Clase 5: Curso Superior de Cardiología - Módulo 6 - PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 5: HIPERTENSIÓN EN DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS: POBLACIONES ESPECIALES Y COMORBILIDADES ÍNDICE Introducción 1 Objetivos...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 5: HIPERTENSIÓN EN DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS: POBLACIONES ESPECIALES Y COMORBILIDADES ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Poblaciones especiales 1 Niños 1 Adolescentes y adultos jóvenes 2 Etnias 3 Embarazo 3 Menopausia 5 Ancianos 5 Hipertensión arterial y comorbilidades 6 Factores de riesgo 7 Síndrome metabólico 7 Obesidad 9 Diabetes 9 Dislipidemias 10 Tabaquismo 11 Hipertensión y enfermedades emergentes (lesión de órgano diana) 12 Enfermedad 12 - Renal 12 - Cerebrovascular 13 - Coronaria 14 Insuficiencia cardíaca 15 Enfermedad arterial periférica 16 Fibrilación auricular 16 Patología valvular cardíaca y aórtica 16 Hipertensión en situaciones especiales 17 Conclusiones 17 Bibliografía 18 CLASE 5 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL  INTRODUCCIÓN En esta clase se tratarán diversas situaciones clínicas que se asocian al desarrollo de hipertensión arterial (HTA) e incluso interactúan con ella aumentado el riesgo de complicaciones cardiovasculares (CV) o condicionando el tratamiento. En las diferentes guías de diagnóstico y tratamiento de la HTA utilizadas en la actualidad en Estados Unidos, Europa y Latinoamérica, la organización de estos grupos es variable, algunas situaciones directamente no están contempladas y en muchos casos difieren los criterios y las definiciones. También se han tenido en cuenta las guías de Argentina, que son conjuntas de las dos principales sociedades de cardiología y la sociedad de hipertensión para dimensionar la factibilidad en la práctica cotidiana para el médico corriente de un determinado país. Dentro de las poblaciones especiales, se considera la edad (niños, adolescentes y ancianos), la etnia, el sexo e incluso, en la mujer, diferentes situaciones como la juventud, el embarazo y la menopausia. Entre las comorbilidades, se consideran los factores de riesgo CV que se relacionan estrechamente con la hipertensión, como el síndrome metabólico, la diabetes, la dislipidemia, la obesidad y el tabaquismo. Por otro lado, las enfermedades emergentes (resultantes de la lesión de órgano blanco [LOB] por la HTA) como la enfermedad cerebrovascular, la coronaria, la renal, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad vascular periférica y la fibrilación auricular y, finalmente, algunas patologías particulares, como la patología aórtica, la enfermedad valvular cardíaca y situaciones especiales como la quimioterapia para el cáncer y la cirugía general no cardíaca. Debido a su extensión, la hipertensión secundaria y la resistente se considerarán en otra clase, pero entrarían dentro de la denominación de situaciones clínicas especiales. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Señalar cuáles se consideran poblaciones especiales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la HTA. Conocer las comorbilidades y los factores de riesgo asociados a esta enfermedad. Describir las enfermedades emergentes de la HTA, resultantes de la lesión de órganos diana. POBLACIONES ESPECIALES Niños En niños, la HTA se observa aproximadamente en menos del 5%, dependiendo de las series estudiadas. Los valores de normalidad se establecen por tablas con percentiles obtenidos de poblaciones referentes sanas. CLASE 5 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1  Se debe tener presente que la frecuencia de HTA secundaria es muy alta en los niños; por ello, es importante comprobar la simetría de pulsos, palpar el abdomen, buscar soplos o frémitos arteriales y, sobre todo, la función renal (tabla 1). Antes de tomar decisiones terapéuticas, se debe descartar, si es posible, la HTA de bata blanca por monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), verificar la posibilidad de HTA secundaria, la presencia de lesión de órgano diana y el cumplimiento de medidas no farmacológicas (dieta, bajar de peso y ejercicio) (tabla 2). Tabla 1. Definición de hipertensión arterial en niños y adolescentes. (HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica) Tabla 2. Recomendaciones en hipertensión arterial en niños y adolescentes. (DOB: daño de órgano blanco; HTA: hipertensión arterial; HTGB: hipertensión de guardapolvo blanco; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; MAPA: monitorización ambulatorio de presión arterial; PA: presión arterial) Adolescentes y adultos jóvenes La prevalencia de HTA en adolescentes ronda el 12%. Sigue siendo importante descartar HTA secundaria, pero en esta población también es importante diagnosticar HTA de bata blanca. CLASE 5 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2  Un grupo muy especial de sujetos delgados y altos con hipertensión sistólica aislada, sin lesión de órgano diana, son portadores de HTA sistólica espúrea. Para certificar esto, además, debe descartarse HTA de bata blanca y medir la presión aórtica central, que debe ser normal. En caso de hipertensión por MAPA, HTA sistodiastólica o hipertensión aórtica central, el diagnóstico es de HTA. Se deben intentar siempre medidas no farmacológicas y, si no responden, indicar fármacos. También se debe prestar atención en mujeres fértiles y no utilizar bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (IECA o BRAT1) (tabla 3). Tabla 3. Recomendaciones para hipertensión arterial en jóvenes. (BB: betabloqueantes; DOB: daño de órgano blanco; FC: frecuencia cardíaca; HTA: hipertensión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAoC: presión arterial central sistólica; PAS: presión arterial sistólica) Etnias Algunas etnias tienen ciertas características específicas cuando desarrollan hipertensión. Por ejemplo, la raza negra, y en especial los afroamericanos, tienen mayor tendencia a ser sensibles a la sal, asocian con mayor frecuencia el síndrome metabólico y son más sensibles a los diuréticos y antagonistas del calcio. También son más proclives a las complicaciones cerebrales y renales. Los asiáticos tienen con más frecuencia enfermedad vascular cerebral. Los pueblos indígenas tienen baja prevalencia de factores de riesgo, aterosclerosis y enfermedad cardiovascular. Cuando entran en contacto con la civilización, tiene un explosivo desarrollo de factores de riesgo y complicaciones cardiovasculares que se han descrito en casi todos los continentes. Embarazo Una de cada diez embarazadas puede desarrollar HTA del embarazo. Hay varios factores predisponentes bien estudiados (p. ej., primigesta, historia familiar, HTA gestacional previa, embarazos múltiples y de alto riesgo). Debe distinguirse si se trata de HTA del embarazo o una mujer hipertensa que quedó embarazada. El cuadro progresa a la insuficiencia placentaria y en la madre a hipertensión progresiva, proteinuria, fallo hepático (síndrome de HELPP [hemólisis, aumento enzimas hepáticas y trombocitopenia] y preeclampsia) y afectación cerebral con convulsiones y muerte (eclampsia). La detección temprana y el tratamiento preventivo son la clave para tratar eficazmente esta complicación frecuente, grave y mortal del embarazo. Las mujeres que tuvieron HTA gestacional pueden desarrollar disfunción vascular e HTA a largo plazo. CLASE 5 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 3  La elección de fármacos para el tratamiento de la HTA del embarazo está basada en su seguridad y la eficacia. La principal dificultad para encontrar un tratamiento específico es que no se pueden realizar estudios en pacientes embarazadas y la mayoría de la evidencia ha sido observacional o según el consenso de expertos. No debe utilizarse bloqueo del SRAA en mujeres fértiles ni en el embarazo por sus potenciales efectos teratogénicos; además, en el último trimestre pueden causar fallo renal en el recién nacido. Tabla 4. Clasificación de hipertensión arterial en el embarazo. (DM: diabetes mellitus; DOB: daño de órgano blanco; ERC: enfermedad renal crónica; HTA: hipertensión arterial; PE: preeclampsia) El objetivo del tratamiento es prevenir la progresión de HTA grave en la madre y prolongar la gestación para permitir una mayor maduración fetal antes del parto. Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con PA ≥150/100 mmHg (clase I, nivel de evidencia C), con un objetivo de PA