Traumatismes du Rachis et Épidémiologie

### Introduction

• Les traumatismes du rachis affectent le système ostéo-disco-ligamentaire
• Ces lésions peuvent avoir de graves conséquences neurologiques, mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel
• La majorité des traumatismes sont bénins, mais 14 à 30% s'accompagnent de traumatismes médullaires
• Les lésions cervicales sont les plus fréquentes et les plus graves, avec un risque de décès immédiat
• Plus la lésion est basse, plus le pronostic fonctionnel est important par rapport au pronostic vital

Epidémiologie

• Les traumatismes du rachis touchent principalement les personnes âgées de 15 à 24 ans
• Le ratio homme/femme est de 3:1
• Les causes les plus fréquentes sont les accidents de la voie publique (AVP), les accidents du travail (AT), les accidents sportifs (AS) et les traumatismes survenus à la suite d'une chute (TS)
• Certains événements spécifiques, comme les plongeons en eau peu profonde en été ou les chutes d'arbres, sont anecdotiques et saisonniers

Rappel sur le rachis

• Le rachis est composé de 3 segments : cervical (C7), dorsal (D12) et lombaire (L5)
• Il présente 3 courbures : cervicale, dorsale et lombaire
• 3 zones de faiblesse existent :
  • Charnière cervicale haute (atlas/axis)
  • Charnière cervico-thoracique (C7/T1)
  • Charnière dorso-lombaire (T12/L1)
• 3 fonctions principales :
  • Protection
  • Statique
  • Dynamique

### Aspects anatomiques du rachis

• Chaque vertèbre est composée de :
  • Corps vertébral
  • Pédicules
  • Articulaires postérieurs
  • Lames
  • Épineuses

### Segment vertébral moyen

• Le segment mobile rachidien est l'ensemble des éléments capsulo-disco-ligamentaires reliant deux vertèbres adjacentes
• Le segment vertébral moyen est le plus instable

### Canal rachidien

• Du niveau cervical à L1/L2, le canal rachidien contient la moelle épinière
• En dessous, il contient la queue de cheval
• Les racines nerveuses sortent par les trous de conjugaison

### Notion de stabilité rachidienne

• La stabilité rachidienne correspond à la faculté de maintenir un rapport constant entre les vertèbres sous contrainte physiologique, afin d'éviter une lésion de la moelle épinière ou des racines nerveuses
• L'instabilité peut être disco-ligamentaire : rupture de l'ensemble des moyens d'union entre deux vertèbres adjacentes (segment mobile rachidien). Cette instabilité est définitive et irréversible.
• L'instabilité peut aussi être osseuse : lésions touchant le segment vertébral moyen. Cette instabilité est transitoire et réversible.

### Examen clinique

• Interrogatoire:
  • Heure et date de l'accident
  • Circonstances de l'accident
  • Mécanisme de l'accident
  • Signes neurologiques au moment du sauvetage et à l'arrivée à l'hôpital
• Palpation:
  • Douleur spontanée ou provoquée à la palpation ou la percussion des apophyses épineuses
  • Décalage ou saillie d'une apophyse épineuse
  • Douleur au toucher pharyngée ou hématome au niveau du pharynx (suspicion de fracture de l'odontoïde)
• Examen neurologique:
  • Motricité: Cotation de la force musculaire de 0 à 5 par territoire
  • Réflexes ostéo-tendineux
  • Sensibilité:
    • Thermoalgésique : exploration avec des tubes d'eau chaude et froide
    • Tactile fine : exploration avec un coton ou la reconnaissance de symboles
    • Proprioceptive : exploration avec le diapason et la reconnaissance de la position des doigts ou orteils
  • Recherche de troubles génito-sphinctériens:
    • Vésical : rétention ou incontinence
    • Génitaux masculins : priapisme (signe grave de section médullaire)
    • Anal : toucher rectal pour vérifier le tonus

Niveau lésionnel

• Score ASIA (American Spinal Injury Association)
• Estimation du niveau lésionnel moteur:
  • C5 : flexion du coude
  • C6 : extension du poignet
  • C7 : extension du coude
  • C8 : flexion du troisième doigt
  • T1 : abduction du cinquième doigt
  • L1-L2 : flexion de la hanche
  • L3 : extension du genou
  • L4 : dorsiflexion de la cheville
  • L5 : extension du gros orteil
  • S1 : flexion plantaire de la cheville
• Estimation du niveau lésionnel sensitif:
  • T4 : mamelon
  • T6 : appendice xiphoïde
  • T10 : ombilic
  • T12 : symphyse pubienne
  • L1 : pli inguinal

### Classification de Frankel

• A : Paralysie médullaire complète
• B : Paralysie médullaire incomplète, motricité complète
• C : Motricité inutilisable
• D : Motricité utile, possibilité de marcher
• E : Sans trouble neurologique
• L'atteinte du périnée est un signe de lésion médullaire complète

Syndromes médullaires

• Complets:
  • Choc spinal (stade initial) : Abolition totale de la mobilité et de la sensibilité en dessous de la lésion, abolition des réflexes ostéo-tendineux et cutanés, rétention urinaire et fécale. Un priapisme est un mauvais signe prognostique.
  • Automatisme médullaire (stade ultérieur) : Apparition après 3-4 semaines, réapparition des réflexes ostéo-tendineux, apparition de spasticité.
    • Tétraplégies complètes
    • Paraplégies complètes
• Incomplets:
  • Syndrome de Brown-Séquard : Perte de la sensibilité proprioceptive et hémiplégie du même côté, anesthésie thermoalgique contro-latérale. Fréquent dans les lésions cervicales incomplètes, rare au niveau thoracique.
  • Syndrome de contusion antérieure de la moelle : Atteinte motrice complète avec préservation plus ou moins importante de la sensibilité tactile. Evolution variable.
  • Syndrome de contusion centrale de la moelle : Observé chez les personnes âgées suite à un traumatisme sur arthrose cervicale. Tétraplégie incomplète avec atteinte variable des membres inférieurs et supérieurs.
  • Syndrome de contusion postérieure de la moelle : Atteinte sensitive prédominante, gravité variable. Troubles sensitifs : hyperesthésie superficielle, anesthésie tactile fine, perte de la sensibilité proprioceptive.
  • Atteintes de la queue de cheval : Atteinte radiculaire touchant tout ou partie des racines de L2 à S5. Récupération plus importante que les lésions médullaires.
  • Lésions du cône médullaire : Tableau clinique similaire à celui de la queue de cheval, mais avec des signes pyramidaux. Récupération sphinctérienne difficile, pas d'automatisme possible.

### Pronostic de récupération

• Commotion médullaire : Récupération attendue en quelques heures
• Contusion médullaire : Récupération aléatoire
• Section médullaire : Pas de récupération

### Examens complémentaires

• Radiographies standards: Face, profil, 3/4, face bouche ouverte (C1-C2) + Dynamiques (flexion, neutre, extension). Permet de préciser le type de fracture et son caractère stable ou instable.
• Tomodensitométrie (TDM) : Bilan osseux, discal et médullaire.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Étude des tissus mous (lésions disco-ligamentaires), renseignement sur la structure de la moelle épinière.
• Autres examens:
  • Potentiels évoqués: En cas de coma ou de non-coopération, surveillance péri-opératoire.
  • Artériographie médullaire: Rarement en urgence.

### Fracture de C1

• Compression axiale
• Fracture de l'arc antérieur ou postérieur, ou des deux (fracture de Jefferson)
• Rares troubles neurologiques
• Traitement orthopédique

### Entorse C1-C2

• Hyperflexion
• Risque de lésion médullaire

### Fracture bi-pédiculaire de C2

• Hyperextension
• Fracture du pendu

### Rachis dorsolombaire

• Synthèse:
  • Présence de troubles neurologiques radiculaires ou médullaires ? Si oui, l'atteinte est-elle complète ou incomplète ? L'atteinte complète est en principe irréversible.
  • Les lésions osseuses sont-elles stables ou instables ?
  • Quel type d'instabilité ?
  • Attention: en cas de traumatisme du rachis, ne pas oublier la possibilité de lésion ligamentaire, discale ou vasculaire même si les radios standards sont normales.
• Traitement:
  • Objectifs : lever la compression radiculomédullaire, réduire la déformation et stabiliser le rachis.
  • Méthodes orthopédiques:
    • Repos : pour diminuer la douleur
    • Physiothérapie : renforcement des muscles paravertébraux et abdominaux
    • Immobilisation :
      • Cervicale : Collier rigide, minerve
      • Thoraco-lombaire : Corset 3 points (sternum, crête iliaque, pubis)
  • Réduction orthopédique: Halo crânien ou étrier relayé par une minerve jusqu'à consolidation (45-90 jours)
  • Méthodes chirurgicales:
    • Abord postérieur: Laminectomie, ostéosynthèse ou arthrodèse.
    • Abord antérieur: Discectomie et corporectomie, ostéosynthèse ou arthrodèse.
    • Cimentoplastie
    • Matériels utilisés : vis, plaques, cages intervertébrales.

### Indications du traitement

• En l'absence de troubles neurologiques:
  • Lésions non déplacées et stables : Immobilisation à visée antalgique. Décubitus dorsal sur plan dur pour les lésions dorsales ou lombaires, collier cervical pour les lésions cervicales.
  • Lésions non déplacées mais instables : Contention en urgence par ostéosynthèse ou arthrodèse.
  • Lésions déplacées : Réduction et contention en urgence.
• En présence de lésions neurologiques:
  • Les lésions neurologiques ne traduisent pas nécessairement une lésion instable.
  • L'exploration chirurgicale permet de vérifier l'état des structures nerveuses, de décompresser, de réduire et de contenir les lésions osseuses.