Trastornos hipertensivos en el embarazo PDF

 Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo.  Son la primera causa de muerte materna en Colombia, seguida por la hemorragia posparto.  Una de las principales causas de morbilidad materna extrema en Colom...

 Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo.  Son la primera causa de muerte materna en Colombia, seguida por la hemorragia posparto.  Una de las principales causas de morbilidad materna extrema en Colombia.  Se ha estimado que la preeclampsia complica entre el 2% y el 8% de los embarazos en todo el mundo.  En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes maternas  primera causa de mortalidad materna.  Se ha visto un aumento en las tasas de preeclampsia y de la severidad de la misma, asociado a que aún tenemos gestantes muy jóvenes (< 20 años) y un aumento de las “gestantes añosas” (> 35 - 40 años). ➥ Después de los 35 años hay un envejecimiento ovárico más marcado, cuando estas pacientes se quieren embarazar recomendamos que si puede, sea con donación de óvulos, lo que también puede generar alteraciones en la placentación. Proceso por el cual el trofoblasto invade las arterias espirales para que pierdan su capa muscular, y puedan convertirse en vasos dilatados, de baja resistencia. La representación esquemática de la implantación placentaria normal muestra la proliferación de trofoblastos que invaden la decidua y se extienden hacia las paredes de la arteriola espiral, para reemplazar el endotelio y la pared muscular y así crear un vaso dilatado de baja resistencia. Con la preeclampsia, la implantación defectuosa se caracteriza por una invasión incompleta de la pared arteriolar espiral por trofoblastos, lo que resulta en un vaso de pequeño calibre con alta resistencia al flujo.  Nuliparidad o primipaternidad  riesgo por rechazo del material genético paterno que puede generar una inadecuada placentación.  Multiparidad  más en relación con la edad materna, que con la cantidad de partos.  Gestación múltiple  ya que el riesgo de que se produzcan mayor cantidad de sustancias que predispongan a trastornos hipertensivos del embarazo, es proporcional a la cantidad de placenta (que es mayor en embarazos múltiples).  Historia personal de preeclampsia  especialmente si el padre del nuevo embarazo es el mismo del embarazo en el que se presentó. Angie Paola Tangarife  Hipertensión crónica  principalmente porque la paciente ya tendrá un daño endotelial establecido, sin embargo, suele ser más grave una hipertensión arterial de novo durante el embarazo (por encima de la semana 20) que una hipertensión previa a la gestación.  Diabetes gestacional o pre gestacional  sea previa o durante el embarazo se asocia a riesgo elevado.  Raza negra o latinas  constituyen un factor de riesgo en casi todas las patologías del embarazo. ➥ Cuando se diagnostica preeclampsia en estas pacientes, suelen estar en condiciones muy severas, dado que son asintomáticas la mayor parte del tiempo.  Trombofilia.  Enfermedades autoinmunes  lupus eritematoso sistémico, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.  Enfermedad renal.  IMC mayor a 30 pre gestacional.  Extremos de la edad  < 16 años o > 35 años. ➥ La edad > 35 años se asocia principalmente a envejecimiento ovárico con la consecuente alteración del feedback, que finalmente lleva a que no se produzcan de manera adecuada todos los cambios fisiológicos durante el embarazo.  Tecnología de reproducción asistida  el riesgo no lo determina la técnica de reproducción como tal, sino las condiciones que llevan a la elección de la misma, es decir, todas las causas que llevaron a la no concepción. Además, este proceso aumenta por si solo el riesgo de placentación inadecuada.  Periodo intergenésico largo (> 5 años)  aquí debemos tener en cuenta que el periodo intergenésico > 10 años es indicación para inicio de ASA.  Las pacientes deben ser incluidas, durante las primeras 24 horas de evaluación, en una de las cinco clasificaciones siguientes: 1. Hipertensión gestacional. 2. Hipertensión crónica. 3. Preeclampsia (con y sin criterios de severidad). 4. Eclampsia. 5. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada.  Nota: el síndrome de HELLP se considera una complicación de la preeclampsia severa, por esta razón, ya no se tiene en cuenta como una clasificación aparte.  Con respecto a los trastornos hipertensivos durante el embarazo, las últimas guías dicen que: ➱ Debemos establecer si la hipertensión gestacional es en realidad una preeclampsia sin criterios de severidad:  Hasta el 50% de las mujeres con hipertensión gestacional eventualmente desarrollarán proteinuria u otra disfunción de órgano blanco compatible con el diagnóstico de preeclampsia. Por esta razón requieren una vigilancia continua y estricta.  Si bien los resultados en mujeres con hipertensión gestacional suelen ser buenos, la idea de que la hipertensión gestacional es intrínsecamente menos preocupante que la preeclampsia es incorrecta. Angie Paola Tangarife ➱ Hay una mayor frecuencia de preeclampsia cuando la hipertensión gestacional inicia antes de las 32 semanas de gestación:  La progresión de hipertensión gestacional a preeclampsia es más probable cuando se diagnostica la hipertensión antes de las 32 semanas de gestación (lejana al término).  Un trastorno hipertensivo temprano generará más problemas, ya que la disfunción placentaria tendrá más tiempo durante la gestación de provocar daños tanto a la madre como al feto, aumentando así de manera considerable el riesgo de desarrollar preeclampsia.  Nota: a las 32 semanas de gestación, el sistema neurológico fetal ya está maduro, por ende, si un bebé debe nacer antes de esta semana, tendrá una alta probabilidad de tener secuelas neurológicas. ➱ Las mujeres con hipertensión gestacional que presentan presiones arteriales en rangos graves, deben ser tratadas con el mismo enfoque que las mujeres con preeclampsia severa:  Las gestantes en rangos de crisis (PAS > 160 mmHg y/o PAD > 110 mmHg) deberán ser manejadas como preeclampsia severa, no importa si luego con los paraclínicos nos damos cuenta de que no se trataba de preeclampsia severa, en este caso es mejor fallar a favor de la paciente.  Nota: una PAD > 110 mmHg se asocia con complicaciones severas como ACV o abruptio de placenta.  Hipertensión gestacional se define como: ✔ Una presión arterial sistólica > 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica > 90 mmHg (una de las dos o ambas), tomada en 2 ocasiones con al menos 4 horas de diferencia. ➥ Nota: también podemos considerarla si la presión arterial se eleva 20 mmHg teniendo en cuenta la basal de la paciente durante los controles prenatales. ✔ Después de las 20 semanas de gestación. ✔ En una mujer con una presión arterial previamente normal (sin historia de hipertensión). ✔ Sin proteinuria. ✔ Resuelve durante el puerperio  antes de las 12 semanas postparto.  Las crisis hipertensivas, sin diagnóstico de preeclampsia (no daño a órgano blanco), después de la semana 20 de gestación y que resuelven, también se clasifican como hipertensión gestacional. ➥ Es decir, si se presenta una crisis hipertensiva por encima de la semana 20 de gestación, después de descartar preeclampsia, ésta será suficiente para diagnosticar hipertensión gestacional, no es necesario repetir las tomas de presión.  Nota: la guía hace referencia a hipertensión gestacional grave cuando la presión sistólica es > 160 mmHg y/o la presión diastólica es > 110 mmHg, es decir, son los valores de crisis hipertensiva.  Paciente con embarazo de 28 semanas, llega a consulta externa y su presión arterial es de 140/90 mmHg. Angie Paola Tangarife  Con una primera toma de presión arterial no tenemos cómo saber si la paciente tiene o no preeclampsia, para esto se necesitan los paraclínicos. La conducta adecuada sería enviar la paciente a urgencias para que allí vuelvan a tomar la presión arterial (a las 4 horas) e inicien la toma de paraclínicos. Se toman primero los paraclínicos que identifican criterios de severidad (perfil de daño endotelial: hemograma, creatinina, transaminasas, LDH). Se hace proteinuria en 24 horas que es la que permite descartar o confirmar preeclampsia con seguridad. Con esto, los posibles panoramas diagnósticos serían: - Paraclínicos negativos + disminución de la PA = Toma aislada elevada de PA. - Paraclínicos negativos + PA persiste elevada = Hipertensión gestacional. - Paraclínicos negativos + proteinuria en 24 horas positiva = Preeclampsia sin criterios de severidad. - Paraclínicos alterados = Preeclampsia con criterios de severidad.  ¡¡Importante!! Recordemos que, si la paciente tiene cifras tensionales de crisis hipertensiva, debe hacerse manejo como si fuera preeclampsia severa.  Las guías americanas no abordan el tratamiento farmacológico de la hipertensión gestacional, solo de las crisis hipertensivas, entonces para el manejo de esta, nos basamos en las guías europeas, que nos dicen que debemos: ➥ Iniciar manejo farmacológico en: En nuestro medio usualmente manejamos a todas las pacientes como si tuvieran ✔ Pacientes con comorbilidades. comorbilidades, porque en realidad casi ✔ Pacientes sin comorbilidades, pero con crisis hipertensiva. todas las tienen, especialmente obesidad e ➥ No iniciar manejo farmacológico: hipotiroidismo (cuenta como comorbilidad ✔ Pacientes sin comorbilidades. incluso si está controlada). ➱  En hipertensión gestacional (sin crisis hipertensiva), no debemos iniciar el tratamiento farmacológico de inmediato.  Para determinar si es necesario el inicio del manejo, debe haber una toma de la presión arterial en la gestante 3 veces por semana, durante 2 semanas, es decir, a cada control prenatal (que empiezan a ser cada 2 semanas), debe llegar con 6 mediciones, y a partir de estas, se decide el inicio o no del tratamiento. ➱  Gestante sin comorbilidades:  Gestante con comorbilidades: ✔ PAS 130 – 155 mmHg ✔ PAS 130 – 145 mmHg ✔ PAD 80 – 105 mmHg ✔ PAD 80 – 95 mmHg Angie Paola Tangarife  En pacientes que mantengan una presión arterial por fuera de metas, tras haber tenido 24 horas de vigilancia, debe iniciarse tratamiento farmacológico. Si una paciente con hipertensión gestacional previamente controlada, empieza a tener elevaciones de la presión arterial, debemos pensar en preeclampsia. Si bien es fundamental controlar la presión arterial, debemos tener cuidado de no generar hipotensión en las gestantes, la meta inferior es de 130/80 mmHg. ➱  En el caso de hipertensión gestacional sin crisis hipertensiva, administramos medicamentos vía oral (tabletas).  Usualmente se logra un control adecuado con la primera línea de manejo.  Si es el caso, se puede adicionar la segunda línea de manejo, sin embargo, cuando esto es necesario nos lleva a pensar que la paciente se está complicando. 1° LÍNEA = ALFAMETILDOPA Mecanismo de acción: antagonista adrenérgico de acción central que actúa por estimulación de los receptores alfa-2 centrales, disminuyendo el tono simpático. Se considera la primera opción, ya que es un medicamento de acción central que no atraviesa la barrera placentaria, por lo que no tiene ningún efecto sobre el bebé. Presentación: tabletas 250 mg (POS) y tabletas 500 mg (no POS). Vía de administración: oral. Dosis inicial mínima: 500 mg/día (1 tableta cada 12 horas – mañana y noche). Se dará más dependiendo de las cifras tensionales de la paciente. ➥ Se aumenta semanalmente hasta alcanzar las metas de presión arterial, pudiéndose dar cada 6 – 8 horas. ➥ Generalmente se logra la estabilización del efecto en 4 – 6 días. Dosis máxima: 3 gr/día. ➥ Antes de alcanzar la dosis máxima, podemos considerar adicionarle la segunda línea de manejo (generalmente llegamos solo hasta 2 gr/día). Contraindicaciones: hepatitis aguda, cirrosis activa, feocromocitoma, hipersensibilidad a metildopa, anemia hemolítica. Efectos adversos: debilidad, fatiga, trastornos del sueño, sedación, hipotensión ortostática, depresión. ¡¡Importante!! Debe suspenderse en el puerperio inmediato, pues aumenta el riesgo de depresión posparto si se continúa administrando. En estos casos la sustituimos por otro medicamento (que pueden ser los que usamos en no embarazadas, la recomendación en general suele ser losartán o nifedipino). 2° LÍNEA = NIFEDIPINO DE LIBERACIÓN PROLONGADA Mecanismo de acción: bloquea los canales de calcio impidiendo la entrada de este al tejido miocárdico y musculo liso vascular, generando vasodilatación. Presentación: tabletas 30 mg (liberación prolongada). ¡¡Importante!! Aquí no usamos las tabletas 10 mg, ya que estas son de liberación inmediata, usadas solo en crisis hipertensiva. Angie Paola Tangarife  Vía de administración: oral. Dosis inicial: 30 mg/día. Se dará más dependiendo de las cifras tensionales de la paciente. ➥ Se aumenta semanalmente. ➥ Su efecto empieza a las 2 horas, es por esto que no se usa en crisis hipertensiva. Dosis máxima: 180 mg/día. Contraindicaciones: cardiopatías (insuficiencia cardiaca, estenosis aórtica, etc.), shock cardiogénico, hipertiroidismo. Efectos adversos: cefalea, mareo, estreñimiento, edema, náuseas, calambres musculares. ➥ En el feto puede generar bradicardia. Nota: este medicamento se puede continuar durante el puerperio. 3° LÍNEA = LABETALOL Mecanismo de acción: disminuye la presión sanguínea por bloqueo de receptores alfa-adrenérgicos arteriales periféricos y bloqueo concurrente de receptores ß-adrenérgicos, protege el corazón de una respuesta simpática refleja. Presentación: Comprimidos de 100 y 200 mg. ➥ También hay solución inyectable 100 mg/20 ml y 200 mg/40 ml. Dosis: 50 – 100 mg cada 6 horas (4 veces al día). Dosis máxima: 2400 mg/día Contraindicaciones: evitar en mujeres con asma, enfermedad miocárdica preexistente, función cardiaca descompensada, bloqueo AV de 2° y 3° grado y bradicardia. Efectos adversos: cefalea, fatiga, letargia, depresión, hipotensión ortostática, temblores, náuseas, vómito. ➥ Debe tenerse en cuenta que el labetalol cruza la barrera placentaria y puede bloquear los receptores alfa y beta-adrenérgicos del feto y del neonato, sin embargo, muy raramente se han descrito alteraciones perinatales y neonatales como bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria, hipoglucemia, hipotermia. 4° LÍNEA = HIDRALAZINA. Mecanismo de acción: vasodilatador periférico de acción directa que actúa principalmente sobre las arterias causando una relajación directa del músculo liso arteriolar, es un vasodilatador de acción directa en las arteriolas sistémicas. Presentación: tabletas 10 mg (hidralazina clorhidrato viene en tabletas 50 mg). ➥ Solución inyectable 20 mg/1ml. Dosis: 25 – 50 mg/día repartidos en 3-4 tomas. Dosis máxima: 200 mg/día. Contraindicaciones: taquicardia, enfermedades cardiovasculares (enfermedad reumática mitral, ICC, aneurisma aórtico, etc.) Efectos adversos: cefalea, hipotensión materna, taquicardia, trazados anormales de la frecuencia cardiaca fetal. Cuando se haga el diagnostico de hipertensión gestacional debe iniciarse ASA 75 – 150 mg/día (siempre que se esté antes de la semana 32), para disminuir riesgo de preeclampsia. Angie Paola Tangarife ➱  Si la paciente estaba siendo tratada con alfametildopa, esta debe suspenderse.  Si la paciente estaba siendo tratada con nifedipino podemos continuar con este.  En este punto podríamos iniciar cualquier otro hipertensivo usado en la población general.  Debe garantizarse una disminución paulatina de la presión arterial: Control a la semana de haber iniciado un nuevo medicamento o de haber cambiado la dosis. Si la presión desciende adecuadamente, hacer control cada 15 días. Se debe hacer disminución paulatina de la dosis, buscando que la presión arterial esté normal a las 12 semanas del puerperio.  Ejemplo: paciente llega a primer control postparto con nifedipino 30 mg cada 12 horas. Al tomarle la presión arterial se encuentra en 100/60 mmHg. En este caso suspendemos el medicamento y hacemos control en 1 semana, si en el control posterior continúa con la presión en rangos de normalidad, no hacemos más intervenciones.  Nota: una paciente a la que pudimos normalizar su presión arterial y suspenderle el medicamento, decimos que tuvo hipertensión gestacional. No obstante, si para mantener la presión arterial en rangos normales, la paciente requiere de medicamento, decimos que es una hipertensión crónica.  Además del manejo farmacológico de la hipertensión gestacional y el inicio del ASA, debemos:  Realizar control cada 2 semanas porque se trata de un embarazo de alto riesgo obstétrico.  Remitir a ginecoobstetricia.  Procurar que las citas con medicina general y ginecoobstetricia sean en fechas distintas, para poder que la paciente llegue con paraclínicos donde el especialista.  Realizar ecografía obstétrica mensual por riesgo de: ➥ Restricción del crecimiento intrauterino. ➥ Oligoamnios.  Dar recomendaciones nutricionales.  Dar signos de alarma.  Debe haber toma de la presión 3 veces por semana, y si hay aumento súbito de la presión debe descartarse preeclampsia.  Terminación electiva de la gestación en semana 38 – 39  inducción de trabajo de parto si no hay contraindicación obstétrica.  Hipertensión crónica se define como: ✔ Una presión arterial sistólica > 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica > 90 mmHg (una de las dos o ambas), tomada en 2 ocasiones con al menos 4 horas de diferencia. ➥ Nota: también podemos considerarla si la presión arterial se eleva 20 mmHg teniendo en cuenta la basal de la paciente durante los controles prenatales. Angie Paola Tangarife  ✔ Antes de la semana 20 de gestación.  Las crisis hipertensivas (> 160 y/o > 110 mmHg) antes de la semana 20 de gestación, también se diagnostican como hipertensión crónica. ➥ Estas pacientes si requieren tratamiento inmediato para bajar la presión arterial (no para descartar preeclampsia, pues sabemos que no puede presentarse antes de la semana 20).  ¡¡Importante!! Una vez hacemos el diagnóstico, debemos realizar pruebas de función renal (creatinina y proteinuria en 24 horas) para identificar nefropatía hipertensiva. El diagnóstico de hipertensión crónica en una mujer que desconocía la existencia de esta antes del embarazo, suele ser difícil, dado que la presión arterial por lo regular disminuye durante el segundo y al inicio del tercer trimestre, tanto en las normotensas como en las hipertensas crónicas. Por tanto, una paciente con hipertensión arterial sin diagnóstico previo, que se consulta antes de las 20 semanas, con frecuencia tiene la presión arterial dentro del rango normal. Sin embargo, durante el tercer trimestre, cuando la presión arterial vuelve a sus niveles originalmente hipertensos, puede ser difícil determinar si la hipertensión es crónica o inducida por el embarazo.  Paciente de 17 semanas de gestación, llega a consulta externa con presión arterial de 140/90 mmHg. En este caso la conducta a seguir es enviar un MAPA (monitoreo ambulatorio de la presión arterial) o afinamiento de PA y volver a ver a la paciente con el resultado. Así mismo, debemos enviar de manera ambulatoria pruebas de función renal (creatinina y proteinuria en 24 horas), ya que debemos establecer si hay daño a órgano blanco riñón (nefropatía hipertensiva). Es fundamental enviar la proteinuria en 24 horas, ya que, si sale alterada (> 300 mg), este valor no podrá usarse como valor de referencia para un diagnóstico de preeclampsia si la paciente llega a presentar cifras tensionales elevadas después de la semana 20 de gestación. Si esto llegase a ocurrir, el valor de referencia para proteinuria en 24 horas en estudio de preeclampsia, debe ser el valor basal de la paciente A diferencia de la hipertensión gestacional, en estos casos NO es necesario derivar a la gestante al servicio de urgencias, pues debemos recordar que antes de la semana 20 de gestación no se presenta preeclampsia, por ende, los paraclínicos realizados en urgencias no son necesarios. Nota: las pacientes con diagnóstico de hipertensión crónica de base o diagnosticada en las primeras 20 semanas de gestación, pueden hacer posteriormente preeclampsia.  Se inicia cuando el MAPA arroja varias tomas de presión arterial >145/95 mmHg. ¡¡Importante!! Si en el MAPA aparece solo 1 toma elevada, hacemos diagnóstico de hipertensión crónica (pues ya sería la segunda toma), más no es suficiente para iniciar manejo.  En el caso del afinamiento necesitamos al menos la mitad de las tomas elevadas cuando se tienen 6 tomas.  Se utilizan los mismos medicamentos mencionados en hipertensión gestacional: alfametildopa, nifedipino, labetalol, hidralazina.  En pacientes con diagnóstico de base de hipertensión arterial, deben cambiarse los medicamentos en el primer control prenatal, o idealmente, en consulta preconcepcional. Angie Paola Tangarife ➱  Gestante sin comorbilidades:  Gestante con comorbilidades: ✔ PAS 130 – 155 mmHg ✔ PAS 130 – 145 mmHg ✔ PAD 80 – 105 mmHg ✔ PAD 80 – 95 mmHg  Derivar a alto riesgo obstétrico con controles prenatales cada 2 semanas.  Toma de la presión arterial 3 veces por semana.  Iniciar ASA.  Realizar Doppler de tamización en semana 12-16 y 24-26 (es decir, con las ecografías de tamizaje genético y detalle anatómico), que es el momento donde podemos evidenciar si la placentación se dio de forma adecuada. ➥ Si este Doppler sale alterado en una paciente sin diagnóstico de hipertensión crónica, debe iniciarse ASA  Realizar ecografía obstétrica mensual por riesgo de: ➥ Restricción del crecimiento intrauterino. ➥ Oligoamnios.  Finalización electiva de la gestación en semana 38 – 39  se hace inducción del parto (vaginal) si la paciente no tiene contraindicación obstétrica. ➱  En pacientes hipertensas crónicas conocidas, lo ideal sería atenderlas de manera preconcepcional.  Ya sea en la consulta preconcepcional o en el primer control prenatal, debemos suspender los antihipertensivos que venga tomando la paciente y sustituirlos por los de primera línea en la gestación.  Debemos realizar pruebas de función renal (creatinina y proteinuria en 24 horas) para diagnóstico de nefropatía hipertensiva.  La hipertensión crónica es una indicación (riesgo alto) para inicio de ASA, por lo que debe formularse para iniciar entre la semana 12 y 16 de gestación.  Se usa el ASA como método preventivo de los trastornos hipertensivos.  Se ha demostrado que, si bien en pacientes que reciben ASA no disminuye el riesgo de presentar preeclampsia, si disminuye la frecuencia de preeclampsia con criterios de severidad.  Se inicia ASA en toda gestante con al menos un factor de alto riesgo para preeclampsia o dos o más factores de riesgo intermedio. Angie Paola Tangarife  Factores de riesgo intermedio Factores de riesgo alto Nuliparidad Historia personal de preeclampsia Obesidad (IMC > 30) Gestación múltiple Historia familiar de preeclampsia en 1° grado Hipertensión arterial crónica (mamá o hermana). Diabetes mellitus Bajo nivel socioeconómico Enfermedad renal Raza negra Enfermedad autoinmune  lupus o síndrome de Edad > 35 años anticuerpos antifosfolípidos. Periodo intergenésico > 10 años  Se debe iniciar entre la semana 12 a 16 de gestación en las pacientes con los criterios anteriormente mencionados, o inmediatamente se presente uno de dichos factores de riesgo. ➥ Podemos iniciarla como máximo hasta la semana 32, después de esta edad gestacional su función preventiva no culmina. Si los factores de riesgo aparecen después de la semana 32, no se recomienda iniciarla, dado que con tan poco tiempo de uso no se lograrán los efectos preventivos de la misma.  Debe continuarse hasta la semana 34+6 - 36, aquí debe suspenderse. ➥ A pesar de que la guía dice que se puede dejar hasta el momento del parto, la evidencia nos dice que esto puede generar un mayor riesgo de hemorragia. ➥ Si la paciente tomaba ASA previamente por una patología preexistente, igualmente se suspende en la semana 34+6 – 36, de hecho, algunos médicos la suspenden al inicio de embarazo y la vuelven a comenzar en la semana 12 -16.  Presentación: en nuestro medio se tienen tabletas de 81 y 100 mg.  Dosis: 75 – 150 mg/día. ➥ No obstante, se ha demostrado que la dosis de 150 mg tiene un resultado un poco mejor que otra dosis, por lo que en general se les termina dando los 100 mg que es la pasta que está en el POS o los 150 mg que serían tableta y media, o un día una tableta y al otro dos. Angie Paola Tangarife   Presión arterial:  Presión arterial sistólica > 140 mmHg y/o presión arterial diastólica > 90 mmHg, después de las 20 semanas de gestación y hasta las 12 semanas postparto, siendo más común durante las primeras 48 horas.  Presión arterial sistólica > 160 mmHg y/o presión arterial diastólica > 110 mmHg, es decir, mujer en crisis hipertensiva (por encima de la semana 20 de gestación o primeras 12 semanas postparto). y  Alguno de los siguientes criterios de proteinuria:  300 mg o más en recolección de orina de 24 horas.  Relación proteinuria/creatinuria > 0,3  esta se usa en pacientes donde debo hacer el diagnóstico inmediato, por ejemplo, una paciente de 40 semanas de gestación, en trabajo activo de parto, en quien no puedo recolectarle orina 24 horas, y requiero hacer un diagnóstico rápido. ➥ Se pide proteínas totales en muestra ocasional + creatinina en orina en muestra ocasional. Los resultados se dividen y así obtenemos la relación.  30 mg o más en muestra ocasional (tira reactiva ++)  usarla solo cuando los dos métodos anteriores no estén disponibles, ya que solo tiene relevancia en presencia de otro paraclínico alterado dado su alto porcentaje de falsos positivos y negativos. No es diagnóstica, solo ayuda a sospechar. y/o  Alteración de paraclínicos sin alcanzar rangos de severidad:  Trombocitopenia leve  100.000 – 149.000  Transaminasas elevadas, que no alcanzan a duplicar el valor normal. ➥ Estos dos parámetros son los que realmente me permiten establecer que la preeclampsia NO es severa.  Creatinina menor o igual a 1.1 mg/dl. ➥ Nota: realmente una creatinina desde 0.9 mg/dl debería llamarnos la atención en una gestante, ya que durante la gestación aumenta la volemia, la perfusión renal, la TFG y por ende de la excreción de creatinina, por lo que se esperaría encontrar niveles más bajos de lo normal.  Aquí las pacientes NO deben tener síntomas neurohipertensivos, si están, ya es preeclampsia con criterios de severidad. “En resumen la preeclampsia sin criterios de severidad es hipertensión por encima de la semana 20, con alguno de los criterios de proteinuria y con los valores de los otros paraclínicos normales o por debajo del límite de severidad” Hasta el 20% de las preeclampsias pueden aparecer en mujeres sin cifras de presión arterial elevadas, por lo tanto, ante los síntomas también debemos pensarla y descartarla. Angie Paola Tangarife   Hospitalizar a la paciente inmediatamente se detecta una cifra tensional anormal, para realizar todos los paraclínicos necesarios (perfil de daño endotelial: hemograma, creatinina, transaminasas, LDH). ➥ Se recomienda vigilancia intrahospitalaria mínimo durante 48 – 72 horas, con perfil de daño endotelial cada 24 horas, para identificar si se sigue comportando como preeclampsia sin criterios de severidad o si cambia. De estar bien, se da el alta y se cita a consulta 1 o 2 veces por semana con perfil de daño endotelial.  Antihipertensivo  únicamente si la paciente se encuentra fuera de metas (dependiendo de sus comorbilidades) o si presenta crisis hipertensiva. Se inicia con el mismo esquema visto en hipertensión gestacional. ¡¡Importante!! El antihipertensivo no es para el manejo de preeclampsia, por ende, no en todos los casos debe ponerse (solo en las 2 indicaciones anteriores).  Administrar esteroides para maduración fetal  durante 48 horas, solo si la paciente está entre las 24 y 34 semanas de gestación, para estar preparados por si se debe desembarazar en los 7 días posteriores (pues una preeclampsia no severa puede progresar rápidamente a una preeclampsia severa).  Aquí no ponemos sulfato de magnesio ni sonda vesical porque no hay criterios de severidad. ➥ Damos neuroprotección fetal con sulfato de magnesio (impregnación 4-6 gr y mantenimiento 1-2 gr/h), solo si la gestación está entre la semana 28 - 32 y hay probabilidad de desembarazar en las próximas 24 horas.  Remitir. ➱ Preeclampsia en el puerperio:  En estos casos se hace manejo sindromático (por ejemplo, si la paciente requiere plaquetas se le transfunden, si está en crisis hipertensiva se le maneja, etc.)  El manejo va dirigido a evitar efectos secundarios graves como el accidente cerebrovascular.  Durante el puerperio se continúan manejando las mismas metas de presión arterial, con el ideal de llevar a la paciente a normotensión.  Debe hacerse seguimiento cada 2 semanas hasta que complete las 12 semanas postparto.  Vigilancia ambulatoria con perfil de daño endotelial (hemograma, creatinina, transaminasas, LDH) una o dos veces por semana, para verificar que no progrese a una preeclampsia con criterios de severidad.  Ecografía obstétrica cada 3 semanas para verificar el crecimiento feta (por el riesgo de RCIU). ➥ Si el percentil de crecimiento fetal está por debajo del percentil 10 debemos enviar Doppler de arterias uterinas.  Educar acerca de los signos de alarma para consultar.  Llevar la gestación hasta la semana 37 si persiste sin criterios de severidad. ➥ Inducción de parto vaginal si no hay contraindicaciones obstétricas.  Toma de presión arterial 3 veces por semana.  NO se hace seguimiento con proteinuria de 24 horas, pues independientemente de que se negativice, no se quita el diagnóstico. Angie Paola Tangarife  En preeclampsia el uso de ASA no está indicado, no hace parte del manejo, no hay indicaciones para usarla o continuarla si se venía tomando.  Presión arterial:  Presión arterial sistólica > 140 mmHg y/o presión arterial diastólica > 90 mmHg, después de las 20 semanas de gestación y hasta las 12 semanas postparto, siendo más común durante las primeras 48 horas.  Crisis hipertensiva  presión arterial sistólica > 160 mmHg y/o presión arterial diastólica > 110 mmHg que persista por 15 minutos o más = urgencia médica.  Teniendo en cuenta la crisis hipertensiva, hacemos diagnóstico de preeclampsia severa en:  Crisis hipertensiva recurrente  crisis hipertensiva en 2 ocasiones con más de 4 horas de diferencia. ➥ Ejemplo: paciente de 26 semanas de gestación ingresa con crisis hipertensiva, paraclínicos normales incluyendo proteinuria en 24 horas, resuelve con el manejo antihipertensivo. Esta paciente queda con diagnóstico de hipertensión gestacional. Sin embargo, la paciente regresa en semana 32 de gestación, nuevamente en crisis hipertensiva. En este caso, se hace diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad, incluso antes de realizar el perfil de daño endotelial.  Crisis hipertensiva refractaria al manejo  se define cuando la crisis no resuelve tras 1 hora de tratamiento adecuado o cuando se han agotado todas las líneas de manejo y la crisis continúa sin resolver.  Alteración de paraclínicos en rangos de severidad:  Trombocitopenia < 100.000  Transaminasas elevadas (doble del límite superior de normalidad).  Creatinina > 1.1 mg/dl  Sintomatología:  Edema pulmonar.  Oliguria.  Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho  siempre y cuando se acompañe de transaminasas elevadas, pues en este caso, el dolor se explica por la distensión de la cápsula hepática. Nota: si no hay transaminasas elevadas, la epigastralgia no se relaciona con preeclampsia.  Cefalea intensa de nueva aparición que no responde a medicación (1 dosis).  Alteraciones visuales y auditivas (persistentes en el tiempo).  Nota: en preeclampsia severa no es necesario tomar proteinuria en 24 horas, dado que la alteración de los otros paraclínicos es suficiente y de gran relevancia clínica. Angie Paola Tangarife   El manejo de una preeclampsia con criterios de severidad se basa en desembarazar y administrar profilaxis anticonvulsivante. ➱  Gestación < 34 semanas  manejo expectante con perfil de daño endotelial cada 12 a 24 horas, si la condición clínica de la paciente lo permite (por ejemplo, si solo tiene la creatinina alterada). ➥ Se administran esteroides por 48 horas para maduración fetal siempre y cuando la condición clínica de la paciente lo permita.  Gestación > 34 semanas  inducción de parto vaginal si no hay contraindicaciones obstétricas. ➱  Sulfato de magnesio ampollas al 20% (20o mg/ml en 10 ml = 2 gramos por ampolla) Dosis de impregnación 4 – 6 gr en bolo. Dosis de mantenimiento 1 – 2 gr por hora, mínimo hasta 24 horas después de desembarazar a la paciente. Nota: en pacientes obesas o que ya hayan convulsionado, se dan las dosis más altas, es decir, 6 gr de impregnación y 2 gr de mantenimiento. Dilución: o Impregnación: Dosis de 4 gr: sulfato de magnesio ampolla 2gr/10 cc, diluir 2 ampollas en 100 cc de SSN y pasar IV en 20 minutos. Dosis de 6 gr: sulfato de magnesio ampolla 2gr/10 cc, diluir 3 ampollas en 100 cc de SSN y pasar IV en 20 minutos. o Mantenimiento: Dosis de 1 gr/h: sulfato de magnesio ampolla 2gr/10 cc, diluir 5 ampollas en 500 cc de SSN y pasar IV a 55 cc/h.  Explicación  5 ampollas equivalen a 10 gr con un volumen de 50 cc (10 cc por ampolla). Al diluirlo en 5oo cc, tendríamos una mezcla de 10 gr de sulfato de magnesio en 550 cc. Al cancelar los ceros del 10 y 550, nos da 55 cc para pasar en 1 hora, con los que pasaríamos aproximadamente 1 gramo. Dosis de 2 gr/h: sulfato de magnesio ampolla 2gr/10 cc, diluir 10 ampollas en 500 cc de SSN y pasar IV a 60 cc/h. El volumen de la dosis de mantenimiento hace parte de los 80 cc/h de los líquidos totales de la paciente. ¡¡Importante!! A toda paciente que esté recibiendo sulfato de magnesio, debemos ponerle sonda vesical para vigilar de manera estricta la diuresis (cada hora), que no puede ser < 30 cc/h. ➥ Esto debido a que el sulfato de magnesio tiene excreción renal y si hay oliguria, puede acumularse, generar toxicidad y depresión respiratoria. ➥ Debemos revisar la diuresis de la paciente cada hora  si está < 30 cc/h debemos suspender el goteo de sulfato y administrar bolo de líquidos de 300 cc para mejorar la diuresis. Angie Paola Tangarife  ➥ Debemos vigilar periódicamente el estado de conciencia de la paciente, los reflejos osteotendinosos y la frecuencia respiratoria  si hay alteración en alguno de estos componentes, debemos suspender el goteo de sulfato. Si hay alteración del estado de conciencia (somnolencia), disminución de la frecuencia respiratoria (< 14) e hiporreflexia, pensamos en intoxicación por sulfato de magnesio (diagnóstico clínico), y la conducta a seguir es: ➥ Suspender el goteo de sulfato de magnesio. ➥ Administrar gluconato de calcio 1 g IV bolo en 3-4 minutos. ➥ Administrar bolo de 300 - 500 cc de líquidos (para expandir el espacio intravascular, ya que daremos furosemida). ➥ Ponemos furosemida 20 mg IV  esta es la única indicación de diuréticos en preeclampsia. Si los criterios de severidad están en los límites diagnósticos y la condición clínica y edad gestacional de la paciente lo permiten, damos maduración con esteroides y neuroprotección fetal. En caso de que haya una alteración mayor de los criterios de severidad, síndrome de HELLP o estado fetal insatisfactorio, la conducta es desembarazar de inmediato. ➱  Debemos suspender vía oral siempre y administrar líquidos a 80 cc/h (para no sobrecargar a la paciente).  Si la paciente llega en crisis hipertensiva (presión arterial > 160/110 mmHg) debemos darle también manejo antihipertensivo. ➥ En la primera hora se busca bajar el 25% de la presión arterial o como mínimo sacar a la paciente de la crisis.  Labetalol ampolla 100 mg/20 ml (5 mg/ml) Administrar 4 cc (20 mg) vía intravenosa y valorar cada 10 minutos. Si no hay descenso de la presión arterial (la paciente continúa en rangos de crisis) podemos continuar con las siguientes dosis de labetalol, esto según cómo evolucione la paciente tras cada una de ellas (es decir, no debemos darlas todas, depende de si baja o no la presión arterial):  8 cc (40 mg).  16 cc (80 mg)  si son necesarias más dosis, continuamos dando 80 mg (porque es la dosis máxima permitida en dosis única), máximo hasta 300 mg. ➥ Si se alcanza la dosis máxima y no desciende la presión arterial, se administra nifedipino. Nota: siempre hacer orden médica en dosis única (no ordenar todas las dosis)  Nifedipino tabletas 10 mg (liberación inmediata) Dar 1 tableta y tomar presión arterial a los 20 minutos. ➥ Si la paciente continúa en crisis, se repite la dosis (hasta 3 = 30 mg). ➥ Puede iniciarse con 2 tabletas, siempre y cuando no se esté en un primer nivel de atención (porque podemos bajar muy rápido la presión arterial).  Si se alcanza la dosis máxima y no desciende la presión arterial, se administra labetalol. Angie Paola Tangarife  El nifedipino puede ser la mejor opción, ya que se administra vía oral siendo más rápido darlo al no tener que esperar a obtener el acceso venoso. Nota: siempre hacer orden médica en dosis única (no ordenar todas las dosis)  Hidralazina ampolla 20mg/1ml  NO ESTÁ DISPONIBLE EN COLOMBIA Administrar 5 – 10 mg inicialmente y repetir la dosis en 20 minutos si es necesario, luego cada 2 – 6 horas. Dosis máxima de 180 mg/día.  El síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas (HELLP), es una de las formas más graves de preeclampsia que se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad materna.  Se considera una complicación de la preeclampsia severa, que puede aparecer después de la semana 20 de gestación y hasta las 12 semanas postparto.  Los criterios para diagnosticarlo son:  Trombocitopenia < 100.000 Deben estar los 3  Transaminasas elevadas (doble del límite superior de normalidad). criterios presentes.  LDH > 600 (indica hemólisis). ➥ Si se realiza, el extendido de sangre periférica evidencia hemólisis (pero no es necesario hacerlo).  Los principales síntomas de presentación son dolor en el cuadrante superior derecho y malestar generalizado hasta en el 90% de los casos, y náuseas y vómitos en el 50% de los casos.  Nota: aunque el síndrome de HELLP es principalmente una afección del tercer trimestre, en el 30% de los casos se expresa por primera vez o progresa durante el puerperio.  El tratamiento consiste en ¡¡desembarazar inmediatamente!!.  Administrar profilaxis anticonvulsivante con sulfato de magnesio.  Sonda vesical.  Antihipertensivo si está en crisis.  Manejo sindromático según requiera la paciente:  Transfusión de plaquetas y concentrado globular.  Administración de factores de coagulación.  Administración de esteroides  pulsos de metilprednisolona para estimulación de producción plaquetaria.  En conclusión, la única diferencia con el manejo de preeclampsia severa es que en este caso debemos desembarazar inmediatamente. Angie Paola Tangarife   La eclampsia es la manifestación convulsiva de los trastornos hipertensivos del embarazo y se encuentra entre las manifestaciones más graves de la enfermedad.  Se define por convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales de nueva aparición, en ausencia de otras condiciones causales como epilepsia, isquemia arterial cerebral e infarto, hemorragia intracraneal o consumo de drogas.  Es una causa importante de muerte materna, las convulsiones pueden provocar hipoxia materna grave, traumatismo y neumonía por aspiración.  A menudo (78% - 83% de los casos) está precedida por signos premonitorios de irritación cerebral, como cefaleas occipitales o frontales intensas y persistentes, visión borrosa, fotofobia y alteración del estado mental. Sin embargo, también puede ocurrir en ausencia de signos o síntomas de advertencia.  Puede ocurrir antes, durante o después del parto.  Es la presencia de convulsiones, coma o cualquier alteración neurológica, después de la semana 20 de gestación y hasta las 12 semanas postparto (más probable en las primeras 48 horas), con cifras tensionales > 140/90 mmHg (sin olvidar que hasta el 20% se presentan normotensas).  Objetivos del manejo:  Frenar la convulsión.  Prevenir la hipoxia materna.  Evitar recurrencia.  Desembarazar de inmediato.  Paciente hipertensa vs normotensa:  Tanto en pacientes hipertensas como normotensas, administramos sulfato de magnesio dosis de impregnación 6 gr y de mantenimiento 4 gr/h.  En la paciente hipertensa desembarazamos inmediatamente.  En la paciente normotensa solicitamos perfil de daño endotelial. ➥ Si sale normal hacemos proteinuria en 24 horas, si esta sale negativa, derivamos a neurología. ➥ Si sale alterado o la proteinuria en 24 horas sale positiva, desembarazamos.  Paciente con epilepsia diagnosticada:  Si la paciente es epiléptica, tratamos dependiendo de la frecuencia de convulsiones y las cifras tensionales. ➥ Paciente convulsionando + presión arterial elevada = eclampsia ➥ Paciente que ha convulsionado en varias ocasiones durante el embarazo + presión arterial normal = hacer perfil de daño endotelial y dar tratamiento anticonvulsivante. ➥ Paciente que lleva un tiempo considerable sin convulsionar (por ejemplo, 2 años) y convulsiona en la gestación = eclampsia Angie Paola Tangarife  Conducta en paciente convulsionando:  Administrar oxígeno.  Proteger la vía aérea.  Poner en decúbito lateral izquierdo.  Administrar sulfato de magnesio  dosis de impregnación 6 gr y dosis de mantenimiento 2 gr. ➥ Si con este esquema la paciente vuelve a convulsionar, repetimos la dosis de impregnación. ➥ Si aún después de esto, vuelve a convulsionar, ponemos manejo anticonvulsivante (benzodiazepinas o fenitoína) sin quitar el sulfato de magnesio.  Pasar sonda vesical.  Paraclínicos y estudios para descartar trastorno hipertensivo (perfil de daño endotelial, proteinuria en 24 horas, toma de presión arterial)  si se descarta, debemos buscar una causa neurológica de la convulsión; si se confirma, debemos desembarazar a la paciente. Nota: Durante las convulsiones eclámpticas, por lo general hay desaceleraciones prolongadas de la frecuencia cardíaca fetal, incluso bradicardia fetal y, a veces, un aumento de la contractilidad uterina y del tono basal. Después de una convulsión, debido a la hipoxia e hipercapnia materna, el seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal puede mostrar desaceleraciones recurrentes, taquicardia y variabilidad reducida. Sin embargo, sólo después de la estabilización hemodinámica materna se debe proceder con el parto. Angie Paola Tangarife