Aparato genital femenino: Guía PROPEDÉUTICA PDF

PROPEDÉUTICA DE APARATO GENITAL FEMENINO. ◦REPASO ◦ El ano es el orificio que existe al final del tubo digestivo, por donde los materiales de desecho salen del organismo. ◦ El recto es el segmento del tubo digestivo por encima del ano, donde las heces son retenidas antes de salir del o...

PROPEDÉUTICA DE APARATO GENITAL FEMENINO. ◦REPASO ◦ El ano es el orificio que existe al final del tubo digestivo, por donde los materiales de desecho salen del organismo. ◦ El recto es el segmento del tubo digestivo por encima del ano, donde las heces son retenidas antes de salir del organismo a través del ano. TACTO RECTAL. ◦ Una vez introducido el dedo: ◦ 1.- Tono del esfínter anal. Por lo general, los músculos del esfínter anal se cierran de manera ajustada alrededor del dedo. El tono, en reposo inicial, refleja la integridad del esfínter anal interno. ◦ Para comprobar el tono del esfínter externo, pide al paciente que trate de comprimir el dedo explorador con los músculos rectales. ◦ 2.- El médico palpará el interior del recto, comprobará que no hay masas. TACTO RECTAL ◦ 3.- Aprovechará para examinar la próstata a los varones (solo es posible palpar lóbulos laterales y surco medio) o la pared vaginal a las mujeres. ◦ 4.- Después girará el dedo para poder palpar la pared posterior del recto y, acto seguido, lo sacará suavemente se debe observar las características de la materia fecal sobre el guante. Hiperplasia prostática benigna. ◦ La hiperplasia prostática benigna es un aumento del tamaño de la glándula prostática, no maligno, que se acentúa con la edad y se presenta en más de la mitad de los hombres a partir de los 50 años de edad. ◦ Los síntomas se deben tanto a la contracción del músculo liso en la próstata y el cuello vesical como a la compresión de la uretra; pueden ser irritativos (urgencia, polaquiuria, nicturia), obstructivos (disminución del chorro, con vaciado incompleto, esfuerzo para iniciar la micción, bifurcación del chorro urinario) o ambos, y se observan en más de un tercio de los hombres al llegar a los 65 años de edad. ◦ La próstata puede ser de tamaño normal o con aumento simétrico, lisa y dura, pero ligeramente elástica; en ocasiones, se borra el surco medio y se observa una marcada protrusión en la luz rectal. ◦APARATO GENITAL FEMENINO. ◦Qué función tienen las glándulas de Bartholin, Bartolino o vestibulares? ◦Cuántas son?  Respuesta. ◦Las glándulas de Bartholin o glándulas vestibulares mayores son dos glándulas secretoras diminutas situadas a cada lado de la apertura de la vagina. Con frecuencia no son visibles. Secretan una pequeña cantidad de líquido que ayuda a lubricar los labios vaginales durante la función sexual.  Glándulas Parauretrales o de Skene Las glándulas de Skene son homólogas, en su origen embrionario y sus funciones, a la próstata del varón.  Útero. Partes y capas “OJO” Área de especial riesgo para el desarrollo de displasia punto de unión del cilíndrico rojo (endocérvix) y epitelio escamoso brillante que se continua con el epitelio vaginal. Los órganos pélvicos se apoyan en una banda de tejidos formada por músculos, ligamentos y fascia endopélvica llamada suelo o piso pélvico. El diafragma pélvico separa la cavidad pélvica desde el perineo y consiste en el músculo elevador del ano y los músculos coccígeos, que se unen a la cara interna de la pelvis menor. Qué sucede si los músculos del suelo pélvico se debilitan? ◦ Puede causar dolor, incontinencias urinaria y fecal. ◦ Prolapso de los órganos pélvicos, que a su vez pueden producir cistocele, rectocele o enterocele. ◦ Los factores de riesgo aumentan con edad, cirugía o traumatismo pélvico previo, número y tipo de partos, enfermedades clínicas (obesidad, diabetes, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson), medicamentos (anticolinérgicos, bloqueadores α- adrenérgicos) y aumento crónico de la presión intraabdominal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), estreñimiento crónico u obesidad. Anamnesis. Conceptos básicos de la anamnesis de genital femenino: ◦Cuál es el término médico que hace referencia a la edad en la que inicia la menstruación?. ◦ Menarquia. ◦ Síndrome premenstrual (SPM). Un conjunto de síntomas emocionales, conductuales y físicos. que suceden 5 días antes de la menstruación durante tres ciclos consecutivos. ◦ Amenorrea. Ausencia de la menstruación. Amenorrea Secundaria Amenorrea si el periodo deja de primaria si aparecer después de nunca ha haberse iniciado por menstruado ejemplo el embarazo o menopausia.  Dismenorrea. Dolor con la menstruación, a menudo con sensación de presión, dolor o sensación de cólico en el hipogastrio o la pelvis. ◦ La dismenorrea puede ser primaria, sin una causa orgánica, o secundaria, con una causa orgánica. ◦ Endometriosis, adenomiosis Se debe a la mayor (endometriosis en las producción de capas musculares del prostaglandinas útero), enfermedad durante la fase lútea inflamatoria pélvica del ciclo menstrual, (EIP) y pólipos cuando disminuyen endometriales. las concentraciones de estrógenos y progesterona. Patrones de sangrado anormal: ◦ Polimenorrea. Intervalo entre menstruaciones menor de 21 días. ◦ Oligomenorrea. Sangrado infrecuente. ◦ Menorragia. Flujo excesivo. ◦ Metrorragia. Hemorragia intermenstrual. ◦ Sangrado después del coito.  Nota importante: ◦Cualquier sangrado posterior a la menopausia puede ser signo temprano de cáncer.  Embarazo anamnesis ◦ La incluye preguntas como: “¿Alguna vez ha estado embarazada?, ¿cuántas veces?... ¿Cuántos niños vivos tiene?... ◦ ¿Alguna vez ha tenido un aborto?, ¿cuántas veces?”. ◦ Pregunta sobre cualquier dificultad durante el embarazo y el momento y las circunstancias de cualquier aborto, ya sea espontáneo o inducido. ◦ ¿Cómo experimentó la mujer estas pérdidas? ◦ Los obstetras suelen registrar las respuestas a la anamnesis gestacional utilizando el sistema GPCA. ◦  Síntomas vulvovaginales. ◦ Los más frecuentes son flujo vaginal y prurito. ◦ Si la paciente informa secreción, pregunta por su cantidad, color, consistencia y olor. ◦ Pregunta si ha notado una posible herida local o masas en la zona vulvar.  Técnicas de Exploración ◦ Áreas importantes para la exploración: ◦ Exploración externa: ◦ Monte del pubis Labios mayores y menores, Meato uretral, clítoris Introito vaginal Perineo. ◦ Exploración Interna: armada ◦ Vagina, paredes vaginales Cuello uterino Útero, ovarios Músculos de la pelvis Pared rectovaginal ◦ Puntos a considerar: ◦ Pedir permiso a la paciente para realizar la exploración muestra cortesía, respeto y la expectativa de que la exploración será́ en colaboración. ◦ Que haya un acompañante mujer independientemente de que el explorador sea hombre o mujer. ◦ Cubrir a la paciente ◦ Siempre se utilizan guantes, tanto durante la exploración como al manipular el equipo y las muestras. Planifica con anticipación y ten a la mano el equipo necesario y los medios de cultivo. ◦ Si es la primera vez que la paciente se somete a una exploración pélvica, es posible que no sepa en qué consiste y deben tomarse medidas para ayudarla. Utilizar modelos tridimensionales, mostrarle el equipo, dejar que manipule el espejo y explicar cada paso tanto antes como durante la exploración ayuda para que conozca mejor su cuerpo y se sienta cómoda. ◦ Puntos a considerar con respecto a la paciente: ◦ Evitar relaciones sexuales, duchas vaginales o empleo de supositorios vaginales durante 24-48 h antes de la exploración ◦ Vaciar la vejiga antes de la exploración Inspección. ◦ Colocar a la paciente en decúbito supino, con la cabeza y los hombros elevados, con los brazos a los costados o cruzados sobre el tórax para mejorar el contacto visual y reducir la tensión de los músculos abdominals. Exploración externa: Evaluación de la madurez sexual de una paciente adolescente. Se puede evaluar el vello púbico durante la exploración del abdomen o de la pelvis. Se observan sus características y distribución, y se clasifica según los estadios de Tanner. Exploración de los genitales externos. ◦ El médico debe sentarse con comodidad y advertir a la paciente que palpará el área genital. ◦ Inspecciona el monte del pubis, los labios y el perineo. ◦ Se separan los labios y se inspecciona: ◦ Labios menores ◦ Clítoris ◦ Meato uretral ◦ Orificio vaginal o introito ◦ Busca cualquier tumefacción, úlcera, secreción, inflamación o nódulos. Palpa cualquier lesión. ◦ Un himen imperforado en ocasiones retrasa la menarquia. Confirma esta posibilidad cuando la menarquia parece demasiado tardía en relación con el desarrollo de las mamas y el vello púbico de una adolescente, y puede acompañarse de hematocolpos (acumulación de sangre en la vagina). Si la paciente menciona tumefacción labial se deben explorar las gl. Bartholin. ◦Exploración interna. Selección de equipos: Un espejo vaginal de tamaño apropiado y lubricante hidrosoluble. Fuente de luz móvil y adecuada. ◦ Antes de utilizar el espejo, asegúrate de conocer cómo se abren y cierran las hojas, así́ como el bloqueo de éstas en posición abierta y su liberación. ◦ Se le debe indicar a la paciente que se introducirá un espejo vaginal justo antes de hacerlo. La posición es la ginecológica. Uso de Guantes y cubrebocas -Se le debe indicar a la paciente que se introducirá un espejo vaginal justo antes de hacerlo. -Se debe introducir dirigido hacia abajo presionando de manera suave debe de estar cerrado y una vez dentro de manera completa, se abre. -Tener cuidado de no tirar del vello púbico o Pellizcar los labios al abrir el espejo. Casos especiales: Introitos pequeños o lesiones que dificulten la exploración, el espejo entra de manera angulada. Si hay problemas para encontrar el cuello uterino, se retira el espéculo ligeramente y se vuelve a colocar con una inclinación diferente. Si una secreción dificulta la visión, se limpia con delicadeza mediante un palillo con punta de algodón. ◦Observa el color del cuello del útero, su posición, así́ como las características de su superficie y cualquier ulceración, nódulo, masa, hemorragia o secreción. ◦Inspecciona en busca de secreción por el orificio cervicouterino. Inspección de la vagina: ◦ Retira el espéculo despacio mientras observas las paredes vaginales. ◦ A medida que se vaya retirando, inspecciona la mucosa vaginal observando su color y cualquier inflamación, secreción, úlceras o masas. ◦ Al pasar por el introito, para evitar estirar o pellizcar la mucosa. Cistocele El cistocele es una protrusión de los dos tercios superiores de la pared anterior de la vagina y de la vejiga situada por encima, que se debe al debilitamiento de los tejidos de sostén. Cistouretrocele Cuando toda la pared anterior de la vagina, junto con la vejiga y la uretra, participan en la protrusión, se habla de cistouretrocele. A veces, pero no siempre, hay un surco que delimita el borde entre el uretrocele y el cistocele. Rectocele Un rectocele es una herniación del recto en la pared posterior de la vagina, como resultado de una debilidad o defecto en la fascia endopélvica. Palpación bimanual. Palpa el cuello del útero y determina su posición, forma, consistencia, regularidad, movilidad y dolor a la palpación. De modo normal, el cuello uterino se puede mover un poco sin dolor. Se palpan los fondos de saco alrededor del cuello uterino. Palpa el útero. Coloca la otra mano en el abdomen a mitad de camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Mientras elevas el cuello uterino y el útero con los dedos introducidos, presiona con la mano en el abdomen hacia dentro y abajo, tratando de tomar el útero entre las dos manos. Se evalúa tamaño, forma, consistencia y movilidad, y se identifica cualquier dolor a la palpación o masas. Palpación bimanual para palpar ovarios: Se desplaza la mano de un Coloca la mano en el abdomen cuadrante en el cuadrante inferior derecho, a otro y los dedos de la vagina en el fondo de saco lateral derecho. Lo mismo para el lado contrario, Los ovarios normales suelen doler un poco. Movimiento lateral de dedos del explorador Evaluación de la fuerza y del dolor a la palpación de los músculos del suelo pélvico. ◦ Después de la palpación del cuello uterino, el útero y los ovarios, retira los dedos de la vagina justo por fuera del cuello del útero y extiéndelos para tocar las paredes laterales de la vagina. ◦ Pide a la paciente que apriete alrededor de los dedos el mayor tiempo y tan fuerte como pueda. Si con la compresión se juntan los dedos y se desplazan hacia arriba y hacia dentro durante 3 seg o más, la fuerza es completa. Revisa la fuerza, la presencia de dolor a la palpación durante la contracción, la relajación apropiada tras la contracción y la resistencia en los cuatro cuadrantes vaginales. Evaluación de la fuerza y del dolor a la palpación de los músculos del suelo pélvico. ◦ Entonces, con los dedos todavía colocados contra la parte inferior de las paredes vaginales, pide a la paciente que tosa varias veces o que puje (maniobra de Valsalva). ◦ Busca cualquier salida de orina durante el aumento de la presión abdominal. Observa si hay una participación excesiva de los músculos aductores o glúteos. Realización de la exploración rectovaginal, si está indicado. ◦ La exploración rectovaginal tiene tres propósitos principales: palpar el útero en retroversión, los ligamentos uterosacros, el fondo de saco y los anexos; detectar cáncer colorrectal en mujeres mayores de 50 años; y evaluar las posibles enfermedades pélvicas. ◦ Pide a la paciente que puje tratando de relajar el esfínter anal. Menciona que esto puede estimular a los intestinos, pero que no defecará. Aplica presión sobre las paredes anterior y lateral con los dedos exploradores y comprime el abdomen con la otra mano.  Técnicas especiales Evaluación de la uretritis. -Para evaluar posibles uretritis o inflamación de las glándulas parauretrales, se introduce el dedo índice en la vagina y se exprime con delicadeza la uretra de dentro hacia afuera. ◦ Observa cualquier secreción del meato uretral o de su entorno. ◦ Si hay secreción, se toma una muestra para cultivo.  Qué significa? Hallazgos sugiere vaginosis bacteriana Lesiones de la vulva Herpes genital.  Secreción vaginal ◦ La secreción vaginal por vaginitis debe diferenciarse de una secreción fisiológica. ◦ Esta última es transparente o blanca y puede contener grumos blancos de células epiteliales; no es maloliente. ◦ Para distinguir la secreción vaginal de la cervical, se usa un hisopo grande con punta de algodón y se pasa por el cuello uterino. Si no hay ninguna secreción en el orificio, sospecha de un origen vaginal.  Caso clínico ◦ Mujer de 40 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 descontrolada, hipertensión arterial descontrolada, insuficiencia venosa periférica e incontinencia urinaria. Acude a revisión mensual, refiere hace dos semanas con comezón vaginal intensa, acompañada de secreción vaginal blanquecina abundante y grumosa, así como dolor intenso durante la relación sexual. En la exploración vaginal se observa eritema y edema de los labios mayores y la piel de la vulva, así como escoriaciones (excoriación) lineales, a la especuloscopía se observa secreción blanquecina, de aspecto grumoso y adherente. ◦ Qué tipo de vaginosis porta la paciente? ◦ Mencione factores de riesgo para el desarrollo de la misma ◦ Qué medidas generales le indica a la paciente? ◦ En que caso es requerido indicar tratamiento a la pareja sexual? Caso clínico: ◦ Femenino de 23 años de edad con los siguientes antecedentes: niega alergias, tiene vida sexual activa y ha tenido más de 5 parejas sexuales, no usa método de planificación familiar. Acude a valoración por presentar desde hace dos semanas secreción vaginal fétida y de color amarillo, que se acompaña de prurito e irritación en la región genital, así como de dolor al tener relaciones sexuales. En la exploración física no se observan lesiones en la región genital externa y en el canal vaginal se aprecia secreción vaginal espumosa y de color amarillo-verdoso así como cuello uterino en fresa.. ◦ De acuerdo con los datos proporcionados, ¿Cuál es el diagnóstico presuntivo? ◦ Tricomoniasis vaginal Caso clínico: ◦ Femenino de 30 años de edad sin antecedentes de importancia. Acude a valoración por presentar mal olor a nivel genital durante los dos últimos meses. Refiere percibir olor similar a pescado, el cual se intensifica posterior a las relaciones sexuales. En la exploración física no se aprecian lesiones en región genital y en la inspección del área vaginal se aprecia secreción blanca-grisacea, semilíquida y con mal olor. ◦ De acuerdo a los datos proporcionados, ¿Cuál es el diagnostico presuntivo de esta paciente? ◦ Idx. Vaginosis bacteriana. Bibliografía: ◦ (Bickley, Lynn S., Peter Szilagyi. Bates. Guía de exploración física e historia clínica, 13.ª, 13th Edition. Wolters Kluwer Health, 20170721.