1-2 Gesundheitsbezogenes Verhalten.pdf

B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 1 2 Gesundheitsbezogenes Verhalten Lernziele Nach der Lektüre dieses Kapitels  haben Sie sich mit den Rahmenbedingungen gesundheitsbezogenen Verhaltens vertraut gemacht,  kennen Sie Zusammenhä...

B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 1 2 Gesundheitsbezogenes Verhalten Lernziele Nach der Lektüre dieses Kapitels  haben Sie sich mit den Rahmenbedingungen gesundheitsbezogenen Verhaltens vertraut gemacht,  kennen Sie Zusammenhänge zwischen einzelnen Verhaltensweisen und Gesundheit beziehungsweise Krankheit,  sind Ihnen verschiedene Definitionen gesundheitsbezogenen Verhaltens bekannt,  wissen Sie, auf welche Weise zentrale Merkmale gesundheitsbezogener Verhaltensweisen systematisiert werden,  besitzen Sie Kenntnisse darüber, welche gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen häufig gemeinsam praktiziert werden,  haben Sie sich mit dem Konstrukt „Lebensstil“ auseinandergesetzt. Im vorherigen Kapitel 1 „Einführung in die Gesundheitspsychologie“ von Kurs 1 wurde als Kernaufgabe der Gesundheitspsychologie die Beschreibung, Erklärung und Veränderung des Erlebens und Verhaltens angesichts gesundheitlicher Risiken sowie die Optimierung der Gesundheit genannt (Schwarzer, 2002). Bei den vielfältigen Versuchen, die Aufgaben und den Geltungsbereich der Gesundheitspsychologie möglichst präzise zu erfassen, steht das Verhalten und die mit ihm einhergehenden Emotionen und Kognitionen immer deutlich im Mittelpunkt. Dies zeigt zum Beispiel auch der programmatische Titel des Artikels „Behavioral health and behavioral medicine. Frontiers for a new health psychology“, in dem Matarazzo (1980) eine erste und später häufig verwendete Definition der Gesundheitspsychologie vornahm. Er definierte Gesundheitspsychologie als „… educational, scientific, and professional contributions of the discipline of psychology to the promotion and maintenance of health, the prevention and treatment of illness, the identification of etiologic and diagnostic correlates of health, illness, and related dysfunction, and the improvement of the health care system and health policy formation.“ (S. 815). Somit ist gesundheitsbezogenes Verhalten auch im Sinne der Definition von Matarazzo (1980) der zentrale Gegenstand der Gesundheitspsychologie, da es der Dreh- und Angelpunkt der Förderung und Aufrechterhaltung der Gesundheit sowie der Prävention und Behandlung im Krankheitsfall ist. Es gibt vielfältige Möglichkeiten, durch Verhalten den eigenen Gesundheitszustand direkt oder indirekt zu beeinflussen: zum Beispiel durch das Ausüben regelmäßiger körperlicher Bewegung zur Steigerung des Wohlbefindens, die Einhaltung der ärztlich verordneten Behandlungsvorschriften bei einer chronischen Erkrankung, die Gestaltung einer möglichst vielseitigen und nährstoffreichen Ernährung, aber auch der Aufbau funktionaler sozialer Beziehungen oder die Vermeidung von Menschenmengen während einer Grippeepidemie. Gesundheitsbezogenes Verhalten ist das Resultat von hochkomplexen Informationsverarbeitungsprozessen, bei denen vielfältige interne Faktoren (z. B. Persönlichkeitseigenschaften, körperliche Bedürfnisse, biologische Ausstattung) und externe Faktoren (z. B. soziale, materielle, kulturelle Rahmenbedingungen) zusammenwirken. Dies verdeutlicht noch einmal die Notwendigkeit, das individuelle gesundheitsrelevante Verhalten unter einer ökologisch-systemischen Perspektive zu betrachten. Darüber hinaus kann auch die B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 2 eigene körperliche und psychische Verfassung, zum Beispiel das Vorliegen einer akuten oder chronischen Erkrankung, Einfluss darauf nehmen, ob und welches Verhalten gezeigt wird. Da Verhalten, das im Zusammenhang mit Gesundheit und Krankheit relevant ist, von so grundsätzlicher Bedeutung für die Forschung und Anwendung in der Gesundheitspsychologie ist, ist eine vertiefte Auseinandersetzung mit den verschiedenen Arten und Klassifikationen gesundheitsbezogenen Verhaltens unabdingbar. 2.1 Verhalten und seine gesundheitlichen Folgen Die meisten der bisher angeführten Beispiele gesundheitsbezogenen Verhaltens sind Gegenstand aktueller (gesundheits-)psychologischer Forschung und Interventionsentwicklung. Nicht immer jedoch waren die Erkenntnisse über den Zusammenhang zwischen Verhalten und Gesundheit so umfassend, detailliert und allgemein bekannt wie heutzutage. 2.1.1 Historisch-gesellschaftliche Determinanten gesundheitsbezogenen Verhaltens So wurde erst 1964 durch den vom US-amerikanischen Senat in Auftrag gegebenen Terry- Report der empirisch gesicherte Zusammenhang zwischen Tabakrauchen und einer deutlich erhöhten Sterblichkeit in die öffentliche Diskussion eingebracht (United States Public Health Service, 1964). In den Jahrzehnten davor war von der US-amerikanischen Tabakindustrie die Unschädlichkeit des Rauchens in offensiven Werbekampagnen propagiert worden, die ihre Aussagen mit Hinweisen auf die Beliebtheit bestimmter Marken bei Ärzt:innen und die scheinbare wissenschaftliche Absicherung der gesundheitlichen Unbedenklichkeit von Tabak untermauerten (Gardner & Brandt, 2006; siehe Abbildung 2.1). Dieses Beispiel zeigt anschaulich, dass nicht nur die wissenschaftliche Datenlage, sondern auch die Interessen von Akteur:innen wie Regierungsorganisationen oder Industriekonzernen Einfluss auf gesellschaftliche Normen in Bezug auf ein spezifisches gesundheitsrelevantes Verhalten nehmen können (Anderson, 2010). Abbildung 2.1 Zigarettenwerbung der US-amerikanischen Tabakindustrie vor 1960. Links: Werbekampagne „More Doctors Smoke Camels“ aus dem Jahr 1952. Rechts: Werbekampagne „20,679 Physicians“ aus dem Jahr 1930. Aus Stanford Research Into the Impact of Advertising (SRITA), verfügbar unter http://tobacco.stanford.edu B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 3 Ein weiteres Beispiel für die kulturelle und gesellschaftliche Einbettung von Gesundheitsverhalten ist die sich verändernde gesellschaftliche Bewertung von sonnengebräunter Haut und Sonnenschutzverhalten in Gesellschaften, deren Mitglieder überwiegend hellhäutig sind (Wietig et al., 2004). Sehr lange Zeit galt eine blasse Haut als Indikator einer gesellschaftlichen Position, die nicht mit körperlicher Arbeit im Freien verbunden war. Um die Mitte des vergangenen Jahrhunderts herum veränderte sich das Image von Sonnenbräune und galt nun als Hinweis dafür, dass jemand genug Geld und Freiräume besaß, um Aktivitäten und Sportarten an der frischen Luft nachzugehen, bei denen eine gebräunte Haut, aber auch Fitness und Gesundheit resultierten. Mit zunehmendem Wissen über Hautalterungsprozesse und über die Gefahren der UV-Strahlung für die Hautgesundheit hat sich die Bewertung von Sonnenbräune wiederum verändert. Heute wird die Vermeidung von übermäßiger Sonneneinwirkung durch verschiedene Arten von Sonnenschutzverhalten als wichtigster Schutzfaktor vor Hautkrebs propagiert (siehe auch Video 2.1). Video 2.1. Sun Protection: Fact or Fiction. Verfügbar unter https://youtu.be/XIB6fkHbw7M 2.1.2 Epidemiologische Daten zum Zusammenhang von Verhalten und Gesundheit/Krankheit Mittlerweile ist die Annahme, dass Gesundheit nicht schicksalhaft oder genetisch vorbestimmt ist, sondern durch das Wechselspiel zwischen Prädisposition, individuellem Verhalten und Umwelteinflüssen bedingt wird, vielfältig bestätigt worden. Dies hat als Konsequenz die intensive Beschäftigung mit der hierbei am leichtesten zu beeinflussenden Komponente, dem Verhalten, nach sich gezogen (Kaplan, 1990). Dabei wurde anfänglich das Augenmerk überwiegend auf potenziell gesundheitsgefährdendes Verhalten (und weniger auf genuin gesundheitsstärkendes Verhalten wie beispielsweise eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr) gelegt, da gesundheitsschädigendes Verhalten für diejenigen, die es praktizieren, und auch für die Gesellschaft deutlich spürbare materielle und nicht materielle Kosten (im Sinne von Gesundheitsbeeinträchtigungen, krankheitsbezogenen Behandlungskosten, Einbußen an Lebensqualität, Fehltagen etc.) nach sich ziehen kann. Ebenso wurde in den Blick genommen, welche positiven Konsequenzen das Unterlassen von potenziell gefährdendem Verhalten haben kann. In einer frühen und oft zitierten Arbeit von Belloc und Breslow (1972) wurde mit den Daten der Alameda County Study, einer über mehrere Jahrzehnte durchgeführten Längsschnittstudie, der Zusammenhang zwischen einer Reihe von gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen und dem Gesundheitszustand von Menschen in einer Gemeinde in Kalifornien untersucht. Hier stellten sich folgende sieben Verhaltensweisen (die „Alameda seven“) als relevant für einen guten Gesundheitszustand heraus: genügend Schlaf, Nichtrauchen, geringer Alkoholkonsum, regelmäßige körperliche Betätigung, regelmäßiges Frühstück, Verzicht auf Zwischenmahlzeiten und Normalgewicht. Jedes einzelne Verhalten zeigte Zusammenhänge mit einem über verschiedene Indikatoren hinweg gemittelten Gesundheitswert. Darüber hinaus waren die Effekte auch additiv: Personen, die alle sieben Verhaltensweisen praktizierten, hatten einen annähernd doppelt so guten Gesundheitswert im Vergleich zu Personen, die keine der Verhaltensweisen zeigten. Eine neuere, ebenfalls längsschnittlich angelegte Studie in Großbritannien mit mehr als 20,000 Teilnehmenden, die sich über einen Zeitraum von elf Jahren erstreckte, untersuchte den Zusammenhang zwischen kardiovaskulären Erkrankungen und Krebserkrankungen auf der einen Seite und Nichtrauchen, ausreichender Bewegung, moderatem Alkoholkonsum und gesunder B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 4 Ernährung (fünfmal am Tag Verzehr von Obst oder Gemüse; siehe auch Kurs 1, Kapitel 12 „Ernährung und Essverhalten“) auf der anderen Seite. Personen, die jede dieser vier gesundheitsförderlichen Verhaltensweisen ausführten, hatten im Vergleich zu Personen, die keine dieser Verhaltensweisen praktizierten, ein Viertel des Sterblichkeitsrisikos, was einem Unterschied von 14 Jahren bezogen auf die Lebenserwartung entsprach (Khaw et al., 2008). Diese Studie war ein Teilprojekt der European Prospective Investigation of Cancer (EPIC), die bis heute in zehn europäischen Ländern durchgeführt wird (siehe dazu http://epic.iarc.fr/). Neben Verhaltensweisen, die Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen vorbeugen oder begünstigen können, werden auch Einflussfaktoren auf andere Krankheiten, wie etwa Typ II-Diabetes mellitus, untersucht. Die World Health Organization (WHO) veröffentlichte 2009 eine Studie über globale Risikofaktoren und deren Zusammenhänge mit Erkrankungshäufigkeiten und Sterblichkeit. Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigten unter anderem, dass weltweit acht Risikofaktoren, die unmittelbar verhaltensbezogen sind oder durch Verhalten verursacht werden, für 61 % der tödlich verlaufenden kardiovaskulären Erkrankungen während des Studienzeitraums verantwortlich waren: Alkoholkonsum, Tabakrauchen, hoher Blutdruck, hoher Body-Mass-Index, hohe Cholesterinwerte, hoher Blutzucker, geringer Obst- und Gemüseverzehr und körperliche Inaktivität. Auch die häufigsten Todesursachen in Europa – Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebserkrankungen und Diabetes mellitus – werden maßgeblich durch Verhaltensweisen wie ungesunde Ernährung, mangelnde Bewegung oder den Konsum bestimmter Genussmittel beeinflusst (Organisation for Economic Co-operation and Development/European Union, 2016). 2.2 Unterschiedliche Zugänge zu einer Definition gesundheitsbezogenen Verhaltens Die Resultate der oben angeführten und weiterer Studien verweisen darauf, dass es heute belastbare, da durch Empirie erhärtete, Hinweise dafür gibt, dass spezifische Verhaltensweisen – vor allem Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, Fehlernährung und Bewegungsarmut – in einem deutlichen Zusammenhang mit Erkrankungen und potenziellen langfristigen Einschränkungen der Gesundheit stehen. Diese Verhaltensweisen sind daher als gesundheitsschädigendes Verhalten einzustufen, das aufgrund seiner negativen Konsequenzen individuell und gesamtgesellschaftlich bedeutsam ist. Aber obwohl die Charakterisierung einzelner Verhaltensweisen anhand ihres Gefährdungspotenzials sehr nahe liegend und pragmatisch erscheint, ist dies nur eine von mehreren Möglichkeiten, gesundheitsbezogenes Verhalten anhand von Merkmalen oder Kontextbedingungen zu beschreiben. 2.2.1 Gesundheitsschädigendes und gesundheitsförderliches Verhalten Die meisten Menschen – Laien wie Fachleute – werden auch darin übereinstimmen, dass Zähneputzen, das Anlegen von Sicherheitsgurten, regelmäßige Bewegung sowie der häufige Konsum von Obst und Gemüse von hoher Relevanz für die Gesundheit sind, und zwar in einem explizit gesundheitsförderlichen Sinn. Es lassen sich somit zwei wesentliche grundlegende Funktionen gesundheitsbezogenen Verhaltens unterscheiden: Gesundheitsschädigung (oder -gefährdung) und Gesundheitsförderung (oder -erhaltung). Gesundheitsschädigungen oder -gefährdungen können durch das Praktizieren von Risikoverhalten oder das Unterlassen von gesundheitsförderlichem Verhalten entstehen. Gesundheitsförderung oder -erhaltung wird durch das Ausüben von Verhalten ermöglicht, das gezielt zur Verbesserung der Gesundheit eingesetzt wird, oder aber durch das Unterlassen gesundheitsschädigenden Verhaltens. Der Blick in einschlägige Begriffsbestimmungen zeigt, dass diese beiden grundsätzlichen Funktionen gesundheitsbezogenen Verhaltens jeweils unterschiedlich fokussiert werden. So B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 5 definieren etwa Connor und Norman (2015) gesundheitsbezogenes Verhalten als jede Aktivität, die mit dem Ziel ausgeführt wird, Krankheit zu verhindern, rechtzeitig zu entdecken oder die Gesundheit und das Wohlbefinden im Allgemeinen zu verbessern. Dies legt den Schwerpunkt vor allem auf gesundheitsförderliches Verhalten. Bei Scholz und Schwarzer (2005) werden dagegen sowohl gesundheitsfördernde als auch schädigende Aspekte explizit benannt: Unter Gesundheitsverhalten versteht man eine präventive Lebensweise, die Schäden fernhält, die Fitness fördert und somit auch die Lebenserwartung verlängern kann. Körperliche Aktivität, präventive Ernährung, Kondombenutzung bei neuen Sexualpartnern, Anlegen von Sicherheitsgurten und Zahnpflege sind Beispiele dafür. Risikoverhaltensweisen wie Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum oder rücksichtsloses Autofahren sind das Gegenteil davon. Die Unterlassung eines Risikoverhaltens wird auch als Gesundheitsverhalten verstanden. (Scholz & Schwarzer, 2005, S. 389) Die Zuordnung eines Verhaltens zu einer der beiden übergeordneten Kategorien als gesundheitsschädigend oder gesundheitsförderlich ist für umschriebene Verhaltensweisen (Rauchen oder Wassertrinken) meist ausreichend eindeutig. Bei breiteren Verhaltenskategorien wie Ernährung oder Bewegung/Sport ist eine solche Klassifizierung als entweder nur förderlich oder ausschließlich schädigend gar nicht möglich, da solche Verhaltenskategorien immer sowohl gesundheitsförderliche und -beeinträchtigende einzelne Verhaltensweisen umfassen. So ist es beispielsweise nicht möglich, die umfassende Verhaltenskategorie „Bewegung“ als grundsätzlich positiv oder negativ zu charakterisieren, da darunter ebenso gesundheitsförderndes Verhalten (z. B. regelmäßige moderate körperliche Betätigung) wie gesundheitsgefährdendes Verhalten (z. B. Extremsport) fällt. Auch kann ein- und dasselbe Verhalten nicht immer eindeutig als förderlich oder schädigend eingestuft werden; so kann beispielsweise eine vegane Ernährungsweise gesundheitsfördernd sein, hat aber ein größeres Risiko, dass kritische Nährstoffe (z. B. Eisen, Vitamin B12) nicht in ausreichender Form zugeführt werden (vgl. https://www.dge.de/gesunde-ernaehrung/faq/faqs-vegane-ernaerung/). In anderen Fällen kann ein bestimmtes Verhalten mit der Absicht ausgeübt werden, gesundheitsförderlich zu sein, sich jedoch in der konkreten Ausgestaltung als gesundheitsschädigend erweisen, wie etwa bei der Einnahme zu vieler Nahrungsergänzungsmittel. Somit hängt es häufig von weiteren Bedingungen ab, welche Funktion ein bestimmtes gesundheitsbezogenes Verhalten hat. 2.2.2 Gesundheitsbezogenes Verhalten bei gesunden und kranken Menschen Neben der Ausrichtung an den grundlegenden gesundheitsförderlichen oder schädigenden Wirkungen oder Zielen kann gesundheitsbezogenes Verhalten auch mit Blick auf bestimmte Personengruppen definiert werden. Eine solche, bereits seit vielen Jahren gebräuchliche Unterscheidung stammt von Kasl und Cobb (1966a, 1966b), die spezifizieren, ob ein gesundheitsförderliches Verhalten von gesunden (oder sich gesund fühlenden) Personen, von sich als krank wahrnehmenden Personen oder manifest Erkrankten ausgeübt wird. Gesunde Personen – und auch solche, die sich zwar gesund fühlen, aber unwissentlich krank sind – führen Gesundheitsverhalten aus, welches den Zweck hat, Krankheiten zu vermeiden oder in einem sehr frühen Stadium zu erkennen. Krankheitsverhalten wird von denjenigen Personen praktiziert, die sich (unabhängig von einer diagnostizierten Krankheit) krank fühlen und deshalb Hilfe bei nahestehenden Menschen und medizinisch ausgebildeten Personen suchen. Manifest Erkrankte führen Krankenrollenverhalten aus, das Maßnahmen zur Wiederherstellung oder Verbesserung des Gesundheitszustands durch entsprechende Behandlung umfasst (Kasl & Cobb, 1966a, 1966b). B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 6 Dasselbe gesundheitsbezogene Verhalten (z. B. das Aufsuchen einer Ärztin oder eines Arztes) kann nach diesem Ansatz in Abhängigkeit von dem subjektiven oder objektiven Gesundheitszustand der ausführenden Person unterschiedliche Funktionen haben und durch jeweils andere Gründe motiviert sein: Eine gesunde Person kann beispielsweise eine ärztliche Praxis aufsuchen, um einen Routine-Check-up durchführen zu lassen, während eine sich krank fühlende Person abklären lassen möchte, ob aufgrund der wahrgenommenen Symptome eine bestimmte Erkrankung diagnostiziert werden muss. Bei einer manifest kranken Person kann dagegen die Notwendigkeit der Erneuerung von Rezepten für dauerhaft einzunehmende Medikamente der Grund für den Praxisbesuch sein. Neben dem Gesundheitszustand gibt es weitere Merkmale von Personengruppen, die bei der Bewertung von Verhalten als gesundheitsförderlich, gesundheitsschädigend oder auch als irrelevant für Gesundheit und Krankheit bedeutsam sein können. So kann die Verwendung eines Sonnenschutzpräparats mit lediglich geringem Lichtschutzfaktor je nach Hauttyp gesundheitsgefährdend oder eher weniger bedenklich sein. Die Unterscheidung von Personen dahingehend, ob sie krank oder gesund sind, ist im Kontext der Definition gesundheitsbezogenen Verhaltens jedoch besonders relevant. Einerseits können verschiedenartige Konsequenzen, die gesundheitsförderndes, aber auch gesundheitsschädigendes Verhalten bei Gesunden und Kranken haben kann, berücksichtigt werden (Rauchen hat beispielsweise bei asthmakranken Jugendlichen auch kurzfristig schwerwiegendere Auswirkungen als bei gesunden Jugendlichen). Andererseits kann Verhalten eingeschlossen werden, das ausschließlich im Fall einer Erkrankung als gesundheitsbezogenes Verhalten wirksam werden kann (z. B. regelmäßige Medikamenteneinnahme oder Vermeidung glutenhaltiger Lebensmittel bei einer Stoffwechselerkrankung). 2.2.3 Multifunktionales Verständnis gesundheitsbezogenen Verhaltens Die Wirkrichtung von gesundheitsbezogenem Verhalten jenseits der globalen Funktionen der Gesundheitsförderung oder -schädigung steht im Mittelpunkt anderer Überlegungen. So schlagen Rothman et al. (2006) vor, präventives, aufdeckendes und kuratives Verhalten zu unterscheiden. Präventives Verhalten liegt zum Beispiel bei dem Gebrauch von Kondomen zur Verhinderung sexuell übertragbarer Infektionskrankheiten vor, die Wahrnehmung von Vorsorgeterminen zur Früherkennung von Hautkrebs ist ein aufdeckendes Verhalten, und die Adhärenz bei einer Chemotherapie im Rahmen einer Krebsbehandlung ist nach dieser Definition ein kuratives Verhalten. Dieser Zugang betont auch die Implikationen, die mit der Abschätzung von Risiken bei der Ausübung von Verhalten verbunden sein können. Aufdeckendes Verhalten, wie Vorsorgeuntersuchungen, kann als eher unangenehm, da mit dem Risiko der Erkennung einer Krankheit behaftet, wahrgenommen werden. Interventionen, die aufdeckendes Verhalten unterstützen sollen, müssten daher anders gestaltet sein als solche, durch die präventives oder kuratives Verhalten gefördert werden soll (siehe auch Kurs 2, Kapitel 3 „Gesundheitskommunikation“). Zusammenfassend gibt es eine Reihe von unterschiedlichen Schwerpunktsetzungen bei der Definition gesundheitsbezogenen Verhaltens. Alle bisher aufgeführten Teilbereiche der Begriffsbestimmung gesundheitsbezogenen Verhaltens erscheinen jedoch im Hinblick auf gesundheitsfördernde Maßnahmen gleichermaßen wesentlich (siehe Kasten 2.1). B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 7 Eine allgemeine und umfassende Begriffsbestimmung gesundheitsbezogenen Verhaltens sollte alle Verhaltensweisen einschließen, die  nachgewiesen gesundheitsförderlich sind,  nachgewiesen gesundheitsschädigend sind,  je nach Ausgestaltung entweder gesundheitsförderlich oder schädigend sein können,  dazu dienen, Krankheit zu verhindern oder frühzeitig zu entdecken,  nur im Fall einer chronischen oder akuten Krankheit gesundheitsrelevant sind oder  nur bei bestimmten Personengruppen gesundheitsrelevant sind. Kasten 2.1. Umfassende Beschreibung der verschiedenen potenziellen Funktionen gesundheitsbezogenen Verhaltens. 2.3 Weitere Beschreibungsmerkmale gesundheitsbezogenen Verhaltens Die meisten der angeführten Definitionen gesundheitsbezogenen Verhaltens basieren auf globalen Merkmalen, die als besonders zentral angesehen werden (wie gesundheitsschädigend/ -fördernd, präventiv, aufdeckend, kurativ). Im Kontext gesundheitsfördernder Maßnahmen gibt es darüber hinaus weitere spezifische Merkmale, anhand derer sich gesundheitsbezogenes Verhalten charakterisieren lässt. Vergleicht man etwa zwei prinzipiell gesundheitsförderliche Verhaltensweisen, wie das Anlegen eines Sicherheitsgurts und die regelmäßige jährliche Wahrnehmung von Gesundheits- Check-ups, dann werden einige solcher Unterscheidungsmerkmale unmittelbar ersichtlich: Das Anlegen eines Sicherheitsgurts ist ein für viele Menschen häufiges und regelmäßiges Verhalten, das üblicherweise stark automatisiert erfolgt, mit wenig Aufwand verbunden, aber auch gesetzlich vorgeschrieben ist. Regelmäßige Check-ups erfolgen in größeren Abständen, erfordern Aufwand (z. B. Terminvereinbarung), Zeit sowie eine entsprechende Infrastruktur (z. B. eine erreichbare ärztliche Praxis) und sind unabhängig von gesetzlichen Vorschriften. Maßnahmen zur Förderung entweder des Gebrauchs von Sicherheitsgurten oder zur regelmäßigen Kontrolle des Gesundheitszustands durch Check-ups müssen daher auch unter Kenntnis und Berücksichtigung zentraler Charakteristika des jeweiligen Verhaltens erfolgen, um erfolgreich zu sein. Die Sammlung und Systematisierungen potenziell relevanter Merkmale sind somit sowohl anwendungs- als auch forschungsrelevant, da sie ein Gerüst zur Beschreibung der Vielzahl gesundheitsbezogener Verhaltensweisen bieten und sich darauf aufbauend Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen identifizieren lassen, die, wie oben skizziert, gerade auch bei der Planung von Interventionen berücksichtigt werden sollten (Vickers et al., 1990). Die Festlegung aussagekräftiger spezifischer Merkmale gesundheitsbezogenen Verhaltens wird jedoch dadurch erschwert, dass auch aufgrund des breiten Spektrums gesundheitsbezogenen Verhaltens eine nahezu unerschöpfliche Liste möglicher Beschreibungsdimensionen existiert. Eine Auswahl – zum Beispiel anhand von Plausibilitätsüberlegungen – findet zwar in der Praxis häufig statt, kann aber nicht gewährleisten, dass tatsächlich relevante Charakteristika berücksichtigt werden. Um genau solche zentralen und empirisch begründeten Merkmale aufzudecken, haben McEachan et al. (2010) ein besonders aufwändiges mehrstufiges, sowohl qualitatives als auch quantitatives Vorgehen zur Merkmalsanalyse gewählt. Sie gaben zunächst keine Beschreibungsmerkmale vor, sondern baten Personen mit unterschiedlich starkem professionellem Bezug zu Gesundheitsthemen (z. B. Angehörige von Gesundheitsberufen, Menschen aus der allgemeinen Bevölkerung) darum, verschiedene Gesundheitsverhaltensweisen zu beschreiben und hinsichtlich ihrer Ähnlichkeiten B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 8 und Unterschiede einzuordnen. Die daraus abgeleiteten besonders häufig genannten Merkmale wurden als Fragebogenitems weiteren Personengruppen zur Bewertung von gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen vorgelegt und auf diese Weise ihre Stichhaltigkeit geprüft. Als Resultat dieses Prozesses ließen sich 11 spezifische Merkmale bestimmen (siehe Tabelle 2.1). Tabelle 2.1 Merkmale und Beispiele gesundheitsbezogenen Verhaltens Merkmal Beschreibung Beispiele Annäherung vs. Verhalten, das vermehrt gezeigt vs. regelmäßige Bewegung vs. Rauchen Vermeidung verhindert/vermindert werden sollte Verhalten, dessen Ausübung viel vs. Ernährungsumstellung vs. Anlegen des Anstrengung wenig Anstrengung erfordert Sicherheitsgurts Verhalten, das durch viel vs. wenig Ausüben einer Extremsportart vs. Emotionalität emotionale Erregung gekennzeichnet Tragen eines Fahrradhelms ist Verhalten, das sehr oft vs. selten Händewaschen vs. Teilnahme an einer Häufigkeit ausgeübt wird Rehabilitationsmaßnahme Verhalten, das routinemäßig gezeigt Gewohnheit Zähneputzen vs. Hepatitisimpfung wird vs. keine Gewohnheit darstellt Verhalten, das mit hoher vs. geringer Konsum harter Drogen vs. Einnahme Wahrscheinlichkeit Wahrscheinlichkeit gesundheitliche von Nahrungsergänzungsmitteln bei von Folgen Folgen hat ausgewogener Mischkost Verhalten, das überwiegend in der Öffentlich vs. Besuch eines Fitnessstudios vs. Gegenwart von anderen vs. allein privat Selbstuntersuchung der Brust ausgeübt wird Medikamentenadhärenz bei Relevanz von Verhalten, dessen Folgen für die chronischer Krankheit vs. Kauf von Folgen Gesundheit sehr vs. wenig relevant ist Sportschuhen ohne anschließenden Gebrauch Verhalten, dessen positive oder Sichtbarkeit von Verletzung infolge rücksichtslosen negative Folgen sichtbar vs. nicht Folgen Fahrens vs. Grippeimpfung sichtbar sind Zeitdauer Verhalten, dessen angezielte Folgen angezielter Alkoholkonsum vs. Muskelaufbau sofort vs. langfristig auftreten Folgen Verhalten, dessen Ausübung die Hausstaubsanierung vs. Wahl Barrieren Überwindung vieler vs. weniger zwischen zwei Obstsorten als Hindernisse erfordert Zwischenmahlzeit In der dritten Spalte von Tabelle 2.1 sind bespielhaft gesundheitsbezogene Verhaltensweisen angeführt, die die Extremausprägungen der 11 Merkmalsdimensionen veranschaulichen sollen. Bei Betrachtung der Beispiele wird deutlich, dass auch dieses Beschreibungssystem in Bezug auf die Zuordnung von Merkmalen zu einzelnen Verhaltensweisen nicht immer eindeutig ist und je nach den konkreten Rahmenbedingungen unterschiedlich ausfallen kann. Das Tragen eines Fahrradhelms etwa wird als Beispiel eines unfallpräventiven Verhaltens angeführt, das durch eine niedrige Ausprägung des Merkmals „Emotionalität“ gekennzeichnet ist. Ob dies tatsächlich zutrifft, kann aber vom Lebensalter beziehungsweise dem Entwicklungsstand abhängen: Für die meisten kleineren Kinder wird das Aufsetzen eines Fahrradhelms kaum Auswirkungen auf die Gefühlslage haben; dies stellt sich bei Jugendlichen oftmals anders dar, wenn sie das Tragen eines „uncoolen“ Fahrradhelms möglichst zu vermeiden suchen. Für einige Gesundheitsverhaltensweisen sind die Zuordnungen zu den einzelnen Merkmalsdimensionen und ihren Ausprägungen zudem nicht eindeutig. So hat das Unterlassen von Sonnenschutzverhalten B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 9 sowohl kurzfristige, sichtbare Folgen (Sonnenbrand) und zugleich langfristige, nicht direkt sichtbare Folgen (erhöhte Wahrscheinlichkeit für Hautkrebs). Weiterhin sind die Merkmalskategorien vermutlich nicht immer unabhängig voneinander. So kann die Häufigkeit des Ausübens eines Verhaltens die Gewohnheitsbildung begünstigen, zum Beispiel, wenn bei einer Ernährungsumstellung nach einer gewissen Zeit bei der Wahl der Nachspeise regelmäßig zum Obst anstatt zum Pudding gegriffen wird, ohne dass diese Wahl jedes Mal durch aufwändige Entscheidungsprozesse vorbereitet werden muss (siehe auch Kurs 1, Kapitel 8 „Regulation gesundheitsbezogenen Verhaltens“). Ein Verhalten, das selten ausgeübt wird (z. B. in einen Erholungsurlaub an die See oder in die Berge fahren), dürfte im Allgemeinen wiederum eine geringere Wahrscheinlichkeit aufweisen, zur Gewohnheit zu werden. Trotz dieser Einschränkungen ermöglichen die von McEachan et al. (2010) empirisch gewonnenen Merkmalsdimensionen die Charakterisierung von Verhalten auf einem mittleren bis hohen Abstraktionsniveau anhand von aussagekräftigen Beschreibungsmerkmalen und sind dadurch für sehr viele unterschiedliche gesundheitsbezogene Verhaltensweisen anwendbar. 2.4 Taxonomien gesundheitsbezogener Verhaltensweisen Die Identifizierung möglichst aussagekräftiger Beschreibungsmerkmale ist auch eine notwendige Voraussetzung für die Zusammenfassung oder Gruppierung von gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen anhand ihrer zentralen Merkmalsdimensionen. Für die Entwicklung gesundheitsfördernder Interventionen sind Informationen darüber, welche Verhaltensweisen einander ähnlich sind und/oder in Kombination miteinander auftreten, von großer Relevanz, da Interventionen, die bei einem spezifischen Verhalten wirksam sind, gegebenenfalls auf ähnliche Verhaltensweisen übertragen werden können (Prochaska et al., 2008). Auch für die Weiterentwicklung der Theorien, die dem Verhalten zugrundeliegenden Prozesse beschreiben (siehe Kurs 1, Kapitel 9 und 11 „Gesundheitsverhaltensmodelle I und II“), sind Kenntnisse über strukturelle Ähnlichkeiten zwischen verschiedenen gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen erforderlich (Noar & Zimmerman, 2005). 2.4.1 Top-down-Taxonomien Klassifizierungsschemata oder Taxonomien zur Zusammenfassung ähnlicher gesundheitsbezogener Verhaltensweisen lassen sich auf unterschiedliche Arten bilden. Sie können zum Beispiel durch Expert:innen evidenzbasiert erstellt werden, indem Verhalten, das aufgrund von Erfahrung als zusammengehörig eingeschätzt wird, bei einer definierten Bevölkerungsgruppe auf seine Häufigkeit hin untersucht wird (z. B. Ernährung und körperliche Aktivität bzw. Bewegungsmangel bei Kindern und Jugendlichen; Leech et al., 2014). Ein anderer Zugang besteht darin, Personen der Allgemeinbevölkerung oder definierten Untergruppen (z. B. Menschen einer bestimmten ethnischen Herkunft; Hampson et al., 2017) Verhaltensweisen vorzugeben und einschätzen zu lassen, wie häufig jedes Verhalten von den einzelnen Personen ausgeübt wird. Anhand statistischer Zusammenhangsanalysen kann anschließend geprüft werden, welche Verhaltensweisen bei der untersuchten Gruppe besonders häufig gemeinsam praktiziert werden (McEachan et al., 2010; Røysamb et al., 1997). Hierbei handelt es sich um Top-down- Klassifizierungsansätze. Bei diesem Vorgehen können nur Ähnlichkeiten zwischen denjenigen Verhaltensweisen aufgedeckt werden, die schon im Vorhinein aus der Sicht von Fachleuten als gesundheitsrelevant eingeschätzt wurden. B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 10 Exkurs: Messung gesundheitsbezogenen Verhaltens durch Fragebögen Wie bei allen psychologischen Inhalten sind auch bei der fragebogengestützten Erfassung gesundheitsrelevanten Verhaltens die Ergebnisse von den Inhalten der Items abhängig, die den Fragebogen konstituieren. Häufig werden einzelne gesundheitsbezogene Verhaltensweisen dann in einen entsprechenden Fragebogen aufgenommen, wenn es eine (nicht immer explizit empirische geprüfte) Übereinkunft darüber gibt, dass sie im Kontext von Gesundheit und Krankheit bedeutsam sind. Daher können sich bereits Fragebogen zur Erfassung einer einzelnen Klasse gesundheitsbezogenen Verhaltens mehr oder weniger deutlich unterscheiden. Für die Erfassung beispielsweise von Bewegungsverhalten im Selbstbericht gibt es verschiedene Lebensbereiche und Kontexte, in denen Bewegung stattfinden kann (siehe Kurs 1, Kapitel 13 „Physische Aktivität“), und die daher in einem Fragebogen angesprochen werden können, zum Beispiel:  Ausüben einer Sportart  Bewegung im Haushalt/bei der Hausarbeit  Bewegung während der Arbeitszeit aufgrund der Art der Tätigkeit  Bewegung während der Freizeit (z. B. Ausführen eines Hundes, Gartenarbeit)  Gestaltung von Transportwegen (z. B. zu Fuß, mit öffentlichen Verkehrsmitteln). Das Bewegungsverhalten kann weiterhin dahingehend erfragt werden, ob es überhaupt praktiziert wird, und wenn ja, mit welcher Häufigkeit, Intensität und/oder Dauer. Die skizzierten Domänen des Bewegungsverhaltens sind in bestehenden Fragebögen unterschiedlich umfangreich repräsentiert und werden mittels verschiedener Antwortformate erfasst (Sallis & Saelens, 2000). Dies führt in der Konsequenz dazu, dass die Ergebnisse von Studien, die unterschiedliche Fragebögen zur Erfassung des Bewegungsverhaltens verwenden, nicht direkt vergleichbar sind. Bei generalisierenden Aussagen zum Bewegungsverhalten oder zu einer anderen Klasse gesundheitsbezogenen Verhaltens muss daher immer die Art der Messung berücksichtigt werden. Bei Fragebögen, die mehrere gesundheitsrelevante Verhaltensklassen im Sinne einer Taxonomie abbilden, resultieren je nach Art, Inhalt und Form der Items, aber vor allem in Abhängigkeit von den eingangs überhaupt berücksichtigten Verhaltensweisen verschiedene Skalenlösungen und damit Klassifizierungsschemata für gesundheitsbezogenes Verhalten. So besteht die Health Behavior Checklist (HBC; Vickers et al., 1990), mit der Gesundheitsverhalten von Erwachsenen gemessen werden soll, aus vier Skalen: Erhaltung von Wellness, Vermeidung von Unfällen, Risikoverhalten im Straßenverkehr und Substanzgebrauch. Der Fragebogen enthält außerdem 13 weitere Items, die als Füllitems bezeichnet werden. Das Multidimensional Health Behavior Inventory (MHBI; Kulbok et al., 1999), das zur Erfassung des Gesundheitsverhaltens von Jugendlichen und jungen Erwachsenen entwickelt wurde, umfasst demgegenüber die sieben Skalen Ernährung, Substanzgebrauch, Sicherheit, Wahrnehmung von Gesundheits-Check-ups, soziale Aktivitäten, Stress und Bewegung. Nicht nur wegen der unterschiedlichen Zielgruppen, sondern auch aufgrund der teilweise verschiedenen Facetten des betrachteten gesundheitsbezogenen Verhaltens können die Ergebnisse von Studien, die mit dem einen der beiden Fragebögen durchgeführt wurden, nur bedingt mit Untersuchungsresultaten in Beziehung gesetzt werden, die auf dem anderen Erhebungsinstrument basieren. 2.4.2 Bottom-up-Taxonomie Nudelman und Shiloh (2015, 2016) haben mit Hilfe eines Bottom-up-Vorgehens versucht, eine generalisierbare Taxonomie für gesundheitsbezogenes Verhalten anhand gemeinsamer B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 11 Qualitäten zu etablieren und dadurch die Nachteile eines top-down-Ansatzes zu vermeiden. Dazu wurde im ersten Schritt eine größere Gruppe unterschiedlicher Personen (Laien und Fachleute im Bereich der Gesundheitsförderung) ohne weitere Vorgaben um eine Auflistung von Verhaltensweisen gebeten, die ihrer Einschätzung nach gesundheitsbezogen sind. Parallel wurden aus der einschlägigen Forschungsliteratur relevante Verhaltensweisen identifiziert. Nach mehreren Reduktionsschritten resultierte eine Liste mit sehr unterschiedlichen Verhaltensweisen. Neben bekanntem gesundheitsbezogenem Verhalten, wie körperliche Bewegung, Rauchen oder Zahnpflege, enthielt sie auch Nennungen wie Lachen, Handygebrauch oder Verzehr dunkler Schokolade. Alle so identifizierten Verhaltensweisen wurden anschließend von weiteren Personengruppen anhand ihrer Ähnlichkeit in Klassen gruppiert. Insgesamt konnte so eine hierarchische Struktur mit vier übergeordneten Kategorien oder Klassen gefunden werden: 1. Erhaltung der Gesundheit, 2. Ernährung, 3. Risikovermeidung und 4. Generelles Wohlbefinden (siehe Abbildung 2.2). Die ersten drei Klassen konstituieren das Meta-Cluster des physischen Gesundheitsverhaltens, während die Verhaltensklasse „Generelles Wohlbefinden“ dem Meta- Cluster des psychosozialen Gesundheitsverhaltens entspricht. Abbildung 2.2 Taxonomie des Gesundheitsverhaltens. Nach Nudelman und Shiloh, 2015, S. 9 Die Struktur dieser Taxonomie konnte bei unterschiedlichen Personengruppen repliziert werden und korrespondiert in Teilen mit anderen Kategorisierungsansätzen, zum Beispiel auch solchen, die ausschließlich durch Expert:innen des Gesundheitswesens erstellt wurden (Salvador- Carulla et al., 2013). Der Vorteil des Vorgehens von Nudelman und Shiloh (2015, 2016) liegt darin, dass das gesundheitsbezogene Verhalten abgebildet und klassifiziert wird, das für Menschen alltagsrelevant ist. 2.5 Merkmale und Relevanz multipler gesundheitsbezogener Verhaltensweisen In ähnlicher Weise wie einzelne gesundheitsbezogene Verhaltensweisen werden auch gesundheitsbezogene Verhaltensklassen anhand von Merkmalsdimensionen zu beschreiben versucht. Eine besonders intensiv betrachtete Charakteristik ist dabei wiederum die potenzielle Gesundheitsgefährdung: Nachgewiesenermaßen gesundheitsschädigende Verhaltensweisen, wie Rauchen und massiver Alkoholgebrauch, aber auch der Gebrauch von illegalen Drogen oder riskantes Sexualverhalten, werden aufgrund des ihnen gemeinsamen Risikopotentials häufig als B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 12 zusammengehörend betrachtet (van Nieuwenhuijzen et al., 2009). Die zugrundeliegenden gemeinsamen Merkmale genuin gesundheitsförderlicher Verhaltensweisen scheinen demgegenüber schwieriger auszumachen zu sein (Wiefferink et al., 2006). Oftmals wird auch, wie etwa bei den „Alameda seven“ (Belloc & Breslow, 1972; siehe Abschnitt 2.1.2), die Abwesenheit von mehreren Risikoverhaltensweisen und das Vorliegen einzelner gesundheitsunterstützender Verhaltensweisen gebündelt auf ihre gesundheitsförderliche Wirkung hin untersucht. Die Beschaffenheit und die gesundheitlichen Auswirkungen gemeinsam auftretender multipler gesundheitsrelevanter Verhaltensweisen werden gerade bei Kindern und Jugendlichen häufig untersucht, weil in frühen Lebensphasen die Grundsteine für den Gesundheitsstatus im Erwachsenenalter gelegt werden (siehe auch Kurs 3, Kapitel 1 „Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen/Setting Schule“). So fanden beispielsweise Kulbok und Cox (2002) bei Jugendlichen unabhängig von Alter, Ethnie und Geschlecht vier Verhaltensklassen: Sexualverhalten, Substanzgebrauch, Rauchen und Bewegung. Busch et al. (2013) identifizierten demgegenüber in einer neueren Untersuchung mit etwas unterschiedlichen einbezogenen Verhaltensweisen (siehe Exkurs Messung gesundheitsbezogenen Verhaltens durch Fragebögen) bei Jugendlichen ebenfalls vier größere Faktoren, die sie als Risikoverhalten (z. B. Rauchen), Mobbing (sowohl Täter als auch Opfer), problematischer Gebrauch elektronischer Bildschirmmedien und körperliche Inaktivität/ungesunde Ernährung charakterisierten. Mehr psychosoziale Probleme und ein geringerer sozioökonomischer Status fanden sich bei denjenigen Jugendlichen, bei denen mehr als eine dieser Verhaltensklassen beobachtet wurden. Mit einer etwas anderen Zielstellung untersuchten Burke et al. (1997) Risikoverhaltensweisen bei 18-jährigen Australier:innen und fanden neben Ähnlichkeiten auch unterschiedliche Ausprägungen in den Verhaltensweisen, die Männern und Frauen typischerweise praktizierten. Während bei Männern die Verhaltensweisen Rauchen, Alkoholkonsum und ungesundes Essen (eher zu fettiges Essen) häufig gemeinsam auftraten, zeigte sich bei Frauen neben Rauchen, Alkoholkonsum und ungesundem Essen (eher zu wenig Ballaststoffe) noch physische Inaktivität als hiermit zusammenhängend. Die Ergebnisse dieser exemplarisch ausgewählten Untersuchungen verdeutlichen, dass es eine gewisse Stabilität in den Ergebnissen hinsichtlich der Art gesundheitsbezogener Verhaltensweisen, ihrer Auswirkungen und ihrer Bündelung zu Verhaltensklassen gibt. Es lassen sich jedoch auch Unterschiede erkennen, die nur bis zu einem gewissen Grad in verschiedenen methodischen Zugängen begründet sind. Gesundheitsbezogenes Verhalten und seine Zusammenhänge mit Gesundheit und Krankheit sind keine statischen Größen, sondern unterliegen in Abhängigkeit von den untersuchten Gruppen (z. B. Kinder/Jugendliche vs. Erwachsene), wissenschaftlichen und technologischen Entwicklungen (z. B. internetfähige Smartphones) oder Veränderungen gesellschaftlicher Normen (z. B. die Bewertung von Sonnenbräune) stetigen Veränderungen, die in der gesundheitspsychologischen Forschung und Anwendung berücksichtigt werden müssen. 2.6 Lebensstile „Lebensstil“ ist ein Konstrukt, das im Zusammenhang mit dem gemeinsamen Auftreten gesundheitsfördernder beziehungsweise -schädigender Verhaltensweisen immer wieder genannt wird. Die Health Education Unit der WHO (1986) beschrieb Lebensstile als allgemeine Arten der Lebensgestaltung, die sich aus dem Zusammenspiel zwischen den Bedingungen der Lebensumwelt auf der einen Seite und den individuellen Verhaltensmustern auf der anderen Seite ergeben und zusätzlich durch soziokulturelle und Persönlichkeitsmerkmale geprägt sind. Diese Definition verweist nochmals auf die soziale, kulturelle und gesellschaftliche Einbettung von B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 2 13 Verhalten insgesamt und auch des gesundheitsbezogenen Verhaltens. Sie beinhaltet Einstellungen und Interessen sowie eine gewisse Freiheit der Menschen bei der Wahl von Verhaltensalternativen. Der Begriff Lebensstil wird in der einschlägigen gesundheitspsychologischen Literatur jedoch unterschiedlich weit gefasst verwendet, zumeist nicht explizit definiert und ist damit häufig mehrdeutig, da er auch in der Umgangssprache viele Bedeutungsnuancen aufweist. Üblicherweise werden a priori Bündel von Verhaltensweisen definiert, die als gesundheitsrelevant gelten und das Praktizieren dieser multiplen Verhaltensweisen (manchmal nur eines Verhaltens) wird als Lebensstil bezeichnet und in seinen Auswirkungen auf den Gesundheitszustand und andere Faktoren untersucht (Loef & Walach, 2012). Es wird dabei vielfach ein gesunder Lebensstil (z. B. Normalgewicht, Nichtrauchen, fünf Portionen Obst und Gemüse am Tag, regelmäßige Bewegung; Reeves & Rafferty, 2005) von einem ungesunden Lebensstil (z. B. Rauchen, mangelnde körperliche Bewegung, Übergewicht, Arbeitslosigkeit und wahrgenommener Stress; Svedberg et al., 2006) unterschieden. Aufgrund der uneinheitlichen Verwendung des Lebensstilbegriffs, die sich auch in den verschiedenen Operationalisierungen in den Studien zum Lebensstil widerspiegelt, seiner ganz unterschiedlich breiten und inhaltlich sehr verschiedenartigen Ausgestaltung und dem unklaren theoretischen Stellenwert sind die Ergebnisse solcher Studien und ihre Implikationen für die gesundheitspsychologische Forschung und Praxis zumeist nicht miteinander vergleichbar und eignen sich daher nur eingeschränkt zur Gewinnung neuer theoretischer und anwendungsbezogener Erkenntnisse. Literaturverzeichnis Anderson, M. (2010). Sleeping with the enemy: "More Doctors Smoke Camels" revisited. Social Medicine, 5, 85-89. Belloc, N. B., & Breslow, L. (1972). Relationship of physical health status and health practices. Preventive Medicine, 1(3), 409-421. https://doi.org/10.1016/0091-7435(72)90014-X Burke, V., Milligan, R. A., Beilin, L. J., Dunbar, D., Spencer, M., Balde, E., & Graycey, M. P. (1997). 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