Légzőrendszer Tünettana PDF

A LÉGZŐRENDSZER TÜNETTANA A légzőrendszer szerkezete Felső és alsó légutak lebenyek: felső/alsó, köztük a Tüdő nagyrés, jobb oldalon a kisrés még egy középső lebenyt is behatárol szegmentumok Szegmentumok lebenykék (lobulus) léghóly...

A LÉGZŐRENDSZER TÜNETTANA A légzőrendszer szerkezete Felső és alsó légutak lebenyek: felső/alsó, köztük a Tüdő nagyrés, jobb oldalon a kisrés még egy középső lebenyt is behatárol szegmentumok Szegmentumok lebenykék (lobulus) léghólyagocska (alveolus) interlobuláris tér alveolokapilláris membrán trachea - hörgők - bronchiólusok - alveolusok a légzőmozgások a rekeszizom, bordaközi izmok segítségével valósulnak meg belégzésben a vállöv izomzata, légzési segédizmok: kilégzésben a pectoralis minor, a hasfal izomzata az alveolusokban egy 2 H2Ocm nagyságú pozitív nyomás van (az intrapulmonáris és intrapleurális nyomás különbsége)  Élettani elemek a légzőizmok legyőzik a tüdő rugalmas ellenállását, függ az izmok erejétől, 1. Ventiláció a rugalmas ellenállástól, a légutak (inercia ill szűkület okozta) ellenállásától, a mellkasfal tágulékonyságától 2. Diffúzió 3. Perfúzió 4. Légzésszabályozás Légzőmozgás szabályozása nem tudatos aktus Afferens pálya: a n. vagus, valamint a sinus carotis szintjéről származó, az O2 parciális nyomását érzékelő rostok Efferens pályák n.frenicus, n. intercostalis D2-6 Védekező mehanizmusok nem immunológiai: aerodinamikai szűrés, légúti reflexek, tracheobronhiális szekrétum, hörgők ciliáris tevékenysége immunológiai: specifikus és nem specifikus antibakteriális reakció a hörgők szintjén, alveoláris clearance  Anamnézis gyerekkorban: főleg felső légúti fertőzések, allergiás asztma Életkor fiatal felnőtt: tuberkulózis felnőtt: idült hörghurut időskorban: rák, légzési elégtelenség asztma, allergiás hajlam, tüdőrák, Családi bronchiectasia, kórelőzmény tuberkulózis halmozódása, ritka öröklődő betegségek-cysticus fibrózis, alfa 1 antitrpiszin hiány  Tuberkulózis tüdőfibrózis, pachipleuritis kialakulásához vezethet gyakori hörghurut bronchiectasiát eredményezhet szénanátha asztmások kórelőzményében diabetes és kiütéses fertőző betegségek, immundeprimált állapotok légúti Saját fertőzésre hajlamosítanak, kórelőzmény szívelégtelenség-krónikus tüdőpangás- ismétlődő fertőzések veseelégtelenség-urémiában tüdőpangás, felülfertőződés mellkasi traumák, deformitások légzési elégtelenséghez vezethetnek primér tu (mell, máj) - tüdőbe metastasis (áttét)  Dohányzás következménye: krónikus hörghurut, krónikus obstruktív bronchopneumopátia, Környezeti tbc, rák (gége, hangszalag,bronchus, pleura) ártalom: Kokain Túlhajszoltság, rossz életkörülmények, alkoholizmus tuberkulózisra, pneumóniára hajlamosítanak Háziállatok-allergia, fertőzés (ornitosis, psittacosis) Utazás  A dohányzás a betegségek és a halálozás első számú megelőzhető oka1 Az első 3 dohányzással összefüggő halálok #1 Tüdőrák #2 Ischaemiás szívbetegség #3 COPD Rák Tüdő (#1)* Leukémia (AML, ALL, CLL)2-4 Reprodukció Szájüregi/garat Gége Alacsony születési súly Nyelőcső Gyomor Terhességi komplikációk Hasnyálmirigy Vese Csökkent termékenység Húgyhólyag Méhnyak Hirtelen csecsemőhalál Cardiovascularis Ischaemiás szívbetegség (#2)* Egyéb Nemkívánatos sebészeti Stroke – Vascularis dementia5 következmények/sebgyógyulás Perifériás érbetegség6 Csípőtáji törések Hasi aorta aneurysma Csontritkulás Légzőszervi Cataracta COPD (#3)* Peptikus fekélybetegség† Pneumonia Rossz asztmakontroll *Az első 3 dohányzással összefüggő halálok. †Helicobacter pylori pozitív betegeknél. AML = acut myeloid leukémia; ALL = acut lymphoid leukémia; CLL = chronicus lymphoid leukémia; COPD = krónikus obstruktív légúti betegség (chronic obstructive pulmonary disease); SIDS = hirtelen csecsemőhalál (sudden infant death syndrome). 1. Surgeon General’s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, és mtsai. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994- 2003. 3. Crane MM, és mtsai. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, és mtsai. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, és mtsai. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165. A dohányosok átlagosan 10 évvel fiatalabban halnak meg Angliai dohányos férfi orvosokon végzett felmérés eredményei Nem dohányos orvosok % 100 97 Dohányos orvosok 91 túlélők aránya 35 éves kortól 94 81 80 81 59 59 60 40 10 év 24 20 26 2 0 4 40 50 60 70 80 90 100 Életkor (évek) Doll R, és mtsai. BMJ. 2004;328:1519–1527.  bányász: pneumokoniózis, szilikózis gyakori üvegfúvók, fúvós hangszeren játszók : emfizéma alakulhat ki farmer, molnár, asztalos: extrinsec alveolitis (farmertüdő), tüdőfibrózis kialakítására hajlamosít azbeszt por: azbestosis, mezotelióma, tüdőrák alakulhat ki Foglalkozás: műanyag ipar, lakkok : asztmát okozhat légkondi CAVE- beteg nem biztos hogy tudatában van- pl. Vizszerelő.villnayszerelő, építkezésben dolgozó-azbeszt-mesothelioma, asbestosis Ártalom-bts kialakulása között lehet 20-30 év  Gyógyszerek kórelőzményben Orális szteroidok, immunszupresszív kezelés, kemoterápia -fertőzés, tbc Bétablokkoló-asthmában relatív ellnejavallt, rohamot válthat ki Nem szelektív bétablokkolók-KOTB súlyosbíthatja ACE gátlók –MH száraz köhögés , azt kezelik esetleg sokáig Amiodaron-tüdőfibrózis Inhalációs terápia, tudja-e használni megfelelően ? O2 kezelésen van e ? Hány órát naponta?  KLINIKUM Általános láz, aszténia, izzadás, fogyás tünetek: Köhögés, köpetürítés Vérköpés hemoptoé (hemoptysis) Mellkasfájdalom Főbb tünetek Nehézlégzés Wheezing Egyéb tünetek: Stridor, rekedtség  Köhögés a szervezet védekező reakciója, amely a légutakba jutott anyagok Definíció: eltávolítását biztosítja (nyák, vér, genny, por, idegen test, forró vagy hideg levegő) Gyulladás légzőrendszer nyh Feszülés vagy nyomás légutakban-tu, megnagyobbodott nyirokcsomó Patomechanizmus: Irritáció-vegyi anyag (gázak-klór, amónia, sósav, kénsav, dohányfüst) Termikus izgalom-meleg, hideg levegő Pszichés Leggyakrabban légzőrendszer bts 2.leggyakoribb ok kardiovaszkuláris bts OK: Egyéb FOG, Rekesz, Gyomor-bélrendszer  Nem tüdőből eredő oka a köhögésnek Tumorok Mediastinális eredetű Aorta aneurysma Sinusitis Felső légúti Rhinitis Szíveredetű-éjszaka, és Bal kamra elégtelenség vagy terhelésre jelentkezik, fokozódik Súlyos mitralis stenosis Emésztőrendszeri Reflux betegség-fekvő pozícióban Központi idegrendszeri Parkinson kór eredetű pszichogén  A mély belégzés utáni glottis záródás, a diafragma Lefolyás: elernyedés,az expiratórikus izmok összehúzódása 100-300 Hgmm nyomást hoz létre, hirtelen a glottis megnyílik. Köhögés orr, garat, gége, trahea, főhörgők receptorok: Extrapulmonális külső hallójárat, nyelőcső, peritoneum tusszigén zónák is: A reflex afferens n glossopharyngeus, n.trigeminus, n. laryngeus sup, n. vagus pályája: Efferens pálya: n. frenicus, n. vagus, a gerincvelői idegek Hogyan kezdődött-hirtelen, v fokozatosan Mióta tart Száraz vagy nedves (produktív)-köpetürítés A nap melyik részében kifejezett Milyen a jellege, változott-e Mi váltja ki, súlyosbítja Társuló tünetek  Heveny < 3 hét: fertőző betegségek, inhalációs irritáció, tüdőembólia, Krónikus > 8 hét: külső iritáció : szennyezett levegő, mérgező gázok, dohányfüst mechanikus inger: idegentest aspiráció, gyomornedv aspiráció Kezdet, asztma krónikus hörghurut, tuberkulózis, Lefolyás bronchiectasia, emfizéma fibrózis, pneumokoniózis, kollagenózis fertőzések gyógyszerek: ACE inhibítorok tüdőérbetegségek: pulmonális hipertónia tumorok egyéb : pszichogén, tracheomalácia, pneumotorax, mellhártyaérintettség  száraz, irritatív: mechanikus, kémiai, hő, gyulladásos iritáció, károsodott nyálkahártya, légúti fertőzések elején, asztmában, ACE inhibitorok adása kapcsán, Produktív mellhártya folyamatokban, tüdő fibrózisban, vagy nem tumorban, aorta aneurysma esetén, produktív lehet pszichogén, vagy extrapulmonális eredetű (gyomornyelőcsőreflux) nedves: túlzott nyák termelés, nem megfelelő clearance,  Napszak szerint krónikus bronchitis Matinális: bronchiectasia sinusitis lázzal társulva, Esti: tuberkulózisban tüdőpangás kapcsán szívbetegeken, Éjszakai: asztma, gyomor-nyelőcső reflux betegségben Állandó, metasztázis, független tracheo-bronchiális kompresszió, napszaktól : A köhögés jellege , sajátos formái rekedt, halk: laringitisben, a hangszalagok valamilyen betegségében, gyenge általános állapot esetén ugató: laringitisben, tracheitisben, trachea kompresszióban bitonális: n. reccurens bénulás esetén paroxizmális, rohamokban szamárköhögés-, asztma , bal szivfélelégtelenség  Kiváltó, súlyosbító körülmények effort kapcsán jelentkező: asztma-, emfizéma-, szívelégtelenség talaján pozicionális: bronchiectasiában étkezéshez kötött: reflux betegségben, hiatus hernia-, diverticulum kapcsán  wheezing: asztma esetén, sztridor: felső légút betegségében, Egyéb mellkasfájdalom-tüdőgyull, pleuritis , tüdőembólia, társuló szívinfarktus, tüdőtu láz: heveny légúti betegségben, tünetek: fogyás: tuberkulózis, rák kapcsán, visszatérő tüdőgyulladás: bronchiectasia talaján  több köhögést, hányást, A syncopet, bordatörést, köhögés izomfájdalmat (mellkasfájdalom) kiválthat: pneumotoraxot egy emfizémás bula ruptúrája folytán kimerülést  Normális Rtg felvétellel társuló köhögés Felső légúti köhögés szindróma (allergiás, vasomotoros rhinitis, sinusitis, postanasalis drip) Asthma bronchiale Gastroesophagealis reflux betegség  Köpetürítés Normálisan 5 mikron nyák fedi a légzőrendszer nyálkahártyáját, naponta 100 ml termelődik Mióta, milyen gyakran? Mennyit? Milyen nehéz felköhögni? Színe? Szaga? Tartama, konzisztenciája?  kevés: asztmában, a hörghurut kezdeti szakaszában, szinuszitiszben sok: bronchiectasia, tüdőtályog, kavernás tuberkulózis esetén (400-500ml) Mennyisége vomika: köhögési roham kapcsán kiürülő (szinte kihányt) nagy mennyiségű köpet – tályogban genny, echinococcus cysta esetén serosus váladék ürül szürkés: dohányosoknál fehér: nyákos váladék vírus fertőzésekben sárgás-zöldes: pneumónia, tüdőtályog, bronchiectasia kapcsán Színe rozsdabarna (rubiginózus) lobáris pneumóniában Málnazselé-Klebsiella pneumonia rózsaszínű, habos : heveny tüdőödéma során Málnazselé köpet- Klebsiella pneumoniae  édeskés bűzös: gennyedéskor Szaga nagyon bűzös : anaerob fertőzés esetén nyák : vírusos fertőzésben asztmában: üvegszerű átlátszó, tapadós, kis mennyiségű köpet, ha kiürül a beteg jobban van numuláris sárgás zöldes korongok Tartama tuberkulózisban pszeudomembranózus: súlyos bronchitisben szilvalé szerű: tüdőtumor esetén meszes tartalom: tuberkulózisban nekrótikus tüdőszövet van benne : tüdőgangréna, tályog, tüdőrák esetén  köpet citológiai és bakteriológiai vizsgálata Teendők mellkas röntgen esetleg bronchoszkópia  Hemoptoé-vérköpés Felköhögi a vért Tiszta vér vagy véresen csíkozott kicsi 50-100 közepes 100-200, Mennyiség nagy 200 ml fölött masszív hemoptoé 500 ml fölött Hemoptoé okai  Hemoptoé okai tracheobronchitis tüdőtumor (benignus,malignus) bronchiectasia tuberkulózis, egyes pneumóniák tüdőtályog, Bronchopulmonális aspergillózis okok tüdőembólia, tüdőinfarktus trauma idegentest cysticus fibrosis Goodpasture sy(haemorrhagias pulmo- renalis szindróma+ vasculitis)  mitral stenosis kongenitális víciumok Kardiális aorta aneurysma okok pulmonális HT vaszkuláris malformáció hemorrhágiás diatézis Hematológiai iatrogén véralvadásgátló Teendők Anamnézis-diff dg vérköpés vagy vérhányás Tisztázni- (hematemesis),orrvérzés (epistaxis), szájból Fizikális vizsgálat honnan jön Ha más lokalizációval is van vérzés-pl bőr, a vér? szájnyh, gaztrointesztinális= hemorrhágiás diatézis mellkas röntgen, CT, bronchoszkópia, Vizsgálatok vérkép, vérzés alvadás vizsgálat, orrfülgégészeti vizsgálat  Mellkasi fájdalom A TÜDŐ NEM FÁJ myocardium pericardium aorta, a pulmonalis trachea, nagy hörgők Akkor parietális pleura mellkasfal : bőr, izom, csont, honnan ízület esophagus ered? plexus brachiális kompresszió mell mellkason kívüli struktúrák : nyak, epehólyag, gyomor Mellkasfájdalom Van-e fájdalom, diszkomfortérzés Mutassa meg hol-közben figyeljük a beteget hova mutat Rákérdezünk a fájdalom 7 jellegzetességére Pleuropulmonális okok Trachea, nagy hörgők Parietális pleura Plexus brachiális Tüdőér  Trachea, nagy hörgőkből eredő fájd Tracheobronchitis-leggy ok, Idegentest, tu Lokalizáció: Sternum felső része, vagy sternum két oldalán, rosszul lokalizált Jellege :égő , mély Intenzitás: közepestől erősig Időtartam : változó Fokozódik: köhögésre Társuló tü : köhögés, ált tü, felső léguti tü  Pleurális típusú fájdalom Erős, éles fájdalom-oldalszúrás Hirtelen kezdődik Fokozódik köhögésre, mély belégzésre, mozgásra-kerüli a mély légvételeket (tisztázni, ez nem nehézlégzés, de társulhat) Általában kis területre lokalizálódik Okok pleuritis, empiéma, pneumónia, tüdőinfarktus, pneumotorax, tüdőtu tüdőgyulladáshoz társuló hirtelen kezdet a hidegrázás, láz után jelenik meg, két pleuritis nap alatt oldódik, tüdőinfarktusban megelőzi a lázat, köhögés, nehézlégzés kíséri, heves fájdalom melltájékon, subscapularisan, Pneumotoraxban köhögés, erőkifejtés után erősebb, nehézlégzés kíséri, száraz diffúz, a beteg az egészséges oldalon fekszik mellhártyagyulladásban interlobáris legyező szerű fájdalom, mellhártyagyulladás esetén diafragmatikus a mellkas alsó harmadában, vállba sugárzik, érintettségben gennyes erős hosszantartó fájdalom, mellhártyagyulladásban a bőr hiperesztéziájával,  retrosternalis fájdalom, Mediasztinális a parasternalis régiók nyomásra érzékenyek, fájdalom: retrosternalis nehézség érzés, nyomásérzés, köhögés, dyspnoe, dysphagia kísérheti Tüdőcsúcsi tuberkulózis, daganat esetén-Pancoast tu, plexus fájdalom : brachialis kompresszió, vállba sugárzik  Kardiovaszkuláris okok Ischemia-angina, infarktus, súlyos aorta stenosis Myocardium Gyulladás-myocarditis Pericarditis-pleurális típusú fájdalom Pericardium Tamponád Aorta-dissecalo aorta aneurysma- heves, nagy intenzitású Akut tüdőembólia A. pulmonalis Pumonális hipertónia  Mellkasfal eredetű fájdalom zona Zoster Cellulitisz A testtartás, intercostalis neuralgia (a Valleix pontok érzékenyek, hideg, gyöki kompresszió mozgás váltja ki) befolyásolja, Mialgia-Bornholm bts. Coxsackie B vírus (pleurodynia) esetleg mély bordafájdalmak: törés, rákos áttét belégzés Tietze szindróma costochondritis 2,3 borda, gyakrabban bal oldalon leukémia, mielóma,  reflux esophagitis nyelőcső spazmus, diverticulum, hiátus hernia (fekvésben kifejezettebb), Emésztőrendszeri ulcus, epehólyag bántalom: lapocka felé sugárzik lép ruptúra, infarktus: bal vállba sugárzik Mastodinia (a mell gyulladás, fájdalma): fibrocystás mastopatia szorongás, Pszichogén pánikbetegség  mamelonáris: bazális pneumóniában legyezőszerű, borda mentén: interlobáris folyamatban bazális: diafragmatikus érintettség esetén Lokalizáció: nyakba, bal vállba sugárzó: n.phrenicus érintettség, lép érintettségben jobb vállba sugárzó: epehólyag bántalom esetén mély retrosternalis: mediastinális folyamatban  Akut: pneumotoraxban, bordatörésben, Lefolyás tüdőembóliában Krónikus: mellhártyagyulladásban, stb. nagyon erős, sokkoló: spontán pneumotorax, tüdőinfarktus, bordatörés esetén, Intenzitás diffúz: mellhártyagyulladásban, égő: zona Zosterben, oldalszúrás: száraz pleuritis esetén pleuropulmonáris eredetűek fokozódnak a légzéssel, Viszonya tüdőinfarktus, pneumotorax szinte bénítja a légzést, a légzés nem befolyásolja a hátgerinc eredetű a légzéssel fájdalmat  Nehézlégzés (dyspnoe) Légszomj érzés, amit a légzés ritmusának, amplitúdójának, frekvenciájának a változása vált ki illetve kísérhet a légzőmozgások megváltozásának a percepciója, a szöveti oxigén hiány Oka: tüdő keringési eredetű, egyéb -néha Vagus mediálta afferens ingerek is szerepet játszanak. Effort, magaslat súlyosbítja általában Nehézlégzés oka-etiopatogenézis csökkent 02 parciális nyomás a légkörben a felső légutak obstrukciója (fertőzéses, allergiás, traumás, neurológiai, idegen test, tumor okozta, stb) Csökkent O2 bronhusok érintettsége alveólusok érintettsége (tüdőödéma, emfizéma, infiltratív bevitel tüdőbetegségek, tüdőkompresszió: atelektázia, pneumotorax, pleurézia, stb a légzéskitérés csökkenése: légzőizmok erejének csökkenése, csontos mellkas deformitása, merevsége Az O2 felvétel diffúziós gát, perfúzió/ventiláció nem megfelelés nem megfelelő tüdőkeringés: pangás, sönt, sztenózis, stb zavara Hb deficit, anémia, CO mérgezés, methemoglobinémia Kóros beidegzés neuroreflex: fájdalom, hisztéria, idegesség humorális ok (mérgezés) (nincs O2 neuroorganikus: tumor, vérzés, stb hiány) Nehézlégzés -Van-e légszomja Heveny: idegentest aspiráció, gégeödéma, Mióta tüdőembólia, pneumotorax, CO mérgezés, heveny laryngitis , asthma, akut tüdőödéma van , Paroxizmális (rohamokban jelentkező): asztma, tüdőödéma Paroxizmális éjszakai hogyan nehézlégzés±köhögés Bal szívfél elégtelenség-asthma cardiale, asthma bronchiale alakult Mitralis stenosis Idült: emfizéma, tüdőfibrózis, ki balszívfélelégtelenség, illetve légzési elégtelenség esetén  Exspiratórikus (főleg a kilégzés nehezített): Be vagy alsó légúti szűkület (wheezing)-AB ,KOTB, BSZE kilégzés Inspiratórikus: felső légúti elzáródás (stridor):idegentest, hangszalaggyull, tu, nehezebb gégetu, mediastinalis tu, retrosternalis golyva Mennyire súlyos- Beteg mindennapi aktivitását h befolyásolja Lépcső, bevásárlás, munka, takarítás, sport , terhelési kertészkedés, szabadidős tevékenység stb szint  Terhelés Kiváltja, Pozíció-ortopnoé (hány súlyosbítja párnával) Nyugalom, Enyhíti bronchodilatátor, pozíció,  Nehézlégzés klinikai felosztása inspiratorikus, stridorózus, a bordaközök, a jugulum, Felső légúti : supraclavicularis árok behúzódnak belégzéskor (tirage), általában bradypnoe obstruktív: exspiratórikus, sípoló, megnyúlt kilégzés, bradypnoe Tüdőbántalmak: restriktív: tachypnoe, melkasfal, légzőizmok elégtelen volta effort dyspnoe, fekve mindig rosszabb (több párnával Kardiális: kell aludjon), speciális formája az ortopnoe amikor a beteg csak ülve kap levegőt Hypoxemia: anémia, CO mérgezés, magaslat, stb- tachypnoe  Kussmaul légzés = mély nagy amplitúdóju légzés, Acidótikus: oka: diabetes, sav mérgezés, metilalkohol mérgezés, veseelégtelenség végstádiuma, barbiturát mérgezés Cerebrális: a Cheyne Stokes, Biot légzés légzőközpont opiátok, keringési zavar, enchephalitis, trauma, agyi érintettsége infarktus, úgy érzi csomó van a torkában, mély sóhajtásra Neurótikus: szűnik, ha mozog kevésbé zavarja Megnövekedett fizikai erőkifejtés, láz szükséglet:  Objektív vizsgálat Megtekintés Tapintás Kopogtatás Hallgatózás  Megtekintés-inspekció a beteget megfelelően le kell vetkőztetni a beteg pozíciója: áll vagy az ágy szélén foglal helyet legyen csend körülötte  Mit nézünk-figyelünk? 1. Beteg körüli árulkodó tárgyak-pompa, cigaretta, gyújtó, O készülék, 2. Légzés 3. Általános jelek-már anamnézis alatt 4. Mellkas (megtkintés, tapintás, kopogtatás, hallgatózás)  2. Légzés Van-e nyugalmi nehézlégzés? Frekvencia=légzésszám /perc Ritmus Típus Légzéskitérés Hallható mellékzörejek- kóros légzéshez kötött hangjelenséget wheezing stridor  Légzés frekvenciája- életfontosságú jel a beteg ne vegye észre hogy számoljuk a légzését, N 10-16/perc tachypnoe 20 felett/perc (szorongás, fájdalom, fertőzés, hipertermia, restriktív légzészavar, minden olyan mellkasfali vagy tüdő folyamat ami felszínes légzést okoz, szívelégtelenség, súlyos anémia) bradypnoe 10 alatt/perc (narkótikumok, alkoholmérgezés, koponyaűri nyomásnövekedés, hypothyreosis, felső vagy alsó légúti obstrukció esetén) Apnoé-légzés szünetel min 10s-ig Ritmusa, amplitúdója Hyperpnoea = láz mélyebb, súlyos anémia, nagyobb metabolikus acidosis=Kussmaul légzés (diabetes mellitus-ketoacidózis, uraemia). amplitudójú Periodikus Stroke légzés (Cheyne- Súlyos szívelégtelenség, stroke Stokes Gyógyszer, drog okozta légzésbénulás Megnyúlt kilégzés = A belégzés több mint 1.5 x légúti szűkületet jelez  Légzés típusa Férfiak, gyerekek: costo- abdominális Nők:costalis nincs hasi komponens: akut has , intraabdominális nyomásemelkedés nincs mellkasi komponens: pleurézia, mellkasfal eredetű fájdalom, spondylitis anchilopoetica esetén Ami fontos a típus orrszárnyi légzés-pneumonia megváltozása mellkasi paradox légzés:kiterjedt bordatörésben a letörött bordarégió ellentétesen mozog a tüdő többi részéhez képest paradox abdominális légzés (retrakció inspíriumban: diafragma paralízis esetén) ajak segítségével történő légzés (obstruktív alsó légúti betegségekben) sóhajtásszerű légzés szorongásban,  Légzéskitérés (ellenőrizni tapintással is) milyen mértékű szimmetrikus-e- csökkent légzéskitérés- patológia azon az oldalon szimmetrikus lesz felső légutak obstrukciója van-e a bordaközi esetén, részeknél behúzódás féloldali lesz ha az obstrukció a hörgő (tirage) bifurkáció után van Hallható mellékzörejek Wheezing asztmában Stridor felső légúti szűkületben Bugyborékoló hang tüdőödémában Ropogás fibrózisban - ritka  3. Általános megtekintés Elalszik beszéd közben (hipoxia, alvási apnoé, Pickwick szi) Tudatállapot Tudatállapot beszűkülése, kóma súlyos hipoxia, hypercapnia bronchiectasia Lehelet- dohány Halitosis bűzös –tüdőtályog, gangréna ( (anaerob)  Orthopnoé Oldalfekvés (lateralis decubitus): Beteg oldalon : Beteg exsudative pleuritis pozíciója bronchiectasia Egészséges oldalon pleuritis sicca bronchiectasia Tápláltsági Obezitás-Pickwick sy, alvási apnoé állapot Cachexia-tbc, tüdőcc, tüdőtályog,  Bőr, látható nyh, körmök Hőmérséklet Cyanosis Hideg ujjak- Centrális cyanosis : periéfériás légutak heveny szűkülete, elzáródása (idegentest, Quincke oedema,) vazokonstrikció pneumothorax szívelégtelenségben tüdőembólia krónikus tüdőbts előrehaladott fázisa súlyos pneumonia Meleg ujjak- hiperkapniában (CO2 Centrális és perifériás vazodilatátor) cyanosis Cor pulmonare (krónikus tüdőbts talaján kialakuló jobb szívfélelégtelenség )  polyglobulia , Erythema láz Atopiás allergiás asthma eczema kapcsán  Van- e nehézlégzés miközben beszél ? Rekedtség Beszéd Orrhang = neuromuscularis gyengeség  Kezek Sárga-barna dohányzás ujjak Kis hullámú tremor: βagonista gyógyszerek Tremor Flapping tremor (asterixis): CO2 retenció késői jele krónikus interstitialis tüdőbts krónikus tüdőinfekció (bronchiectasia, empyema), cysticus fibrosis, Dobverőujjak tüdőtályog asbestosis fibrotizáló alveolitis, tüdőrák Orr Szemek Conjunctiva: septum deviatio anemia? Horner syndroma- apikális tüdőtu Pancoast Iritis: Tbc, sarcoidosis. Conjunctivitis: tbc, sarcoidosis. Belövellt conjunctiva – KOTB (hypercapnia vazodilatátor)  trachea laterálisan Nyak van trachea középvonalban pneumothorax, van? pleurális folyadékgyülem atelectasis.  Nyak Légzési segédizmok kontrakciója belégzés alatt (sternocleidomastoideus, trapezius) vagy a léguti obstrukció korai jele supraklavikuláris régió retrakciója nyugalombam = VCS kompresszió Juguláris vénák teltsége - emelkedett CVny Kongesztív szívelégtelenség Jobb szívfélelégtelenság , CHF,RHF tbc Adenopathia cc  4. Mellkas vizsgálata Mellkasfal elváltozásai Megtekintés Mellkasfal alakja Tapintás Kopogtatás Hallgatózás A MELLKASFAL ELVÁLTOZÁSAI Vénás kollaterális keringés v cava sup kompresszióban Venektáziák apikális tbcben Turban jel: suprascapularis venektáziák, Carlier jel: a diafragma rögzülési vonala mentén,bazális pahipleuritiszben Mondor betegség a toracoabdominális vénák felszínes gyulladása: vírus infekció, trauma kapcsán Bőrelváltozások: műtéti hegek, szubkután csomók, eritéma, bőremfizéma, pitiriazis verzicolor: a tbc okozta izzadás elősegíti ezen gomba kialakulását, zona zoster, sipolyok Empiéma kapcsán kialakuló cellulitis Kollaterális keringés Kollaterális keringés  Mellkas alakja Latero-lateralis átmérő > ant- Normális post Szimmetrikus  Mellkas alakjának változásai Aszténiás tuberkulózisban hosszú, lapos, a tüdőgennyedésben, scapula szárnyként de lehet alkati kiáll Harrison barázda, tapintható bordaporc olvasó, Rahitiszes tyúkmell pectus carinatum: a sternum kiemelkedik /vagy excavatum: besüllyed ), szívbaj, Tölcsérmell (lefelé trauma, harang alakú): máj, lép megnagyobbodás esetén Cipész mell behorpadt sternum az alsó póluson Hátgörbület: kifózis, scoliosis, gibbus kitágulás: pneumotorax, pleuritis, Echinococcus Aszimmetriás cysta, daganat, kardiomegália esetén, retrakció: callus, atelektázia, pachipleuritis, mellkas pleuropericardialis összenövések esetén nagyobb anteroposterior átmérő, Hordó alakú a bordaívek között tompa szög, mellkas („ a bordaközök tágak, a nyak rövid a supraclavicularis árkok teltek, emfizémás”): az angulum sterni poreminens Hordó alakú mellkas Hordó alakú mellkas Előrehaladott kor KOTB Barrel Chest Sternum alsó fele besüpped Komprimálhatja a szívet, nagyereket Tölcsérmell (Pectus Excavatum). In a pigeon chest, the sternum is displaced anteriorly, increasing the anteroposterior diameter. The costal cartilages Tyúkmell(Pectus adjacent to the Carinatum) protruding sternum are depressed. Rachitises mellkas bordaolvasóval Aszimmetriás mellkas lobektómia után  Cipész mell Aszténiás mellkas, pectus excavatum Mukopolizaharidózisban deformált mellkas Mellkas topográfia Angulus sterni Ludovici  Mellkas tapintása (KICSI SPECIFICITÁS, SZENZITIVITÁS) 1. Trachea csökkent: emfizéma, tüdőfibrózis, kallus, atelektázia, 2. Légzés kitérés pneumónia, mellhártyagyulladás, pneumotorax esetén 3. Fájdalmas mellkasi pontok 4. Pleurális dörzs száraz mellhártyagyulladásban 5. Pulzáció aorta aneurizma 6. Szubcután emphysema ropogó érzés/hang 7. Fluktuáció empiéma vagy mellkasi tályog esetén 8. Pektorál fremitus INKÁBB CSAK DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS MIATT  Trachea megkeressük az Ádám csutkát megvizsgáljuk a sternocleidomastoidieus rögzülését a beteg a fejét előrehajlítja a trahea enyhén balra helyezkedik el egy vagy két ujjal Légzéskitérés vizsgálata- mély belégzésben – bordakosár kitérésének amplitudója, szimmetricitása X borda Pektorál fremitus-Mellkasrezgés 33 vastagabb mellkasfal (obezitás) pneumotorax, pleurézia Csökkent: a légútak csökkent átjárhatósága, gyenge hang nem szabad hörgőjű kondenzációs folyamatnál (pl. obstruktív atelektáziában-tu, idegentest) szabad hörgőjű kondenzáció (pneumónia, infarktus fibrózis, nagy daganat, Megnövekedett: kompressziós atelektázia kaverna fölött 33  1 1 1 1 2 2 3 2 2 3 3 3 4 4 Kopogtatás  Kopogtatás háton jobb elülső mellkasfalon, HOL? tüdőcsúcson, axiláris régióban a maximálisan 5 cm mélységben levő folyamatokról MIT MOND? nyerünk információt szimmetrikusan, komparatív HOGYAN? meghatározzuk a rekesz kitéréseit N 4-6 cm a rekesz kitérése csökken: emfizémában diafragma bénulásban hasi terime nagyobbodás esetén MIT MÉG? Normálisan a rekeszállás: Paravertebrálisan XI bordaköz Scapulasrisan IX bordaköz Medioclavicularisan VI bordaköz Kopogtatás helye a háton  pneumotorax, asztma, emfizéma esetén a Traube tér (gyomor léghólyagja) fölött üregek, kavernák felett (Wintrich jelenség: ha nyitott szájjal szuszog a Dobos dobos jelleg erősebb az üreg fölött, kopogtatás: Moritz tünet: a dobosság az üreg fölött, mivel komprimálódik kissé, fekve csökken) lehet fémes skodizmus: a tüdőszövet ellazulása miatt, pneumonia elején és végén észlelhető  mellhártyaűri folyadék esetén Ellis Damoiseau vonal: a tompulat felső széle az axila irányába emelkedik – gyulladásos mellhártyaűri folyadék esetén Garland háromszög: a tompulat emelkedő felső széle és a gerinc között észlelhető normális kopogtatási régió, Korányi Grocco Rauchfuss tompulat a gerinc túloldalán, bazálisan észlelhető kis háromszög alakú tompulat, Tompa amennyiben a folyadék mennyiség olyan nagy, hogy a mediastinumot az ellenkező oldal felé tolja) Egyenes vonal: hidrotoraxban kondenzációban (a tompulat pneumóniában axila felé lejt, kialakulhat még tüdőinfarktus esetén, daganatokban, tályog esetén, tuberkulózisos infiltráumban) atelektázia esetén (Pins tünet: nagy perikardiális folyadékgyüllem a mellkasfalhoz préseli bal scapulovertebrálisan a tüdőt, ezáltal jön létre az atelektázia) Magas rekeszállas: expanziv hasi folyamat esetén, n frenicus bénulásban, tüdőszövet retrakciójakor, pleurális folyadék esetén  Hallgatózás szimmetrikusan, komparatív, HOGYAN? környezeti csendben a beteg mély ki és belégzése közben HOL? az egész légzőfelület fölött  sejtes alaplégzés, hörgi légzés Fiziológiás trachea fölött, hangjelenségek: jobb oldali intervertebro- scapuláris régió SEJTES ALAPLÉGZÉS idült hörghurutban, dohányosoknál, bronhiólus a) érdes: szűkületben b) vastagabb mellkasfal esetén, mellkasi deformitásokban, emfizémában, pleurális csökkent: folyamatokban, felső légutak szűkülete esetén légutak zárodása esetén, lobáris pneumóniában, c) eltűnt: pneumotoraxban, pleuréziában  A HÖRGI LÉGZÉS KÓROS VÁLTOZATAI Kóros hörgi nyitott hörgőjű infiltratív kondenzáció (pneumónia, kompressziós atelektázia), légzés: kaverna fölött Hörgies átmenet a sejtes légzés és a hörgi légzés között, heterodens infiltráció esetén hallható légzés: Pleurális a mellkasi folyadék felső széle mentén az alatta létrejött kompresszív atelektázia miatt van, légzés: halkabb hörgi légzés Kavernás mélyebb, hangosabb, nagy üreg felett amfórás jellegű hang hallható légzés:  Metalikus kisebb üregek felett hallható csengésű: a beszédhang felerősödése a kondenzációs Bronchofónia: terület felett Pectoriloquia: az előbbi csak erősebben, üregek felett mekegő, változó intenzitású hang Egofónia pleurális folyadékgyüllem felett, kondenzációban  Szörtyzörejek száraz, hörgőkből erednek, obstruktív folyamatra utalnak, sípolás búgás hallható, megnyúltabb az exspírium nedves nagy-, közepes-, kis hólyagú szörtyzörejek, a bronhusokból erednek, csengő jellegűvé válnak, ha a hörgő körüli tüdőszövet kondenzálódik, ki és belégzésben is hallhatók, a MELLÉKZÖREJEK köhögés megváltoztatja jellegét Krepitáció: csak belégzéskor hallható, kondenzációra jellemző, a hajsúrlásához hasonló hangjelenség Ropogás: faág törés hangja: fibrózisban Dörzszörej: száraz mellhártyagyulladásban jelennek meg, hóropogás szerűek, ki és belégzésben hallhatók, nem befolyásolja a köhögés Respiratory medicine Reid, PT, Davidson's Principles and Practice of Medicine, 17, 545-628 Insets (idiopathic kyphoscoliosis) Courtesy of Dr I. Smith, Papworth Hospital, Cambridge; (serous, mucopurulent and purulent sputum) Courtesy of Dr J. Foweraker, Papworth Hospital, Cambridge. Copyright © 2018 © 2018 Elsevier Ltd. All rights reserved. PARAKLINIKAI VIZSGÁLATOK Köpet Laboratóriumi paraméterek Képalkotó eljárások Röntgen CT, angio CT Mágneses rezonancia Ultrahangvizsgálat Szcintigráfia- ventilláció-perfúzió Positron Emission Tomográfia PET scan Funkcionális vizsgálatok Vérgázanalizis Pulzoximetria Endoszkópia Biopszia  Köpetvizsgálat  1. Mikrobiológiai vizsgálat  Koch  Ziehl Nielssen festés, Löwenstein táptalajra leoltás  Kenet-Gram festés  Leoltás táptalajra+ antibiogram  2. Köpetcitológia  Brochopulmonális cc  Asthma (Eo, Curschmann spirálisok) Löwenstein táptalaj- Tbc Köpetcitológia- laphámsejtes tüdőcc  Laborvizsgálatok Hb, Ht -anémia , polyglobulia Hemoleukogram L szám (N↑ bakteriális fertőzés, Ly ↑ virusos, Ly↓ SARS COV2, Eo allergia ) Vvt süllyedés Gyulladásos Fbg, CRP markerek: vese funkció, májfunkció, Rutin biokémia vércukor, vizelet D-dimer tüdőembólia α1-antitrypsin Aspergillus ellentest Speciális tesztek Virus, mycoplasma szerológia Autoimmun bts- LE, RF stb  Képalkotó eljárások-imagisztika  Mellkas Röntgen A-P (antero-posterior)  Mellkas Röntgen-Latero-laterális (bal, jobb) MellkasCT Angio CT Mellkas angio MR Mellkas ultrahang Tüdő szcintigráfia – apikális tb kaverna körülötte infiltrált terület Ventillációs-perfúziós szcintigráfia Légzésfunkciós próba -spirometria Respiratorikus rendszer mechanikus „kimenetét” méri térfogat és/vagy áramlási sebesség formájában, A légzőrendszer a nagyságát, legalább három a generált erőket és a különböző tulajdonságát respiratorikus rendszer specifikus jellemzőit. tükrözi:  Statikus tüdőtérfogatok a szájnál mérünk hagyományos harangos („vízzá- ras”) vagy 1. Vitálkapacitás elektronikus spirométerrel. a hagyományos spirogramm idő-térfogat diagram, (VC)=A az elektronikus spirométerek áramlási sebességet mérnek (a momentán sebességértékek idő szerinti integrálja a maximális térfogat), így az idő-térfogat diagram mellett exspirium és térfogatáramlási hurokgörbe is készül Általában az inspiratoricus vitálkapacitást (IVC) maximális vizsgáljuk: inspirium közötti néhány nyugodt légvétel után lassú, maximális kilégzésre, majd lassú, maximális belégzésre szólítjuk fel a beteget. térfogatkülönbség Értéke változik életkor, nem, magasság, testsúly szerint- mérés értékét összehasonlitjuk táblázat kell értékkel, %-ban Spirogrammból (idő-térfogat diagram) származtatott maximális kilégzési áramlási sebesség-térfogat (MEFV) hurokregisztrátum  Statikus tüdőtérfogatok 2. Funkcionális =A normális kilégzés végén a tüdőben lévő levegő mennyisége. Mérésére több légvételes héliumdilúció (FRCH), több légvételes reziduális nitrogénkimosás (FRCN) vagy test- plethysmographiás mérés (FRCB) alkalmas. kapacitás (FRC). 3. Reziduális =A maximális kilégzés után a tüdőben maradó levegő mennyisége és az FRC ismeretében egyszerűen kiszámítható. térfogat (RV). 4. Totálkapacitás VC +RV (TLC)=  Dinamikus tüdőtérfogatok Az erőltetett kilégzés és/vagy belégzés alatt mérhető térfogat- és/vagy áramlási sebesség értékek. erőltetett kilégzési másodperctérfogat= FEV1 FEV1/CV= az erőltetett kilégzée első s ban kilélegzett levegő % ban a VC hoz képest Egészséges személy a VC 70-80%-át képes az erőltetett kilégzés első másodpercében kilélegezni Az erőltetett kilégzési hurokregisztrátumról egyszerűen leolvasható a maximális kilégzési áramlás értéke (peak expiratory flow, PEF). A hurokregisztrátum leszálló, a reziduális térfogathoz közelítő ágán különböző térfogatpontokon mérhető áramlási sebesség, az FVC 75, 50, 25%-ához tartozó maximális kilégzési sebességértékek (MEF 75, 50, 25%) és ezek reprodukálhatósága jobb, mint a csúcsáramlásé Erőltetett kilégzési áramlási sebesség- térfogat regisztrátumok különböző légzészavarokban  A légzésfunkciós vizsgálatok célja A légzészavar bizonyítása. A betegség súlyosságának, a légzési tartalék csökkenés mértékének megállapítása. Egy adott beteg légzésfunkció-változásának mérése.  Légzésdiszfunkció OBSTRUKTIV RESTRIKTIV VEGYES FEV1 ↓ ↓ VAGY ↓ normális FVC ↓ vagy ↓ ↓ normális FEV1/FVC ↓ Normális vagy ↓ ↑ Respiratory disease White, Veronica, Kumar and Clark's Clinical Medicine, 28, 927-999 Spirometry: volume–time curves. (A) Normal patterns for age and sex. (B) Restrictive pattern (FEV 1 and FVC reduced). (C) Airflow limitation (FEV 1 only reduced). FEV 1, forced expiratory volume in 1sec; FVC, forced vital capacity. Copyright © 2021 © 2021, Elsevier Limited. All rights reserved. Vérgázanalizis (ASTRUP) a radialis vagy femoralis  Pulzoximetria SaO2 noninvaziv mérése A fülre vagy ujjbegyre helyezett oximéterek foto- metriás úton, a hemoglobin és az oxihemoglobin eltérő abszorpciós spektruma alapján mérik a vér oxigéntelítettségét és a pulzusszámot. A módszer olcsó és megbízható. Nem helyettesíti a teljes vérgáz- analízist  Endoscopos vizsgálatok Laryngoscopia Bronchoscopia Mediastinoscoia Terheléses vizsgálat 6 perces sétateszt+ SaO2 Spiroergometria Allergia tesztek-prick teszt gyárilag tisztított allergéneket viszünk fel az alkar bőrére - hívják emiatt "alkaros bőrteszt"-nek is. A felvitt allergének a bőrön keresztül reakcióba lépnek a szervezettel, a szervezetben jelen levő IgE ellananyagokkal. Az ellananyagokhoz kötődve beindítják a bőrben a hisztamin felszabadítást. + ha jelentős bőtünetek alakulnak ki viszketés bőrpír duzzanat Pleura biopszia