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07 de agosto de 2024 OIA I Reintervención endodóntica Pronóstico selección de casos El retratamiento endodóntico puede no ser El retratamiento endodóntico es viable en casos de insuficiente soporte necesario por varias razones, como periodontal, dientes no restaurables, un mal sellado, falta de imposibilidad de instrumentar conductos (como instrumentación o relleno cuando hay instrumentos fracturados), incompleto. En un caso, aunque el dificultades técnicas y fracturas verticales, que obligan a la canino está bien compactado, el relleno endodóntico está expuesto extracción del diente. Factores anatómicos complican la debido a la falta de restauración coronaria. En otro caso, hay una restauración y, desde una perspectiva rehabilitadora, algunos falsa vía en el diente y una lesión pararradicular distal. La decisión dientes no cumplen una función estratégica. de retratar depende de la evaluación del estado del relleno y la posibilidad de rehabilitación. Organismos como la Asociación Americana de Endodoncia y la Sociedad Europea de Pronóstico Endodoncia concuerdan en que el retratamiento es necesario en dientes con El pronóstico en endodoncia es la capacidad de predecir el síntomas clínicos o signos de persistencia de infección. Sin embargo, resultado de un tratamiento, las posibles complicaciones y la algunos profesionales prefieren evitar términos como "éxito" o duración estimada del diente tratado. "fracaso" debido a su connotación negativa. El objetivo del El éxito de un tratamiento endodóntico depende del proceso retratamiento es eliminar la infección y lograr un resultado infeccioso y la terapéutica aplicada. En los años 90, los adecuado, como lo define Carr (2006). retratamientos endodónticos tenían una tasa de éxito inferior al 60%, pero actualmente supera el 90%. Retratamiento endodóntico no quirúrgico Enfermedad post tratamiento La diferencia principal entre el tratamiento Persistencia de infección: Signos y síntomas indican que endodóntico primario y el retratamiento radica en el el diente previamente tratado tiene una infección acceso a la zona apical. En el tratamiento primario, persistente debido a la incapacidad de eliminar los se accede fácilmente a la cámara pulpar, mientras microorganismos en los conductos radiculares. que, en el retratamiento, la cámara puede estar Imposibilidad de erradicar los microorganismos: Puede obliterada por gutapercha, resina u otros materiales, ser por fallos en el tratamiento, contaminación posterior lo que complica el acceso y las referencias o mal aislamiento durante la rehabilitación. anatómicas. En algunos casos, los pernos metálicos Reintroducción de microorganismos: A través de no se pueden remover y requieren cirugía apical. Las microfiltración coronal tras el tratamiento inicial. complejidades del retratamiento incluyen lidiar con Accidentes: Perforaciones, transporte y rotura de materiales de restauración como resina, y la instrumentos favorecen la aparición de problemas postto. longitud de trabajo es esencial para la correcta instrumentación y preparación del conducto. Agentes etiológicos de la epstt Sistemática de retratamiento Existen cuatro categorías que explican las causas de la enfermedad post tratamiento endodóntico: La preparación de la cavidad de acceso es crucial en el retratamiento endodóntico, especialmente cuando se deben extraer Microorganismos intrarradiculares: persistentes o postes. Las técnicas de extracción varían y pueden presentar reintroducidos. complicaciones. Existen sistemas especializados para la eliminación Infección extrarradicular: que ocurre más allá de los ápices de postes. Una vez que se ha despejado el acceso apical, se procede radiculares. al restablecimiento, lo que implica la extracción de gutapercha, Reacción a cuerpo extraño: como gutapercha sobrante en el pastas, obturadores de vástago sólido y antiguas puntas de plata. periodonto o hueso. Además, las técnicas para extraer instrumentos rotos son Quistes verdaderos: que son independientes del espacio esenciales y afectan el pronóstico del re-tto. Todos estos factores pulpar y requieren tratamiento quirúrgico. complican la determinación precisa de la longitud de trabajo. Para decidir si se debe retratar un diente, es crucial entender cómo Cavidad de acceso se contaminó el relleno y realizar una evaluación exhaustiva, En el retratamiento de dientes con restauraciones coronales incluyendo anamnesis y un análisis tomográfico tridimensional (cone extensas, se deben eliminar dificultades como incrustaciones y beam). No todos los dientes son aptos para retratamiento, restauraciones metálicas para establecer un acceso en línea recta. dependiendo de su importancia dentro del plan de tratamiento rehabilitador.  07 de agosto de 2024 OIA I El aislamiento se realiza con torulas y protectores gingivales para 6) Traccionar suavemente con los instrumentos para evitar evitar la filtración de saliva. Si la encía invade el espacio, se debe empujar la gutapercha más allá del ápice. consultar a un periodoncista para determinar si se requiere 7) No dejar el solvente en el conducto entre sesiones y no gingivoplastía o cirugía de alargamiento coronario. La irrigación exceder 3min de aplicación para evitar daños al dique de goma. abundante es fundamental para el tratamiento. Técnicas en el re-tto – método térmico La cavidad de acceso se prepara con fresas de diamante redondas, troncocónicas o con bolitas diamantadas. Para atravesar metales, se Para eliminar gutapercha en conductos amplios, se pueden usar usan fresas transmetálicas. La extracción y colocación de coronas instrumentos calentados al rojo (atacadores) combinados con limas provisionales deben realizarse con la ayuda de un rehabilitador. H, lo que ablanda la gutapercha para facilitar su extracción. Es recomendable usar lápices eléctricos con temperatura controlable Las cerámicas puras son complicadas para el retratamiento debido a en lugar de mecheros para minimizar el riesgo de dañar la dentina. su alta adhesión y baja capacidad para soportar tensiones durante la extracción. La dificultad aumenta, y aunque existen alicates El aparato de ultrasonido (US) es versátil en endodoncia, útil para especiales para ayudar en la tracción, el proceso sigue siendo hacer accesos, finalizar accesos, realizar desgastes pequeños, desafiante. activar la irrigación, eliminar postes y desobturar, ya que el calor generado ablanda la gutapercha. Acceso a tercios cervical y medio: Técnicas de eliminación de la gutapercha eliminación de postes En el retratamiento endodóntico, se eliminan postes metálicos, 1) Con limas y solventes: Para conductos pequeños y limas, pernos y espigas de provisionales para acceder a los tercios curvos., Llenar la cavidad pulpar con solvente, Usar una cervical y medio. La extracción de estos materiales se facilita con lima K 20 o 25 para crear un espacio, luego limas más ultrasonido para evitar daños en el conducto. grandes para remover la gutapercha en tercios. 2) Con instrumentos y calor: Introducir un instrumento Acceso a tercios apical – técnicas en el caliente, luego usar limas K 35, 40 o 45 para retirar la retratamiento gutapercha reblandecida. 3) Con calor: Utilizar dispositivos como Touch’n Heat o La eliminación de la gutapercha en el retratamiento endodóntico System B para calentar y extraer gutapercha de depende de su dureza, filtración y estado. La técnica CROWN DOWN conductos anchos. es fundamental, ya que se realiza un acceso gradual al sistema de 4) Con ultrasonidos: Usar instrumentos ultrasonidos que conductos radiculares a medida que se avanza. calientan y ablandan la gutapercha, facilitando su Técnicas en el re-tto – método mecánico desplazamiento hacia la cámara pulpar. 5) Con limas rotatorias (Protaper Retto): D1 Para el tercio Para eliminar gutapercha en un retratamiento endodóntico: cervical, 16 mm, punta activa, calibre 30. D2 Para el medio, 18 mm, punta inactiva, calibre 25. D3 Para apical, 22 mm, Gutapercha mal o recién condensada: Se usa un escariador punta inactiva, calibre 20. Utilizar a 250-500 rpm. (número 25 o 30) para crear espacio, luego se introduce una lima H (número 30 o mayor) para remover el cono traccionándolo. Protocolo parte 1 Gutapercha bien condensada: Se emplea una fresa Gates Glidden 1) Identificar conductos amplios y conductos curvos y estrechos. en los tercios coronario y medio para ensanchar, luego se usan 2) Sondaje y exploración del material al interior de los limas K o escariadores para formar canaletas, y se remueve el cono conductos e identificación de los no tratados (vástagos con una lima H. Las fresas Gates Glidden deben usarse con cuidado metálicos). para evitar abrir demasiado el conducto. 3) Medir en Rx previa, LAD (longitud aparente del diente) y LAR (longitud aparente del relleno). Técnicas en el re-tto – método químico 4) Calentar al rojo transportador. Otras fuentes de calor Touch’n Heat (calor constante y continuo), retirando la gutapercha. Para eliminar gutapercha combinando métodos mecánicos y químicos: También se puede utilizar atacador. 1) Aplicar solvente en la cámara pulpar. 5) Usar Gate Glidden. 2) Labrar canaletas en los tercios coronario y medio con 6) Explorar con lima K 10, 15 → Error, lima 25. escariador número 25 o 30. 7) Gutapercha puede salir fácilmente. 3) Limpiar el instrumento regularmente, ya que se llena de 8) Solventes. gutapercha. 4) Mantener el conducto mojado en solventes. 5) Usar lima H y escariador número 30, mojados en solvente, para abordar las canaletas.  07 de agosto de 2024 OIA I Solventes Cloroformo: Gran poder disolvente. Rápido. Carcinogenicidad y Muy volátil. Eucaliptol (el que más se utiliza): Disuelve lentamente y se acelera con calor. Baja toxicidad y agradable aroma. El problema es que no se puede utilizar en grandes cantidades en el periápice, si pasa el periápice si puede generar irritación en el tejido periodontal. Endosolv: Endosolv E y Endosolv R. Endosolv E para cementos a base de eugenol y Endosolv R para material a base a resina. Se clasifica como toxico debido a que puede ser irritante ocular, dañino para el feto y si es tragado. Xilol: Muy efectivo sobre la gutapercha. Muy irritante sobre la mucosa, tanto por contacto como por inhalación. Convulsiones, insomnio, excitación, incluso muerte por depresión respiratoria. Aceite de trementina: Débil solvente de gutapercha requiere mayor tiempo mayor y calentado a 71°C. Halotano: Es un hidrocarburo fluorinatado, relativamente no toxico. Utilizado en la inducción de la anestesia. Puede inducir depresión respiratoria. Altamente volátil lo que dificulta su manipulación. También está el ÉTER, disuelve, pero es más lento. Protocolo parte 2 9. Aplicará solvente con jeringa en tercio coronario. No puede ser la misma con la que se irriga, ya que el eucaliptol endurece y se come las gomas diques. El solvente se aplica normalmente con jeringa tuberculina, es una jeringa pequeñita. 10. Usar limas suficientemente rígidas, K Nº25 o más, Limas C+. 11. Avanzar hasta logara permeabilizar. 12. Determinar LT con localizador con lima limpia. Idealmente con localizadores electrónicos. Se confirma con radiografía. 13. PQM – sistemas rotatorios. El conducto si estaba preparado con lima N°40, ahora se tiene que preparar a 45 o más, ya que se tiene que sacar gutapercha, dentina contaminada, cemento, etc. 14. Irrigación constante con hipoclorito de sodio al 5%. Puede ser con US, probablemente ahí termine de salir toda la gutapercha. Hay gutaperchas que no se ven en las radiografías. 15. Activación ultrasónica para eliminar cementos selladores. Sobreextensión En caso de puntas de gutapercha sobre extendidas: - Introducir lima K nueva en el fragmento apical. - Rotar suave en sentido horario hasta profundidad de 0,5 - 1mm, más allá de la constricción. - Se retira sin rotar. - No reblandecer la parte apical. Es difícil hacerlo, normalmente la gutapercha se corta.