se Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência, valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica iguais ou superiores ao Percentil 95 para sexo, idade e percentil da altura em três ou mais ocasiões diferentes.4,7 Houve modificações na Classificação da Pressão Arterial na Diretriz de 20177 em relação à de 2004 que podem ser vistas no Quadro 1. Quadro 1. Comparação da Classificação da Pressão Arterial entre as Diretrizes de 2004 e 2017 2004 2017 Alteração? NORMOTENSO NORMOTENSO NÃO PRÉ-HIPERTENSÃO PA ELEVADA SIM PA ≥ P95 para sexo, idade e altura HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO NÃO PA até 5 mmHg acima do P99 HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1 — SIM — HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1 SIM HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2 — SIM — HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2 SIM PA < P90 para sexo, idade e altura PA ≥P90 e < P95 para sexo, idade e altura PA até P95 + 12mmHg PA > 5 mmHg acima do P99 PA ≥ P95 +12 mmHg p/sexo, idade e altura A caracterização da Hipertensão Arterial pode sofrer influência de diversos fatores, podendo ser feito diagnóstico falso positivo ou falso negativo. Aquele indivíduo que apresenta Hipertensão tanto durante a avaliação médica quanto fora dela, é considerado hipertenso. O normotenso, por sua vez, apresenta níveis normais da pressão arterial independentemente de onde e por quem a medida seja feita. Outras situações são um pouco diferentes, como a Hipertensão do avental branco, em que a medida 2 da PA em consultório é elevada e fora dele ou por métodos de medida como a Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) ou pela Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) encontra-se normal. A Hipertensão mascarada, por outro lado, caracteriza-se por medida casual normal e na MAPA encontra-se elevada. Essa condição é normalmente suspeitada quando o paciente apresenta lesão de órgãos-alvo e tem medidas casuais aparentemente controladas. Departamento Científico de Nefrologia Sociedade Brasileira de Pediatria Medida da Pressão Arterial Em quem medir? Todas as crianças maiores de 3 anos devem ter a sua pressão arterial medida pelo menos uma vez por ano. Para as crianças menores de 3 anos, a avaliação da PA está indicada em condições especiais listadas no quadro 2. Quadro 2. Situações que requerem medida da Pressão Arterial antes de 3 anos de idade Histórico neonatal - Prematuros 72hs; IRA ou simultâneo com Tiossulfato de sódio Fármacos utilizados na Urgência Hipertensiva Clonidina α-Agonista central 2 – 5mg/kg/dose até 10mg/dose cada 6-8h Oral Efeitos adversos incluem: boca seca e sonolência Fenoldopam Agonista do Receptor de Dopamina 0,2 – 0,5mg/kg/min.; máx. 0.8mg/kg/min. Intravenoso contínuo Doses mais altas, pioram a taquicardia sem reduzir a PA. INDISPONÍVEL NO BRASIL Hidralazina Vasodilatador 0,25mg/kg/dose até 25mg/dose cada 6-8h Oral Meia-vida varia com taxas de acetilação geneticamente determinadas Isradipine Bloqueador de canais de Cálcio 0,05 – 0,1mg/kg/dose até 5mg/dose cada 6-8h Oral Diminuição exagerada da pressão arterial pode ser observada em pacientes recebendo antifúngicos azólicos INDISPONÍVEL NO BRASIL Minoxidil Vasodilatador 0,1 – 0,2mg/kg/dose até 10mg/dose cada 8-12h Oral Vasodilatador oral mais potente, ação longa Seguimento do paciente No início do tratamento, principalmente quando se inicia o tratamento medicamentoso, o paciente precisa ser reavaliado frequentemente, a cada 4 a 6 semanas para ajuste de doses ou associação de outra medicação. Após controle da PA, os retornos podem ser a cada 3 a 4 meses. Em cada consulta, os sintomas e efeitos colaterais dos medicamentos devem ser monitorados, assim como a aderência ao tratamento.7 A hipertensão arterial é uma doença crônica e necessita de seguimento em longo prazo. Mes- 21 Hipertensão arterial na infância e adolescência mo os que atingem controle da PA, possibilitando inclusive retirada da medicação, necessitam de acompanhamento. Ainda não há dados consistentes de correlação de HAS na infância e adolescência com persistência de HAS na vida adulta e consequências nessa fase da vida. Um grande questionamento tem sido se as crianças e adolescentes devem passar por algum screening para investigação de HAS24,25,26, mas vários estudos já demonstraram melhora de lesões de órgãos-alvo com tratamento de crianças e adolescentes hipertensos.25 Outro estudo também demonstrou que, crianças com níveis elevados de PA sistólica têm risco aumentado de desenvolver hipertensão e síndrome metabólica na fase adulta.27 A Tabela 8 exemplifica como o paciente deve ser avaliado e o seu tratamento conduzido. Tabela 8. Avaliação e Manejo do Paciente de acordo com o nível de Pressão Arterial Categoria da PA Normal PA Elevada HAS Estágio 1 HAS Estágio 2 Esquema de avaliação da PA Mudança Medir PA de estilo nos de vida membros (peso e superiores atividade e inferiores física) Mapa Avaliação diagnóstica Iniciar tratamento Considerar encaminhamento ao especialista Anual X — — — — — Medida inicial X — — — — — 2ª medida após 6 meses X X — — — — 3ª medida após 6 meses X — X X — X Medida inicial X — — — — — 2ª medida após 1- 2 semanas X X — — — — 3ª medida após 3 meses X — X X X X Medida inicial X X — — — — 2ª medida: repetir e referenciar para o especialista em uma semana X — X X X X Adaptado de Flynn et al7 Perspectivas futuras medida em que novas evidências sejam encontradas.7 A Diretriz europeia de 2016 ressalta a impor- Grande parte dos anti-hipertensivos utilizados em crianças e adolescentes ainda são “off-label”. Por exigências legais, os novos anti-hipertensivos necessitam de avaliação na faixa etária pediátrica. Muitos estudos já foram feitos, principalmente nos últimos 15 anos, incluindo avaliação de dose, eficácia e segurança nessa população e essa conduta será mantida para os próximos medicamentos em desenvolvimento. tância de envolvimento dos responsáveis pelas políticas públicas no sentido de desenvolver-se um esforço global para melhorar a identificação e tratamento da hipertensão arterial na infância e adolescência.6 A última Diretriz americana destaca a importância de estudos em várias áreas e os autores comprometem-se a atualizar as Diretrizes à 22 Departamento Científico de Nefrologia Sociedade Brasileira de Pediatria Conclusão A Hipertensão na faixa etária pediátrica é uma realidade. Apesar de apresentar causas secundárias, a causa primária, principalmente associada ao sobrepeso e à obesidade, tem aumentado. Existe ainda a necessidade de muitos estudos nessa área e acompanhamento dos pacientes em longo prazo para ver a evolução. A missão dos pediatras é garantir o crescimento e desenvolvimento adequados da criança para que se torne um adulto saudável, detectando-se doenças de curso crônico na vida adulta, mas que já tenham a sua origem na infância. A medida da pressão arterial na criança e no adolescente deve tornar-se rotina na prática diária do pediatra, pois é uma das medidas de assistência básica da saúde, podendo ser útil na prevenção de complicações ainda na fase inicial da vida, bem como nas consequências em longo prazo. REFERÊNCIAS 1. Blumenthal S, Epps RP, Heavenrich R, Lauer RM, Lieberman E, Mirkin B, Mitchell SC, et al. Report of the task force on blood pressure control in children. Pediatrics. 1977;59(52 Suppl):797–820. 7. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, Daniels SR, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. 2. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children—1987. Pediatrics. 1987;79(1):1–25. 8. 3. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control. Pediatrics. 1996;98(4 Pt 1):649–58. Malachias MVB, Souza WKSB de, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3). 9. Campos Júnior D, Burns D. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. 4ªa ed, Manole, Barueri, 2017. 1412 p. 4. 5. 6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2004;114(2):555–76. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2009;27(9):1719– 42. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, Dominiczak A, Erdine S, Hirth A, et al. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents.J Hypertens. 2016;34:1887-1920. 10. Dionne JM, Abitbol CL, Flynn JT. Hypertension in infancy: Diagnosis, management and outcome. Pediatr Nephrol. 2012;27(1):17–32. 11. Brandão AA. Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente. In: Brandão AA, Amodeo C, Nobre F, Fuchs FD (ed). Hipertensão. Elsevier, Rio de Janeiro, 2006, p. 405–23. 12. Gomes RS, Quirino IG, Pereira RM, Vitor BM, Leite AF, Oliveira EA, et al. Primary versus secondary hypertension in children followed up at an outpatient tertiary unit. Pediatr Nephrol. 2011;26(3):441–7. 13. Urbina EM. Abnormalities of vascular structure and function in pediatric hypertension. Pediatr Nephrol. 2016;31(7):1061–70. 14. Baroncini LAV, Sylvestre L de C, Baroncini CV, Pecoits Filho R. Assessment of Carotid IntimaMedia Thickness as an Early Marker Of Vascular Damage In Hypertensive Children. Arq Bras Cardiol. 2017;452–7. 23 Hipertensão arterial na infância e adolescência 15. Flynn JT. Microalbuminuria in Children With Primary Hypertension. J Clin Hypertens. 2016;18(10):962–5. 16. Group TET. Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children. N Engl J Med. 2009;361(17):1639–50. 17. Nih, Nhlbi, Hhs USD of. Lowering Your Blood Pressure With DASH. Blood. 2006;64. 18. Asghari G, Yuzbashian E, Mirmiran P, Hooshmand F, Najafi R, Azizi F. 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Diretoria Triênio 2016/2018 PRESIDENTE: Luciana Rodrigues Silva (BA) 1º VICE-PRESIDENTE: Clóvis Francisco Constantino (SP) 2º VICE-PRESIDENTE: Edson Ferreira Liberal (RJ) SECRETÁRIO GERAL: Sidnei Ferreira (RJ) 1º SECRETÁRIO: Cláudio Hoineff (RJ) 2º SECRETÁRIO: Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) 3º SECRETÁRIO: Virgínia Resende Silva Weffort (MG) DIRETORIA FINANCEIRA: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) 2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) 3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) Membros: Hans Walter Ferreira Greve (BA) Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) Alberto Jorge Félix Costa (MS) Analíria Moraes Pimentel (PE) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Adelma Alves de Figueiredo (RR) COORDENADORES REGIONAIS: Norte: Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Sudeste: Luciano Amedée Péret Filho (MG) Sul: Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Centro-oeste: Regina Maria Santos Marques (GO) ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: Assessoria para Assuntos Parlamentares: Marun David Cury (SP) Assessoria de Relações Institucionais: Clóvis Francisco Constantino (SP) Assessoria de Políticas Públicas: Mário Roberto Hirschheimer (SP) Rubens Feferbaum (SP) Maria Albertina Santiago Rego (MG) Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e Adolescentes com Deficiência: Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) Assessoria de Acompanhamento da Licença Maternidade e Paternidade: João Coriolano Rego Barros (SP) Alexandre Lopes Miralha (AM) Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) Assessoria para Campanhas: Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) GRUPOS DE TRABALHO: Drogas e Violência na Adolescência: Evelyn Eisenstein (RJ) Doenças Raras: Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Atividade Física Coordenadores: Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Luciana Rodrigues Silva (BA) Membros: Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) Patrícia Guedes de Souza (BA) Profissionais de Educação Física: Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA) Alex Pinheiro Gordia (BA) Isabel Guimarães (BA) Jorge Mota (Portugal) Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) Colaborador: Dirceu Solé (SP) Metodologia Científica: Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) Cláudio Leone (SP) Pediatria e Humanidade: Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) Luciana Rodrigues Silva (BA) João de Melo Régis Filho (PE) Transplante em Pediatria: Themis Reverbel da Silveira (RS) Irene Kazue Miura (SP) Carmen Lúcia Bonnet (PR) Adriana Seber (SP) Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) Fabianne Altruda de M. Costa Carlesse (SP) Oftalmologia Pediátrica Coordenador: Fábio Ejzenbaum (SP) Membros: Luciana Rodrigues Silva (BA) Dirceu Solé (SP) Galton Carvalho Vasconcelos (MG) Julia Dutra Rossetto (RJ) Luisa Moreira Hopker (PR) Rosa Maria Graziano (SP) Celia Regina Nakanami (SP) DIRETORIA E COORDENAÇÕES: DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Maria Marluce dos Santos Vilela (SP) COORDENAÇÃO DO CEXTEP: Hélcio Villaça Simões (RJ) COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Mauro Batista de Morais (SP) COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL José Hugo de Lins Pessoa (SP) DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Nelson Augusto Rosário Filho (PR) REPRESENTANTE NO GPEC (Global Pediatric Education Consortium) Ricardo do Rego Barros (RJ) REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Sérgio Augusto Cabral (RJ) REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA Francisco José Penna (MG) DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA Marun David Cury (SP) DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL Sidnei Ferreira (RJ) Cláudio Barsanti (SP) Paulo Tadeu Falanghe (SP) Cláudio Orestes Britto Filho (PB) Mário Roberto Hirschheimer (SP) João Cândido de Souza Borges (CE) COORDENAÇÃO VIGILASUS Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Fábio Elíseo Fernandes Álvares Leite (SP) Jussara Melo de Cerqueira Maia (RN) Edson Ferreira Liberal (RJ) Célia Maria Stolze Silvany (BA) Kátia Galeão Brandt (PE) Elizete Aparecida Lomazi (SP) Maria Albertina Santiago Rego (MG) Isabel Rey Madeira (RJ) Jocileide Sales Campos (CE) COORDENAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Álvaro Machado Neto (AL) Joana Angélica Paiva Maciel (CE) Cecim El Achkar (SC) Maria Helena Simões Freitas e Silva (MA) DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Dirceu Solé (SP) DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Lícia Maria Oliveira Moreira (BA) DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Paulo César Guimarães (RJ) Cléa Rodrigues Leone (SP) COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO Ricardo Queiroz Gurgel (SE) COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL Maria Fernanda Branco de Almeida (SP) Ruth Guinsburg (SP) COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) Kátia Laureano dos Santos (PB) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA Valéria Maria Bezerra Silva (PE) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA PEDIÁTRICA (CANP) Virgínia Resende S. 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