Traumatisme du rachis PDF

Traumatisme du rachis Dr MEBARKI Maitre-assistant chirurgie orthopédie CHUO Clinique fellaoucene Faculté de médecine d’Oran Introduction:  Les traumatismes du rachis sont des lésions du système ostéo-disco- ligamentaire et sont graves par les conséquences neurologiques qui mettent en jeu le...

Traumatisme du rachis Dr MEBARKI Maitre-assistant chirurgie orthopédie CHUO Clinique fellaoucene Faculté de médecine d’Oran Introduction:  Les traumatismes du rachis sont des lésions du système ostéo-disco- ligamentaire et sont graves par les conséquences neurologiques qui mettent en jeu le pronostic vital et fonctionnel.  Ce sont des lésions fréquentes mais heureusement la majorité sont bénignes ; dans 14 à 30 % des cas les traumatismes rachidiens dits graves s'accompagnent d'un traumatisme médullaire.  Les lésions du rachis cervical sont les plus fréquentes et les plus graves avec menace de mort immédiate.  En règle générale plus la lésion est basse plus le pronostic fonctionnel l'emporte sur le pronostic vital. Epidémiologie:  Age: 15 et 24 ans (3 hommes pour une femme).  Les causes par ordre de fréquence étant les AVP,AT,AS,TS  Certaines causes sont anecdotiques et saisonnières ; plongeon en eau peu profonde en été, chute d’un arbre.... Rachis: rappel  3 segments: C7-D12-L5  3 courbures: Cervicale/ Dorsale / Lombaire  3 zones de faiblesse :  Charnière cervicale haute (atlas/axis)  Charnière cervico-thoracique (C7/T1)  Charnière dorso-lombaire (T12/L1)  3 fonctions:  Protection  Statique  dynamique Rachis cervical supérieur Aspects anatomiques (vertèbre type)  Corps vertébral  pédicules  Articulaires post  Lames  Epineuses Vertèbre: notion du segment vertébral moyen Segment Segment moyen  Segment antérieur postérieur Instable +++ Segment mobile rachidien  Il est constitué par l’ensemble des élément capsulo-disco-ligamentaires qui unissent 2 vertèbres adjacentes. Canal rachidien Cervical→L1/L2: Moelle Epinière Puis: Queue de cheval Racines→ trous de conjugaison Notion de stabilité rachidienne  Faculté de maintenir lors d’une contrainte physiologique un même rapport entre les vertèbres, afin d’eviter une lésion initiale ou ultérieure de la moelle épinière ou des racines.  L’instabilité peut être DISCO-LIGAMENTAIRE si l’ensemble des moyens d’union de deux vertèbres adjacente est rompu, c’est le cas de l’atteinte du segment mobile rachidien, elle est définitive et irréversible  L’instabilité peut aussi être d’origine OSSEUSE, les lésions qui touche le segment vertébral moyen, transitoire et réversible Examen clinique: Interrogatoire:  l'heure et la date de survenue de l'accident  les circonstances de survenue (accident de la route, du travail , chute de sa hauteur)  le mécanisme  les signes neurologiques au ramassage et à l'arrivée à l'hôpital, leur présence ou leur absence  Palpation:  une douleur spontanée ou provoquée par la palpation ou la percussion des épineuses  un décalage ou d'une saillie d'une épineuse  une douleur au toucher pharyngée ou l'existence d'un hématome à ce niveau doit faire penser à une fracture de l'odontoïde. Examen neurologique: Examen de la motricité : coter la force musculaire de 0 à 5 de façon soigneuse territoire par territoire :  aucune réponse musculaire perceptible : 0  lorsqu'on voit le relief du muscle sans que le geste soit efficace : 1  lorsqu'il y a une possibilité de mobiliser un segment de membre sans qu'intervienne la force de pesanteur : 2  lorsqu'il y a possibilité de mobiliser un segment de membre contre la pesanteur : 3  lorsqu'il y a mobilisation d'un segment de membre contre la pesanteur et contre l'opposition de l'examinateur : 4  lorsque la force musculaire est normale : 5 Examen des reflexes osteo-tendineux  Examen de la sensibilité:  la sensibilité thermoalgésique : la sensibilité thermique est explorée avec un tube d'eau chaude et un tube d'eau froide, la sensibilité douloureuse est explorée par la piqure à l'épingle.  la sensibilité tactile fine est explorée par l'effleurement d'un coton ou la reconnaissance de signes symboliques (croix, rond, barre, lettre ou chiffre).  la sensibilité proprioceptive consciente ou profonde est explorée avec le Diapason sur les reliefs osseux et la recherche du sens de position des doigts ou des orteils.  En fin d'examen il est important de noter le niveau entre sensibilité normale et anesthésie car celui ci permet de donner le niveau lésionnel. Recherche de troubles génito-sphinctériens Au niveau vésical on peut rencontrer une rétention ou une incontinence. Au niveau des organes génitaux masculins un priapisme est le signe d'un syndrome de section médullaire grave, Le TR pour rechercher le tonus anal Niveau lésionnel (score ASIA) Estimation du niveau lésionnel :  Moteur :  C5 : flexion coude  C6 : extension poignet  C7 : extension coude  C8 : flexion 3eme doigt  T1 : abduction du 5eme doigt  L1-L2 : flexion de la hanche  L3 : extension du genou  L4 : dorsiflexion cheville  L5 : extension gros orteil  S1 : flexion plantaire cheville Estimation du niveau lésionnel: Sensitif : T4 : mamelon T6 : appendice xiphoïde T10 : ombilic T12 : symphyse pubienne  L1 : pli inguinal Classification de FRANKEL A = Paralysie SM complète B = Paralysie S incomplète, motrice complète C = Motricité inutilisable D = Motricité utile, possibilité de la marche E = Sans trouble neurologique L’atteinte du périnée signe le caractère complet de la lésion Les sd médullaires: (complètes)  Stade initial : choc spinal : Abolition totale de la mobilité et de la sensibilité en-dessous de la lésion, Réflexes ostéo-tendineux et cutanés abolis, Rétention urines et matières À ce stade, un priapisme est un élément de mauvais pronostic.  Stade ultérieur : automatisme médullaire : 3-4 semaines après l’accident Réapparition des réflexes ostéo-tendineux, Apparition d’une spasticité a. Les tétraplégies complètes b. Les paraplégies complètes Les sd médullaires: (incompletes)  a. Le syndrome de Brown-Séquard: associe une perte de la sensibilité profonde à une hémiplégie du même côté et une anesthésie thermoalgique contro-latérale, Très fréquent lors des lésions cervicales incomplètes, il est rare au niveau thoracique.  b. Le syndrome de contusion antérieure de la moelle: volontiers le fait d’une expulsion herniaire. Il se caractérise par une atteinte motrice complète alors que la sensibilité tactile est plus ou moins conservée. Son évolution est variable.  c. Le syndrome de contusion centrale de la moelle est plutôt observé chez les sujets âgés à l’occasion d’un traumatisme sur arthrose cervicale. On retrouve une tétraplégie incomplète avec atteinte variable des membres inférieurs et des membres supérieurs  d. Le syndrome de contusion postérieure de la moelle est caractérisé par une atteinte sensitive prédominante, dont la gravité est fonction de l’importance de la lésion. Les troubles sensitifs peuvent être une hyperesthésie superficielle, une anesthésie du tact fin épicritique et parfois une simple perte de la sensibilité profonde  e. Les atteintes de la queue de cheval correspondent à une atteinte radiculaire qui, en fonction du niveau lésionnel, intéresse tout ou partie des racines de L2 à S5. Les racines sont moins sensibles au traumatisme que les lésions médullaires aussi les possibilités de récupération sont plus importantes  f. Les lésions du cône médullaire le tableau clinique se rapproche de celui du syndrome de la queue de cheval, mais s'en distingue par la présence de signes pyramidaux. elle est grave car la récupération sphinctérienne est habituellement de mauvaise qualité, sans possibilité de récupération d’un automatisme ultérieur du fait de la destruction des centres réflexes. Le pronostic de récupération En cas d’atteinte médullaire est différent selon le type anatomique de la lésion.  En cas de commotion médullaire, la récupération est attendue en quelques heures.  En cas de contusion médullaire, la récupération est aléatoire.  En cas de section médullaire il n’y a pas de récupération.  Examens complémentaires  Rx Standards: F+P, 3/4, face bouche ouverte (C1-C2) Dynamiques (flexion, neutre, extension) , le déplacement et le caractère stable ou instable de la fractPrécise le type de fractureure ▪ TDM: Intérêt triple: Bilan osseux, Discal & médullaire ▪ IRM: -Etude des tissus mous (lésion disco ligamentaire ) -Renseigne sur la structure de la ME ▪ Autres examens: -Potentiels évoqués: *Coma ou non coopérant *Surveillance péri opératoire -Artériographie médullaire ( rarement en urgence ) Fracture de C1 Compression axiale Fracture del’arc ant ou post ou les deux (fr de jefferson) Rarement avec trouble neuro Trt ortho Entorse C1C2  Hyperflexion  Risque de lésion médullaires fracture bi-pediculaire de C2  Hyperextension  Fracture du pendu Rachis cervical supérieur Rachis dorsolombaire: Synthèse:  1°) Y- a-t-il des troubles neurologiques radiculaires ou médullaires? Si oui l'atteinte est-elle complète ou incomplète ? Si le trouble est complet d'emblée les lésions sont en principe irréversibles  2°) Les lésions osseuses sont-elles stables ou instables?  3°)quel type d’instabilité??? NB: Devant un traumatisme du rachis même si les radiographies standards sont normales il faut penser à la possibilité de lésion ligamentaire, discale ou vasculaire.  Traitement:  BUT: -Lever la compression radiculomédullaire -réduire la déformation et redonner une stabilité au rahis  Méthodes: *Orthopédiques: -Repos: diminue les phénomènes douloureux -Physiothérapie: Muscles para vertébraux, abdominaux -Immobilisation: a)Cervicale=> Collier rigide, minerve b)Thoraco lombaire=> Corset 3 points ( sternum, crête iliaque, pubis)  Réduction orthopédique: Halo crânien ou étrier relayé par minerve jusqu’à consolidation( 45-90 jours)  Méthodes chirurgicales: *Abord postérieur: Laminectomie o/s ou arthrodèse *Abord antérieur: Discectomie & corporectomie O/S ou arthrodèse *cimentoplastie type de matériels: vis, PV, CD Traitement: indication  A - EN ABSENCE DE TROUBLES NEUROLOGIQUES 1°) les lésions sont non déplacées stables : Immobilisation à visée purement antalgique. Pour les lésions dorsales ou lombaires le malade est en décubitus dorsal sur un plan dur. Pour les lésions cervicales le patient porte un collier cervical. 2°) les lésions sont non déplacées mais instables Il faut contenir en urgence : par méthode chirurgicale : ostéosynthèse ou arthrodèse 3°) les lésions sont déplacées Il faut réduire et contenir en urgence  B-IL EXISTE DES LÉSIONS NEUROLOGIQUE: Les lésions neurologiques ne traduisent pas forcément l'existence d'une lésion instable L'exploration chirurgicale permet de vérifier l'aspect des structures nerveuses, de décomprimer, de réduire et de contenir les lésions osseuses  Merci de votre attention