Légzőrendszer - Tudnivalók és Kérdések PDF

A LÉGZŐRENDSZER TÜNETTANA  Bélánál lebenyes jobb oldali lobáris pneumóniát állapítunk meg. Hol lesz az elváltozás? A légzőrendszer szerkezete Felső és alsó légutak Tüdő: – lebenyek: felső/alsó, köztük a nagyrés, jobb oldalon a kisrés még egy középső lebenyt is behatárol...

A LÉGZŐRENDSZER TÜNETTANA  Bélánál lebenyes jobb oldali lobáris pneumóniát állapítunk meg. Hol lesz az elváltozás? A légzőrendszer szerkezete Felső és alsó légutak Tüdő: – lebenyek: felső/alsó, köztük a nagyrés, jobb oldalon a kisrés még egy középső lebenyt is behatárol – szegmentumok  Ádám tüdődaganata hol helyezkedik el? Szegmentumok  DIAPHRAGM Origin Action Vertebral:crura from bodies of L1, 2 (left), L1-3(right). Costal: med Inspiration and assists in and lat arcuate ligs, inner aspect of raising intra-abdominal lower six ribs. Sternal: two slips pressure from post aspect of xiphoid Nerve Insertion Phrenic N (motor) (C3, 4, 5). Sensory: phrenic, Trefoil central tendon intercostals(6-12) and upper two lumbar N roots  lebenykék (lobulus) léghólyagocska (alveolus) interlobuláris tér alveolokapilláris membrán trachea - hörgők - bronchiólusok - alveolusok A hörgők lefelé vékonyodó fala és a diffúzió  Milyen légzőizmok végzik a normális kilégzést? Semelyek. A normális kilégzés passzív. a légzőmozgások a rekeszizom, bordaközi izmok segítségével valósulnak meg légzési segédizmok: – belégzésben a vállöv izomzata, – kilégzésben a pectoralis minor, a hasfal izomzata az alveólusokban egy 2 H2Ocm nagyságú pozitív nyomás van (az intrapulmonáris és intrapleurális nyomás különbsége)  Élettani elemek 1. Ventiláció – a légzőizmok legyőzik a tüdő rugalmas ellenállását, – függ az izmok erejétől, a rugalmas ellenállástól, a légutak (inercia ill szűkület okozta) ellenállásától, a mellkasfal tágulékonyságától, a beidegzéstől – A normális kilégzés passzív 2. Diffúzió 3. Perfúzió 4. Légzésszabályozás Légzőmozgás szabályozása Központ : Nyúltagy -nem tudatos aktus –direkt stimulus: a növekvő pCO2, csökkent pH az afferens pályákon érkező ingerület Cortex - tudatos aktus: Afferens pálya: a n. vagus, valamint a sinus carotis színtjéről származó, az O2 parciális nyomását érzékelő rostok Efferens pályák n.frenicus, n. intercostalis D2-6 Védekező mehanizmusok nem immunológiai: – aerodinamikai szűrés, – légúti reflexek, – tracheobronhiális szekrétum, – hörgők ciliáris tevékenysége immunológiai: – specifikus és nem specifikus antibakteriális reakció a hörgők színtjén, – alveoláris clearance  Anamnézis Életkor: – gyerekkorban: főleg felső légúti fertőzések, allergiás asztma – fiatal felnőtt: tuberkulózis – felnőtt: idült hörghurut – időskorban: rák, légzési elégtelenség Családi kórelőzmény: asztma, allergiás hajlam, tüdőrák, bronchiectasia, tuberkulózis halmozódása Saját kórelőzmény: – Tuberkulózis: tüdőfibrózis, pachipleuritis kialakulásához vezethet – Gyakori hörghurut: bronchiectasiát eredményezhet – Szénanátha: asztmások kórelőzményében – Diabetes és kiütéses fertőző betegségek, immundeprimált állapotok: légúti fertőzésre hajlamosítanak, – Mellkasi traumák deformitások légzési elégtelenséghez vezethetnek  Környezeti ártalom: – Dohányzás következménye: krónikus hörghurut, krónikus obstruktív bronchopneumopátia, rák – Túlhajszoltság, rossz életkörülmények, alkoholizmus tuberkulózisra, pneumóniára hajlamosítanak Foglalkozás: – bányász: pneumokoniózis, szilikózis gyakori – üvegfúvók, fúvós hangszeren játszók : emfizéma alakulhat ki – farmer, molnár, asztalos: extrinsec alveolitis, tüdőfibrózis kialakítására hajlamosít – azbeszt por: azbestosis, mezotelióma, tüdőrák alakulhat ki – műanyag ipar, lakkok : asztmát okozhat Általános tünetek: láz, aszténia, izzadás  A dohányzás a betegségek és a halálozás első számú megelőzhető oka1 Az első 3 dohányzással összefüggő halálok #1 Tüdőrák #2 Ischaemiás szívbetegség #3 COPD Rák Tüdő (#1)* Leukémia (AML, ALL, CLL)2-4 Reprodukció Szájüregi/garat Gége Alacsony születési súly Nyelőcső Gyomor Terhességi komplikációk Hasnyálmirigy Vese Csökkent termékenység Húgyhólyag Méhnyak Hirtelen csecsemőhalál Cardiovascularis Ischaemiás szívbetegség (#2)* Egyéb Nemkívánatos sebészeti Stroke – Vascularis dementia5 következmények/sebgyógyulás Perifériás érbetegség6 Csípőtáji törések Hasi aorta aneurysma Csontritkulás Légzőszervi Cataracta COPD (#3)* Peptikus fekélybetegség† Pneumonia Rossz asztmakontroll *Az első 3 dohányzással összefüggő halálok. †Helicobacter pylori pozitív betegeknél. AML = acut myeloid leukémia; ALL = acut lymphoid leukémia; CLL = chronicus lymphoid leukémia; COPD = krónikus obstruktív légúti betegség (chronic obstructive pulmonary disease); SIDS = hirtelen csecsemőhalál (sudden infant death syndrome). 1. Surgeon General’s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, és mtsai. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994- 2003. 3. Crane MM, és mtsai. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, és mtsai. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, és mtsai. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165. A dohányosok átlagosan 10 évvel fiatalabban halnak meg Angliai dohányos férfi orvosokon végzett felmérés eredményei Nem dohányos orvosok % 100 97 Dohányos orvosok 91 túlélők aránya 35 éves kortól 94 81 80 81 59 59 60 40 10 év 24 20 26 2 0 4 40 50 60 70 80 90 100 Életkor (évek) Doll R, és mtsai. BMJ. 2004;328:1519–1527.  Gál 3 napja, köhög. Milyen szerv érintettségére gondolunk? Mit kérdezünk?  Köhögés Definíció.: a szervezet védekező reakciója, amely a légutakba jutott anyagok eltávolítását biztosítja Lefolyás: A mély belégzés utáni glottis záródás, a diafragma elernyedés,az expiratórikus izmok összehúzódása 100-300 Hgmm nyomást hoz létre, hirtelen a glottis megnyílik. Köhögés receptorok: orr, garat, gége, trahea, főhörgők Extrapulmonális tusszigén zónák is: külső hallójárat, nyelőcső, peritoneum A reflex afferens pályája: n glossopharyngeus, n.trigeminus, n. laryngeus sup, n. vagus Efferens pálya: n. frenicus, n. vagus, a gerincvelői idegek  Kérdések: Mióta? Száraz-e? Mi váltja ki? Milyen napszakban jelentkezik? Mik a kísérő tünetek? Mi az evolúciója?  A. lefolyás – Heveny < 3 het: fertőző betegségek, inhalációs irritáció – Krónikus > 8 het: külső iritáció : szennyezett levegő, mérgező gázok, dohányfüst mechanikus inger: idegentest aspiráció, gyomornedv aspiráció asztma krónikus hörghurut, tuberkulózis, bronchiectasia, emfizéma fibrózis, pneumokoniózis, kollagenózis fertőzések gyógyszerek: ACE inhibítorok tüdőérbetegségek: tüdőembólia, pulmonális hipertónia tumorok egyéb : pszichogén, tracheomalácia, pneumotorax, mellhártyaérintettség  B. produktív vagy nem produktív – száraz, iritatív: mechanikus, kémiai, hő, gyulladásos iritáció, károsodott nyálkahártya, légúti fertőzések elején interszticiális tüdő megbetegedésben, tüdőfibrózisban, asztmában, Mellhártya érintettséggel járó folyamatokban, tumorban, aorta aneurysma esetén, ACE inhibitorok adása kapcsán, lehet pszichogén, vagy extrapulmonális eredetű (gyomornyelőcsőreflux) – nedves: túlzott nyák termelés vagy nem megfelelő clearance,  C. egyéb társuló tünetek szerint: – wheezing: asztma esetén, – sztridor: felső légút betegségében, – láz: heveny légúti betegségben, – fogyás: tuberkulózis, rák kapcsán, – visszatérő tüdőgyulladás: bronchiectasia talaján Normális Rtg felvétellel társuló köhögés 1. Felső légúti köhögés szindróma (allergiás, vasomotoros rhinitis, sinusitis, postanasalis drip) 2. Asthma bronchiale 3. Gastroesophagealis reflux betegség Nem tüdőből eredő oka a köhögésnek Mediastinális eredetű – Tumorok – Aorta aneurysma Felső légúti – Sinusitis – Rhinitis Szíveredetű – Bal kamra elégtelenség – Súlyos mitralis stenosis Emésztőrendszeri – Reflux betegség Központi idegrendszeri eredetű – Parkinson kór – pszichogén A köhögés sajátos formái: rekedt, halk: laringitisben, a hangszalagok valamilyen betegségében, gyenge általános állapot esetén ugató: laringitisben, tracheitisben, trachea kompresszióban bitonális: n. reccurens bénulás esetén paroxizmális, rohamokban szamárköhögés-, asztma esetén Körülmények szerint matinális: krónikus bronchitis-, bronchiectasia-, sinusitis esetén esti: lázzal társulva, tuberkulózisban éjszakai: tüdőpangás kapcsán szívbetegeken, asztma-, gyomor-nyelőcső reflux betegségben effort kapcsán jelentkező: asztma-, emfizéma-, szívelégtelenség talaján pozicionális: bronchiectasiában étkezéshez kötött: reflux betegségben, hiatus hernia-, diverticulum kapcsán  A köhögés kiválthat: – több köhögést, – hányást, – syncopet, – bordatörést, – izomfájdalmat, – pneumotoraxot egy emfizémás bula ruptúrája folytán, – kimerülést  Köpetürítés Ellenőrizzük le! Normálisan 5 mikron nyák fedi a légzőrendszer nyálkahártyáját, naponta 100 ml termelődik Mennyisége : – kevés: asztmában, a hörghurut kezdeti szakaszában, szinuszitiszben – sok: bronchiectasia, tüdőtályog, kavernás tuberkulózis esetén (400-500ml) – vomika: köhögési roham kapcsán kiürülő (szinte kihányt) nagy mennyiségű köpet – tályogban genny, echinococcus cysta esetén serosus váladék ürül színe – szürkés: dohányosoknál – fehér: nyákos váladék vírus fertőzésekben – sárgás-zöldes: pneumónia, tüdőtályog, bronchiectasia kapcsán – rozsdabarna (rubiginózus) lobáris pneumóniában – rózsaszínű, habos : heveny tüdőödéma során szaga – édeskés bűzös: gennyedéskor – nagyon bűzös : anaerob fertőzés esetén Tartama – nyák : vírusos fertőzésben – asztmában: üvegszerű átlátszó, tapadós, kis mennyiségű köpet, ha kiürül a beteg jobban van – numuláris sárgás zöldes korongok tuberkulózisban – pszeudomembranózus: súlyos bronchitisben – szilvalé szerű: tüdőtumor esetén – meszes tartalom: tuberkulózisban – nekrótikus tüdőszövet van benne : tüdőgangréna, tályog, tüdőrák esetén Teendők – köpet citológiai és bakteriológiai vizsgálata – mellkas röntgen – esetleg bronchoszkópia Vér: szanguinolens köpet = hemoptoe (kicsi 50-100, közepes 100-200, nagy 200 ml fölött) Oka: tüdőtumor tuberkulózis, pneumónia, tüdőtályog, bronchiectasia, aspergillózis, tracheobronhitis haemorrhagiás diatézis idegen test tüdőinfraktus Goodpasture szindróma mitrális stenosis, aorta aneurysma traumák, jatrogén epistaxis, stomatitis, gingivorrhagia dif. dg.: haematemesis, epistaxis KÖTELEZŐ A BRONCHOSZKÓPIA Teendők: mellkas röntgen, bronchoszkópia, vérkép, vérzés- alvadás vizsgálat, orrfülgégészeti vizsgálat  Géza jelzi, hogy tegnap óta a mellkas bal laterális régiójában szúró fájdalmat érez. Kérdések: A fájdalomra specifikus kérdések+ A fájdalom összefüggése a légzéssel, ill. a pozicióval  Mellkasi fájdalom Pleuropulmonális okok A TÜDŐ NEM FÁJ 1. Mellhártya érintettség esetén 1. oldalszúrás van, 2. hirtelen kezdődik 3. a ki és belégzés befolyásolja, 4. köhögésre, nyomásra fokozódik (pleuritis, empiéma, pneumónia, tüdőinfarktus, pneumotorax) – tüdőgyulladáshoz társuló pleuritis miatt - hirtelen kezdet a hidegrázás, láz után jelenik meg, két nap alatt oldódik, – tüdőinfarktusban megelőzi a lázat, köhögés, nehézlégzés kíséri, – pneumotoraxban: heves fájdalom melltájékon, subscapularisan, köhögés, erőkifejtés után erősebb, nehézlégzés kíséri, – száraz mellhártyagyulladásban diffúz, a beteg az egészséges oldalon fekszik – interlobáris mellhártyagyulladás esetén legyező szerű fájdalom, – diafragmatikus érintettségben a mellkas alsó harmadában, vállba sugárzik, – gennyes mellhártyagyulladásban erős hosszantartó fájdalom, a bőr hiperesztéziájával, 2. Mediasztinális fájdalom: retrosternalis fájdalom, a parasternalis régiók nyomásra érzékenyek, retrosternalis nehézség érzés, nyomásérzés, köhögés, dyspnoe, dysphagia kísérheti 3. Tüdőerek hipertóniája: tüdőembólia, mitrális stenosis esetén 4. Tüdőcsúcsi fájdalom : tuberkulózis, daganat esetén Differenciál diagnózis: Kardiovaszkuláris okok (hideg, erőkifejtés befolyásolja) – disszekáló aorta aneurysma, heves, nagyon erős, szakító jellegű retrosternalis fájdalom – koszorúér ischaemia Musculoszkeletális okok (a testtartás, mozgás befolyásolja, esetleg mély belégzés fokozódik): – zona Zoster – cellulitisz – intercostalis neuralgia (a Valleix pontok érzékenyek, hideg, gyöki kompresszió váltja ki) – mialgia – bordafájdalmak: törés, rákos áttét – leukémia, mielóma, Tietze szindróma Mastodinia (a mell fájdalma): gyulladás, fibrocystás mastopatia Pszichogén Emésztőrendszeri: – reflux esophagitis, ulcus, nyelőcső diverticulum, hiátus hernia (fekvésben kifejezettebb) – epehólyag bántalom: lapocka felé sugárzi – lép ruptúra, infarktus: bal vállba sugárzik Lokalizáció: – mamelonáris: bazális pneumóniában – legyezőszerű, borda mentén: interlobáris folyamatban – bazális: diafragmatikus érintettség esetén – nyakba, bal vállba sugárzó: n.phrenicus érintettség, lép érintettségben – jobb vállba sugárzó: epehólyag bántalom esetén – mély retrosternalis: mediastinális folyamatban  Lefolyás – Akut: pneumotoraxban, bordatörésben, tüdőembóliában – Krónikus: mellhártyagyulladásban, stb. Intenzitás – nagyon erős, sokkoló: spontán pneumotorax, tüdőinfarktus, bordatörés esetén, – diffúz: mellhártyagyulladásban, – égő: zona Zosterben, – oldalszúrás: száraz pleuritis esetén Viszonya a légzéssel – Pleurális eredetűek fokozódnak a légzéssel, – tüdőinfarktus, pneumotorax szinte bénítja a légzést, – a légzés nem befolyásolja a hátgerinc eredetű fájdalmat  Nehézlégzés (dyspnoe) Légszomj érzés, amit a légzés ritmusának, amplitúdójának, frekvenciájának a változása vált ki illetve kísérhet Oka: a légzőmozgások megváltozásának a percepciója, a szöveti oxigén hiány (amely lehet tüdő, vagy keringési eredetű, néha más). Vagus mediálta afferens ingerek is szerepet játszanak. Effort, magaslat súlyosbítja általában OKA: Csökkent O2 bevitel: – csökkent O2 parciális nyomás a légkörben – a felső légutak obstrukciója (fertőzéses, allergiás, traumás, neurológiai, idegen test, tumor okozta, stb) – bronchusok érintettsége – alveólusok érintettsége (tüdőödéma, atelektázia, emfizéma, infiltratív tüdőbetegségek), – tüdőkompresszió:, pneumotorax, pleurézia, stb – a légzéskitérés csökkenése: légzőizmok erejének csökkenése, csontos mellkas deformitása, merevsége Az O2 felvétel zavara: – diffúziós gát, perfúzió/ventiláció nem megfelelés – nem megfelelő tüdőkeringés: pangás, sönt, sztenózis, stb – Hb deficit, anémia, CO mérgezés, methemoglobinémia Kóros beidegzés (nincs O2 hiány): – neuroreflex: fájdalom, hisztéria, idegesség – humorális ok (mérgezés) – neuroorganikus: tumor, vérzés, stb Légzés a beteg ne vegye észre hogy számoljuk a légzését, érdekel: a frekvencia (N 10-16), a szabályosság, a komfort, a légzés jellege: inkább hasi a férfiaknál változhat szorongásban Frekvencia: – bradypnoe 10 alatt/perc – tachypnoe 20 felett/perc – bradypnoe 10 alatt/perc narkótikumok, koponyaűri nyomásnövekedés, hypothyreosis, felső vagy alsó légúti obstrukció esetén – tachypnoe 20 felett/perc szorongás, fertőzés, hipertermia, restriktív légzészavar, minden olyan mellkasfali vagy tüdő folyamat ami felszínes légzést okoz szívelégtelenség, súlyos anémia Ritmus Ritmus  sóhajtásszerű légzés szorongásban,  paradoxalis abdominális légzés (retrakció inspíriumban: diafragma paralízis esetén)  mellkasi paradoxon: kiterjedt bordatörésben a letörött bordarégió ellentétesen mozog a tüdő többi részéhez képest  ajak segítségével történő légzés (obstruktív alsó légúti betegségekben)  nincs hasi komponens: akut has esetén  nincs mellkasi komponens: pleurézia, mellkasfal eredetű fájdalom, spondylitis anchilopoetica esetén  Nehézlégzés típusai Heveny: idegentest aspiráció, gégeödéma, tüdőembólia, pneumotorax, CO mérgezés, heveny laryngitis esetén Idült: emfizéma, tüdőfibrózis, balszívfélelégtelenség, illetve légzési elégtelenség esetén Paroxizmális (rohamokban jelentkező): asztma, tüdőödéma Exspiratórikus (főleg a kilégzés nehezített): alsó légúti szűkület (wheezing) esetén Inspiratórikus: felső légúti elzáródás (stridor) esetén  Nehézlégzés klinikai felosztása  Felső légúti : inspiratorikus, stridorózus, a bordaközök, a jugulum, supraclavicularis árok behúzódnak belégzéskor (tirage), általában bradypnoe  Tüdőbántalmak:  obstruktív: exspiratórikus, sípoló, megnyúlt kilégzés, bradypnoe  restriktív: tachypnoe, melkasfal, légzőizmok elégtelen volta  Kardiális: effort dyspnoe, fekve mindig rosszabb (több párnával kell aludjon), speciális formája az ortopnoe amikor a beteg csak ülve kap levegőt  Hypoxemia: anémia, CO mérgezés, magaslat, stb- tachypnoe  Acidótikus: Kussmaul légzés = mély nagy amplitúdóju légzés, oka: diabetes, sav mérgezés, metilalkohol mérgezés, veseelégtelenség végstádiuma, barbiturát mérgezés  Cerebrális: a légzőközpont érintettsége  Cheyne Stokes, Biot légzés  opiátok, keringési zavar, enchephalitis, trauma, agyi infarktus,  Neurótikus: úgy érzi csomó van a torkában, mély sóhajtásra szűnik, ha mozog kevésbé zavarja  Megnövekedett szükséglet: fizikai erőkifejtés, láz Objektív vizsgálat (megtekintés)  a beteget megfelelően le kell vetkőztetni  a beteg áll vagy az ágy szélén foglal helyet  legyen csend körülötte  vizsgáljuk: az általános jeleket, a mellkast, légzést, az esetleges kóros légzéshez kötött hangjelenséget (wheezing, stridor) 1. Megtekintés 2. Tapintás 3. Kopogtatás 4. Hallgatózás  1. Megtekintés 1. Általános jelek 2. Mellkas – Alakja – Felszíni elváltozások 3. Légzés – Légzéskitérés – Frekvencia – Típus – Hallható mellékzörejek  Megtekintés 1. ÁLTALÁNOS JELEK Alkat: - sovány, izomatrófiás: tuberkulózisban, tüdőgennyedésben - Titian, velencei, sápadt: tuberkulózisban Pozíció: - ortopnoé (masszív tüdőfolyamatok, szívelégtelenség, diafragma magas állása), - kényszertartás: oldalfekvés bronhiektáziában beteg oldalon, mellhártya izzadmány esetén a beteg oldalon, pleuritiszben az egészséges oldalon Arc - kipirult: pneumóniában - sápadt: tbcben - cianótikus, pink puffer: krónikus obstruktív bronhopneumopátiában - orrszárnyi légzés: súlyos pneumóniában - Horner triász: tüdőcsúcs tumorban Nyak: telt jugulárisok vena cava superior kompressziója esetén, adenopátia tumorban, tuberkulózisban Cianózis centrális jellegű, meleg Dobverőujjak tüdőgennyesedések, tüdőkarcinóma, fibrózis, familiális, gyulladásos bélbetegségek, cirrhosis, endokarditisz, cianogén viciumok esetén Erithema nodosum : tuberkulózis, sarcoidosis esetén 2. A MELLKAS ELVÁLTOZÁSAI:  Aszténiás (hosszú, lapos, a scapula szárnyként kiáll), tuberkulózisban tüdőgennyedésben, de lehet alkati  Rahitiszes tyúkmell (Harrison barázda, tapintható bordaporc olvasó, pectus carinatum: a sternum kiemelkedik /vagy excavatum: besüllyed ),  Tölcsérmell (lefelé harang alakú): szívbaj, trauma, máj, lép megnagyobbodás esetén  Cipész mell (behorpadt sternum az alsó póluson)  Hátgörbület: kifózis, scoliosis, gibus  Aszimmetriás mellkas  kitágulás: pneumotorax, pleuritis, Echinococcus cysta, daganat, kardiomegália esetén,  retrakció: callus, atelektázia, pachipleuritis, pleuropericardialis összenövések esetén  Hordó alakú mellkas („ emfizémás”): nagyobb anteroposterior átmérő, a bordaívek között tompa szög, a bordaközök tágak, a nyak rövid a supraclavicularis árkok teltek, az angulum A MELLKASFAL ELVÁLTOZÁSAI Vénás kollaterális keringés v cava sup kompresszióban Venektáziák apikális tbcben Turban jel: suprascapularis venektáziák, Carlier jel: a diafragma rögzülési vonala mentén,bazális pahipleuritiszben Mondor betegség a toracoabdominális vénák felszínes gyulladása: vírus infekció, trauma kapcsán Hát alakja: kifózis, szkoliózis, merev Bőrelváltozások: műtéti hegek, szubkután csomók, eritéma, bőremfizéma, pitiriazis verzicolor: a tbc okozta izzadás elősegíti ezen gomba kialakulását, zona zoster, sipolyok Mellkas topográfia Rachitises mellkas bordaolvasóval Hordó mellkas Hordó alakú mellkas Hordó alakú mellkas obezitásban Aszimmetriás mellkas lobektómia után  Cipész mell, pectus carinatum Aszténiás mellkas, pectus excavatum Mukopolizaharidózisban deformált mellkas Vénás kollaterális keringés v cava sup kompresszióban Empiéma kapcsán kialakuló cellulitis Kollaterális keringés Kollaterális keringés Vállizület vizenyő  Trachea  megkeressük az Ádám csutkát  megvizsgáljuk a sternocleidomastoidieus rögzülését  a beteg a fejét előrehajlítja  a trahea enyhén balra helyezkedik el 3. LÉGZÉS Légzés kitérés  milyen mértékű  szimmetrikus-e  van-e a bordaközi részeknél behúzódás (tirage)  szimmetrikus lesz felső légutak obstrukciója esetén,  féloldali lesz ha az obstrukció a hörgő bifurkáció után van Légzés frekvenciája és milyensége (lásd előbb) Hallható mellékzörejek: Wheezing asztmában Stridor felső légúti szűkületben Bugyborékoló hang tüdőödémában Ropogás fibrózisban - ritka https://video.publications.aap.org/neovideos/d etail/videos/pulmonary_/video/627692588700 1/inspiratory-stridor  2. Tapintás KICSI SPECIFICITÁS, SZENZITIVITÁS 1. Légzés kitérés csökkent: emfizéma, tüdőfibrózis, kallus, atelektázia, pneumónia, mellhártyagyulladás, pneumotorax esetén 2. Fájdalmas mellkasi pontok 3. Pleurális dörzs száraz mellhártyagyulladásban 4. Pulzáció aorta aneurizma esetén, ropogó érzés/hang szubkután emfizéma esetén, fluktuáció empiéma vagy mellkasi tályog esetén 5. Pektorál fremitus (33) – INKÁBB CSAK DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS MIATT – csökkent: vastagabb mellkasfal esetén, pneumotorax, pleurézia esetén, a légútak csökkent átjárhatósága, gyenge hang esetén, nem szabad hörgőjű kondenzációs folyamatnál (pl. obstruktív atelektáziában) – megnövekedett: szabad hörgőjű kondenzáció (pneumónia, infarktus fibrózis, nagy daganat, kompressziós atelektázia) esetén, kaverna fölött Légzés kitérés vizsgálata  3. Kopogtatás  HOL? háton, jobb elülső mellkasfalon, tüdőcsúcson, axiláris régióban  MIT MOND? a maximálisan 5 cm mélységben levő folyamatokról nyerünk információt  HOGYAN? szimmetrikusan, komparatív  MIT MÉG? meghatározzuk a rekesz kitéréseit: a rekesz kitérése csökken:  emfizémában  diafragma bénulásban  illetve hasi terime nagyobbodás esetén Normálisan a rekeszállás:  Paravertebrálisan XI bordaköz  Scapulasrisan IX bordaköz  Medioclavicularisan V-VI bordaköz Kopogtatás helye a háton  Dobos kopogtatás: – pneumotorax, asztma, emfizéma esetén – a Traube tér (gyomor léghólyagja) fölött – üregek, kavernák felett (Wintrich jelenség: ha nyitott szájjal szuszog a dobos jelleg erősebb az üreg fölött, Moritz tünet: a dobosság az üreg fölött, mivel komprimálódik kissé, fekve csökken) lehet fémes – skodizmus: a tüdőszövet ellazulása miatt, pneumonia elején és végén észlelhető  Tompa – mellhártyaűri folyadék esetén Ellis Damoiseau vonal: a tompulat felső széle az axila irányába emelkedik – gyulladásos mellhártyaűri folyadék esetén Garland háromszög: a tompulat emelkedő felső széle és a gerinc között észlelhető normális kopogtatási régió, Korányi Grocco Rauchfuss tompulat a gerinc túloldalán, bazálisan észlelhető kis háromszög alakú tompulat, amennyiben a folyadék mennyiség olyan nagy, hogy a mediastinumot az ellenkező oldal felé tolja) Egyenes vonal: hidrotoraxban – kondenzációban (a tompulat pneumóniában axila felé lejt, kialakulhat még tüdőinfarktus esetén, daganatokban, tályog esetén, tuberkulózisos infiltráumban) – atelektázia esetén (Pins tünet: nagy perikardiális folyadékgyüllem a mellkasfalhoz préseli bal scapulovertebrálisan a tüdőt, ezáltal jön létre az atelektázia) Magas rekeszállas: expanziv hasi folyamat esetén, n frenicus bénulásban, tüdőszövet retrakciójakor, pleurális folyadék esetén  4. Hallgatózás HOGYAN? – szimmetrikusan, komparatív, – Környezeti csendben – A beteg mély ki és belégzése közben HOL? az egész légzőfelület fölött Fiziológiás hangjelenségek: sejtes alaplégzés (a tüdő felett), hörgi légzés („tubuláris hang”) – Trachea felett (tracheális) (trachea felett) – Főhörgők felett (bronchiális) (sternum felett) – Bronchovesicularis (sternum két oldalán, interszkapulovertebrálisan jobb oldalt) SEJTES ALAPLÉGZÉS VÁLTOZÁSAI a) érdes: idült hörghurutban, dohányosoknál, bronchiólus szűkületben b) csökkent: vastagabb mellkasfal esetén, mellkasi deformitásokban, emfizémában, pleurális folyamatokban, felső légutak szűkülete esetén c) eltünt: légutak zárodása esetén, lobáris pneumóniában, pneumotoraxban, pleuréziában A HÖRGI LÉGZÉS KÓROS VÁLTOZATAI Kóros hörgi légzés: nyitott hörgőjű infiltratív kondenzáció esetén (pneumónia, kompressziós atelektázia), kaverna fölött hallható Hörgies légzés: átmenet a sejtes légzés és a hörgi légzés között, heterodens infiltráció esetén hallható Pleurális légzés: a mellkasi folyadék felső széle mentén az alatta létrejött kompresszív atelektázia miatt van, halkabb hörgi légzés Kavernás légzés: mélyebb, hangosabb, nagy üreg felett amfórás jellegű hang hallható Metalikus csengésű: kisebb üregek felett hallható Bronchofónia: a beszédhang felerősödése a kondenzációs terület felett Pectoriloquia: az előbbi csak erősebben, üregek felett Egofónia (mekegő, változó intenzitású hang): pleurális folyadékgyüllem felett, kondenzációban, ill kondenzáció felett az E hang Ara változása, az I hang É- re változása MELLÉKZÖREJEK – Krepitáció szerű zörejek: csak belégzéskor hallható száraz zörej Kondenzációs krepitáció:, a belégzés közepén, végén hallható, halk, a kondenzációra jellemző, a hajsúrlásához hasonló hangjelenség. Időben változik Ropogás (cracmente): faág törés hangja: fibrózisban, a belégzés végén, időben nem változik Bronchiektáziás krepitáció: a belégzés elején hallható, finom Pozicionális krepitáció Belégzési krepitáció – Dörzszörejek: száraz mellhártyagyulladásban jelennek meg, hóropogás szerűek, ki és belégzésben hallhatók, nem befolyásolja a köhögés – Szörtyzörejek száraz, hörgőkből erednek, obstruktív folyamatra utalnak, sípolás búgás hallható, megnyúltabb az exspírium nedves nagy-, közepes-, kis hólyagú szörtyzörejek, a bronhusokból erednek, csengő jellegűvé válnak, ha a hörgő körüli tüdőszövet kondenzálódik, ki és belégzésben is hallhatók, a köhögés megváltoztatja jellegét A kis hólyagű szötyzörejek krepitáció jellegűek (subcrepitante) – Bal szívelégtelenségre jellemzőek PARAKLINIKAI VIZSGÁLATOK Köpet Laboratóriumi paraméterek Képalkotó eljárások – Röntgen – CT – Mágneses rezonancia – Ultrahangvizsgálat Szcintigráfia Endoszkópia Biopszia Funkcionális vizsgálatok  Köpet INDIKÁCIÓ: kóros jellegű köpet Bakteriális, gombás tüdőgyulladás, tüdődaganat gyanú Hipertóniás sóoldat inhalációja fokozza a mennyiségét, Nyerhető gyomor vagy hörgő mosó folyadékból Bakteriológiai, mikológiai vizsgálat történhet belőle: - táptalajra történő leoltással - kenet leolvasása mikroszkóppal Citológiai kenet vizsgálat is történhet belőle – hámsejtek : nincs jelentőségük – makrofágok: tüdőgyulladásban – hemosiderinnel telt makrofágok: tüdőpangásban – eozinofilek: asztmában – neutrofilek: gyulladásban – limfociták: tuberkulózisban – vörösvértestek: mikroszkópos haemoptoe estén – tumorális sejtek – Curshman spirálok asztmában – Charcot Leyden kristályok: asztmában – Echinococcus maradványok – Látható Diplococcusok- gramm pozitivan festettek  Marker vizsgálatok különböző állapotokban Tüdő embólia d dimer Örökölt emfizéma α1-antitrypsin Cysticus fibrosis specifikus genetikai tesztek Tüdő daganat tumour markerek (CEA, CYFRA 21-1, NSE, SCC) Malignus mesothelioma tumour marker (mesothelin, osteopontin, fibulin) Tüdőgyulladás procalcitonin (Latens) tuberculosis tuberkulin bőr teszt, „interferon-gamma release assay= IGRA” teszt (QuantiFERON®-TB Gold Plus (QFT-Plus néven) Nehézlégzés NT-proBNP – szívelégtelenségben megnőtt Sarcoidosis Angiotensin-konvertáló enzim (ACE) Extrinsic allergiás alveolitis (hypersensitivity pneumonitis) Specifikus precipitáló ellentest Asthma össz és specifiku IgE, allergén bőr teszt Eosinophiliás kötőszöveti betegség Immunológiai tesztek, rheuma faktor stb. Képalkotó eljárások Röntgen vizsgálat – követni kell az árnyékok, illetve hipertranszparencia jelenlétét az elváltozás lokalizációját méretét az árnyék intenzitását körvonalait struktúráját – szkópia (átvilágítás) – röntgen felvétel posterioanetrior, laterolaterális vagy ferde incidenciákban – bronchográfia – angiográfia – a pulmonális érrendszerbe befecskendezett kontrasztanyagos vizsgálat – kiszorította az angioCT  INDIKÁCIÓ: – Minden elhúzódó légúti tünetekkel járó állapot – Heveny tüdőgyulladás klinikai képe – Tüdődaganat szűrése – Tuberkulózis szűrése Normál tüdő Jobb alsó lebeny pneumónia Jobboldali pneumotorax Baloldali mellhártyaűri folyadékgyülem Jobb oldalon tüdőfibrózis és pachipleuritis, bal oldalon kompenzatórikus emfizéma Bal bazális folyadékgyülem Magas rekeszállás jobb oldalon Pachipleuritis Interlobáris pleuritis Hydropneumotorax Pleura callus Bal oldali pneumotorax Jobb középső lebenyt érintő rákos folyamat  Bronchográfia INDIKÁCIÓ: - Bronchiectasia -ma már a hellikoidális HRCT és a MR kiszorította a helyét  Komputerizált tomográfia (CT) - INDIKÁCIÓ: tüdőfolyamatok pontosabb képe – főleg daganatok, áttétek esetén különösen hasznos - a kontrasztanyag a vaszkuláris és nem vaszkuláris képleteket is segít megkülönböztetni, ill. kimutatja egy formáció vaszkularizációját (rákos folyaat hipervaszkularizált) helikoidalis CT – gyorsabban nyer több adatot angiográfiás CT (angioCT)– pulmonális embólia kimutatására is jó a segmentalis arteriak szintjeig magas rezolúciójú CT – 1-2 mm-es elváltozást is kimutat, pl. interstitialis elváltozások virtuális bronchoscopia pozitron emissziós tomográfia (PET) – rádióaktív glukóz analóg [18F]-fluoro-2-deoxyglucose (FDG) beadása a tumoros sejtek kimutatására használatos Letokolt mellhártyaűri folyadék CT képe Pleurális folyadékgyülem Tüdőtályog Helikoidális CT Helikoidális CT – 2 mm-es metasztázis Helikoidális CT angiogramm AngioCT -Tüdőembőlia Bronchus szűkület virtuális és valódi bronhoszkópiás képe  Magas rezolúciójú CT (HRCT) 1-5 tüdő carcinomatosis, 6 tüdőödéma, b) fibrosis Bronchiektázia HRCT PET-CT, PET- solitaer tüdőtumor  Mágneses rezonancia  INDIKÁCIÓ:  tüdőfibrózis gyanúja  Metasztázisok  érdeformitások  Gadolinum használható kontrasztanyagként  Ultrahang vizsgálat inkább csak a pleurális punkció vezérlése érdekében  Szcintigráfia Ma már nagyon ritkán használjuk perfúziós: 99Tc illetve 131I segítségével ventilációs: rádióaktív Xenonnal tüdőembóliában (ma már felváltotta az angioCT), illetve tüdőrezekció előtt a légzőfelület és átáramolt terület feltérképezésére  Endoszkópia/Biopszia  Bronchoszkópia  indikáció: tumor gyanúja, haemoptoe, idült köhögés  kontraindikáció: előrehaladott életkorkor, szív-, illetve légzési elégtelenség, aorta aneurysma  Pleuroszkópiaa  Pleurális punkció  Videó vezérelt mellkasi sebészet  A MELLKASPUNCTATUM VIZSGÁLATA Transudatum Exudatum Feherje 3 g/dl LDH 200 UI/l P pl/s 0.5 LDH pl/s 80%. – A betegnek intermittáló, krónikus köhögése lehet II stádium: mérsékelt FEV1/FVC < 0.70 , 50% < FEV1 < 80% – megjelenik a nehézlégzés, a beteg tünetei kifejezettebbek, általában ilyenkor fordul orvoshoz III stádium: súlyos FEV1/FVC < 0.70 , 30%< FEV1 < 50% – gyakori exacerbáció, terhelhetőség beszűkülése, fáradtság, életminőség beszűkül IV stádium: nagyon súlyos FEV1/FVC < 0.70 , FEV1 < 30% vagy FEV1 < 50% + nyugalmi nehézlégzés, – jobb szívelégtelenség tünetei, krónikus légzési elégtelenség Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010  Nehézlégzés skála (NIH, 2011) 1 = Kifejezett fizikai terhelés 2 = Gyors járás 3 = Normális ütemű járás 4 = Pár perc séta 5 = Öltözködés  Emfizéma Definíció. Irreverzíbilis tágulata a légtérnek Formái – 1. Primér atrófiás szenilis – 2. Szekundér centrolobuláris: krónikus obstruktív bronhopneumopátiában panlobuláris: alfa1 antitripsin hiányban kompenzatórikus emfizéma (hegek, kondenzációk mellett) Kórélettan: – fertőzés , asztma növeli a proteáz koncentrációt, – dohányzás, vagy veleszületett hiány csökkenti a proteáz inhibitor aktivitást, az alveólusok falai szakadnak Klinikum lásd előbb a tüneteket – Röntgen: hipertranszparencia, a diafragma, a máj lenyomva – magas rezolúciójú CT – légzés funkciók: a vitálkapacitás csökken (megnő a reziduális volumen), csökken esetleg a FEV1, főleg az exspiratórikus rezerv csökken A kialakuló pulmonális hipertónia oka az Euler Liljestrand reflex, melyszerint a hipoxia arteriolaspazmust okoz a kevésbé levegőzött alveolusokban. Kapilláris vesztés van az alveolus fal szakadásakor ESET A 61 éves nő fokozott száraz köhögés és nehézlégzés miatt fordul orvoshoz, mely 6 hete fennáll, hirtelen alakult ki Kórelőzmény: – Obezitás, GERB, hipertónia, diabetes mellitus – Családban nem volt KOBP, vagy tüdőrák – Nem dohányzott soha Gyógyszerei: Metoprolol, Aspirin, Lisinopril Fizikális vizsgálat – Hőemelkedés, légzésfrekvencia 28, SaO2 87%, szívfrekvencia 99, – Patológiás elváltozások: túlsúly, alapsejteslégzés csökkent bal oldalon, tompább kopogtatás, pectoral fremitus csökkent  Mit látunk? Hogyan tovább?  CT – felső lebeny kollapszus, atelektázia Bronchoszkópia – endobronchiális lézió a felső lebeny hörgőjében Ismételt bronchoszkópia IDEGEN TEST