03_UE Appareil cardiovasculaire_Bertrand_Innervation cardiaque_11-09-2023.pdf

CM3 Appareil cardio vasculaire 11/09/2023 Professeur M Bertrand Innerva'on cardiaque Table des matières I. Innerva)on intrinsèque..............................

CM3 Appareil cardio vasculaire 11/09/2023 Professeur M Bertrand Innerva'on cardiaque Table des matières I. Innerva)on intrinsèque............................................................................................... 2 1. Nœud sinusal (sino-atrial)................................................................................................... 2 2. Nœud atrio-ventriculaire (nœud ashoff at tavara) ,............................................................. 2 3. Faisceau de His.................................................................................................................... 3 II. Un ECG , Kesako ?....................................................................................................... 3 III. Innerva)on extrinsèque.......................................................................................... 5 Maïwen Thöni et Louise Facelina Page 1 sur 5 CM3 Appareil cardio vasculaire 11/09/2023 Professeur M Bertrand Il existe deux types d’innervation au niveau du coeur : innervation intrinsèque et extrinsèque : on peut vivre sans la partie extrinsèque => les greffés du coeur vivent sans, cependant, l’innervation intrinsèque est indispensable. Cela nous introduit le système cardionecteur : ce ne sont pas des neurones qui s’occupent de l’innervation du coeur mais des cellules différenciées spécialisées en amas. I. Innerva(on intrinsèque C’est ce qui fait que si on isole votre cœur il va quand même continuer de battre tout seul. Cette innervation est formée de nœuds et de faisceaux : il s'agit de cellules myocardiques spécifique et non pas du tissu nerveux , appelées aussi des cellules P. On va trouver de différentes parties de cette innervation intrinsèque, que l’on va détailler individuellement ci-dessous : 1. Nœud sinusal (sino-atrial) Il a une surface de 20mm de longueur et de quelques millimètres de largeur. Il se situe dans la paroi de l’atrium droit entre le torus (ou tubercule) inter-cave de Lower et la veine cave supérieure. Il est sous-endocardique, plus précisément sous le revêtement endocardique de l’atrium droit. Parfois il est repéré, quasiment par transparence, par une tache jaunâtre de graisse à la jonction sinu- atriale marquée à la surface du cœur par le sillon terminal (sulcus terminalis de His). Cette partie qui sépare l’abouchement de la veine cave supérieure du bord supérieur de l’auricule droite, prend le nom d’incisure auriculo-cave au-dessous de laquelle se place le nœud sinoatrial. Sa situation précise est importante pour le chirurgien qui doit le respecter. Enfin il faut savoir que le nœud sinusal est un tissu nodal qui a une fréquence entre 60 et 80 bpm , il envoie des pulsations au nœud atrio-ventriculaire via 3 faisceaux : supérieur , inférieur , moyen. 2. Nœud atrio-ventriculaire (nœud ashoff at tavara) , Il est subdivisé en une partie atriale et une partie ventriculaire. Il est situé au-dessus des ostiums de la veine cave supérieur et du sinus veineux coronaire, dans l’épaisseur de la paroi septale inter-atriale et inter-ventriculaire. La partie atriale est située sur le plancher de l’atrium droit contre la cloison inter- atriale, occupant un espace triangulaire (le triangle de Koch) limité par : - en bas l’orifice de terminaison du sinus veineux coronaire et sa valvule de Thébésius, - en avant par l’insertion de la cuspide septale de la valve atrio-ventriculaire droite, - en arrière et en haut par la bande sinusale qui est le relief déterminé par le tendon (crête) de Todaro qui passe de part et d’autre de la paroi de l’atrium droit. La partie atriale prend le nom de nœud de Zahn. La partie ventriculaire est antérieure, comprise dans la partie membraneuse du septum interventriculaire et rejoint la naissance du faisceau de His. Il faut savoir que le nœud atrio-ventriculaire est sous l'influence du nœud sinusal cependant même sans ce dernier il pourra quand même battre à 40 bpm. De ce noeud atrio-ventriculaire par le faisceau de His sous forme de ruban. Ces deux précédents noeuds vont communiquer entre eux par différents faisceaux : un sup, un inf, un moyen. Maïwen Thöni et Louise Facelina Page 2 sur 5 CM3 Appareil cardio vasculaire 11/09/2023 Professeur M Bertrand 3. Faisceau de His Il chemine dans le septum interventriculaire avant de donner une branche gauche et une branche droite qui vont à leur tour donner à l'intérieur des ventricules des ramifications en réseau appelé "réseau de Purkinje " cela va permettre la diffusion de la dépolarisation des atriums vers les ventricules qui vont se contracter de la partie basale vers l'apex. La branche droite s’épanouit dans le ventricule droit, la branche gauche dans le ventricule gauche. Plus on s’éloigne, plus les rameaux sont fins : les branches vont donner à l’intérieur des ventricules des ramifications de plus en plus petites qu’on nomme réseau de Purkinje. II. Un ECG , Kesako ? T8 : zone où on trouve le coeur en scanner L’électrocardiogramme=ECG, c’est l’examen de référence pour les troubles du rythme cardiaque ou de la conduction. On met des électrodes à la surface du cœur qui vont permettre d'enregistrer les signaux électriques du cœur, puis on va enregistrer en positif une onde qui se déplace vers l'électrode et comme négatives les ondes qui se déplacent dans le sens inverse. Pour commencer quelques notions clefs : Maïwen Thöni et Louise Facelina Page 3 sur 5 CM3 Appareil cardio vasculaire 11/09/2023 Professeur M Bertrand Un influx nerveux qui vient vers l’électrode est marqué positif , s’il s’éloigne de l’électrode -> négatif Amplitude : représente l’importance de cet influx nerveux Durée de l’onde : durée durant laquelle on a cet influx Voyons maintenant un ECG en D2 : - D’abord on aura la dépolarisation auriculaire qui part du nœud sino-atrial et va vers le nœud atrio ventriculaire (donc dans le sens de l’axe du cœur). Elle est de petite amplitude (taille proportionnelle à la quantité du myocarde dépolarisé et on a peu de myocarde au niveau des atriums, donc moins de contraction). L’ECG va alors enregistrer une onde globalement positive et de petite taille, c’est l’onde P. - Puis il y a une dépolarisation des ventricules qui dans l’axe du cœur, elle est de grande amplitude et dure plus longtemps (du fait de la dépolarisation de l’ensemble du myocarde). L’ECG va alors enregistrer une onde globalement positive et de grande amplitude, c’est l’onde R. Cette onde est encadrée par 2 ondes négatives qui sont la repolarisation des atriums = ondes Q et S (Logiquement si la dépolarisation auriculaire est positive, la repolarisation est négative. Les ondes enregistrées sont donc de petites tailles et négatives). NB : pendant la systole ventriculaire, on a la diastole auriculaire. NB : la dépolarisation des ventricules génère plus d’électricité => c’est pour ça que l’onde R est plus visible que les ondes Q et S - Enfin, on a la repolarisation ventriculaire qui se fait dans le sens opposé à la dérivation : le flux de la repolarisation est négatif, et son trajet s’éloigne de la dérivation D2. Si le flux avait été positif, il aurait été donc capté négativement par la dérivation. Puisqu’ici il est négatif, c’est comme si on faisait un produit du flux envoyé par la diastole et du flux capté par la dérivation (moins par moins, ça fait plus), on enregistre donc une onde positive : c’est l’onde T. P = systole atriale QRS = systole ventriculaire T = diastole ventriculaire Dépolarisation = contraction Repolarisation = relaxation Si on coupe les branches qui partent du nœud sinusal : bloc atrio-ventriculaire complet - On a une onde P qui ne sert à rien à 70 bpm par exemple - Puis des QRS dissociés qui ont une fréquence inférieure Si QRS trop long : systole ventriculaire trop longue, donc dépolarisation a mis trop de temps à se répandre : - Peut être une atteinte du faisceau de His Maïwen Thöni et Louise Facelina Page 4 sur 5 CM3 Appareil cardio vasculaire 11/09/2023 Professeur M Bertrand - Peut être une atteinte des branches du faisceau de His => bloc de branche Des exemples : 1.Interuption du bloc auriculo-ventriculaire : pas de transmission de dépolarisation entre les oreillettes et les ventricules. => une bradycardie + des ondes P avec fréquences 60bpm + Qrs avec des fréquences moins => la différence de fréquence va faire en sorte qu'on peut avoir une dissociation auriculo-ventriculaire. 2.un bloc de branche : on aura quand même une dépolarisation du ventricule => élargissement du Qrs + changement de l'axe électrique du cœur. Autres moyens d’exploration : Holter ECG : C’est un enregistreur de l’électrocardiogramme de 24 heures (parfois jusqu’à 72h). C’est un examen destiné à mettre en évidence un trouble du rythme cardiaque. Il peut également servir à contrôler l’efficacité d’un traitement médical. L’holter est plus complet qu’un simple électrocardiogramme car il dure 24h et se déroule dans un cadre de vie normale que vous soyez en activité ou que vous vous reposiez. Cet examen est indolore et n’entrave pas vos activités quotidiennes , peut entre autres détecter les extra systole ventriculaire. III. Innerva(on extrinsèque Le système nerveux extrinsèque correspond aux nerfs cardiaques issus du système nerveux. Son rôle repose dans la modification du rythme du système cardionecteur : elle joue sur la contractilité cardiaque, le but étant de réguler le débit cardiaque. Il existe un système sympathique cardio-accélérateur (prédominant en situation de stress, en état actif) et un système nerveux parasympathique (vagal) cardio-modérateur (Rest and Digest, système mis en jeu lors d’un malaise vagal). Le fonctionnement cardiaque est en permanence une balance entre les influences sympathiques et parasympathique (Variabilité de la fréquence cardiaque). NB : si on coupe toute l'innervation extrinsèque , le cœur peut quand même s'adapter à l'effort et cela grâce à la voie sanguine humorale, c’est pour cela qu’il n’est pas obligatoire à la survie. Maïwen Thöni et Louise Facelina Page 5 sur 5