Ung thư trực tràng - Tài liệu PDF

13.2 Ung thư trực tràng **1. ĐẠI CƯƠNG**\ Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Khoảng 8000 trường hợp UTTT ở Pháp mỗi năm. Tỷ lệ nam/nữ là 1,5. Bệnh ít gặp dưới 40 tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều. UTTT chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến. *...

13.2 Ung thư trực tràng **1. ĐẠI CƯƠNG**\ Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Khoảng 8000 trường hợp UTTT ở Pháp mỗi năm. Tỷ lệ nam/nữ là 1,5. Bệnh ít gặp dưới 40 tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều. UTTT chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến. **Hình 13.13. Sơ đồ giải phẫu vùng trực tràng** Quan điểm về điều trị UTTT đã thay đổi rất nhiều trong hai thập niên gần đây. Mục đích là để giữ lại cơ vòng hậu môn, nên giới hạn an toàn ở phía khối u là từ 2-3cm thay vì 5cm như quan niệm cũ. **2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU**\ Trực tràng (TT) là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối đại tràng sigma đến ống hậu môn, dài khoảng 15 cm. TT được chia làm 3 phần: TT trên cách rìa hậu môn từ 12-18 cm, TT giữa cách rìa hậu môn từ 6-12 cm và TT dưới cách rìa hậu môn dưới 6 cm.\ TT được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.\ TT là tạng phần lan nằm ngoài phúc mạc, gồm có 2 phần: TT chậu (bóng TT) và TT tầng sinh môn. **3. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BỆNH**\ **3.1. Ung thư biểu mô tuyến**\ Đa số UTTT là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt, ít hay kém.\ Những loại giải phẫu bệnh khác rất ít gặp: ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào khác, ung thư biểu mô tế bào lát tầng, ung thư biểu mô tuyến - có trơn, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hóa. **3.2. Phân loại giải phẫu bệnh**\ Theo Dukes: gồm có 4 giai đoạn (xem hình 13.2), theo TNM. Ngoài ra, người ta còn sử dụng phân loại của Astler-Coller trong việc đánh giá mức độ tổn thương mô học. **4. CHẨN ĐOÁN**\ **4.1. Rối loạn đại tiện nhẹ**\ Có nhầy hoặc có máu tươi trong phân, khuôn phân (lép, nhỏ như sợi bún) biến dạng, táo bón nặng lên trong thời gian ngắn, cảm giác mót rặn và nặng ở trực tràng là những dấu hiệu gợi ý của UTTT. **4.2. Thăm trực tràng**\ Là thăm dò có giá trị đối với các tổn thương trực tràng, tuy nhiên cần thực hiện phối hợp với các thăm dò khác.\ Đánh giá mức độ lan rộng của ung thư, khám lâm sàng có thể tin cậy đối với những ung thư có kích thước nhỏ. Về mặt lâm sàng, có thể phân biệt được khối u còn khu trú ở thành trực tràng hay là đã lan rộng trong hơn 80% trường hợp. **4.3. Chụp trực tràng có cản quang**\ Nhằm mục đích thăm dò toàn bộ trực tràng, đôi khi chụp với kỹ thuật đối quang kép. Có thể phát hiện được từ 55-85% cho những ung thư giai đoạn Dukes A và Dukes B. **4.4. Soi trực tràng**\ Soi trực tràng kèm sinh thiết tổ chức học cho chẩn đoán chính xác nhất. **4.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)**\ Xác định vị trí, kích thước xâm lấn và di căn của ung thư trực tràng để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp. **4.6. Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân**: Chỉ có tác dụng sàng lọc và phát hiện sớm ung thư. **4.7. Siêu âm**\ Có thể siêu âm vùng bụng, tốt nhất là siêu âm qua tầng sinh môn hoặc siêu âm với đầu dò qua trực tràng để xác định rõ mức độ ung thư trực tràng. **5. ĐIỀU TRỊ**\ **5.1. Phẫu thuật triệt căn**\ **5.1.1. Nguyên tắc chung** - Cắt bỏ trực tràng kèm khối u với khoảng cách ít nhất 2-3 cm, phía trên phải cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu. - Lấy bỏ rộng rãi tế bào và lập lại mô xung quanh, cắt bỏ mạc treo trực tràng (làm giảm tỉ lệ tái phát). - Nạo vét hạch bạch huyết rộng rãi, bao gồm các nhóm sau: trực tràng, dọc động mạch trực tràng trên, có khi lên tới gốc động mạch mạc treo tràng phải. **5.1.2. Các phương pháp phẫu thuật** - Cắt bỏ trực tràng qua vùng bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): cắt bỏ toàn bộ trực tràng, hậu môn, đại tràng sigma, có thắt, tổ chức xung quanh và nạo vét hạch làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Chỉ định cho ung thư trực tràng mà khối u cách rìa hậu môn dưới 6 cm. **Hình 13.15. Các kỹ thuật cắt bỏ trực tràng bị ung thư**\ A. Cắt bỏ bằng EEA\ B. Khâu nối tên tên 1 lớp\ C. Miệng nối tên-bên\ D. Kỹ thuật Pull-through\ E. Cắt trực tràng qua xương cùng - Cắt đoạn trực tràng: đối với ung thư trực tràng mà khối u cách rìa hậu môn trên 6 cm: - Với khối u cách rìa hậu môn trên 10 cm: cắt đoạn trực tràng kèm khối u, cắt đại tràng sigma, lấy tổ chức tế bào xung quanh, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng xuống với trực tràng thấp hơn. - Với khối u cách rìa hậu môn 6-10 cm: cắt đoạn trực tràng có khối u, bảo tồn cơ thắt, cắt đại tràng sigma, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng với trực tràng thấp hoặc đại tràng với ống hậu môn (phẫu thuật Pull-through). Có thể nối bằng tay hoặc bằng dụng cụ. Cả hai cách này đều có thể làm hậu môn nhân tạo để bảo vệ miệng nối, sau đó đóng hậu môn nhân tạo sau 2 tháng nếu miệng nối không bị hẹp. **Hình 13.16. Các mốc giải phẫu cần biết**\ **Hình 13.17. Giới hạn cắt bỏ trực tràng khi phẫu tích trực tràng**\ **Hình 13.18. Phẫu tích trực tràng** - Phẫu thuật Hartmann: Cắt bỏ đoạn trực tràng kèm khối u, đầu dưới trực tràng đóng kín, đầu đại tràng sigma làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Chỉ định trong mổ cấp cứu tắc ruột do u vùng trực tràng trên bệnh nhân già yếu. **Hình 13.19. Kỹ thuật khâu nối đại - trực tràng bằng EEA** **5.2. Phẫu thuật tạm thời** - Làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma: đối với ung thư trực tràng không còn khả năng cắt bỏ hoặc ung thư trực tràng đã xâm lấn rộng vùng tiểu khung. - Cắt đoạn trực tràng để điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật Hartmann: đối với ung thư trực tràng di căn nhiều nơi nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ. - Phẫu thuật nội soi: có thể sử dụng trong phẫu thuật cắt bỏ trực tràng, là phẫu thuật nhẹ nhàng nhưng tiên lượng bệnh không thay đổi so với phẫu thuật hở. **5.3. Điều trị hỗ trợ**\ Sau phẫu thuật triệt căn, điều trị hỗ trợ là cần thiết để giảm tỷ lệ tái phát và có thể kéo dài thời gian sống (vẫn còn tranh cãi). - Xạ trị: điều trị tia xạ trước mổ không làm giảm tỷ lệ tái phát mà chỉ làm hạn chế sự phát triển của khối u để chuẩn bị cho phẫu thuật tốt hơn. Xạ trị sau mổ kết hợp với hóa trị liệu cho thấy giảm tái phát tại chỗ và cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân ung thư trực tràng có di căn hay xâm lấn mô quanh trực tràng. Liều tia xạ là 40-60Gy/1 lần. - Hóa trị: phối hợp với tia xạ thường dùng là 5FU với acid Folid hoặc 5FU với levamisol, hoặc 5FU với CCNU (methyl chloroethyl cycloxyl nitrosourea) để giảm tái phát tại chỗ và cải thiện tuổi thọ sau mổ 5 năm ở giai đoạn.\ Cắt bỏ tại chỗ bằng phương pháp hậu môn chỉ đối với các khối u nhỏ hơn 3 cm, di động khi thăm khám trực tràng. **5.4. Điều trị tại chỗ** - Mục đích điều trị triệt căn cho những khối u có đường kính \< 3 cm, chưa xâm lấn quá thành trực tràng, chưa có di căn hạch, biệt hóa tốt về vi thể và cách rìa hậu môn \< 10 cm. - Mục đích điều trị tạm thời cho những ung thư trực tràng không còn khả năng cắt bỏ và đã di căn xa nhiều nơi hoặc bệnh nhân già yếu, khối u cách rìa hậu môn \< 10 cm nhằm tránh phải làm hậu môn nhân tạo. **Phương pháp:** - Phá hủy khối u bằng đốt điện, laser, tia xạ tiếp xúc. - Mổ cắt u: cắt u qua ống hậu môn hoặc trực tràng. **5.5. Điều trị biến chứng**\ Làm hậu môn nhân tạo tùy vị trí đối với viêm phúc mạc, tắc ruột, rò. Nếu tình trạng cho phép có thể cắt u theo phẫu thuật Hartmann, khâu nối lại nếu đại tràng đã được chuẩn bị tốt. **5.6. Theo dõi sau mổ**\ Theo dõi sau mổ rất quan trọng vì dễ phát hiện sớm di căn và tái phát: - Phải thăm khám toàn diện 3 tháng/1 lần - Định lượng CEA, CA 19.9 mỗi 3 tháng/1 lần trong năm đầu và 6 tháng cho 2 năm tiếp theo. Sau đó hằng năm. - Soi trực tràng (ống soi mềm) 3 tháng/1 lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng/1 lần trong năm thứ hai và sau 1 năm/1 lần. - Siêu âm bụng, chụp X quang phổi.