Neurooftalmologi 2024 PDF

Neurooftalmologi Ögonkursen vt -24 Daniel Kverneng Hultberg, M.D, PhD, FEBO Neurooftalmologiska sektionen S:t Eriks Ögonsjukhus Powerpoint: Tack till Frank Träisk 1. Synbanan 2. Ögonmotorik • Synnervssjukdom • Ögonrörelser/Diplopi – Opticusneurit – Opticusinfarkt – Opticuskompression • • – –...

Neurooftalmologi Ögonkursen vt -24 Daniel Kverneng Hultberg, M.D, PhD, FEBO Neurooftalmologiska sektionen S:t Eriks Ögonsjukhus Powerpoint: Tack till Frank Träisk 1. Synbanan 2. Ögonmotorik • Synnervssjukdom • Ögonrörelser/Diplopi – Opticusneurit – Opticusinfarkt – Opticuskompression • • – – – INO (internukleär oftalmoplegi) Pares III, IV, VI Ögonmuskelsjukdom Av process Av intrakraniellt tryck (staspapill) • Chiasma 3. Pupill • Retrochiasmala synbanan • Anisocori • Övergående synnedsättning 1. Synbanan • Optiska medier • Näthinna • Synnerv • Synnervskorsningen • Tractus opticus • Laterala knäkroppen • Synstrålningen • Synbarken Synbaneskada 1. Prechiasmal lesion 2. Chiasmalesion 3-6. Retrochiasmal lesion http://thalamus.wustl.edu/course/basvis. html Synnervssjukdom OPTICUSTRIADEN 1. Synnedsättning/synfältspåverkan monoculärt 2. Nedsatt färgseende 3. Relativ afferent pupilldefekt (RAPD; swinging flash light test) Exempel på synnervssjukdom - Opticusneurit - Opticusinfarkt - Opticuskompression - tex tumör - staspapiller Opticusneurit • Oftare kvinnor än män • Ålder 20-50 år (snitt 32 år) • Ganska snabbt progressiv ensidig synnedsättning med opticustriadtecken • Smärta vid ögonrörelse (90%) • Återhämtning av synen efter några veckor • Normal papill 2/3, medan 1/3 har papillsvullnad • Uthoffs fenomen bild • Remiss neurologen för MS inriktad utredning, utesluta annan orsak till inflammationen Opticusinfarkt AION (ant. ischemic optic neuropathy) • Medelålder-äldre patienter • Plötslig eller ganska snabbt progressiv ensidig synnedsättning • Synen permanent skadad • Papillödem med blödningar • Viktigt att utesluta Temporalisarterit! Arteritisk (A-AION) • Temporalisarterit (Jättecells-arterit i kranialkärlen) Typpatient: – >50 år (snittålder 70 år) – Huvudvärk, tuggvärk, trötthet, sjukdomskänsla (ej obligat) – Hög SR och CRP – Kan också få övergående synnedsättning, retinal kärlocklusion, dubbelseende (förutom A-AION) • Kan leda till bilateral plötslig blindhet om pat inte får akut steroidbehandling!!! • Behandla akut vid misstanke!!! Icke-arteritisk (N-AION) • Riskfaktorer tex vasculär sjukdom, anemi, hypoperfusion/hypotension • Inte emboliskt tillstånd Opticuskompression • Yttre tryck på synnerven, tex tumör • Oftast långsamt progressiv monoculär synnedsättning • Papillen kan vara svullen, normal eller blek • MR ger diagnosen (riktad frågeställning) • Tex tumör (OBS MR orbita!) – – – – – Meningiom Hemangiom Metastas Lymfom mm • Tex orbital inflammation – Endokrin oftalmopati • Staspapill – – – – – Yttre tryck på synnerven av högt likvortryck Långsam synförsämring bilateralt Kan ha bra visus länge Synfälten krymper långsamt från periferin Kan ha huvudvärk, pulsljud i huvudet, obskurationer, illamående, kräkningar • Utredning akut – Vad beror förhöjt intrakraniellt tryck på? • Tumör? Blödning? • Stopp i likvorflödet? • Meningeal inflammation? • Läkemedel? • Sinustrombos? • Idiopatisk intrakraniell hypertension (”pseudotumör cerebri”)? – CT/MR/MRV/CTA, LP – Obehandlat förhöjt likvortryck kan leda till permanent synnervsskada! Fall 1 • Ragnar 71 år – – – – – – – – Plötslig synförsämring vänster öga för 3 dagar sedan Inte bättre sedan dess Huvudvärk senaste månaden Sänkan hög Synen höger 1.0 vänster HR Papillen svullen med blödningsstrimmor RAPD vänster Djupt centralt skotom Fall 2 • Anna 21 år – Snabbt progredierande synförsämring höger öga sedan 3 dagar – Värk bakom ögat, särskilt vid ögonrörelse – Färgerna svaga och synen sämre när hon springer – Synen höger 0.5 vänster 1.6 – Papillerna normala – RAPD höger – Centralt skotom höger öga, vänster normal Chiasma • Bitemporala synfältsdefekter • Kompression – Vanligast=hypofysadenom (makroadenom) • Akut hypofysexpansion – Apoplexi (livshotande) Retrochiasmala synbanan • Homonyma synfältsdefekter – OBS pat kanske bara rapporterar ensidiga symtom… • Nivåer: – Tractus och laterala knäkroppen – ovanligt – Synstrålningen – i regel även andra neurologiska symtom – Synbarken – endast synsymtom • Tumör eller infarkt Övergående synnedsättning • Migrän med aura – – – – Sick-sackmönster som expanderar Flimmerskotom Duration < 0,5-1h Ibland aura utan huvudvärk (migränekvivalent/”ögonmigrän”) • Atypisk aura/täta visuella synfenomen kan vara synbaneischemi/kompression! • Tips: Vid oklar anamnes - visa youtube-film ”migraine aura” • Amaurosis fugax • Övergående monokulär synnedsättning • Oftast <15 min • Akut riskfaktorutredning och insättning av profylax som vid stroke/TIA • Tänk på Temporalisarterit hos äldre patient 2. Ögonmotorik • Ögonrörelser/Diplopi – INO – Pares III, IV, VI – Ögonmuskelsjukdom Diplopi • Vad är första frågan till patienten? – Monokulärt eller binokulärt?? Diplopi - monokulär Monoculärt? Binoculär • Diplopi – Varierande skelningsvinkel • Diplopin ökar i viss blickriktning www.med.mun.ca • Nivådiagnostik diplopi: A. Interneuron i hjärnstammen (A) B. Ögonrörelsenerverna III, IV, VI (B) C. Ögonmuskelsjukdom (C) B A C A. Interneuron i hjärnstammen • Internukleär oftalmoplegi (INO) – MLF – mediala longitudinella fascikeln – Adduktionssvaghet och (ipsilateral) abduktionsnystagmus (kontralateral) – MS hos yngre – Infarkt hos äldre III RL (vä) Horisontella blickcentrum MLF VI RM (hö) B. Ögonrörelsenerverna III; IV; VI: Oculomotoriuspares - MR/CT akut →utesluta PCOM aneurysm och tumor - Övriga oftast mikroangiopati • Remission <3 mån • DM, HT, Hyperlipidemi, Rökning, Ålder • Arterioskleros eller Temporalisarterit? Abducenspares - Ofta mikroangiopati. - Om riskfaktorer (hög ålder, kärlsjukdom, mm) expektans - Om ej riskfaktorer eller ej bättre inom ett 1-2 månader → MR Trochlearispares Traumatisk, mikrovasculär, kongenital Ovanlig orsak tumörkompression C. Ögonmuskelsjukdom • Endokrin oftalmopati • Orbital expansivitet – Neuromuskulär transmission • Tex Oculär myastenia gravis Fall 1 • Eskil 67 år – Diabetes och hypertoni – Huvudvärk – Plötsligt dubbelseende och ptos vänster öga för 3 dagar sedan – Inte bättre sedan dess – Huvudvärk senaste månaden – Sänkan hög Fall 2 • Anna-Karin 50 år – Diabetes – Plötsligt dubbelseende för 3 dagar sedan – Inte bättre sedan dess Pupill - anisocori Anisocori = obalans i efferensen mellan ögonen (mellan sympaticus och parasympaticus) Parasympaticus - till m sphincter pupillae Sympaticus - till m dilatator pupillae Pupill DEN HELIGA TRIADEN Ögonlock Ögonmotorik ”Akut” anisocori Okulomotoriuspares (parasympatikus) Smärtsam Horner (sympatikus) Oculomotoriuspares Smärtsam Horner • Icke-smärtsam Horner – utreds – CT thorax + hals + skallbas ”Ofarlig anisocori” – isolerad utan diplopi eller ptos • Benign anisocori • Farmakologisk mydriasis • Tonisk pupill (Adies pupill)