Anemia Neonatal PDF

PEDIATRÍA https://wa.m https://wa.me/591 e/59169816519 69816519 REF. NELSON 21 ED.  ANEMIA NEONATAL La anemia es frecuente en el period...

PEDIATRÍA https://wa.m https://wa.me/591 e/59169816519 69816519 REF. NELSON 21 ED.  ANEMIA NEONATAL La anemia es frecuente en el periodo neonatal y su Menor de 100fl descartar: rasgo α-talasémico o diagnóstico diferencial es amplio. Puede ser aguda deficiencia materna de hierro. o crónica, asintomática o potencialmente mortal. El oxígeno ambiental reduce la estimulación La hemoglobina fetal (HbF) predomina al final de eritropoyética, disminución del hematocrito y de la la gestación por su mayor afinidad al oxígeno. hemoglobina, que debajo del percentil 5 son Pese a esto, por el ambiente intrauterino hipóxico, diagnósticos de anemia neonatal. Al final la la concentración de hemoglobina normal es concentración de hemoglobina empieza a relativamente alta al nacer. aumentar. Esto se denomina nadir fisiológico VALORES NORMALES DE HEMATOCRITO En neonatos a término sucede a las 6-10 Y DE CONCENTRACIÓN DE semanas, la hemoglobina reduce a 9-11 g/dl. HEMOGLOBINA EN NEONATOS En neonatos prematuros sucede a las 4-8 En el enfoque diagnóstico de la anemia en semanas con hemoglobina de 7-9 g/dl. neonatal se compara los resultados de laboratorio respecto a los rangos correspondientes para la CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA Y edad gestacional y la edad posnatal. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Durante la edad gestacional hay un aumento casi La concentración de hemoglobina baja se clasifica lineal de la hemoglobina y el hematocrito entre las en: pérdida de sangre, destrucción de eritrocitos o 22 y las 40 semanas. producción insuficiente de eritrocitos. (Tabla 1 ) El volumen corpuscular medio (VCM) en neonatos es 100-115fl al nacer (superior a niños y preescolares). PEDIATRÍA Ref.: NELSON 21 ED.  ANEMIA NEONATAL Antes de las pruebas se hace una anamnesis En la madre la prueba indirecta (suero) en busca de médica completa, incluyendo una revisión aloanticuerpos contra los eritrocitos y prueba de cuidadosa del embarazo, parto y de la evolución Kleihauer-Betke. perinatal, una exploración física detallada; que son más eficaces para un diagnóstico específico que La anemia hemolítica se asocia con las pruebas de laboratorio extensas. hiperbilirrubinemia difícil de tratar (Fig. 3) Las pruebas laboratoriales son: Las anemias arregenerativas congénitas, no presentan ictericia, pero si otras características En el neonato: son: hemograma completo (HC), (tabla 2). recuento de reticulocitos, antiglobulina directa, bilirrubina sérica, grupo ABO neonatal y materno, grupo Rh. (Fig. 2) PEDIATRÍA Ref.: NELSON 21 ED.  ANEMIA NEONATAL Fig. 2 Algoritmo diagnóstico que muestra el Fig. 3 Evaluación de los neonatos con ictericia enfoque de la anemia en los neonatos. problemática de causa desconocida. CID, coagulación intravascular diseminada; G6PD, CHCM, concentración de hemoglobina glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; VCM, volumen corpuscular media; EMA, eosina 5-maleimida; corpuscular medio. EsfH, esferocitosis hereditaria; HC, hemograma completo; PAD, prueba de antiglobulina directa. PEDIATRÍA Ref.: NELSON 21 ED.  ANEMIA NEONATAL Los frotis de sangre periférica neonatal suelen Morfologías específicas (eliptocitos, acantocitos) mostrar una morfología eritrocitaria atípica con sugieren anemia hemolítica intrínseca congénita. macrocitosis, poiquilocitosis y anisocitosis que reflejan la eritropoyesis fetal normal. Se puede Esferocitos (a menudo microesferocitos) son requerir un hematólogo o patólogo compatibles con hemólisis inmunológica o experimentado para identificar una característica esferocitosis hereditaria; se distinguen por la patológica Tabla 3: prueba de antiglobulina directa (PAD o Coombs directa). (Tabla 4). Reticulocitos y eritrocitos nucleados indican anemia crónica con eritropoyesis activa compensadora. PEDIATRÍA Ref.: NELSON 21 ED.  ANEMIA NEONATAL PÉRDIDA DE ERITROCITOS La pérdida de sangre es la causa más frecuente HFM cuantiosa (>80 ml) en 0,9 de cada 1000 de anemia neonatal. Se deben a: Flebotomías repetidas o frecuentes para laboratorios, sobre HFM masiva (>150 ml) en 0,2 de cada 1.000 todo en neonatos prematuros, con enfermedad embarazos. aguda, en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Otras causas son el La HFM es variable, las hemorragias más rápidas o desprendimiento de placenta, partos urgentes o cuantiosas no se compensarán por completo. la traumáticos (Tabla 1). disminución o ausencia de movimientos fetales es la presentación prenatal más frecuente, con un alto La hemorragia fetomaterna (HFM) se debe al grado de sospecha clínica. Después del parto, la sangrado desde la circulación fetal a la materna, palidez, hipotensión e hipoperfusión del neonato antes o después del parto. Esta hemorragia indicarán una anemia grave. El patrón de oro para aunque frecuente es de volumen pequeño. su diagnóstico es la prueba de Kleihauer-Betke clásica, que identifica los eritrocitos fetales (que HFM más voluminosa (>30 ml) de sangre contienen HbF resistente a la elución ácida) en fetal, en 3 de cada 1.000 partos sangre materna, pero es muy laboriosa. PEDIATRÍA Ref.: NELSON 21 ED.  ANEMIA NEONATAL DESTRUCCIÓN DE ERITROCITOS La piropoiquilocitosis hereditaria (PPH) es autosómica recesiva causa poiquilocitos que Refleja la eliminación de los eritrocitos por recuerdan eritrocitos con lesión térmica. Más mecanismos inmunitarios, por incompatibilidades frecuente en africanos, se asocia a anemia con los antígenos eritrocitarios entre el neonato y grave y hemólisis neonatal. la madre. Existe solapamiento clínico y genético entre la PPH Enfermedad hemolítica del feto y del neonato y la EliH. La sospecha clínica de una (EHFN) es una hemólisis aloinmunitaria por la membranopatía eritrocitaria comienza con presencia de anticuerpos maternos contra antecedentes familiares positivos de anemia antígenos eritrocitarios en la circulación del niño. hemolítica, en un neonato con ictericia precoz (primeras 24 h). La evaluación diagnóstica debería La EHFN causada por anticuerpos anti-RhD, incluir PAD negativa, hiperbilirrubinemia indirecta y presentes en neonatos RhD+ y madres RhD-, frotis de sangre periférica con características es la forma más grave, porque el antígeno típicas. El grado de anemia es variable puede haber RhD es muy inmunógeno. La sensibilización reticulocitosis. se produce en el primer embarazo y la EHFN se produce en los embarazos siguientes Las enzimopatías eritrocitarias son infrecuentes. La deficiencia de enzimas importantes en el La EHFN por incompatibilidad ABO metabolismo de los eritrocitos causa anemia (discordancia entre madre grupo O y neonato hemolítica. Los neonatos con deficiencia de grupo no O) afecta al 15% de los embarazos, es glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) (la más menos grave, solo el 4% produce EHFN. frecuente y ligada al cromosoma X) tienen alta Aparece desde en el primer embarazo. incidencia de ictericia neonatal que suele producirse a los 2-3 días de vida. La prueba de antiglobulina directa (PAD) positiva en el neonato y prueba de antiglobulina indirecta PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS (PAI) positiva en la madre son diagnósticos de EHFN. Una producción insuficiente es frecuente, en particular en los prematuros. Los trastornos congénitos enzimáticos y de la membrana de los eritrocitos también causan Debido a la policitemia relativa y al desplazamiento anemia hemolítica e ictericia en el periodo fisiológico hacia la derecha de la curva de neonatal. disociación de la oxihemoglobina, suele haber un aporte suficiente a los tejidos durante las primeras Las deficiencias o anomalías genéticas de las semanas de vida extrauterina. proteínas de la membrana eritrocitaria (anquirina, banda 3, α-espectrina, β-espectrina, proteína 4.2) Esta hipoproducción fisiológica de eritrocitos provocan inestabilidad membranosa, menor parece estar prolongada en los neonatos deformabilidad y cambios de forma; los eritrocitos prematuros y provoca un nadir fisiológico más anómalos sufren atrapamiento esplénico y son marcado, denominado anemia de la prematuridad. eliminados por los macrófagos. Esta última se exacerba por la enfermedad aguda, las flebotomías frecuentes y enfermedades La esferocitosis hereditaria (EsfH) es una concurrentes en prematuros. enfermedad autosómica dominante. Es el trastorno de membrana más frecuente Las infecciones bacterianas y víricas pueden 1/2.500-5.000 de europeos. En la mitad de ellos causar la supresión de la eritropoyesis, las provoca ictericia neonatal temprana. infecciones por TORCH y por parvovirus B19 son las más frecuentes. La eliptocitosis hereditaria (EliH) es autosómica dominante, es infrecuente y Las causas congénitas de anemia neonatal están menos grave. en la tabla 5. Las β-hemoglobinopatías frecuentes (drepanocitosis y talasemia), no se presentan en el periodo neonatal. PEDIATRÍA Ref.: NELSON 21 ED.  ANEMIA NEONATAL OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA LA transfusión, como el citomegalovirus (CMV), el ANEMIA NEONATAL VIH, el parvovirus y las hepatitis B y C. La guía propuesta para la transfusión en neonatos TRANSFUSIONES DE CONCENTRADOS se basa en la edad posnatal y en la presencia o ausencia de soporte respiratorio (tabla 6). DE ERITROCITOS Este tratamiento depende de la gravedad de los síntomas, la concentración de hemoglobina y las enfermedades concurrentes (displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita cianótica, síndrome de dificultad respiratoria) que interfieren con el aporte de oxígeno. Los riesgos son las reacciones hemolíticas y no hemolíticas, exposición a conservantes, toxinas de los hemoderivados, sobrecarga de volumen, mayor riesgo de retinopatía de la prematuridad, enterocolitis necrotizante, una reacción de injerto contra huésped y las infecciones adquiridas por PEDIATRÍA Ref.: NELSON 21 ED.  ANEMIA NEONATAL La transfusión debería plantearse en: Un objetivo lógico es tratar de lograr un objetivo específico de concentración de hemoglobina Neonatos con pérdida de sangre aguda (Hb). La siguiente ecuación puede proporcionar (>20%) una estimación adecuada del volumen de sangre requerido, que suele dar lugar a un volumen Con hemólisis significativa transfusional en el rango de 10-20 ml/kg. Antes de la cirugía. Volumen transfusional de CE = (Hb Se debe basarse en la estabilidad hemodinámica, deseada [g/dl]−Hb actual) × peso(kg)× 3 el estado respiratorio, el estado clínico global y los valores de laboratorio. La transfusión de CE suele realizarse a un ritmo de 3-5 ml/kg/h. En los neonatos muy pequeños con A los neonatos siempre se deben transfundir enfermedades agudas y un estatus de fluidos más concentrados de eritrocitos (CE) en forma de CE frágil se prefiere un ritmo más lento. Cada leucorreducidos o CMV-seronegativos para transfusión debería completarse en un plazo de 4 reducir el riesgo de transmisión del CMV. La horas. irradiación de los CE elimina el riesgo de enfermedad injerto contra huésped (EICH) ERITROPOYETINA asociada a la transfusión, pero no elimina el riesgo de transmisión del CMV. La eritropoyetina recombinante humana (EPOrh) para el tratamiento de la anemia en neonatos, El volumen de transfusión debería lograr el particularmente con PMBN reduce el número de objetivo terapéutico pretendido. transfusiones, pero aumenta el riesgo de retinopatía de la prematuridad y sin menor Los volúmenes menores exponen a los mortalidad ni morbilidad. Debido a esto no hay neonatos a riesgos de forma innecesaria una indicación fuerte para el uso rutinario. Los volúmenes mayores pueden causar sobrecarga de volumen. https://wa.m https://wa.me/591 e/59169816519 69816519 PEDIATRÍA Ref.: NELSON 21 ED.