41. Psiquiatría y Salud Mental en Condiciones Médicas (27-03).pdf

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 25.03.2024 – Docente: Dr. Humberto Pizarro Revisa: Nicolas Tapia – Valeska Toledo Basada en TCP 2023 Clínica de Salud Mental – 2024 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL EN CONDICIONES MEDICAS GENERALIDADES Concepto de Psiquiatría de Enlace (subespec...

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 25.03.2024 – Docente: Dr. Humberto Pizarro Revisa: Nicolas Tapia – Valeska Toledo Basada en TCP 2023 Clínica de Salud Mental – 2024 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL EN CONDICIONES MEDICAS GENERALIDADES Concepto de Psiquiatría de Enlace (subespecialidad de psiquiatría asociada a salud mental en las condiciones médico-quirúrgicas, sus características, su forma de presentación, sus consecuencias individuales y familiares y en el ambiente laboral). Es esencial, porque la prevalencia de las morbilidades psiquiátricas en los pacientes que tienen algún trastorno médico puede llegar hasta 2/3. Prevalencia morbilidad psiquiátrica en pacientes con trastornos médicos: 20-67% o Hasta 3 veces más que población general: o Trastornos depresivos o Abuso de sustancias o Delirium (18%) Trastornos psiquiátricos son factor de riesgo y agravan evolución de patologías médicas, por lo que es importante hacerse cargo de ellas. PROBLEMAS CLI NI COS EN PSIQUIATRIA DE ENLACE Síntomas psiquiátricos secundarios a afección médica: Por ejemplo, Delirium. Síntomas psiquiátricos como reacción a afección médica o su tratamiento: Por ejemplo, ansiedad ante tratamiento quimioterapia o depresión post amputación. Complicaciones psiquiátricas de enfermedad médica o su tratamiento: Por ejemplo, depresión secundaria a tratamiento con interferón. Factores psicológicos que precipitan síntomas somáticos: Por ejemplo, síntomas sin base orgánica. Complicaciones orgánicas de trastornos psiquiátricos o sus tratamientos: Por ejemplo, Síndrome neuroléptico maligno, abstinencia o intoxicación por sustancias. Comorbilidad médico – psiquiátrica: Paciente IRC terminal con Esquizofrenia. Evaluación psiquiátrica / psicosocial: Evaluación de capacidades, pre-trasplante, ante negación a quimioterapia. SINROME DEPRESI VO EN HOSPITAL GENERAL CARACTERÍSTICAS Trastornos del ánimo incluyen manifestaciones corporales o somáticas por lo que puede ser complicado su diagnóstico. Trastornos del ánimo se presentan frecuentemente con co-morbilidades. Cuadros sub-sindromáticos, es decir, que tiene síntomas de depresión, pero no cumple con los criterios diagnósticos de depresión, aun así, son importantes de detectar y tratar. Entre los trastornos del ánimo, y las patologías médicas, se produce una influencia cruzada de tipo sinérgica negativa (se potencia lo malo) o Mayor carga de enfermedad o Disminución de adherencia a ambos tratamientos o Peor pronóstico y mayor mortalidad EPIDEMIOLOGIA Prevalencia en pacientes con patología médica: 10-14% (ambulatorios/hospitalizados) Prevalencia Cuadros sub-sindrómicos: hasta 26% Mayor prevalencia de TDM en patología oncológica, cardiovascular, neurológica, Diabetes y VIH. 1 ETIOLOGIA DE SINDROME DEPRESIVO EN EL HO SPITAL GENERAL FACTORES BIOLOGICOS 1 Etapa y severidad de enfermedad de base. Ej: IRC podría ser el origen que biológicamente dio paso a la sintomatología que configuro el síndrome depresivo. Impacto sobre funcionalidad. Ej: ACV impactó en la funcionalidad de un paciente que trajo como consecuencia un trastorno del ánimo. Pregunta de prueba según TCP 2023. Ese es el orden de prevalencia. 1 Dolor físico. El dolor cansa, frustra, y además está relacionado con vías serotoninérgicas en el SNC e influye sobre la aparición de algunas patologías como fibromialgia y depresión. Compromiso neurológico. Tipo de tratamiento y sus efectos secundarios, como por ejemplo la caída de pelo de la quimioterapia. Algunas enfermedades que funcionan como un estado de inflamación crónica o estados pro-inflamatorios: o Vía del nervio Vago (eje intestino – cerebro → disbiosis). Si se tiene una alteración del SNC, como un trastorno primario, el nervio vago cambia su tono y funcionalidad e interfiere con la liberación de NT a nivel de SNC y a nivel de otros tejidos como el intestinal, donde influirá sobre la composición de la microbiota y, de manera bidireccional, esta influye sobre la expresión genética, estimulación del nervio vago y transmisión de NT a nivel periférico.2 o Mayor vulnerabilidad barrera H-E o Liberación y Transporte de citoquinas. o Ejemplo: IFN, producción de IL-6 y síntomas neurovegetativos, anímicos y cognitivos. FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE Etapa del ciclo vital. No es lo mismo que de un linfoma a los 16 que a los 78 años. Estrategias de coping (habilidad para adaptarse y tolerar ante momentos adversos, relacionado con el concepto de resiliencia). Creencias religiosas u otra. Antecedente de TDM personal o familiar. EXTERNOS Red de apoyo Sistema de salud Estigma DIAGNÓSTICO Y SUB DIAGNOSTICO Existe un foco en tratamiento somático y una falta de historia y examen mental. Lo ideal es incorporar elementos de cómo se siente el paciente y el estado mental en el examen. Superposición de síntomas físicos y emocionales Se considera que las ideas de muerte en patologías de mal pronóstico son esperables y normales, sin embargo podría estar en contexto de un trastorno del ánimo. Es común la interpretación de disminución de capacidad hedónica en condiciones de dolor y pérdida de funcionalidad como algo normal de la morbilidad y no se les da un rol diagnóstico. TRISTEZA NORMAL EN UN CONTEXTO ADVERSO: Debe ser transitoria y autolimitada. Conexión con el medio: el paciente no tiene por qué perder contacto con el medio, con sus familiares o seres queridos. Pueden existir creencias optimistas. Disfrutar de recuerdos felices, que logre tener momentos hedónicos. Relativa capacidad hedónica con sentido de autoestima y autovalía fluctuantes. Proyecciones a futuro y deseo de vivir. SOSPECHA TDM: Antecedentes individuales o familiares de Depresión, mayor gravedad a la esperada y temporalidad de los síntomas, por ejemplo, enfermedad esclerosis múltiple, en donde le informan al paciente sobre sus síntomas y evolución, se deprime, pero luego funciona bien el tratamiento, y paciente persiste con síntomas depresivos por 6 meses más, a pesar del éxito en el tratamiento. TDM INDUCI DO POR DROGAS O MEDICAMENTOS 2 Historia, examen clínico y laboratorio indican que el TDM se generó dentro de 1 mes de utilizada la sustancia, evaluar cómo era el paciente antes de utilizar el fármaco. La sustancia es capaz de producir síntomas depresivos como por ejemplo la pasta base. Considerar simultaneidad del uso con la sintomatología. Problema clínico habitual: se debe definir continuidad del tratamiento. o Medicación “causante” podría ser la mejor alternativa terapéutica, por ejemplo, interferón en EM. o Suelen ser refractarios y tienen baja respuesta a los tratamientos habituales. TCP 2023. 2 MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL QUE PUEDEN INDUCIR EPI SODIOS DEPRESIVOS Vareniclina→ se utiliza para dejar de fumar, genera ansiedad y depresión. Isotretinoina→ utilizado en el tratamiento de acné, es super frecuente que genere severa sintomatología depresiva de rápida instalación y con ideación suicida. Metilfenidato→ se utiliza como coadyuvante de los síntomas cognitivos de la depresión, sin embargo, dependiendo del paciente, puede empeorar el cuadro. 3 Los ACO no es tan común que generen depresión, si llegase a presentar síntomas depende del ginecólogo en base a la dosis indicada, incluso en mujeres postmenopáusicas la TRH se podría usar como manejo de depresión.4 TDM DEBIDO A OTRA CONDICIÓN MÉDICA Se refiere a aquellos síntomas adjudicables a la fisiopatología directa de la enfermedad de base. SOSPECHA: Descripción de TDM en la enfermedad (variable), es decir, que haya una relación entre el trastorno depresivo y la enfermedad. Ejemplo: cáncer de páncreas. Lamentablemente, el cáncer es muy grave, y claramente cualquier persona a la que le diagnostiquen cáncer puede deprimirse, pero se ha visto que tiene una mayor tasa de depresión que otros. Incluso, las personas se deprimen antes del diagnóstico de cáncer de páncreas, se piensa que tiene que ver con un componente hormonal. Correlación con inicio, exacerbación o remisión de la enfermedad → EM o patologías que cursen con brotes, pudiéndose decir que a medida que está activa la enfermedad aumenta la sintomatología afectiva. Depresión cursa con Factores “atípicos”. Ausencia de historia individual/familiar de TDM. Edad de comienzo inhabitual. Estrategias de coping sobresalientes, es decir, gran funcionalidad previo a la enfermedad. Tener en consideración la hipovitaminosis → no debemos olvidar medir la B12, Vitamina D 5. También dentro de lo hormonal siempre se debe medir TSH. Además de anemia y función renal. La recomendación es realizar exámenes de base a todos los pacientes y pedir otros para correlacionar con la clínica. Las enfermedades reumatológicas, son de difícil manejo ya que generalmente son refractarios. 3 TCP 2023. TCP 2023. 5 El déficit por si solo no se adjudica como la única causa, pero si esta bajo y el paciente cursa con un episodio depresivo, hay evidencia de que normalizarla ayuda. 4 3 SÍNTOMAS DEPRESIVOS RELACIONADOS CON EL ESTRÉS Dificultad de diferenciar reacciones “normales” a la enfermedad (como un trastorno adaptativo). Categoría sub-umbral, validez de un constructo diagnóstico es controversial. El diagnóstico de trastorno adaptativo se realiza cuando hay un cuadro emocional, ansioso, depresivo o incluso conductual dentro de 3 meses de ocurrido el evento y que no dure más de 6 meses una vez resuelta la condición. TRATAMIENTO SÍNDROME DEPRESIVO EN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CONSI DERAR: Modificación indicaciones actuales Perfil de cada medicamento, interacciones, efectos secundarios, polifarmacia Intervalo QT, Sd. Serotoninérgico, efectos sobre apetito Insuficiencia renal o hepática, estado nutricional ANTIDEPRESIVO S: ISRS (fluoxetina, paroxetina, escitalopram), Duales (venlafaxina, duloxetina), Multimodales (son más modernos) o Considerar que los medicamentos pueden tener efectos no antidepresivos importantes para la elección del fármaco. o Ejemplo: la mirtazapina que se parece a los duales porque tiene efectos sobre varios NT, como efecto secundario da sueño y aumento del apetito por lo que se utiliza comúnmente en psiquiatría de enlace para el insomnio e hiporexia en pacientes oncológicos. Ketamina: en este tema su rol terapéutico no es por la agitación. Se promueve su uso para la depresión refractaria en dosis muy bajas→ 0.5ug/kg en infusiones en suero, sobre todo ante episodios de ideación suicida. Tratamiento Electro Convulsivo (TEC): para estabilizar trastorno psiquiátrico tipo depresivo o psicótico cuando hay contraindicación por mala tolerancia o porque interfiere con la medicación de la patología de base. o Existe mucho estigma con esta intervención y por lo tanto mucho rechazo. El estándar actual implica que sea llevado a cabo en hospital, con anestesista, monitorización y manejo frente a cualquier complicación. Este tratamiento tiene mayor tasa de respuesta que los tratamientos farmacológicos habituales, es más rápido y mas eficaz. Tiene efectos secundarios de tipo cognitivo, pero se analizan los riesgos y beneficios con la familia para llevarlo de manera adecuada. NO FARMACOLÓGICO: Equipo de Psiquiatría de enlace o Psicología de la Salud son profesionales dedicados a trabajar con el paciente y su familia, incluso con el equipo clínico. A veces se eligen fármacos no solo por su efecto antidepresivo sino que para aprovechar algún efecto secundario que pueda ayudar al paciente de forma complementaria. EFECTO NO ANTIDEPRESI VO DE ALG UNOS FÁRMACOS ANTIDEPRESIVO S : Pregunta: ¿cómo es la respuesta a los AD en casos de depresión por drogas/medicamentos? Suelen ser trastornos depresivos bien refractarios y que requieren varias instancias farmacológicas para tener una respuesta. Hay que trabajar codo a codo con el resto de profesionales para evaluar qué fármacos utilizar (ej: paciente bipolar que desarrolla una nefropatía, se tiene que discutir a profundidad con nefrólogo para evaluar los pros y los contras) PSICOSI S, MANÍA Y CATATONÍA Principios Generales: Médico general/no psiquiatra debe descartar causas secundarias antes de adjudicarla a una patología psiquiátrica primaria. Para esto la primera herramienta que se tiene es el examen mental. Si el paciente está alterado de conciencia es un indicador importante (en general, en patologías secundarias la conciencia está alterada y en primarias la persona está lúcida, pero esto tampoco es exclusivo, puede haber patologías secundarias con lucidez de conciencia) 4 No existen signos patognomónicos, pero si hay elementos clínicos que orientan al manejo. Se suelen utilizar las mismas intervenciones farmacológicas en causas primarias y secundarias Ante un cuadro psiquiátrico secundario, el tratamiento de la parte psiquiátrica es sintomático y manejo de causa subyacente permite su resolución PSICOSI S El debut de una psicosis puede ser lúcida o confusa Si es confusa (alterado de conciencia: inatento, desorientado o comprometido de la atención cuantitativa: dormido, obnibulado o soporoso) → corresponde a un Delirium o síndrome confusional (es lo mismo) Si es una psicosis lúcida → Puede ser patología psiquiátrica primaria, o bien, secundaria a una causa médica o Si es primario → Esquizofrenia, Trastorno esquizoafectivo, TAB, etc. o Si es secundaria → A una enfermedad médica, o bien, al uso de sustancias. La siguiente tabla nos ayuda a diferenciar una psicosis primaria de una secundaria: CAUSAS DE PSICO SIS SECUNDARIA 6 6 El profe solo las muestra, no menciona ninguna es específico ni les da mayor importancia 5 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Exámenes de sangre Neuroimágenes Punción Lumbar (PL) Exámenes de serología Vitamina B12, ácido fólico, prueba de deficiencia de tiamina 7 A la derecha se muestra un algoritmo para decidir en que casos tomar qué exámenes. Si existe alteración de conciencia debemos pedir todos los exámenes para descartar causa médica. En caso de no haber alteración de conciencia, es importante hacer un buen examen neurológico y anamnesis buscando alteraciones en la marcha, visuales, en el equilibrio o signos neurológicos; en caso de existir alguna alteración se debe pedir la batería de exámenes completa igualmente. Si no hay nada de esto, buscar anormalidades en la historia, como edades extremas de la vida, ausencia de historial propio en cambios del comportamiento o antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas, historia ocupacional de exposición a agentes neurotóxicos o comorbilidades médicas severas. Si hay algo de esto, es indicativo de una causa secundaria y se debe realizar toda la batería de exámenes. También se debe hacer un estudio completo si existe antecedentes de abuso de sustancias o sospecha de efectos secundarios a medicamentos. TRATAMIENTO PSICOSIS Considerar la seguridad del paciente o Condiciones ambientales o Evaluar riesgo suicida o Cuidador 24 hrs si se requiere en el hospital Fármacos: o Antipsicótico elegido en base a perfil efectos adversos (privilegiar los atípicos) o Iniciar con menor dosis efectiva posible, incremento lento cuando es por patología médica. o Benzodiacepinas: monitorear sedación, depresión respiratoria MANÍA Manía secundaria puede ser indistinguible de la primaria Sospecha de manía secundaria: o Inicio después de los 40 años o Ausencia de antecedentes familiares y personales del paciente Estudio: o Historia clínica y examen físico completo o Exámenes laboratorio general o ITS o Endocrinopatías o Toxicológicas o Neuroimágenes Tratamiento según lineamientos manía primaria 8: o Establecer condiciones de seguridad o Antipsicóticos segunda generación que tienen efectos de estabilizador del ánimo o Estabilizadores del ánimo o Benzodiacepinas para ansiolisis o efecto hipnótico CATATONÍA Síndrome psicomotor que puede abarcar desde estupor a agitación. Pueden cursar con alteraciones autonómicas e hipertermia (catatonía maligna9). Tiene un abanico de presentaciones clínicas por lo que puede tener distintos nombres. Según estudios recientes, hasta el 1/3 podría corresponder a causas secundarias. Se debe estar atento a diagnosticarlo y descartar las causas médicas de la catatonía. 7 Los últimos 2 puntos fueron sacados del ppt, el profe igual menciona que esta lista de exámenes las sacó de un libro, quizás se puede haber otros exámenes que se puedan pedir. 8 Manejo debe ser al igual que el tratamiento de la manía primaria (clase de TAB) 9 Emparentada con el síndrome neuroléptico maligno por lo que se suelen mezclar cuando se presentan. 6 Históricamente se ha asociado a Esquizofrenia, sin embargo, es más frecuente en TAB y Trastornos del ánimo Catatonía secundaria puede ser indistinguible de la primaria Test diagnóstico: Prueba de Lorazepam, se utiliza escala (escala de Bush-francis) para medir cuáles son los síntomas catatónicos presentes, luego se inyecta 1-2 mg de Lorazepam endovenoso, se esperan 10 minutos y se observa si el paciente tiene una disminución importante en la escala, lo cual confirmaría catatonía, sin embargo, no dice la etiología del cuadro. (los pacientes pareciera que despiertan de la catatonía por unos minutos y luego vuelven). Estudio: HMG, PCR, CK total, Ferremia, ELP, Creatinina, ITS, EEG, Neuroimagen. En un hospital general y hoy en día los pacientes con catatonía suelen ser más inmóviles, inhibidos psicomotoramente, y se deben manejar par asegurar su hidratación, nutrición, etc.. (manejo de soporte). Sin embargo, no hay que olvidar que la catatonía tiene múltiples manifestaciones clínicas, pero eso es algo que se ve menos hoy en día, y en unidades psiquiátricas. PRINCIPALES CASUAS CATATONÍA SECUNDARIA 10 TRATAMIENTO DE LA CATATONÍA Prevención de Complicaciones asociadas: o Deshidratación, neumonía aspirativa, trombosis, malnutrición, hipoglicemia (manejo de soporte) o Manejo en UPC en caso de alteraciones autonómicas Tratamiento de los síntomas catatónicos: o Lorazepam 4-6mg/día parenteral (benzodiacepina). o Evaluar síntomas de rebote al suspender el Lorazepam. (podría reaparecer la catatonía) o Tendencia a proscribir los antipsicóticos. La mayoría de las guías clínicas indican suspender los antipsicóticos, sin embargo, si no hay acceso al TEC, no es tan fácil llegar y suspenderlos ya que la psicosis genera alteraciones conductuales. Algunas otras guías clínicas dicen suspenderlos según criterio clínico. o Tratamiento Electroconvulsivo (TEC) puede ser eficaz para la catatonía. (bien llevado, es el Gold Standard) Tratamiento de la causa subyacente en catatonía secundaria. La catatonía no cursa con alteración de conciencia, el paciente catatónico no está confuso, pueden tener la vista fija, como que te estuviera mirando (vigil), no tiene la mirada perdida ni inatento al medio. EVALUACIÓN DE CAPACIDAD En algunas situaciones el paciente tiene una postura diferente a la del equipo médico o su familia, y en estos se puede pedir una interconsulta al equipo de Psiquiatría de Enlace preguntando: “Este paciente ¿está en capacidad de decidir tal cosa?” Para que un paciente pueda decidir algo en cuanto a su manejo, sea hacerse un examen, irse de alta, etc. Deberíamos tener herramientas para poder determinar si el paciente está o no en condiciones de decidirlo. A eso se le llama Evaluación de Capacidad. La capacidad se define como la suma de habilidades para tomar decisiones. Requiere especificar a qué tipo de capacidad se refiere. Desde el punto de vista médico legal se presume que la capacidad es presente y total hasta que se demuestre lo contrario. 10 Profe dice “se la tienen que aprender de memoria pa la prueba”, después dice “no mentira” y no le da mayor importancia. 7 Principal pregunta clínica: Capacidad de consentir o rechazar un tratamiento o procedimiento diagnóstico Para la Evaluación de Capacidad existen criterios que son dimensionales y continuos, uno se puede apoyar también de ciertas escalas como MacCAT-T (Competence Assessment tool for Treatment), sin embargo, no reemplazan la entrevista. Esta escala es muy extensa y permite estructurar y objetivar los criterios que veremos a continuación. Habilidades a analizar en la evaluación de capacidad11: Para comunicar una elección Para comprender información relevante Para apreciar una situación y sus consecuencias Para manifestar la decisión en forma racional La tabla de la derecha, sacada del libro de psiquiatría de enlace de la católica, les pone nombre a estos criterios/habilidades. (agrega la síntesis integrativa al final) Se busca realizar una entrevista que evalúe a través de las preguntas estas capacidades en el paciente. Debemos tener en cuenta que tener una enfermedad psiquiátrica no necesariamente convierte al paciente en no capaz, sobre todo porque a veces estas enfermedades son transitorias o episódicas, de manera que ningún diagnóstico, ni médico ni psiquiátrico, significa a priori que una persona sea incapaz de decidir. Ejemplo: si un paciente psicótico que piensa que lo vienen a buscar los extraterrestres no se quiere realizar una endoscopía y eso no tiene ninguna relación con su convicción de lo alienígenas, son temas distintos y no necesariamente va a ser incapaz de decidir. ETAPAS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DE CAPACI DAD El análisis no se basa solamente en los criterios de capacidad. Antecedentes: Información clínica, razón de la evaluación12 y contexto psicosocial Evaluación clínica estado de salud mental y estado de salud general. Criterios de capacidad: Expresión, comprensión, razonamiento, apreciación, síntesis Integrativa. Según el análisis de todo el proceso anterior, se puede pronunciar si el paciente es capaz o no, o si requiere una reevaluación posterior. 11 12 Leer Tabla de criterios Conversar con colegas y personal para tener una buena idea del contexto clínico y que el paciente lo logre comprender. 8