Neuropatii Infecțioase - 6 Octombrie PDF

Neuropatii infecțioase Definiții-Mielopatii infecțioase  Mielită=procese inflamatorii ale măduvei spinării (distruge neuronii, substanța albă, meningele, meningele+subs.albă, necroza sunstanțet cenușii.subst. albă  Poliomielită=afectarea substanței cenușii  Leucomielită=afectarea substanței...

Neuropatii infecțioase Definiții-Mielopatii infecțioase  Mielită=procese inflamatorii ale măduvei spinării (distruge neuronii, substanța albă, meningele, meningele+subs.albă, necroza sunstanțet cenușii.subst. albă  Poliomielită=afectarea substanței cenușii  Leucomielită=afectarea substanței albe medulare  Mielită transversă=afectată toată regiunea medulară pe secțiune  Mielopatie=disfuncția măduvei spinării  Proces acut –dezvoltarea simptomelor în ore sau zile  Proces subacut-apariția simptomelor în 2-6 săptămâni  Proces cronic –apariția simptomelor după 6 săptămâni Definiție  Neuropatii infecțioase mult mai rare comparativ cu cele vasculare, inflamatorii, sau autoimmune  Bariera dintre sânge și nerv-compartiment endoneural, există posibilitatea afectării directe, prin generarea unor reacții inflamatorii sau mediate imun a unor microorganisme. Definiție  Neuropatia- lezarea sau disfuncția unui nerv sau mai multor nervi periferici  Neuropatii infecțioase-leziuni directe sau indirecte la nivelul nervilor periferici determinate de numeroși agenți infecțioși  Pricipalii agenți etiologici virusuri- virusul imunodeficienței umane (HIV),virusul hepatiticB(HBV), virusul hepatitic C (HCV), virusul varicelo- zosterian(VZV) virusul citomegalic(CMV) bacterii- Borrelia,Corinebacterium Neuropatii-forme clinice  Polineuropatii-mai mulți nervi periferici sunt afectați. Apar furnicături la mâini, la picioare, durere, lipsa coordonării.  Poliradiculopatii-afecțiune în care sunt afectate mai mult de o rădăcină a nervului spinal. Rezultatul este durerea radiculară, slăbiciune musculară, dificultăți în controlul anumitor mișcări  Mononeuropatie  Neuropatie senzitivă sau motorie  polineuropatii = afectare generalizata a nv periferic  -radiculopatii sau poliradiculopatii = afectarea mai multor radacini spinale  neuronopatii senzoriale sau motorii = afectarea corpului celular neuronal  mononeuropatie = afectarea unui singur nerv periferic  mononevrita multiplex = cumularea mai multor mononeuropatii-  plexopatii = implicarea mai multor nervi dintr-un plex nervos Tratamentul neuropatiilor infecțioase generalității  Tratament etiologic- antibiotice, antivirale  Tratamentul simptomelor – durerea!!  Tratament farmacologic al durerii—medicamente- antiinflamatoare, anticonvulsivante, antidepresive, opioide  Tratamentul nonfarmacologic al durerii neuropate Activitate fizică Stimulare electrică Masaj Infecția cu VHS1 VHS2 HSV1, HSV2 au cale de intrare mucoasele. HSV1 are localizare orofacială, achiziționat în copilărie, HSV2 majoritatea cazurilor de herpes genital. Neuropatiile induse de reactivarea HSV sunt foarte rare comparativ cu VZV, aparând la pacienții cu neuropatie de trigemen și herpes labiale. RMN cerebral-leziune focală la nivelul nucleului și tractului trigeminal spinal HSV1 poate determina paralizie facială periferică  Infecția cu VHS2 HSV2 rămâne în stare latentă la nivelul ganglionilor sacrați-radiculita sacrată /sindrom Elsberg. Clinic pacientul prezintă retenție acută de urină, constip ație,simptome senzitive lombosacrate. Afectate în special femeile active sexual. Examenul LCR evidențiează pleiocitoză, limfocite, proteinorahie crescută, PCR HSV2 din LCR pozitiv. RMN-normal sau edem ușor al măduvei spinării Infecția cu VHS1 VHS2 tratament Medicația antivirală: Acyclovir, Famciclovir, Valacyclovir per.os cu durată intre 5-10 zile. Evoluție și prognostic. Simptomele se remit în cateva săptămâni. Tratamentul antiviral poate scurta perioada simptomatică. Neuropatia din infecția cu VZV  Primoinfecția cu VZV-varicela în copilărie  Virusul –rămâne în stare latentă în ganglionii senzitivi  Forme clinice de herpes spinali și ganglionii nervilor zoster: cranieni  Herpes zoster intercostal  În condiții de imunodepresie,  Herpes zoster oftalmic la vârstnici, VZV se poate reactiva și produce o  Herpes zoster Ramsay-Hunt- mononevrită acută, și erupții erupția la nivelul pavilonului veziculoase localizate la urechii,conductul auditiv nivelul tegumentelor extern, mucoasa linguală (dermatoane) Herpesul zoster!  Herpes zoster intercostal/toracic  Complicații  Nevralgia cronică postzosteriană→durerea cronică postzosteriană Herpes Zoster toracic (forma necrotico-hemoragica ) Sindrom Ramsay _Hunt Sindrom Ramsay-Hunt  Paralizia facială periferică, rash la nivelul conductului auditiv extern, și la nivelul a două treimi anterioare ale limbii sau la nivelul palatului dur.  Paralizia facială periferică din sindromul Ramsay-Hunt este mai severă și se recuperează incomplet comparativ cu paralizia facială idiopatică  Tablou clinic durere radiculară unilaterală și rash vezicular  Complicații: nevralgia postherpetică, sindrom dureros care persistă 3 luni  Complicații la nivelul SNP: neuropatii craniene, radiculopatii motorii membrul superior/ inferior,disfuncție vezicală urinară, intestinală,  Complicații la nivelul SNC : meningită, mielită,encefalită vasculitică  Tratamentul  Aciclovir, Valacyclovir, famciclovir  Tratamentul nevralgiei postzosteriene- gabapentină,pregabalina, anticonvulsivante, antidepresive triciclice  Tratament local cu capsaicina/lidocaină  Se poate apela la crioterapie sau metode chirurgicale- Infecția cu CMV- Cytomegalovirusul  Tablou clinic-Virusul CMV este un virus herpetic limfotropic  Pacientul imunocompetent –sindrom Guillain-Barre (SGB)  Pacientul imunosupresat –meningoradiculită, mononevrită multiplex, polineuropatie distală dureroasă Sindromul Guillain-Barre  -Poliradiculonevrită acută inflamatorie demielinizantă- afectarea bilaterală a radăcinilor nervoase rahidiene și a nervilor periferici corespodenți.  SGB-prima cauză de paralizie flască la adulți  Frecvența este mai crescută la bărbați, față de femei și la populația albă față de populația de culoare neagră Sindromul Guillain-Barre  -Tabloul neurologic survine în afebrilitate, chiar dacă a fost precedat de o afecțiune febrilă.  Scăderea forței musculare evoluează rapid în câteva zile, de la membrele inferioare la membrele superioare în aproximativ 50% din cazuri, trunchiul, gâtul și nervii cranieni pot fi afectați mai târziu; Pot în 14% din cazuri scăderea forței musculare coboară de la nervii cranieni ,la membrele superioare și apoi la cele inferioare.  Scăderea forței musculare nu progresează de obicei mai mult de o lună și este relativ simetrică. Sindromul Guillain-Barre  -Examenul clinic-↓ forței musculare simetric atât la nivel proximal cât și distal al membrelor  Diminuarea sau abolirea ROT  Tulburări de sensibilitate→mioartrokinetice, parestezii intense  Dureri intense declansate de manevra Lasegue confirmă caracterul radicular  Afectarea nervilor cranieni-diplegie facială,afectarea deglutiției  50% din pacienți prezintă tulburări vegetative  Disautonomia reprezinta un grup de tulburari care afecteaza sistemul nervos autonom (SNA), responsabil pentru reglarea functiilor involuntare ale corpului, cum ar fi ritmul cardiac, tensiunea arteriala, digestia si reglarea temperaturii. Sindromul GB-Dg. De laborator  Examenul LCR-↑ proteinelor în LCR fără pleiocitoză (disociația albuminocitologică) caracteristică SGB.  Probele de laborator uzuale sunt normale.  Creșterea transaminazelor-afectarea hepatică din inf CMV, EBV  Proteinuria –afectarea gomerulonefritică  Hiponatremia Sindromul GB-Tratament  Internare într-o secție de ATI, datorită riscului crescut de deces, fiind necesar în unele cazuri suport ventilator  A)Plasmafereza-se îndepărtează imunoglobulinele, complementul, citokinele care au rol în patogenia bolii,  B)Administrarea de imunoglobuline intravenoase-timp de 5 zile  C) Corticosteroizii- contrar așteptărilor nu și-au dovedit eficacitatea  D) Alte tratamente imunologice-anticorpi monoclonali  E) Controlul durerii Inf. CMV-Imunocompromisi  Meningomieloradiculită-furnicături progresive la nivelul membrelor inferioare, slăbiciune ,tulburări sfincteriene  RMN –normal, priză de contrast leptomenigelor  Examen LCR-Pleiocitoză, Hiperproteinorahie, PCR-CMV pozitiv  Mononevrita multiplex-deficite senzitivo-motorii asimetrice multifocale  Nevrita optică primară-infectarea retrobulbară a nervului optic Tratament CMV  Tratamentul cu Gangiclovir, imunoglobuline nu au întotdeauna efect și prognosticul este rezervat  Nevrita optică-gangiclovir, foscarnet  Evoluție și prognostic –cu excepția cazurilor imunocompromise, complicațiile sistemului nervos periferic în infecția cu CMV sunt bune Virusul Epstein-Barr  Determină la pacientul imunocompetent –mononucleoza infecțioasă MI( boala sărutului),  Triada clinică în MI este febra, angina, poliadenopatia  Pacientul imunodeprimat prin infecția HIV-leucoplazia limbii  Infecția cu EBV afectează mai mult sistemul nervos al copiilor decât al adulților.  Tablou clinic: EBV-virus herpetic limfotropic  Infecția SNP-rară, pot să apară SGB, mieloradiculită acută, encefalomieloradiculita  EBV-nevrita optică parainfecțioasă  Investigații paraclinice-exammenul LCR-pleiocitoză, hiperproteinorahie, ADN-EBV prezent  Nu există tratament antiviral, imunomodularea cu corticoizi și Ig i.v nu este clară Infecția cu Virusul West- Nile(WNY)  Tablou clinic-paralizie flască acută asimetrică  Mieloradiculită  SGB  Plexopatie brahială unilaterală  Paralizie diafragmatică bilaterală  WNY-implicat în patologia joncțiunii neuromusculare-miastenie gravis  Diagnosticul –LCR pleiocitoză , hiperproteinorahie.  Teste serologice atc IgG persistă ani intregi pot fi indicatori ai unei infecții anterioare  ARN-ul viral în LCR ,atc –anti-WNY , cresterea de 4x a IgG –infecție acută Infecția cu Virusul West- Nile(WNY)  Teste serologice atc IgG persistă ani intregi pot fi indicatori ai unei infecții anterioare  ARN-ul viral în LCR ,atc –anti-WNY , cresterea de 4x a IgG – infecție acută  Tratament suportiv Neuropatia din infecția cu HBV,HCV  Neuropatii periferice în infecția cronică cu HCV  Tratament  Poliarterita nodoasă+  Antiviral anti HBV,HCV! neuropatie distală în infecția cu HBV  VHB-determină infecție cronică la aproximativ 10% dintre pacienții afectați  Purtătorii cronici de VHB frecvența raportată a neuropatiei nu este mai mare decât în populația generală, polineuropatia este foarte frecvent asociată PAN  PAN asociată cu VHB este o vasculită care afectează arterele musculare de calibru mediu.  PAN survine ân 6 luni de la infecția cu VHB și este determinată de depunerea complexelor imune AgHBs/AgHbe  65-85% dintre pacienții cu infecție VHC vor dezvolta infecție cronică. Hepatită cronică, ciroză, carcinom hepatocelular, asociat cu manifestări extrahepatice.  Cea mai frecventă este crioglobulinemia (Ig care precipită la frig)-depunere la nivelul vaselor cu calibru mic și mediu  Polineuropatia senzitivă –cea mai prevalentă formă la pacienții cu VHC  Varianta –neuropatia senzitivă a fibrelor mari pierderea sensibilității, parestezii și amorțeli  - neuropatia senzitivă a fibrelor mici-afecțiune dureroasă, senzație de arsură la nivelul picioarelor Neuropatii în infecția HIV  Infecția HIV – se produc  Mononevrita –instalarea mai multe tipuri de bruscă a unui deficit neuropatii senzorial sau motor la nivelul unui nerv sau mai multi  Polineuropatie inflamatorie nervi! demielinizantă-simptome- parestezii,deficite motorii  Poliradiculopatia progresivă  Polineuropatia distală -parestezii la nivelul senzitivă-parestezii extremităților membrelor dureroase la nivelul inferioare, dureri membrelor inferioare  Clasificare Încadrarea clinico-imunologică CDC Atlanta Nivelul CD4 A B C Asimptomatică Simptomatic Simptomatic +primoinfectie (NU A sau C) SIDA simptomatica > 500 cel/mmc A1 B1 C1 200-499cel/mmc A2 B2 C2