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UNIDAD 3: NEOPLASIAS Generalidades de las neoplasias Una neoplasia es una proliferación anormal de células que ocurre por alteración en el control del ciclo celular. ¿Es lo mismo neoplasia y cáncer? No, ya que el cáncer tiene una propied...

UNIDAD 3: NEOPLASIAS Generalidades de las neoplasias Una neoplasia es una proliferación anormal de células que ocurre por alteración en el control del ciclo celular. ¿Es lo mismo neoplasia y cáncer? No, ya que el cáncer tiene una propiedad única que puede hacer metástasis, puede diseminar a otros tejidos. Es algo que las neoplasias no tienen en general, estas se dividen en: benignas y malignas. Dentro de las malignas se encuentran los cánceres y las benignas no tienen estas propiedades de poder hacer metástasis. ¿Todos los cánceres tienen el mismo aspecto? No Además, no todos los cánceres tienen la misma posibilidad de ser detectados, a pesar de ser algo muy lógico, la verdad es que pocas personas lo saben, por ejemplos, el cáncer de boca tiene muchas posibilidades de ser detectado, pero lamentablemente es de los cánceres que tienen un diagnóstico más tardío, por lo tanto, hay una alta tasa de mortalidad. En cambio, las personas que tienen mayor acceso a su boca, a poder hacerse un autoexamen, prefieren hacerse más gastroscopia al año que hacerse un examen de la cavidad oral, siendo que este es más accesible que el estómago. Este aumento de volumen tiene una característica inicial que es que no cesa ante la retirada de un eventual estímulo, ya que las neoplasias no tienen causas, tienen factores de riesgo que pueden contribuir a su aparición. La neoplasia y tumor no son lo mismo, el tumor es cualquier aumento de volumen por inflamación, neoplasia o por malformación. ¿La neoplasia es un tejido? No, porque los tejidos tienen función y las neoplasias no tienen función, el aumento de volumen no tiene propósito porque no está cubriendo una demanda. Por ejemplo, cuando una mujer se prepara para la lactancia materna, hay mayor desarrollo de las glándulas mamarias y hay un estímulo del estrógeno y progesterona para aumentar el tamaño de las mamas. En el caso del cáncer no hay estímulo, hay una propiedad que se llama “autosuficiencia”, que quiere decir que el propio cáncer va a estimularse (va a producir sus propios estímulos). ¿Cual de estas imágenes creen ustedes que es un cáncer? Ninguna es cáncer, la primera imagen corresponde a enfermedad de Riga Fede, corresponde a una úlcera por el roce de los incisivos centrales que aparecen de forma prematura, la segunda imagen corresponde a una quemadura química por aspirina, ya que antes cuando las personas tenían dolores dentales como medida desesperada se ponían una aspirina en la mucosa para disminuir el dolor, la tercera imagen es una úlcera palatina por bulimia y la última imagen es su evolución. Como se observa las lesiones están bien delimitadas. Esto que ustedes ven aquí sí es cáncer Podemos ver que hay una placa blanca extensa con unas áreas más amarillentas, que está mal delimitado y que está en la lengua siendo este el principal signo de carcinoma de células escamosas. Este cáncer tiene más posibilidades de hacer metástasis en el piso de boca porque fíjense que está en el borde lateral hacia la cara ventral. Se acuerdan que comenté de la fibrosis oral submucosa, que es una lesión potencialmente maligna, está muy asociada por el hábito de morder hoja de coca en algunos países o nuez de betel. Y esto ya es cáncer, pero esto antes era una fibrosis oral submucosa. Esto no es un cáncer, es una neoplasia benigna, claro uno dice tremendo tumor, tremendo aumento de volumen, pero dentro de todo está bien contenido, tampoco vemos que la piel que está recubriendo este tumor esté comprometida que quiere esto que está ulcerada la piel, que esté expuesta la mucosa de esa piel, sino que se ve que claro está generando mucho desplazamiento, está generando gran expansión de las corticales óseas de la piel también, pero mayormente no se ve nada mal porque tampoco se está extendiendo hacia el cuello. Importante para detectar en cavidad oral es siempre relacionar la anamnesis, el examen general, intraoral, extraoral, los exámenes complementarios e identificar las lesiones que son potencialmente malignas, ya, entonces claro, uno puede hacerse una idea con una foto pero detrás de esa foto hay muchas otras cosas que tenemos que mirar para saber qué es realmente lo que estamos pensando. ¿Saben qué es patognomónico? Que es propio, característico de eso. Las neoplasias tienen características que son patognomónicas? ¿Que las tengas solo ellas y ninguna otra lesión? No, eso es lo difícil de diagnosticar el cáncer porque si fuese así sería súper fácil y no tendríamos ninguna persona con cáncer, así que la dificultad está en eso, en que los primeros estadios de un cáncer podemos encontrar características que sean muy similares a otras que no son cancerígenas. Características sugerentes de malignidad ----- ABCDE: A: lesiones asimétricas. B :bordes irregulares y difusos (que no se puede distinguir bien el límite entre la mucosa sana y la lesión) C :de color, que puede tener más de un color, o sea el color no es homogéneo. D :quiere decir diámetro de esa lesión, cuando nosotros tenemos lesiones que son mayores a 1cm hay una característica de malignidad. Pero esto no es siempre así porque si vamos a la foto anterior ahí hay más de un centímetro, por eso hay que relacionar todos los parámetros o factores. E: la evolución que tiene la lesión que es uno de los más importantes ¿Que van a escuchar ustedes en un paciente que tiene una lesión que puede ser un cáncer?, “esto me empezó como algo chiquitito pero ha pasado un mes y está súper grande”, o sea hay una evolución en el tamaño o “esto me empezó de un color rojo pero ahora está con unas partes blancas, áreas negras y tiene sangre”, entonces ahí hay una evolución en el color y en la sintomatología porque antes no sangraba y ahora sí, les puede decir “esto antes no me dolía y ahora me duele”, también, evolución en la sintomatología. Ya yendo a la histología fíjense que esto es un epitelio normal, que sabemos que es un epitelio que tiene distintos estratos, el estrato basal que es un poquito más cilíndrico después los que tienen que son más cúbicos y las células cuando ya van llegando a la superficie se van aplanando, esa es la normalidad de un epitelio escamoso. También, lo importante de los epitelios escamosos es que su función es proteger, recubrir el tejido conectivo, ¿cómo se que esto es tejido conectivo? porque tiene mucho colágeno. Ahora fíjense en esta lesión, está es una lesión potencialmente maligna, o sea que tiene el riesgo de transformarse en cáncer, pero puede que no se transforme en cáncer. Y como lo estamos viendo acá como una lesión blanca, una placa blanca, o sea que podría ser una leucoplasia. Si a esta leucoplasia le tomo una biopsia y la veo al microscopio estoy viendo que acá hay una acantosis epitelial, que quiere decir esto, que hay un engrosamiento del epitelio, también se ve la formación de crestas epiteliales, es como que se forman unos relieves en el epitelio, esto no es continuo sino que forman relieves, zonas más sinuosas y zonas más delgadas. Fíjense en las células del estrato córneo, ¿que anormalidad ven? Las células del estrato córneo no tienen que tener núcleo, porque lo que tiene que llegar al estrato córneo solamente es la queratina, el núcleo se pierde en el camino y acá podemos ver que tienen núcleo y esto se conoce como paraqueratina, que también es una característica de la displasia. Pero lo importante de esto y de porqué todavía no es un cáncer es porque todavía una integridad de la membrana basal, fíjense que la membrana basal en esta imagen nosotros no la vamos a ver qué esto puede ser una pregunta de prueba, yo les puedo preguntar dónde está la membrana basal y ustedes no la pueden indicar, porque la membrana basal es algo que nosotros asumimos que está uniendo este epitelio con el tejido conectivo, pero es tan delgado esa capita que ustedes no la pueden ver, tendríamos que verlo con un microscopio de barrido o electrónico. Todavía logramos ver este límite entre el epitelio y el tejido conectivo, eso es porque hay una membrana que los une. Esto es un cáncer, es un carcinoma de células escamosas de la lengua, donde se cumple el ABCDE: Asimétrico, Bordes irregulares, difuso, hay más de un Color, el Diámetro y la Evolución, esto claramente no empezó así. ¿Qué pasó con el epitelio en comparación al epitelio normal? No está delimitado, aquí ya no podemos ver un límite entre el tejido conectivo y el epitelio y eso es porque estas células que estaban en el epitelio empezaron a proliferar de forma normal, algunas adquirieron unas mutaciones que hicieron que pudiese invadir y, ¿qué dijimos que era una propiedad del cáncer? la invasión, la metástasis, entonces estas células que estaban en el epitelio lograron invadir al tejido conectivo y por esto se forman estos grupos y se forman estas hidras de epitelio, islotes epiteliales, acá hay una invasión de las células epiteliales en el tejido conectivo que es la característica principal del cáncer. Hay presencia de queratina que tenía que estar acá arriba, y ahora aparecen estos conglomerados de queratina abajo se llama disqueratosis y cuando toman esta conformación específica así como concéntricas se llaman perlas de queratina que también es una característica propia del Cáncer. Fíjense en las células ahora, hay mucha variabilidad celular, entonces aquí van a surgir dos términos que son el PLEOMORFISMO, que quiere decir, variación en la forma y tenemos PLEOMORFISMO NUCLEAR, variación en la forma de los núcleos y PLEOMORFISMO CELULAR, variación en la forma de la célula, y así también vamos a tener este concepto que se llama ANISOCITOSIS, que es una variación en el tamaño, está la ANISOCITOSIS NUCLEAR que es cambio en el tamaño del núcleo y ANISOCITOSIS CELULAR que es cambio en el tamaño de la célula. Estos conceptos son importantes si vamos a empezar a ver cambios de tamaño en displasia y cáncer. Ya vamos a pasar un poco más a mecanismos que vimos en la primera unidad, que cuando una célula se expone a un estrés puede haber una lesión celular, lo primero que va a hacer esa célula es que va a tratar de adaptarse, va a tratar de dar una respuesta, también puede ser que esta célula se intente reparar, pero si no es posible que se adapte a la respuesta y ni se repare, entonces se va activar un punto de control celular que va a hacer que esa célula entre en apoptosis, ¿para qué?, para que esta célula que está con una falla no logre replicarse y continuar en el tiempo, pero ¿qué es lo que pasa con las neoplasias? que hay una pérdida de control en esa célula, por lo tanto no son capaces de entrar en apoptosis y se siguen proliferando. Las neoplasias no siempre van a provocar masas tumorales visibles, esta neoplasia por ejemplo, que es una neoplasia maligna llamada mieloma múltiple, genera lesiones en la columna, en las vértebras, fijense que esto es una columna vertebral normal(imagen izquierda), y se ve más oscuro(imagen derecha). Lesiones en la columna que destruyen las vértebras, y se llaman lesiones líticas, que también es muy característico en algunos cánceres óseos. Las neoplasias las vamos a dividir en benignas y malignas. Las benignas tienen en general un comportamiento que se dice que es “inocente”, porque no tienen esta capacidad de diseminarse hacia otros lugares pero sí pueden generar expansión y crecimiento, también son susceptibles a la resección quirúrgica, osea que si se recepciona, se elimina esta neoplasia probablemente ahí queda y ya despues al paciente hay que seguir controlando en el tiempo y tienen una alta tasa de supervivencia, pero hay excepciones. La neoplasias malignas, se les llaman cáncer propiamente tal, tienen un comportamiento más agresivo y capacidad de diseminación y lo que se dice también que es la infiltración, quiere decir que de forma sigilosa, de forma muy escondida empiezan a infiltrar por debajo a los tejidos, hasta que nosotros no nos damos cuenta que eso ya está diseminado. Incluye invasión y destrucción de los tejidos adyacentes y ojo que la destrucción de los tejidos no siempre se va a ver como que falte un pedazo de hueso o de tejido. Si ustedes ven un cáncer oral y ven que al lado hay dientes móviles eso también es destrucción, porque ahí hubo destrucción, hubo reabsorción de hueso, retracción alveolar, que generó esta movilidad. Pero hay excepciones, como por ejemplo el ameloblastoma metastizante, que es una neoplasia benigna, pero que aun así tiene la capacidad de hacer metástasis, y sigue siendo benigna. Todas estas son neoplasias benignas, fijense en lo que pueden generar, un aumento de volumen en general bien delimitado pero con mucha expansión de corticales, mucha expansión de tejido. Hay tres conceptos asociados: Potencial maligno, como por ejemplo cuando hablábamos de los desórdenes orales potencialmente malignos, como que eventualmente podrían llegar a transformarse a un cáncer, esto es lo que antes se llamaba precancer, como lesiones precancerosas, premalignas, que ahora se llaman desórdenes potencialmente malignos. La tasa de supervivencia del cáncer que nosotros tenemos al año, a los 2, a los 5, 10, a los 20 años. El índice metastásico, que es qué posibilidad tenemos de que esa neoplasia haga metástasis. Los cánceres de cabeza y cuello tienen dos factores de riesgo conocidos, el cáncer oral que se asocia principalmente con el alcohol y tabaco, aunque si tuviésemos que elegir entre los dos, el tabaco es el principal. Y el orofaríngeo su principal factor de riesgo es el virus papiloma humano (VPH). Del VPH hay muchos subtipos, de los que pueden causar riesgo de cáncer son pocos, los que más se relacionan es el VPH-16 Y VPH-18. ¿Qué pasa con los fumadores pasivos? ¿tienen el mismo riesgo?, sí, porque cuando yo hablo estoy percibiendo el aire de la otra persona y obviamente que hay un riesgo pulmonar. En este estudio evaluaron si habían cambios tisulares en la mucosa oral por el tabaquismo en pacientes que eran fumadores pasivos y ¿qué es lo que hicieron? en exodoncia de terceros molares sacaron un pedacito de mucosa para analizarla y encontraron que tenían los mismo cambios displásicos que un fumador. Entonces, bajo eso se verían las posibilidades de tener cáncer que un fumador activo. En el cáncer de piel, está el factor de riesgo que todos conocemos, los rayos UV ( UVA y UVB). Tenemos los tipos de melanoma, tipo oral y de piel. Fijense que se cumple el ABCDE en las dos imágenes. El cáncer de mama es multifactorial, tenemos esta pirámide importante donde lo que más predomina es la edad, a mayor edad que tenga más riesgo va a tener. La historia familiar, si sé que mi mamá, mi abuela y mi bisabuela tuvieron cáncer de mama probablemente yo lo tenga también. Por eso es que también hay mujeres que se hacen la vasectomía preventiva, que se extirpan las mamas porque saben que los riesgos son muy grandes. Factores reproductivos, qué será mejor, ¿tener hijos o no tenerlos? El estrógeno por lo mismo, se relaciona. Y los estilos de vida, la alimentación, si la persona es más sedentaria, si su alimentación es alta en grasas, etc. El cáncer cérvico uterino su factor de riesgo es el VPH, es por eso que se hace el examen PAP, lo cual lo que hace es tomar un frotis de la mucosa del cérvix y verlo en el microscopio para ver si esas células están displásicas. En Chile el cáncer en mujeres antes y ahora han tenido muchos cambios, fijense que en 1990 teníamos una alta prevalencia de cáncer de estómago, cervicouterino y de vesícula, y ¿qué vamos viendo en el tiempo?, una gran disminución. ¿A qué se deberá esto?, por los cambios de estilo de vida, pero lo más importante la prevención. Hay dos programas GES que se incluyeron y que tuvieron un impacto muy grande en esta disminución estadística, que fue la colecistectomía preventiva, esto quiere decir la extirpación de la vesícula. Esto repercutió en el cambio de cáncer de vesícula y también del estómago, Y el PAP, el tamizaje por PAP es obligatorio y es accesible para todas las mujeres y se hace cada ciertos años, por ejemplo si una mujer inicia su vida sexual a tal edad se debe hacer el examen, después dos años otra vez y así, entonces es una ley que el gobierno lo asegura que las mujeres pueden tener acceso a ese examen. Fijense que hay algunos cánceres que no varían mucho, como por ejemplo el cáncer de mama, porque la primera premisa es el autoexamen, pero las mujeres aún no están muy preparadas para hacerse el autoexamen. Lo otro es que no todas las mujeres se hacen mamografía, en general, se establece que este examen sea sobre los 35-40 años. El tamizaje PAP comienza a los 25 pero puede hacerse antes, cada tres años, va con un tratamiento, si este sale positivo hay todo un algoritmo de tratamiento. El cáncer de estómago es uno de los cánceres más frecuente en Chile, tiene varios factores de riesgo, dieta, fumar, alcohol, la presencia de esta bacteria que es la H.pylori, el virus de Epstein-Barr y la historia familiar. La epidemiología del cáncer Es la segunda causa de muerte en Chile, es un problema de salud pública, no solo porque sea prevalente, sino porque genera costos, en el diagnóstico, en el tratamiento y la prevención. Por lo tanto, además es un problema social y económico. Aproximadamente un 40% de los cánceres se relacionan con: Estilos de vida no saludables Factores de riesgo que se pueden modificar, que es lo más importante, si fuese por ejemplo, algo solo genético, habría que asumirlo que todos los que tienen familiares con cáncer van a tener cáncer , pero no es solo así, sino que hay una predisposición pero también hay un 80% de que estos factores son modificables. Como por ejemplo, el consumo y exposición al tabaco, la obesidad, el consumo de alcohol, la exposición a agentes infecciosos. Respecto al cáncer a nivel mundial, 1 de cada 6 muertes es por cáncer, tiene más muertes que el VIH, la tuberculosis y la malaria juntas, que de hecho, son epidemias que todavía están presente. Aproximadamente 9.5 millones de muertes anuales y un promedio de 26000 personas fallecidas por día. PIB: Producto interno bruto ¿Por qué se da esto? por los estilos de vida de los países con mayor ingreso, ya que la comida es más procesada, la cual es una causa importante. Las condiciones de trabajo, quizás esto no pasa en mucho en Chile, pero en otros países con ingresos mucho más bajos, las personas se mueren trabajando por trabajar muchas horas al día, que tienen posibilidades de fatigarse y morir trabajando. Prevalencia mundial En hombres el cáncer más prevalente es el cáncer de pulmón, independiente del nivel de desarrollo del país, esto es super importante, quiere decir, que el factor de riesgo es común en todos los países, que es el tabaco. En mujeres el cáncer más prevalente es el de mama independiente del nivel de desarrollo del país. A nivel nacional el 25,9, de las muertes en 2017 se produjo por tumores (benignos y malignos) Segunda causa de muerte más importante entre las personas de 65 años o más. A nivel general (hombres y mujeres) el cáncer de estómago, bronquios y pulmón, próstata y el de colón. El cáncer es más frecuente en hombres.  Principales causas de muerte en chile 2016 Se piensa que a medida que pasan los años debiese haber mayor control sobre la mortalidad por cáncer, pero es todo lo contrario, esto debido a que se tiene más control sobre otras causas de muerte, esto quiere decir que no es que haya más cáncer, si no, que disminuye lo otro y aumenta el % de muerte por cáncer. Hombres: Estomago, próstata, pulmón. Mujeres: Mama, colorrectal, pulmón. Chile tiene de las mayores tasas de cáncer al estómago, debido la ancestría mapuche que tiene factores genéticos asociados al cáncer al estómago, y la alimentación (alto consumo de carne y pan) ¿Por qué aumenta el cáncer por la edad? A medida que aumenta la edad, se acumulan las mutaciones, ejemplo una persona que toma sol desde temprana edad. En el norte de Chile existe mayor incidencia de cáncer a la piel (sol), y en el sur, mayor prevalencia de cáncer a órganos digestivos (asadito por la lluvia). Factores de riesgo Alimentación poco saludable Obesidad Factores ocupacionales: ej: persona que trabaja y se expone a materiales de construcción, mineros, temporeros etc. Inactividad física Consumo de tabaco y de alcohol Factores medioambientales ¿Por qué la obesidad es un factor de riesgo de cáncer?: provoca un desequilibrio en nuestro cuerpo, la más importante, la inflamación crónica, esta inflamación crónica produce estrés oxidativo. Importancia de la fibra, la fibra hace que disminuya el tiempo de tránsito intestinal, esto es importante, porque si existe algún agente cancerígeno, hay menos tiempo a la exposición. El consumo de carne incrementa el riesgo de cáncer colorrectal en un 18%, hay que limitar el consumo a menos de 300grs/semana Actividad Física Disminuye la producción de insulina y estrógeno y ciertos FDC asociado con el desarrollo y progresión del cáncer. Disminuye la cantidad de tiempo que tarda la comida en viajar a través del sistema digestivo, por lo tanto, disminuye también la exposición del tracto gastrointestinal a posibles carcinógenos Altera el metabolismo de los ácidos biliares, lo que resulta en una menor exposición del tracto gastrointestinal a estos carcinógenos sospechosos Tabaco Según la OMS, ½ fumadores en el mundo (650 millones de personas) morirán entre los 35-69 años. 30% de muertes por cáncer será por tabaquismo como factor de riesgo. Es una causa prevenible de cáncer Se asocia a cáncer de boca, labio, laringe, faringe, esófago, gástrico, pancreático, colon, hígado, pulmón, bronquios y tráquea. Alcohol A nivel mundial 12,5% de las muertes por cáncer son por alcohol, además Alcohol como FDR de otras patologías se asocia a Cirrosis hepática y patologías cardiovasculares Es más frecuente en hombres, ya que tienen más hábito de alcohol que las mujeres a nivel mundial. Se relaciona con estos tipos de cáncer: oral ,Nasofaringe, Faringe, Laringe, Esófago, Colon y recto, Hígado, De mama, Páncreas. Agentes infecciosos 10-15% de neoplasias en países en desarrollo / 6% en países desarrollados VHB y VHC se relaciona con Carcinoma hepatocelular VPH se relaciona con Cáncer cervicouterino , Cáncer de canal anal y vulvar, Cáncer de cabeza y cuello Virus Epstein Barr se relaciona con Linfoma(cáncer linfocitos) de Burkitt Helicobacter pylori se relaciona con Cáncer gástrico. Factores ocupacionales Minas de carbón, personas expuestas a rayos x sin las medidas necesarias. Factores ambientales 19% de todos los cánceres son atribuibles al medioambiente, Exposición a: Benceno Formaldehido Metales (arsénico, cadmio) Radiaciones no-ionizantes e ionizantes (solar UV, rayos-X,gamma) Drogas terapéuticas y/omedicamentos (dietilestilbestrol). Hay estudios recientes sobre el efecto de anticonceptivos como agente cancerígeno. Rayos UV : diferencia cáncer de piel Cáncer basocelular (afecta las células basales epiteliales) Carcinoma escamosos: afecta a las células del epitelio escamoso (afecta queratinocitos) 2. Falsa, porque es el de mama 3. Falso, porque los rayos UV y benceno son agentes carcinógenos ambientales 5. Falso, el mesotelioma se asocia al asbesto