TEMA 8 Traumatismos Espinales (PDF)

Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Durante el tema hay párrafos en gris,no sé si al imprimir eso se queda así o no.Es información que viene en sus apuntes del campus pero qu...

Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Durante el tema hay párrafos en gris,no sé si al imprimir eso se queda así o no.Es información que viene en sus apuntes del campus pero que o se ha dado un poco de pasada o no lo ha dicho.Yo me lo mirarís,pero aquí cada cual tenéis vuestro libre albedrío. TEMA 8 Traumatismos espinales. Tipos y criterios quirúrgicos Ignacio Fernández Portales Al acabar la clase ha dicho que el 90% de las preguntas sale de lo que da en clase, y que con los apuntes tendríamos el 99%, por lo que deduzco que 1º: el otro 1% será de lo que les salga de los cojones; y 2º: no vale la pena prestarle demasiada atención a lo de sus apuntes, aunque está todo puesto en gris (excepto lo de las partes que no ha dado). Son lesiones muy prevalentes en la práctica clínica, hay que sospecharlo en cualquier paciente politraumatizado. Es una causa de morbimortalidad alta, sobre todo adultos jóvenes: alrededor de 50 casos nuevos de lesión medular traumática por millón de habitantes (con las implicaciones y mortalidad que conlleva). ✔ Ocurre sobre todo en varones entre 30-40 años. ✔ Los traumatismos más frecuentes se dan en la región cervical alta: C1-C2, siendo las más frecuentes en niños (67%, la cabeza les pesa más en comparación con el cuerpo y es una zona de gran movilidad); la cervical subaxial: *C4-C7; y la zona de la charnela toracolumbar: T11-L2 (donde hace la curva la columna).*Él dijo C4-C6. Los accidentes de tráfico y las caídas (accidentes deportivos) son las causas más prevalentes, también durante el trabajo. La mortalidad global precoz oscila entre el 5 y 20%, dependiendo del nivel lesionado, siendo mayor para los segmentos superiores. Tienen un alto riesgo de complicaciones neurológicas, sobre todo en las cervicales y dorsales: paraplejia y tetraplejia. 20% Las lesiones incompletas son ligeramente más frecuentes que las completas. Las lesiones en la CV componen un tema que va a caballo entre la neurocirugía y la traumatología. Cuando tienen lesiones neurológicas las tratan ellos.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa SHOCK ESPINAL (IMPORTANTE) La que ven siempre de inicio, dura desde 3 días hasta 3 semanas. Cese de forma brusca de la función medular por debajo del nivel de sección: Debemos de conocer el nivel de la lesión de la fase aguda.No nos debemos de quedar únicamente con un problema de movilidad,sino buscar si presenta algún tipo de sensación. ​ Pérdida de fuerza: o Plejia flácida, con reflejos abolidos. ​ Pérdida de sensibilidad: anestesia y analgesia 🡪 NIVEL SENSITIVO. o Importante identificarlo, pues da pistas sobre dónde se localiza la lesión. Da muchos datos, no es lo mismo un nivel sensitivo lumbar que cervical alto. ​ Pérdida de reflejos cutáneos (umbilical, cremastérico). ​ Síndrome vegetativo (muy IMP). Por esto es importante el nivel sensitivo (si es alto asocia con frecuencia problemas severos). Su gravedad puede condicionar la evolución: o Alteraciones pulmonares: puede llegar a edema agudo de pulmón neurogénico. o Alteraciones abdominales: íleo paralítico. o Trastornos vasomotores: hipotensión arterial severa (por vasodilatación por debajo de la zona lesionada), inestabilidad térmica, úlceras cutáneas o Alteraciones de esfínteres: ▪ Retención vesical, con distensión y globo vesical. ▪ Estreñimiento. FASE DE RECUPERACIÓN Y READAPTACIÓN ✔ FAVORABLE: Cuando sólo se ha producido una conmoción medular- o Recuperacion neurológica progresiva: sensibilidad, reflejos, fuerza y movilidad. ✔ NO FAVORABLE: van a quedar lesiones permanentes, completas o incompletas 🡪 la 2º motoneurona medular recupera su función y se hace independiente de la 1ª neurona, con: ▪ Reflejos de automatismo o desconexión medular: con piramidalismo y espasticidad. ▪ Anestesia. ▪ Dolores desaferentización (no puedes mover las piernas, pero tienes un dolor severo en los dedos de los pies). ▪ Alteraciones tróficas (úlceras). ▪ Alteraciones esfinterianas. FASE DE LESIÓN ESTABLECIDA 2023: Ha dicho que este punto no lo va a preguntar, que debemos saberlo por cultura. Lesiones neurológicas establecidas: ¿qué lesiones puede haber en la médula después de un traumatismo? Sección medular completa El traumatismo ha cizallado toda la medula. No hay actividad debajo de la lesión.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa ✔ Paraplejia o tetraplejia. ✔ Arreflexia por debajo del nivel de la lesión. ✔ Anestesia por debajo del nivel de sección. ✔ Alteraciones vesicales e intestinales: retención urinaria y estreñimiento. ✔ Alteraciones tróficas: úlceras de decúbito. ✔ Dolor neuropático o por desaferentización. Sección medular incompleta Pueden darse varios cuadros, de los que hay que destacar: Esto es poco frecuente pero se pregunta mucho. Hemisección medular (Brown-Séquard) ​ Relacionado con traumatismos penetrantes (cuchillada por detrás, se mete a través de las vertebras y lesiona la mitad de la médula). Aparte de eso no es frecuente encontrarla. ​ Pérdida de fuerza ipsilateral (plejia). ​ Pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y temperatura 🡪 anestesia contralateral. o Las fibras sensitivas espinotalámicas vienen cruzadas, de forma que el otro lado lo mueve, pero no lo siente. ​ Pérdida de sensibilidad profunda ipsilateral Síndrome centromedular (Schneider) ​ Se trata de un síndrome curioso. Es el más frecuente en el traumatismo cervical, generalmente por hiperextensión, en personas mayores con estenosis o artrosis cervical previa (el canal ya está comprometido). También en traumas deportivos.Las pruebas de imagen no te aportan grandes datos,no suele verse muy bien. o En un movimiento súbito de flexo-extensión se ha contundido la médula por el centro. o En la Rx a lo mejor solo se ve la artrosis. ​ Puede ocurrir sin fracturas o luxaciones. Se produce un latigazo cervical y se lesiona la médula (daño en el centro), aunque no haya fracturas ni luxaciones. ​ La clínica es como la siringomielia. o Paresia flácida en miembros superiores (afectación de 2ª neurona). Flojera en las manos. o Disminución termoalgésica en miembros superiores. No siente los brazos. o Dolores por desaferentización en miembros superiores 🡪 hiperestesia llamativa, sobre todo en los brazos (no permite ni que le rocen las sábanas).Les arden los brazos al más mínimo roce. o No afectación de miembros inferiores o menos acusada que en extremidades superiores. 4 Porque las fibras piramidales que van a los brazos son más externas y el daño se produce ahí. Se puede usar la dexametasona para el tto,funciona incluso mejor que una cirugía. Síndrome medular anterior ​ Por lesión de la arteria espinal anterior por un fragmento de hueso, que daña la zona anterior. ​ Se produce una paraplejia o tetraplejia (alteración motora). ​ Alteración sensitiva con disminución termoalgésica y conservación de la sensibilidad propioceptiva (haces de Goll y Burdach conservados, fascículos posteriores). Síndrome medular posterior (Dejerine y Roussy) ​ Es poco frecuente, relacionado con traumatismo cervical posterior. ​ Paraplejia y pérdida de sensibilidad propioceptiva. Ataxia severa si cierran los ojos por pérdida de la sensibilidad artrocinética-propioceptiva de los miembros, en el caso anterior estaba respetado. Clasificación clínica de la Sociedad Americana de Lesiones Medulares (ASIA)  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa ​ Desde A (lesión completa, también afectación sacra) hasta E (normal). ​ Se emplea para la rehabilitación y evaluación del paciente. Pasad de esto. s FRACTURAS Y LUXACIONES VERTEBRALES En los casos con indicación quirúrgica, la finalidad de la intervención será detener el deterioro clínico- radiológico y permitir la máxima recuperación funcional. Para ello habrá que considerar: ​ Descomprimir médula y raíces mediante discectomías, corporectomías, laminectomías, foraminotomías, así como evacuación de hematomas. ​ Alinear segmentos vertebrales mediante tracción con compás, o con halo, manipulación ocirugía; ​ Estabilizar elementos vertebrales con técnicas quirúrgicas vía anterior, posterior o con dobles abordajes 360º. Son de las más frecuente (1º 🡪 dorsolumbares, 2º 🡪 cervicales). Las fracturas de la CV a nivel cervical se dividen en 2 tipos: ​ Fracturas de la COLUMNA CERVICAL ALTA (son aquellas que se producen en C1-C2). o No son de las más frecuentes, pero son importantes. o El segmento C1-C2 se trata de una articulación biomecanicámente diferente (apófisis odontoides: base sobre la que gira el atlas) para proporcionar mayor movilidad. ▪ Más compleja que el resto. ▪ 20-25% de todas las fracturas cervicales (más en el axis que atlas).  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa ​ Fracturas de la COLUMNA CERVICAL BAJA (en el resto de vértebras cervicales, C3-C7)(subaxiales). FRACTURAS DE LA COLUMNA CERVICAL ALTA El complejo C0-C1-C2 es un prodigio de ingeniería. La primera vértebra cervical posee la mayor movilidad de toda la columna vertebral, y las articulaciones entre el hueso occipital y el atlas (C0-C1) y entre el atlas y el axis (C1-C2), anatómicamente muy especializadas, están biomecánicamente estructuradas de tal forma que, además de ser el nexo de unión osteoligamentoso entre la cabeza y el tronco, sobre ellas reside el poder de afirmación y negación, así como numerosas expresiones mímicas del sentir humano. Sin embargo, su especial configuración anatómica y este mayor rango de movimientos las hace más vulnerables con mayor probabilidad de daño frente a numerosos procesos patológicos. La articulación C1-C2 tiene mucha movilidad, permitiendo la rotación de la cabeza, y es propensa a dañarse con golpes en el vértex o golpes de frente contra algo. Es más frecuente la fractura del axis que la del atlas. Se producen más frecuentemente en niños y en el axis>atlas. Sobre la columna cervical alta (C0-C1-C2) recae entre un 20-25% de todas las lesiones traumáticas de la columna cervical. FRACTURA DEL ATLAS (C1) o fractura de Jefferson La mayoría de veces se dan por un golpe en el vértex y el atlas se fractura contra los cóndilos. Los pacientes con fracturas aisladas del atlas que llegan al hospital casi nunca presentan síntomas neurológicos porque son lesiones que no suelen comprometer el canal medular porque el hueso se practica en varios fragmentos, abriendo el canal (IMPORTANTE), pero sí que asocian dolor. Así, es difícil sospechar una fractura del atlas en los pacientes traumáticos que llegan al hospital inconscientes, y estas lesiones pasan desapercibidas (además pueden no verse a la radiografía). Suelen ser pacientes politraumatizados (IMPORTANTE CONOCER ESTA FRACTURA: van asociadas a TCE) y estas lesiones pasan desapercibidas 🡪 IMPORTANTE HACER ESTUDIO DE TODA LA COLUMNA EN POLITRAUMATISMOS, ¡¡PUEDE HABER LESIONES IMPORTANTES!! Hoy en día se infradiagnostica menos porque al paciente politraumatizado se le hace un body-TC al ingreso. En los pacientes lúcidos, el mecanismo del accidente, junto a la presencia de contractura y dolor cervical, limitación de los movimientos de la cabeza, dolor suboccipital, o anestesia o neuralgia occipital pueden orientar el diagnóstico. Una cosa rara pero que puede pasar en una fractura de atlas es que posterior a ésta se dé una clínica de ictus de fosa posterior. Se debe a que por el atlas gira la arteria vertebral, por lo que una fractura puede disecar la arteria vertebral. Descartar si existen síntomas neurológicos, los cuales como dijimos no son frecuentes. A veces se puede dar una fractura de atlas con lesión del ligamento entre el atlas y la odontoides con más de 3 mm de separación. El paciente tendrá cervicalgia progresiva y puede resultar en una compresión medular La presencia de un hematoma retrofaríngeo puede objetivarse o sospecharse ante la presencia de disfagia o disartria. Unos pocos casos pueden presentar síntomas o signos neurológicos mielorradiculares altos o ictus por lesión de la arteria vertebral (ictus vertebrobasilar), lo cual, es propio de la FRACTURA DEL ARCO DEL ATLAS. Diagnóstico El DIAGNÓSTICO se confirmará con las exploraciones de neuroimagen. Aunque en ocasiones podemos objetivar o sospechar una fractura del atlas en las Rx simples  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa -a veces en Rx no se ve bien-, el mejor método de exploración para objetivar una fractura de C1 es la TC. Los ligamentos, partes blandas, médula o arterias vertebrales se podrán ver bien con RM o angio-RM. Tratamiento La gran mayoría de los casos diagnosticados precozmente pueden ser tratados con medios conservadores (ORTOPÉDICO), pues generalmente los fragmentos acaban pegando. Las ortesis cervicales tipo collarín Philadelphia (con apoyo mentoniano) u ortesis termoplásticas (SOMI) pueden ser suficientes en la mayoría de estas lesiones. Si se opta por el tratamiento inicial con métodos conservadores, los pacientes requerirán controles de neuroimagen evolutivos. Las lesiones inestables recientes pueden ser tratadas mediante la colocación de halos craneotorácicos entre 10 y 16 semanas. Llevan clavos al cráneo y una chaqueta, mantienen la posición. En los casos de afectación ligamentosa con compresión medular habría que tratar quirúrgicamente poniendo tornillos entre C1 y C2; y otra opción es la fijación cráneo-cervical o tracciones cervicales, lo cuál acaba definitivamente con la capacidad de rotación de la cabeza. Imágenes. SOMI y halo, respectivamente. El halo mantiene la posición 3 meses. Cada vez se hace más cirugía y los halos se usan menos, pero son muy seguros y el paciente se acaba defendiendo. Es preferible proponer a los pacientes con claras lesiones inestables un tratamiento quirúrgico inicial mediante fijaciones instrumentadas occipitocervicales o fijaciones C1-C2 con reducción intraoperatoria en el caso de desplazamientos de estas fracturas. La cirugía estará indicada siempre en los pacientes a los que se les diagnostica una lesión inestable del atlas tardíamente.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Imagen: fijación posterior occipital-C1-C2-C3-C4. DIAPO: Ruptura crónica del ligamento transverso del atlas. Paciente de 63 años, accidente deportivo a la edad de 40 años, Rx y RMN con luxación atloaxoidea y compromiso medular severo. Rx y RMN postquirúrgicas con fijación occipitocervical y liberación medular. A veces si el paciente tiene una luxación, y el diente del odontoides se va clavando con los movimientos de flexion. Se podrían poner tornillos, pero en este caso fijan cráneo a la columna cervical. Después de esto, el paciente tiene que mover todo el tronco para mirar abajo o arriba. FRACTURA DEL AXIS (C2) Las más frecuentes. Representan hasta el 17% de todas las fracturas cervicales. De éstas, un 55% son fracturas de la apófisis odontoides (por un golpe de frente), un 23% son fracturas de los pedículos (fractura de Hangman o fractura del ahorcado: antiguamente en los ahorcamientos morían a causa de lesiones cervicales por fracturas cervicales en esa zona) y un 22% asientan en el cuerpo del axis o en otras localizaciones menos frecuentes. Fractura de la apófisis odontoides Es el tipo de fractura más frecuente de la columna cervical alta, IMP. La fractura de la base de la odontoides es tremendamente inestable (IMP), pues se rompe el ligamento transverso de atlas y se va hacia atrás el diente del odontoides, es importante conocerla porque la mayoría de pasan desapercibidas al no tener clínica neurológica desde el comienzo, pero si se dejan acaban con clínica neurológica) y con una peligrosidad evolutiva potencial enorme si no se logra su consolidación. Suelen pasar desapercibidas porque a priori la clínica es sólo de dolor cervical: paciente que se agarra la cabeza porque cuando se la suelta le duele (muy característico). Imágenes de un accidente de tráfico de Almendralejo, la señora se dio con el techo del coche: en la Rx no se veía nada, le dieron el alta a la paciente porque tenía latigazo cervical. Sin embargo, vino a los 3 días vienen aguantándose la cabeza (algo muy típico de esta fractura, porque moverla les duele muchísimo 🡪 ¡¡¡sospechar fractura!!!). Ante esta situación se le debe hacer Rx lateral y otra con boca abierta y se ve la odontoides. Esta paciente  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa presentaba fractura de la base de la odontoides se estaba desplazando (puede provocar mielopatía) El manejo terapéutico de las fracturas crónicas de la base de la apófisis odontoides es totalmente distinto del de las fracturas agudas. Se considera como aguda a aquella fractura con menos de 4 semanas de evolución desde el accidente. La gran mayoría de los pacientes que hoy en día llegan a nuestros hospitales con fracturas de la apófisis odontoides (AO) están neurológicamente indemnes. Sin embargo, es un tipo de fractura que puede producir la muerte por cizallamiento medular o graves lesiones neurológicas en el momento del accidente. El diagnóstico se hace con Rx simple, aunque a veces es difícil de ver. Clínica Sí dado y no por encima ​ Puede aparecer clínica de mielopatía cervical tardía, semanas, meses o incluso años después de producirse la fractura. ​ Aquellos pacientes asintomáticos neurológicamente, que con un correcto tratamiento consiguen la reducción, fijación y fusión ósea de su fractura, consiguen la curación de estas graves lesiones. En no pocas ocasiones estas fracturas pueden pasar desapercibidas y son diagnosticadas tardíamente, cuando ya existe una pseudoartrosis establecida, que indudablemente va a dificultar y complicar su tratamiento. Las fracturas de la AO tienen que ser consideradas graves, con capacidad lesional evolutiva. Un correcto tratamiento en las fases iniciales puede conseguir la curación de estos pacientes. Un fracaso terapéutico o un retraso diagnóstico va a conllevar la necesidad de estrategias terapéuticas mucho más agresivas que siempre van a significar la pérdida de la importante función de este segmento. La gran mayoría de las fracturas de la AO sólo presentan dolor cervical y cierto grado de impotencia funcional para los movimientos de la cabeza. Menos del 6% de casos se presentan en el hospital con clínica neurológica. Las fracturas de la base de la AO son las lesiones traumáticas más frecuentes del axis. Su escasa expresividad clínica y posibilidad de ausencia de desplazamiento inicial, obliga a los servicios de urgencias hospitalarios a descartar su existencia en todos aquellos pacientes traumáticos inconscientes o con mecanismos lesivos que sugieran su existencia Tratamiento El tratamiento más clásico es el halo, que tiene un borreguito por dentro y se fija con un marco y unos barrotes. Convivir con un halo 3 meses es un coñazo pero D. Ignacio ha visto a pacientes suyos con el halo en bici. Sin embargo un porcentaje de pacientes no logran fusionar. Un importante grupo de pacientes tratados con métodos indirectos no consigue su curación. Así, con ortesis cervicales (collarín Philadelphia) la tasa de fusión es del 57%, con halos cardiotorácicos del 70%. A la paciente del accidente en Almendralejo se le puso el halo durante 3 meses y quedó muy bien.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Aun así, con estos tratamientos conservadores, un número importante de pacientes presentarán pseudoartrosis del foco de fractura, lo que implicaría cronificación de la fractura y necesidad de cirugías posteriores. Por lo tanto, el tratamiento de elección es el tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico mediante tornillo de odontoides por vía anterior es el método inicial e ideal de tratamiento de estas fracturas, obtiene consolidación ósea en la gran mayoría de los casos (> 90%) y respeta la funcionalidad atloaxoidea. Se ponen uno o dos tornillos a la odontoides con rayos horizontales y verticales -de forma que no se dañe la médula-. Después se pone un collarín normal y así se levantan antes de la cama. Además, con esta cirugía permites conservar la movilidad. A veces no se puede poner el tornillo de odontoides por cuestiones anatómicas (ruptura concomitante del ligamento transverso del atlas) y se pone el tornillo C1-C2 que sí restringe en parte el movimiento cervical pero logra una estabilización y fijación del 100%. Generalmente hoy día la mayoría se operan. Únicamente se contraindica el atornillado anterior en aquellas fracturas oblicuas con línea de fractura de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo por su inestabilidad biomecánica tras el atornillado. Imagen vista y explicada La ruptura concomitante del ligamento transverso del atlas provoca una grave inestabilidad atloaxoidea que contraindica el atornillado anterior de una fractura de la base de la AO. Este tipo de fracturas – luxaciones o cuando existe una PSEUDOARTROIS (a veces estas fracturas no se diagnostican y pasan más de 4 semanas 🡪 alto índice de pseudoartrosis), precisarán de una fijación POSTERIOR C1-C2 con tornillos (proporcionan estabilidad, mayor artrodesis, pero limitan la funcionalidad atoloaxoidea). Con fusiones posteriores, la tasa de estabilización/fusión se acerca al 100% pero a costa del sacrificio funcional atloaxoideo de entrada.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Caso de pseudoartrosis por un golpe en el mentón de una enfermera que se tropezó con un cable en quirófano. Pasaron más de 4 meses y ya tenía una pseudoartrosis (pensaba que era simplemente dolor cervical). Se puso un tornillo y una fijacion por detrás. Imágenes: fractura de la odontoides tipo II. Si ni con eso valiese, la ultima opción sería la fijación occipitocervical, que reduce más la movilidad, pero es segura. Fracturas de los pedículos de C2 (Hangman) Se la conoce como la fractura del ahorcado. Generalmente se fracturan los pedículos de C2 y la mayoría de las veces no da clínica neurológica y se cura simplemente con un Philadelphia o con un halo u ortesis termoplástica. En la mayoría de casos sólo existe dolor cervical y en menos de la mitad neuralgia occipital por irritación de la raíz C2. Muchas de estas fracturas se asocian a traumatismoscaneoencefálicos. Las fracturas de los pedículos del axis se presentan como fracturas aisladas en un 74% de los casos. La gran mayoría de las fracturas de los pedículos del axis podrán fusionar al ser tratadas con métodos conservadores mediante ortesiscervicales, Minervas moldeadas o halos craneotorácicos. Imágenes de abajo: fractura de pedículos C2 (Hangman). Fracturas cervicales con fijación posterior. Fracturas del cuerpo del axis La gran mayoría de estas fracturas son estables y pueden ser tratadas mediante métodos conservadores (halo, minervas occipito-cervicales).  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa FRACTURAS DE LA COLUMNA CERVICAL BAJA (C3-C7) Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical, hasta un 80%. En su mayoría, estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo") 🡪 flexo-extensión brusca. Se da en accidentes de tráfico o de bicicleta, dando lugar a una fractura- luxación -con lesión neurológica o no-. ¡¡Lo importante es estabilizar!! Si vemos una luxación, debemos estabilizar la columna para que no provoque daño neurológico adicional y hacer una Rx hasta C7 por lo menos. Hay que tener cuidado si viene agitado el paciente porque si tenía un poco de luxación o una fractura que no se ha visto puede acabar haciendo shock medular. Cuando la fractura está angulada más de 11º o hay una fractura en estallido o un deslizamiento de más de 3 mm ya te indica que es inestable: se comprime la médula. Cuando hay más de dos columnas de Dennis fracturadas o se fractura la columna media también se considera inestables: tratamiento quirúrgico. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3-C7 es inestable, como daño neurológico o daño importante del complejo ligamentario: desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral de más de 3,5 mm, una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, además, lesión del disco intervertebral. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la COLUMNA MEDIA DE DENNIS: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral común posterior, pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: fracturas desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables y con lesión neurológica. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos; habitualmente son combinados: flexión- compresión, flexión-disrupción, hiperextensión-compresiva, hiperextensión-disruptiva, rotación, compresión axial. CLÍNICA Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo craneoencefálico y bajo los efectos de alcohol u otras drogas , ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesión. El examen se hace en decúbito supino, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. El traslado se debe realizar con un collar Philadelphia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. Si no hubiera collarín ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si está o no contracturada, equimosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitación de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apófisis espinosa, desviación de la línea media y rigidez cervical. Examen neurológico  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Puede encontrarse desde tetraplejia a ningún déficit, pasando por lesión radicular, de plexo cervical o braquial, lesión medular parcial o completa, estática o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. PRUEBAS RADIOLÓGICAS El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. La proyección que da más información en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. La TC, la RM, nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan comprimir la médula. Tratamiento La cirugía debe ser precoz. Si el paciente tiene una lesión incompleta intentamos que se pueda levantar cuanto antes. Si por el contrario el paciente ingresa ya parapléjico el beneficio del tratamiento precoz es poder iniciar la rehabilitación cuanto antes. Cuanto más alta sea la lesión el pronóstico será peor. En lesiones por encima de C4 el paciente se muere irremediablemente, porque se dañan los centros respiratorios. Si el paciente tiene una lesión incompleta (tiene sensibilidad o mueve un poquito el dedo gordo) es importante operar cuanto antes porque puede ser que el paciente vuelva a caminar. La cirugía depende de dónde esté la lesión: por ejemplo si la lesión es anterior el abordaje será anterior. La cirugía se basa en DESCOMPRIMIR LOS ELEMENTOS NEURONALES Y ESTABILIZAR LA COLUMNA (se pone una malla o un fragmento de cresta iliaca). Para reducir la fractura se emplea compás de tracción. Cuando se reduce hay que operar la mayoría de las veces. ​ Si solo hay afectación del hueso 🡪 collarines o HALO. ​ Si se afecta el ligamento o es inestable 🡪 se reseca zona que está comprimiendo y se coloca una placa titanio anterior. Imagen. Tratamiento quirúrgico Nos cuenta un caso típico de un paciente se tiró por un tobogán de cabeza. Presentaba mucha contractura, dolor cervical intenso y calambres en los brazos. Vemos que en C2-C6 se han ido los elementos posteriores (espondolitesis traumática = luxación). Se llama fractura por engatillamiento, salta una vértebras sobre otra. Se han montado carillas articulares van como en tejas 🡪 se pone tracción. Imágenes de la izquierda.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Le pusieron una placa con tornillos e implantes intersomáticos (imágenes de arriba a la derecha). A veces no queda más remedio que quitar el disco por delante y por detrás y poner tornillos, reducir y fijar (cirugía 360º o abordaje combinado). Imágenes 🡪 Hay diferentes tipos de cirugía y el objetivo es estabilizar la columna (una columna inestable duele) y descomprimir los nervios. En sus apuntes esto es mucho más largo y además distingue entre fractura cervical con lesión nerviosa y sin lesión nerviosa, de lo cuál no habló en clase. No creo que entre pero lo he puesto todo al final. Pronóstico Depende de la lesión neurológica, como hemos dicho las lesiones medulares por encima de C4 son mortales, y si el paciente es mayor pues también jodido. La presencia de complicaciones en estos pacientes con lesiones traumáticas de la columna cervical subaxial depende también del compromiso neurológico del paciente. Los lesionados raquimedulares con cuadriplejía tienen mayor propensión a complicaciones pulmonares, urinarias, digestivas y de la piel conformación de úlceras de presión. Desde el punto de vista óseo existe la posibilidad de pseudoartrosis, dolor, deterioro neurológico, inestabilidad y deformidad progresiva. En relación con el acceso quirúrgico anterior en forma temprana existe la posibilidad de lesión de órganos vitales como el nervio laríngeo recurrente, esófago, tráquea, así como de lesiones vasculares como la carótida y la yugular, si bien son lesiones raras. En forma tardía, existe la posibilidad de desanclaje de los implantes con pérdida de la reducción/fijación. La complicación más importante es el hematoma postquirúrgico: hay que vigilar al paciente las primeras 24h (IMP) -Merece la pena operar cuanto antes. La mortalidad en el postoperatorio es baja, sin embargo, alcanza a ser entre 7 y 20% en los pacientes con lesión medular completa. Cuanto más alta, más índice de complicaciones: cuanto más alto es el nivel de la cuadriplejía más pobre el pronóstico de supervivencia. Tratamiento - APUNTES CAMPUS Las imágenes las ha visto pero muy de pasada todo esto. Hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica, y considerar además el grado de inestabilidad. Se pueden hacer abordajes anteriores o posteriores, dependiendo del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica: Habitualmente el tratamiento es conservador y su objetivo primero es prevenir que se produzca lesión neurológica. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento, se intentará reducción cerrada y estabilización externa, para evitar redesplazamientos (collarín cervical, tracción cervical).  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible, o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesión predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica, o sea, estabilización interna con placas y tornillos, a lo que se agrega injerto óseo; esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de la lesión, del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando, habiendo hecho tratamiento ortopédico, ésta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collarín cervical, Minerva, halo termoplastico o halo-vest, por un tiempo adecuado. Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica, de la fractura por estallido o compresión axial, en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo, por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En estos pacientes se debe practicar tracción con compás craneal hasta la reducción del cuerpo fracturado, y liberar el canal y la médula de los fragmentos; posteriormente se valorará tratamiento quirúrgico o conservador con inmovilización externa Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reducción quirúrgica, que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca y placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. El pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución, las posibilidades de recuperación son mínimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Es fundamental que el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado, impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal, para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo, se debe reducir rápidamente la luxación con tracción craneana, aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente; la tracción puede llegar hasta 20 kilos. Si no se logra la reducción con la tracción, se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión, por vía anterior o posterior, dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión; reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario practicar una laminectomía, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que, después de ser reducidas por tracción de cráneo, dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula, la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir, se abordará quirúrgicamente por vía posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula, por vía posterior, que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula, porlo tanto, la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología; es más, en casos de compresión axial o fracturas por compresión, la laminectomía agrava el problema, aumentando la inestabilidad. Cuando no hay daño medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halovest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay daño medular, el tratamiento de elección es quirúrgico. En las lesiones medulares incompletas, es más segura la estabilización quirúrgica, ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento, eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema, la compresión y la isquemia medular. La cirugía, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida, evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares - vasculares, escaras, neumonías, etc.). NO es de 2023 pero lo dejo: COSAS IMPORTANTES DE NEUROCIRUGÍA PARA EL EXAMEN: HSA, TCE, lo más básico de algunos tumores como gliomas, que sepamos que existen los otros, metástasis… De traumatismos y estas cosas básico, de hernias lo básico. Las preguntas de neurocirugía NO son rebuscadas.