Vomissements du Nourrisson PDF

VOMISSEMENTS DU NOURRISSON Cible : étudiants en Puériculture 2ème année INFAS Objectif général : Reconnaitre les vomissements de l’enfant afin d’assurer des soins appropriés en collaboration avec le médecin. Objectifs spécifiques : 1. Définir le vomissement 2. Enumérer les facteurs favorisan...

VOMISSEMENTS DU NOURRISSON Cible : étudiants en Puériculture 2ème année INFAS Objectif général : Reconnaitre les vomissements de l’enfant afin d’assurer des soins appropriés en collaboration avec le médecin. Objectifs spécifiques : 1. Définir le vomissement 2. Enumérer les facteurs favorisants les vomissements du nourrisson 3. Conduire l’interrogatoire chez le nourrisson vomisseur 4. Citer les causes de vomissements aigues chez le nourrisson 5. Décrire le rôle de soins de la puéricultrice devant un nourrisson vomisseur. PLAN INTRODUCTION 1. GENERALITES 1.1. Rappel Anatomique 1.2. Physiopathologie du vomissement 1.3. Facteurs favorisants 2. ETUDE CLINIQUE 2.1. Positif 2.2. Différentiel 2.3. Etiologique 3. PROBLEMES ET DEVENIR 3.1. Problèmes 3.2. Devenir Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 1 4. ROLE DE SOINS 4.1. Buts 4.2. Moyens 4.3. Indications 4.4. Prévention CONCLUSION Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 2 INTRODUCTION Les vomissements se définissent comme l’expulsion en jet par la bouche de tout ou partie du contenu gastrique qu’il soit alimentaire ou non, faisant intervenir activement la contraction des muscles abdominaux. L’étude des vomissements revêt un triple intérêt : - Epidémiologique : c’est un motif fréquent en consultation de pédiatrie - Diagnostic : si le diagnostic positif est aisé, il peut être en rapport avec des causes graves impliquant une démarche étiologique rigoureuse - Pronostic : source de déshydratation et de dénutrition 1. GENERALITES 1.1 RAPPEL ANATOMIQUE Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 3 1.2 PHYSIOPATHOLOGIE DU VOMISSEMENT Le centre du vomissement est situé dans le mésencéphale. Ce centre provoque une excitation vagale qui déclenche le réflexe du vomissement. Le centre du vomissement est stimulé par des récepteurs présents dans l'oreille, le pharynx (odeur, gout), dans les bronches (encombrement respiratoire ou toux), dans le cerveau (mal des transports, vertiges), dans le tube digestif (Estomac, œsophage) et dans les méninges (les tissus qui entourent le cerveau). Les médiateurs sont la dopamine et la sérotonine. Pendant l'acte du vomissement, le diaphragme reste bloqué, les muscles abdominaux se contractent rapidement, exercent une certaine pression sur l'estomac et sur le duodénum. La contraction du duodénum bloque les intestins, le sphincter œsophagien inférieur s'ouvre, et l'estomac réalise une éjection partielle ou totale de son contenu. Fig 2 : physiopathologie du vomissement Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 4 1.3 FACTEURS FAVORISANTS  Facteurs liés à l’enfant 1. Le jeune âge 2. Les malformations du tube digestif 3. Déglutition d’air pendant la tétée 4. Les maladies  Facteurs liés à l’environnement 1. Mauvaise technique de mise au sein 2. Alimentation au biberon 3. Conflit entre parents 4. Manque d’affection 5. Stress 2. ETUDE CLINIQUE 2.1 POSITIF Il s’agira d’affirmer le vomissement : rejet alimentaire ou non par la bouche avec effort. Il est aisé si l’on a assisté aux vomissements sinon l’interrogatoire des parents permet de faire le diagnostic positif après avoir pris soins d’écarter ce qui n’est pas vomissements. 2.2 DIFFERENTIEL Les vomissements s’opposent :  Aux régurgitations : Elles se définissent comme des rejets alimentaires par la bouche, réalisés sans effort. Elles sont observées essentiellement chez le jeune nourrisson (âge < 6 mois), parfois accompagnées d’une éructation physiologique (rôt). Ils sont en règle de faible quantité et postprandiaux.  Au mérycisme : il s’agit de régurgitation volontaire, phénomène actif de rumination survenant sur un terrain psychopathologique. Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 5  2.3 ETIOLOGIQUE La démarche étiologique repose sur une triple enquête : anamnèse, clinique et paraclinique.  Anamnèse L’analyse sémiologique renseigne sur les caractères des vomissements :  Conditions de survenue : sevrage, introduction d’aliments, infections.  Mode de début (vomissement récent à début brutal ou vomissement plus ancien). Préciser l’intervalle libre par rapport à la naissance.  Fréquence et volume  Modalités d’expulsion (en jets, lors du changement de position avec ou sans efforts).  Nature : alimentaire, bilieuse, sanglante.  Signes associés : fièvre, diarrhée, agitations, douleurs abdominales (pleurs), toux  Les ATCD médicaux et chirurgicaux (vaccins, développement psychomoteur et staturo-pondéral)  L’Examen physique apprécie :  La conscience et la réactivité  Les constantes hémodynamiques : T, FR, FC, TA  Le degré d’hydratation : o état des muqueuses œil, langue o présence d’une soif o existence de larmes lors des pleurs o présence d’un pli cutané recherché au niveau de l’abdomen Etat général normal, éveillé agité léthargique, Inconscience Yeux normaux enfoncés très enfoncés Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 6 Larmes présentes absentes absentes Bouche, langue humides sèches très sèches Soif boit assoiffé incapable Normalement de boire Pli cutané s’efface s’efface s’efface très Rapidement lentement lentement Conclusion pas de signe signes évidents signes sévères De déshydratation déshydratation déshydratation  L’état Nutritionnel par la mesure du poids, taille, PB, PC corrélés à l’âge permettant d’établir le Z score (P/T, P/A, T/A, PB)  Le reste de l’examen appréciera les appareils respiratoire, cardiovasculaire, digestif (TR), urinaire, OGE et ORL. Au terme de cet examen physique, des examens complémentaires peuvent s’avérer nécessaire. Ils sont indiqués en fonction des signes d’orientation clinique.  Examens Paracliniques  Origine chirurgicale - ASP - TOGD - Echographie abdominale  Origine infectieuse - bilan infectieux GE, NFS, CRP, LCR, ECBU - Radio pulmonaire  Origine métabolique ou toxique - Glycémie - Urée, créatinine Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 7  - Ionogramme  Origine neurologique - TDM cérébrale - EEG Chez le nourrisson, on distinguera les causes aigues des causes chroniques selon leur origine médicale ou chirurgicale.  LES VOMISSEMENTS AIGUS OU RECENTS : Nous commençons par les causes chirurgicales en raison de leur gravité.  LES AFFECTIONS CHIRURGICALES : De nombreuses affections chirurgicales peuvent entraîner des vomissements. Quatre grands cadres étiologiques doivent être systématiquement éliminés : 1°) La sténose du pylore. Il s’agit d’une affection fréquente (1 pour 400 naissances) atteignant plus souvent le garçon (3 fois/4) avec parfois un caractère familial (15 % des cas). La clinique est évocatrice. Il s’agit typiquement d’un nourrisson âgé de 3 à 5 semaines (extrême 10 jours à 2 mois) présentant après un intervalle libre des vomissements alimentaires, explosifs en jets. La symptomatologie est d’aggravation progressive et l’appétit est conservé (enfant affamé). Le retentissement sur la croissance staturale est rapide. 2°) L’invagination intestinale aiguë. Elle sera évoquée chez un nourrisson devant des douleurs abdominales paroxystiques associées à des rectorragies. Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 8  3°) L’appendicite aiguë et les péritonites. Il faut rappeler que le tableau est souvent atypique chez le nourrisson. Cliniquement, il faudra savoir évoquer cette pathologie devant des selles diarrhéiques ou une forme pseudoneurologique avec troubles du comportement et alternance somnolence et agitation. Un état fébrile est constamment associé au tableau. 4°) Les tableaux occlusifs en dehors de l’invagination intestinale aiguë. Chez le nourrisson mais aussi chez l’enfant plus grand, on pensera aux hernies étranglées (hernie intestinale), aux brides (antécédent de chirurgie abdominale, ainsi qu’aux anomalies de rotation (occlusion haute) à ventre plat avec vomissements bilieux - L’occlusion de la maladie de Hirschsprung doit être évoquée en présence d’un tableau de constipation sévère de début précoce. Il s’agit d’une occlusion basse plus ou moins complète. On recherche un retard d’élimination du méconium ou une constipation sévère. L’occlusion cède dans la majorité des cas au toucher rectal ou à l’introduction d’une sonde. 5°) Torsion du testicule ou d’une annexe chez la fille. La séméiologie associe souvent douleurs et vomissements...  LES AFFECTIONS MEDICALES : 1°) Origine alimentaire : Un facteur diététique doit être recherché systématiquement chez le jeune nourrisson. On recherchera une erreur quantitative (volume) ou qualitative (reconstitution du biberon) ou un non-respect des rythmes biologiques. Ici, les vomissements sont postprandiaux immédiats. 2°) Origine infectieuse : Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 9  Les vomissements peuvent faire partie du tableau clinique de très nombreuses affections. Il faut toutefois signaler un certain nombre d’affections pour lesquelles les vomissements peuvent être très fréquemment au premier plan :  Un accès Palustre : avec des signes digestifs trompeurs au premier plan  Une affection ORL et, en particulier, l’angine vraie à Streptocoque bêtahémolytique du groupe A, associant dysphagie, fièvre et vomissements.  Des affections respiratoires. En particulier, la pneumonie lobaire aiguë (fièvre à 39-40°C, vomissements avec parfois syndrome pseudo-appendiculaire associé ou syndrome méningé.  Les gastro-entérites aiguës. Les vomissements peuvent précéder l’apparition de la diarrhée.  Les hépatites virales (vomissements, douleurs abdominales).  Les infections urinaires, hautes (pyelonéphrite) ou basses.  Les méningites virales ou bactériennes et méningo-encéphalite. 3°) Associés à une toux aiguë : Il peut s’agir d’une toux en relation avec une infection (coqueluche) ou d’une toux chronique aggravée (allergie, mucoviscidose). 4°) Origine neurologique : En cas de fièvre, on évoque le neuropaludisme, les méningites et les méningo-encéphalites. Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 10  Il faut savoir penser aux hémorragies cérébro-méningées spontanées ou post-traumatiques. L’hématome sous-dural doit être évoqué au moindre doute (hémorragie au fond d’œil,...). Une hypertension intracrânienne aiguë peut aussi être en relation avec un processus tumoral, une origine toxique (vitamine A), une hydrocéphalie en poussée... Il s’agit dans tous les cas de vomissements faciles en jet. 5°) Origine toxique : De nombreux toxiques peuvent être en cause en particulier médicamenteux (digitalique, théophyline, acide salicylique, vitamine D, antimitotiques).  LES VOMISSEMENTS CHRONIQUES OU RECIDIVANTS :  LES AFFECTIONS CHIRURGICALES : - En règle, ces affections se traduisent par des vomissements aigus. Lorsque le diagnostic n’est pas réalisé précocement de nombreuses affections chirurgicales peuvent se révéler sur un mode intermittent d’évolution prolongée. Selon le tableau clinique, il faudra savoir évoquer :. Une sténose du pylore. Chez un jeune nourrisson, les vomissements occasionnels deviennent de plus en plus précoces.... Une invagination intestinale aiguë (IIA). Les tableaux occlusifs en dehors de l’IIA.. Une malrotation intestinale à l’origine de volvulus parfois intermittents.. La maladie de Hirschsprung et les tableaux de pseudo- occlusion intestinale chronique (POIC) peut parfois être évoquée. Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 11. Le syndrome de RGO avec hernie hiatale  LES AFFECTIONS MEDICALES : 1°) Origine alimentaire : - Les erreurs de régime seront recherchées en particulier chez le nourrisson. On recherchera une erreur quantitative (rations excessives) ou qualitative (mauvaise reconstitution, introduction trop précoce de farines, de légumes...). - Suralimentation et sous-alimentation peuvent être à l’origine de vomissements qui sont post prandiaux immédiats. 2°) La plicature gastrique : Elle correspond à un estomac se positionnant en bissac ; la partie inférieure de l’estomac se pliant et remontant devant sa partie supérieure. 3°) Les vomissements des diarrhées chroniques : Deux diagnostics principaux doivent être évoqués : - L’intolérance au gluten. - L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV). Dans l’APLV, les vomissements peuvent être associés à une forme entéropathique avec diarrhée chronique. Il faut noter que les vomissements sont plus habituels avec la forme aiguë dite réaginique d’APLV où ils peuvent apparaître isolement après la prise de protéines du lait de vache ou associés à d’autres symptômes (diarrhée profuse, éruption urticarienne, bronchospasme, état de choc...). Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 12  4°) Toux chronique : Toute pathologie à l’origine d’une toux chronique peut être à l’origine d’un dysfonctionnement du système anti-reflux du cardia. En particulier, un RGO est souvent observé chez les sujets allergiques, les mucoviscidoses... 5°) Autres causes :  Dans certaines maladies métaboliques héréditaires (Fructosémie, galactosémie)  Hyperplasie congénitale des surrénales (vomissements en relation avec le syndrome de perte de sels pouvant entraîner une déshydratation importante avec hyponatrémie).  Hématome sous-dural chronique (se constituant progressivement après un traumatisme), tumeur cérébrale ou abcès...  Origine psycho-affective (conflit mère-enfant)  Vomissements fonctionnels (pas de causes retrouvées) 3. ROLE DE SOINS 1. But - Arrêter les vomissements - Supprimer la cause - Prévenir et traiter les complications 2. Moyens Il existe des moyens spécifiques et des moyens non spécifiques.  Moyens non spécifiques - Diététique : Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 13  o Corriger les erreurs diététiques. o Epaississement du lait : gélopectose, o Lait AR, o Bouillies. - Réhabilitation nutritionnelle Selon les plans de ré nutrition en vigueur - Réhydratation orale A base de SRO Selon les recommandations de l’OMS en 3 plan fonction de l’état d’hydratation de l’enfant - Médicaments : Classe DCI présentation posologie EI prokinétique Cisapride Susp buv Dose Anomalies FC poids Antiémétique/dopamine dompéridone Susp buv Dose Sd poids extrapyramidal Sétrons/sérotonine ondansétron Amp, Cp, 0,1mg/kg céphalée sirop, suppo  Les moyens spécifiques étant fonction de l’étiologie. 3. Indications La base du traitement des vomissements est le traitement spécifique qui est fonction de l’étiologie. Les mesures symptomatiques ne sont envisagées que dans le cadre réduit des erreurs diététiques. En cas d’erreur diététique  Traitement positionnel (proclive, ventral).  Epaississant, lait AR, bouillies  Médicaments : prokinétiques et antidopaminergiques. 4. Prévention Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 14 Rôle préventif dans le cadre d’une CCC - Sensibilisation des mères à l’allaitement exclusif - Conduite de la diversification alimentaire - Importance du respect des gouts de l’enfant - Importance d’éviter le forcing alimentaire - Importance de la vaccination - Importance d’un climat familial chaleureux Conclusion Le vomissement est un signe fréquent en consultation pédiatrique. Les causes sont variées. D’où l’importance d’une enquête étiologique rigoureuse permettant un diagnostic étiologique précis et une prise en charge adaptée. Référence : Pédiatrie AUPEL/UREF p203 ; Bourillon p261(4ème Ed), Abrégé de Pédiatrie p240, Perelman tome 2 p2410 Cours Puéricultrices 2ème année INFAS Pr Yao Atteby 15