2023-Bronchiolite-IFSI.pdf

La bronchiolite aiguë du nourrisson Dr. A. Arion, CHU Caen, 23 novembre 2023, IFSI La bronchiolite du nourrisson • Définition • Etiologie • Epidémiologie et physiopathologie • Présentation clinique • Examens complémentaires • Traitement et prévention La bronchiolite- définition Détresse respi...

La bronchiolite aiguë du nourrisson Dr. A. Arion, CHU Caen, 23 novembre 2023, IFSI La bronchiolite du nourrisson • Définition • Etiologie • Epidémiologie et physiopathologie • Présentation clinique • Examens complémentaires • Traitement et prévention La bronchiolite- définition Détresse respiratoire d’origine virale chez un nourrisson • Le diagnostic est clinique: Tableau respiratoire dominé par: • DETRESSE RESPIRATOIRE • TACHYPNEE (= Fréquence Respi rapide) • râles SIBILANTS à l’auscultation • Virus respiratoires → contagiosité; transmissibilité • Nourrisson: 0 – 24 mois Témoignant de l’atteinte des voies respiratoires inférieures INTRA pulmonaires Voies respiratoires Bronchiolite = atteinte des voies respiratoires INTRA pulmonaires Etiologie VIRALE • VRS (Virus Respiratoire Syncytial) dans 70 à 90% des cas – Transmis par: • sécrétions respiratoires = contamination DIRECTE • mains, objets souillés = contamination INDIRECTE Reste longtemps infectieux – Jusqu’à 30 heures sur les surfaces!! – 1h30 sur les gants – 30min sur les blouses OBS: à l’origine aussi de pneumonies et bronchites du jeune enfant; ou parfois juste infections des voies respiratoires sup. chez l’enfant et chez l’adulte • Autres virus: influenzae (grippe), para-influenzae (virus para grippaux), adénovirus, rhinovirus, métapneumovirus, corona~ Tous ces virus- recherchés par PCR sur prélèvement nasal (au labo de Virologie du CHU de Caen) • VIRUS Virus influenza A/BH1/H3/H1N1 Virus parainfluenza 1,2,3 et 4 VRS A et B Métapneumovirus Entero-Rhinovirus Coronavirus - OC43 - 229E - NL63 Et SARS Cov2 - HKU1 Adénovirus Bocavirus • PCR multiplex tous ci-contre La PCR multiplex détecte aussi les GERMES - Mycoplasma pneumoniae - Legionella pneumophila - Bordetella pertussis - Chlamydophila pneumoniae PCR « triplex » VRS Gripe A Grippe B Covid INTRACELLULAIRES Epidémiologie • Environ 30% des nourrissons concernés tous les ans ! • classiquement entre octobre et février (pic en décembre et janvier) • Incubation courte (2 à 4 jours), le + souvent silencieuse Ne confère pas d’immunité!!! Facteurs de risque épidémiologique Facteurs de risque extrinsèques – liés à l’environnement Facteurs de risque intrinsèques – liés au terrain individuel Facteurs de risque épidémiologique FR extrinsèques: liés à l’environnement, au mode de vie • Garde en collectivité/ Fratrie • Tabagisme passif • Faible niveau socio-économique • Absence d’allaitement maternel Facteurs de risque épidémiologique FR intrinsèques: liés au terrain individuel Exposent au risque de forme plus grave – Âge < 6 mois – Prématurité* (surtout < 34 SA): DR néonatale/ventilation mécanique – Mucoviscidose – Cardiopathies congénitales – Autres pathologies: immunodéficience; pathologies neuro-musculaires – Autres facteurs: Sexe M; faible poids de naissance; gémellité Physiopathologie Inflammation de la muqueuse bronchiolaire = BRONCHIOLITE → hypersécrétion de mucus → œdème inflammatoire de la muqueuse →OBSTRUCTION Muqueuse normale œdème Lumière bronchiolaire Lumière bronchiolaire Adulte œdème Enfant Muqueuse normale Présentation clinique Evolution progressive • Au début: rhume Dg différentiel • Puis: petite toux sèche, rare 2 -3 jours -Rhinite -Rhinopharyngite • Puis: toux de plus en plus importante • Sèche au départ, « spastique » J1-J3 • Puis de + en + productive mixte ou « grasse » > J4 • Puis signes respiratoires « bas» atteinte des voies respiratoires inférieures Bronchiolite Le diagnostic est clinique • Dyspnée - ensemble de signes cliniques traduisant la gène respiratoire due à la présence d’un obstacle sur les voies aériennes ; - synonymes: « lutte respiratoire » • Tachypnée = FR • Freinage expiratoire • Sibilants diffus +/- « wheezing » • Distension thoracique Syndrome de lutte respiratoire = Dyspnée « BéBé Tire En Geignant » • Battements des ailes du nez • Balancement thoracoabdominal • Tirage 5 items cliniques • Entonnoir xyphoïdien qui définissent le score de Silverman utilisé en salle de naissance • Geignement expiratoire Silverman WC, Anderson DH. Controlled clinical trial on effects of water mist on obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among premature infants. Pediatrics 1956; 17:1-10. DR modérée > 3/10 DR sévère > 5 Tirage intercostal et Entonnoir xiphoïdien D’autre scores sont également utilisées – objectif : mieux quantifier l’importance de la DR - À titre d’exemple: score de Wang D’autre scores sont également utilisées – objectif : mieux quantifier l’importance de la DR -À titre d’exemple: score PRAM (the Pediatric Respiratory Assessement Measure) Le diagnostic est clinique • Tachypnée – FR > 60/min chez le nourrisson de < 3 ( 6) mois – FR > 40 min après 1 an – FR > 30/min après 3 ans Le diagnostic est clinique • Freinage expiratoire = Expiration >> Inspiration (lors d’une respiration calme, I = E) Schéma de l’arbre trachéo-bronchique Le diagnostic est clinique • Sibilants +/- wheezing par hypersécrétion et obstacle bronchique • Parfois des râles crépitants (= atteinte alvéolaire associée) • Toux spastique ou « mixte» ; peut durer > 15 jours • Parfois fièvre, modérée (<39°) - sauf si • Grippe/ virus paragrippaux/ MPV/adénovirus… • Surinfection bactérienne • Dans les formes graves: silence auscultatoire et thorax «bloqué » Critères de gravité Liés au terrain • Age • AC < 2 mois • Pour les Bébés prématurés: âge corrigé * < 2 mois • Cardiopathie sous-jacente • Dysplasie BronchoPulmonaire • Mucoviscidose * Exemple de calcul de l’âge corrigé Critères de gravité Liés à la détresse respiratoire • Tachypnée → épuisement (traduit par Apnées ou Rythme respiratoire irrégulier ) • Bradycardies • Signes cliniques d’hypoxie ( pO2) • SaO2 < 94% sous air • Cyanose ( quand SaO2 < 87-88%) • Signes cliniques d’hypercapnie ( pCO2) • Sueurs • Hypertension artérielle • Enfant apathique ou agité • Et le retentissement alimentaire +++ chez le nourrisson Quand hospitaliser? • Critères liés au terrain – Nné et nourrisson de < 2 mois – Prématuré de < 34 SA et âge corrigé de < 2 mois – Pathologie sous-jacente (cardiopathie, pathologie respiratoire chronique: DBP, mucoviscidose) • Critères cliniques – – – – Mauvais aspect clinique, enfant apathique ou agité Tachypnée, apnées ou irrégularités du rythme respiratoire Signes d’hypoxie ou d’hypercapnie Retentissement alimentaire compromettant l’hydratation Quand hospitaliser? • Critères radiologiques – Existence d’un trouble ventilatoire confirmé par une RP • Critères sociaux – Difficultés psychosociales et économiques • compréhension des consignes/ fiabilité pour l’application des consignes • possibilités de surveillance à domicile • éloignement/Hôpital • moyen de locomotion • heure de la consultation… Complications • A court terme: • Majoration de la gène respiratoire → épuisement respiratoire • Impose la ventilation assistée • Surinfection bactérienne • Troubles ventilatoires: atélectasies • A moyen et long terme: • Hyperréactivité bronchique résiduelle → asthme du nourrisson (risque global de ~ 20 – 25%) • surtout si terrain atopique familial • selon le type de virus incriminé et l’âge du premier épisode Examens complémentaires • Pas nécessaire si bronchiolite sans FR ni critère de gravité • Si signes de lutte importants → Rx thorax • Distension thoracique, horisontalisation des côtes • Syndrome bronchique • Foyer(s) pulmonaire(s) de broncho-alvéolite • Atélectasie • Selon le contexte – NFS, CRP si fièvre et signes de surinfection – Ionogramme sanguin si difficultés alimentaires – GDS si sigenes de gravité clinique (acidose, hypercapnie) • Aspiration nasale chez le BB hospitalisés → Identification du virus responsable (PCR) • ECBC si argument pour une surinfection bactérienne • Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis Rx thoracique Distension thoracique Foyer pulmonaire Principes du traitement Traitement symptomatique +++ Objectif prioritaire: lutte contre l’encombrement des voies respi • → améliore les échanges gazeux • → limite le risque de surinfection Principes du traitement – DRP +++ au sérum physiologique – Kinésithérapie respiratoire - pas systématique – Uniquement en phase d’hypersécrétion et chez les bébés ayant une toux spontanée inefficace – Mesures adjuvantes • Humidification de l’air dans la pièce • Fractionnement des repas, +/-épaississement, +/- proclive à 30° • Contrôle d’une bonne hydratation (min 110 - 120 ml/kg/j chez le petit nourrisson) Place des traitements médicamenteux Broncho-dilatateurs: Adrénaline ou b2-mimétiques: controversés • en nébulisation avec O2 ( Ventoline, Adré) ou air ( Ventoline) • OU en chambre d’inhalation (Ventoline) Corticoïdes: controversés ! • par voie orale ( p ex.CELESTENE per os associé aux aérosols bronchodilatateurs) • ou par voie inhalée si forme récidivante, en « traitement de fond » - dans ce cas min. 3 mois de tt!! - Pas d’intérêt en phase aiguë! • Fluidifiants et mucolytiques→ Contre Indiqués ! ! Systèmes d’ inhalation – aérosols doseur 1 bouffée/2kg de poids; max 8 bouffées * * Parfois 2 bouffées par 2 → 10 cycles respiratoires Place des traitements médicamenteux Antibiotiques – Pas de place en première intention – Réservés aux surinfections bactériennes ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ fièvre, sécrétions trachéales « sales », foyer Rx, ECBC, OMA, critères biologiques – Actifs sur les 3 germes → AugmentinR ou amoxicilline – Pneumocoque – Haemophilus influenzae – Moraxella catarrhalis Traitement hospitalier Oxygénothérapie • Lunettes à O2 • Masque à O2 (MMC 6-8 l/min) ou MHC 12 l/min) • Intensification des séances de kinésithérapie respiratoire lors de la phase secrétante, DRP et aspirations naso-pahryngées répétées (2 – 3 x/jour) • Maintien d’une bonne hydratation et support nutritionnel ( NEDC/ NEDD ou perfusion) Surveillance infirmière Quels paramètres, quel rythme ? • FR, FC, SaO2 (scope cardio-respiratoire CONTINU)/ relevé des paramètres 4h voire + et apprécier rythme respiratoire, pauses, bradycardies! • sueurs, HTA = signes d’hypercapnie • signes de lutte respiratoire • température/ 6 à 8 h selon clinique • alimentation, poids, selles, douleur… PREVENTION cherchez l’erreur… PREVENTION Prévention • Chez tous les bébés de < 24 mois (surtout si < 6 mois) • Eviter tout contact avec des personnes enrhumées (distance minimum à respecter 1 m) • Eviter les lieux publics • Mesures d’hygiène (lavage des mains ++, éviter échanges de tétine/biberons etc.; nettoyer le matériel médical) • Port de masque si parent enrhumé; port de gants inutile • Eviter le tabac • Aérer la chambre • Retarder - si possible- l’entrée en crèche • Chez les anciens prématurés et enfants à risque (DBP, porteurs de cardiopathie cyanogène) • Ac monoclonaux anti-VRS (Synagis°) – dans certaines conditions bien définies Synagis (palivizumab) – prophylaxie VRS (uniquement) Immunisation passive du prématuré La prescription doit être restreinte aux enfants dont la vulnérabilité a été démontrée • Anciens prématurés de < 32 SA, âgés de < 6 mois au début de la période épidémique, et à risques particuliers du fait de séquelles respiratoires dont la sévérité est attestée par une O2dépendance de > 28 j en période néonatale • Anciens prématurés de < 32 SA, âgés de < 24 mois au début de la période épidémique, et à risques particuliers du fait de séquelles respiratoires dont la sévérité est attestée par une oxygéno-dépendance de > 28 j en période néonatale et qui ont nécessité un ttt pour DBP au cours des 6 derniers mois. • Cette recommandation peut être étendue à des nourrissons dont l’oxygéno-dépendance est la conséquence de séquelles respiratoires autres que la DBP. Beyfortus (nirsevimab) Immunisation passive du bébé à terme • BeyfortusR – le premier et le seul agent d’immunisation passive à dose unique indiqué pour tous les nourrissons, développé conjointement par Sanofi et Astra Zeneca • 77,3 % efficacité contre l’hopitalisation • Indication: bébés de < 2 ans, qq soit le terme. En 1 seule injection, voie i.m • AMM européenne le 4/11/2022 • 2 dosages: • • 100 mg si poids > 5 kg - en ville 50 mg si poids < 5 kg - proposé à la sortie de maternité; demande bcp + importante qu’attendu