Trastornos de la Alimentación y Consumo de Alimentos PDF

Muchos pacientes que acuden con el médico general (quizá 5% a 7%) presentarán síntomas somáticos como una situación particularmente angustiante y preocupante, al grado de que terminan por dominar sus ideas, sentimientos y creencias, e interferir en grado variable en el...

Muchos pacientes que acuden con el médico general (quizá 5% a 7%) presentarán síntomas somáticos como una situación particularmente angustiante y preocupante, al grado de que terminan por dominar sus ideas, sentimientos y creencias, e interferir en grado variable en el Access Provided by: funcionamiento diario. El hecho de no contar con una explicación médica de estas molestias, se ha destacado históricamente como un elemento diagnóstico, pero se ha reconocido que la interpretación y la elaboración de la experiencia por parte del paciente constituyen el factor de definición crítico y que los individuos con causas médicas bien establecidas pueden calificar para el diagnóstico. Es típico escuchar señalamientos de múltiples molestias, pero también puede haber síntomas únicos e intensos. Es frecuente que coexista el trastorno con problemas de depresión y ansiedad, y puede afectar la intensidad de la experiencia y sus consecuencias funcionales. La personalidad puede constituir factores de riesgo importantes y también el bajo nivel educativo o socioeconómico o el antecedente de hechos traumáticos recientes de la vida. Los factores culturales también son importantes y hay que incorporarlos en la valoración inicial. Quienes muestran preocupaciones persistentes en cuanto a la posibilidad de contagiarse o tener una enfermedad grave, pero sin un signo somático específico, pueden ser considerados idóneos para incluirlos en una entidad diagnóstica similar (trastorno de la ansiedad como enfermedad). El diagnóstico del trastorno de conversión (trastorno con síntomas neurológicos funcionales) se utiliza para identificar específicamente a individuos cuyas molestias somáticas abarcan una o más manifestaciones de alteraciones de las funciones motoras o sensitivas voluntarias, que no se explican por mecanismos médicos y que causan angustia notable o disfunción o exigen valoración médica. En las enfermedades fingidas, el paciente produce síntomas físicos de enfermedad de manera consciente y voluntaria. El término síndrome de Munchausen se reserva para aquellos que manifiestan procesos fingidos especialmente crónicos, graves o impresionantes. En las enfermedades fingidas verdaderas, lo que resulta gratificante para el sujeto es adoptar el papel de enfermo. Son muchos los signos, síntomas y enfermedades simuladas o causadas por el comportamiento referido; los más frecuentes son diarrea crónica, fiebre de origen desconocido, hemorragia intestinal o hematuria, convulsiones e hipoglucemia. El trastorno fingido no suele diagnosticarse sino hasta transcurridos cinco a 10 años desde su comienzo, y puede implicar importantes costos médicos y sociales. En la simulación, la invención deriva del deseo de recibir una recompensa externa, como un medicamento narcótico o una compensación por incapacidad. TRATAMIENTO Trastornos con síntomas somáticos y trastornos relacionados Los pacientes con trastornos de somatización suelen ser objeto de numerosas pruebas diagnósticas e intervenciones exploratorias, en el intento de encontrar su enfermedad “real”. Este enfoque está condenado al fracaso, pues no aborda el problema fundamental. El tratamiento debe dirigirse a modificar el comportamiento; incluye que el acceso al médico esté estrictamente limitado y un diseño de apoyo programado y duradero, así como notoria menor dependencia del malestar del paciente. Las visitas deben ser breves y no asociadas a la necesidad de tomar una medida diagnóstica o terapéutica. Aunque la bibliografía al respecto es limitada, algunos pacientes con trastorno de somatización pueden mejorar con un tratamiento antidepresivo. Cualquier intento de confrontar al paciente genera solo una sensación de humillación y hace que este abandone la consulta del especialista. La mejor estrategia consiste en introducir la causalidad psicológica como una de las posibles explicaciones en el diagnóstico diferencial que se plantea. Sin vincular directamente la intervención psicoterapéutica con el diagnóstico, es posible ofrecer al paciente una forma de conservar su orgullo y examinar su relación patológica con los servicios de salud a fin de desarrollar formas alternativas de afrontar los factores de estrés de su vida. Pueden estar indicados los tratamientos médicos específicos y ser eficaces para combatir algunas de las consecuencias funcionales del trastorno de conversión. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Y CONSUMO DE ALIMENTOS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los trastornos de la alimentación y el consumo de alimentos constituyen un grupo de problemas en que hay alteración persistente de la alimentación o comportamientos coexistentes que perturban en grado significativo la salud física o psicosocial de la persona. En el DSM­5 las categorías descritas (con excepción de la pica) se definen por ser mutuamente excluyentes en un episodio particular con base en el conocimiento de que a pesar de que son fenotípicamente similares en algunos sentidos, pueden diferir en su evolución, pronóstico e intervenciones terapéuticas eficaces. En comparación con DSM­IV­TR, tres trastornos (de evitación/restricción del consumo de alimentos, de rumia, y de pica), clasificados previamente como trastornos de la lactancia o la niñez, se han agrupado junto con los trastornos de anorexia y bulimia nerviosas. En la actualidad se incluyen como un diagnóstico formal las comilonas, en un intento de que cada una de estas modificaciones aliente a los clínicos a ser más específicos en su codificación de la patología de la alimentación y el consumo de alimentos. PICA Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 Se diagnostica CAPÍTULO pica 452: cuando una Trastornos personaVictor mentales, > 2 años consume una o más sustancias no alimenticias o nutritivas durante un mes o más y durante I. Reus Pageese 26 / 34 lapso necesita ©2023 McGraw atención Hill. All médica como consecuencia. Rights Reserved. Terms ofEn términos Use generales, Privacy Policy no hay una Notice aversión específica hacia los alimentos, pero sí una Accessibility preferencia por ingerir sustancias como yeso, almidón, jabón, papel o cenizas. Es necesario descartar prácticas culturalmente aprobadas y específicas y que comúnmente no son causadas por una deficiencia nutricionalbooksmedicos.org particular. El comienzo es más frecuente en la niñez, pero el trastorno aparece la lactancia o la niñez, se han agrupado junto con los trastornos de anorexia y bulimia nerviosas. En la actualidad se incluyen como un diagnóstico formal las comilonas, en un intento de que cada una de estas modificaciones aliente a los clínicos a ser más específicos en su codificación de la patología de la alimentación y el consumo de alimentos. Access Provided by: PICA Se diagnostica pica cuando una persona > 2 años consume una o más sustancias no alimenticias o nutritivas durante un mes o más y durante ese lapso necesita atención médica como consecuencia. En términos generales, no hay una aversión específica hacia los alimentos, pero sí una preferencia por ingerir sustancias como yeso, almidón, jabón, papel o cenizas. Es necesario descartar prácticas culturalmente aprobadas y específicas y que comúnmente no son causadas por una deficiencia nutricional particular. El comienzo es más frecuente en la niñez, pero el trastorno aparece junto con otros cuadros psiquiátricos en adultos. Se ha observado un vínculo con el embarazo, pero el problema se diagnostica solo cuando el comportamiento agrava los riesgos médicos. RUMIA En este cuadro, personas que no tienen trastornos del tubo digestivo, ni perturbaciones médicas de otra índole acompañantes, regurgitan repetidas veces el alimento después de ingerirlo y lo vuelven a deglutir o masticar o lo escupen. La conducta aparece típicamente todos los días y debe persistir como mínimo un mes. Secuelas frecuentes son pérdida de peso y desnutrición y la persona a veces intenta ocultar su comportamiento al cubrirse la boca o por evitación social mientras consume alimentos. En la lactancia el problema típicamente inicia entre los tres y 12 meses, y el comportamiento puede desaparecer espontáneamente, aunque en algunos casos al parecer es repetitivo. TRASTORNOS DE EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE CONSUMO DE ALIMENTOS El signo fundamental de este trastorno es evitar o restringir el consumo de alimentos, y por lo común proviene del desinterés o el desagrado hacia los mismos, y se acompaña de pérdida de peso, deficiencia nutricional, dependencia de complementos nutricionales o perturbación extraordinaria del funcionamiento psicosocial, solos o en combinación. Se deben descartar como causas posibles, prácticas aprobadas en cada cultura como el ayuno, o el hecho de no contar con suficiente alimento. El problema debe distinguirse de la anorexia nerviosa por la presencia de factores emocionales, como el temor de aumentar de peso o la distorsión de la imagen corporal en este último trastorno. El trastorno por lo común comienza en la lactancia o en la niñez temprana, pero los comportamientos de evitación persisten a veces en la vida adulta. El problema es igualmente prevalente en varones y mujeres y a menudo coexiste con ansiedad, trastornos de déficit cognitivo y de la atención y situaciones de grandes tensiones familiares. El retraso en el desarrollo y los déficits funcionales pueden ser notables si el problema es de larga duración y pasa inadvertido. ANOREXIA NERVIOSA Se hace el diagnóstico de anorexia nerviosa si la persona restringe su consumo calórico al grado de que su peso corporal se desvía significativamente del correspondiente a su edad, género, salud y desarrollo, o si presenta miedo de aumentar de peso y el trastorno acompañante en su imagen corporal. El trastorno se caracteriza aún más, por diferenciar entre quienes logran la pérdida ponderal predominantemente por restricción del consumo o por ejercicio excesivo (tipo restrictivo) para las personas que realizan comilonas seguidas de purgas, que se autoinducen el vómito o que utilizan enemas, laxantes o diuréticos. Dichos subtipos muestran en mayor grado especificidad de estado que de rasgos, dado que los individuos pueden transitar de un perfil a otro con el paso del tiempo. Es un problema complejo saber si la persona “satisface” el criterio primario de peso significativamente bajo y es necesario individualizarlo, y para ello se realiza anamnesis meticulosa, y se compara la talla corporal con las normas y guías internacionales de masa corporal. Las personas con anorexia nerviosa no tienen a menudo percepción de su problema y niegan cualquier posible consecuencia médica; no se sienten cómodos por la pérdida ponderal lograda y persisten en su comportamiento a pesar de que alcanzaron objetivos de peso autoimpuestos. Estudios recientes identificaron alteraciones en los circuitos de la sensibilidad de recompensa y funciones directivas en la anorexia y perturbaciones intrínsecas en la corteza frontal y la regulación de la captación interoceptiva por parte de la ínsula anterior, de la saciedad y el hambre. Siguen siendo puntos controvertidos los datos neuroquímicos que incluyen la participación de la grelina. El problema comienza más a menudo en la adolescencia, aunque puede hacerlo en etapas ulteriores de la vida. Las mujeres se afectan más que los varones, con una prevalencia permanente en ellas incluso de 4%. El trastorno al parecer prevalece más en países posindustrializados y urbanizados y concurrente con trastornos por ansiedad preexistente. Las consecuencias médicas de la anorexia nerviosa duradera afectan múltiples órganos y sistemas, y pueden amenazar la vida en caso de ser grave. Los cambios en la química sanguínea incluyen leucopenia con leucocitosis, incrementos del nitrógeno ureico sanguíneo, así como alcalosis metabólica e hipopotasemia, si se incorpora el elemento de purgantes. Por medio de la anamnesis y la exploración física se puede detectar amenorrea, anormalidades cutáneas (petequia, vello de tipo lanugo, sequedad) y tipo de funciones metabólicas como son hipotensión, hipotermia y bradicardia sinusal. Los efectos endocrinos comprenden hipogonadismo, resistencia a la hormona de crecimiento e hipercortisolemia. La osteoporosis constituye un elemento de preocupación por largo tiempo. Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO La evolución452: Trastornos del problema esmentales, variable yVictor algunasI. Reus Page personas se recuperan de un solo episodio, en tanto que otras presentan crisis repetitivas 27 / 34 o siguen ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility una evolución crónica. Sin tratamiento, la anorexia conlleva una mortalidad de 5.1/1 000 personas, y constituye el trastorno más frecuente entre los problemas psiquiátricos. Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) y la terapia cognitiva enfocada en trastornos de la alimentación booksmedicos.org tienen efectividad demostrada y se utilizan contingencias conductuales estrictas si la pérdida de peso adquiere características muy graves. Ninguna concurrente con trastornos por ansiedad preexistente. Las consecuencias médicas de la anorexia nerviosa duradera afectan múltiples órganos y sistemas, y pueden amenazar la vida en caso de ser grave. Los cambios en la química sanguínea incluyen leucopenia con leucocitosis, incrementos del nitrógeno ureico sanguíneo, así como alcalosis metabólica e hipopotasemia, si se incorpora el elemento de purgantes. Por medio de la anamnesis y la Access Provided by: exploración física se puede detectar amenorrea, anormalidades cutáneas (petequia, vello de tipo lanugo, sequedad) y tipo de funciones metabólicas como son hipotensión, hipotermia y bradicardia sinusal. Los efectos endocrinos comprenden hipogonadismo, resistencia a la hormona de crecimiento e hipercortisolemia. La osteoporosis constituye un elemento de preocupación por largo tiempo. La evolución del problema es variable y algunas personas se recuperan de un solo episodio, en tanto que otras presentan crisis repetitivas o siguen una evolución crónica. Sin tratamiento, la anorexia conlleva una mortalidad de 5.1/1 000 personas, y constituye el trastorno más frecuente entre los problemas psiquiátricos. Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) y la terapia cognitiva enfocada en trastornos de la alimentación tienen efectividad demostrada y se utilizan contingencias conductuales estrictas si la pérdida de peso adquiere características muy graves. Ninguna intervención farmacológica ha sido específicamente beneficiosa pero hay que tratar la depresión y la ansiedad coexistentes. El incremento ponderal debe hacerse poco a poco de modo que el objetivo sea de 225 a 400 g por semana para evitar un síndrome de “realimentación”. Muchas personas logran la remisión en término de cinco años del diagnóstico original. BULIMIA NERVIOSA Describe a personas que comienzan periodos repetitivos y frecuentes (cuando menos una vez por semana durante tres meses) de comilonas para después recurrir a comportamientos compensadores como purgas autoinducidas, enemas, laxantes o ejercicio excesivo para no aumentar de peso. La comilona se define como el consumo excesivo de alimentos en un lapso particular, por lo común < 2 h. Como ocurre en la anorexia nerviosa, se perciben perturbaciones de la imagen corporal y son el elemento promotor del comportamiento, pero a diferencia de la anorexia, las personas tienen peso normal o un poco de sobrepeso. Típicamente la persona describe pérdida de control, se avergüenza de sus actos, y suele comentar que los episodios son desencadenados por sentimientos de autoestima negativa o sobretensiones sociales. La prevalencia permanente en mujeres es de casi 2% y la proporción de mujeres:varones es de 10:1. El trastorno inicia por lo común en la adolescencia y a veces persiste por varios años. Solo en 10% a 15% de los casos se produce la transición a la anorexia. Muchos de los riesgos médicos que conlleva la bulimia nerviosa siguen una evolución correspondiente a la de la anorexia nerviosa y son consecuencia directa del acto de purgarse que incluyen trastornos hidroelectrolíticos y anomalías de conducción. En la exploración física por lo común no hay signos específicos, pero puede observarse erosión de piezas dentales y agrandamiento de la glándula parótida. Las estrategias terapéuticas eficaces incluyen antidepresivos de tipo SSRI, por lo común en combinación con terapia cognitiva/conductual, de regulación de emociones, o de base interpersonal. COMILONAS El trastorno de consumo excesivo de alimentos se diferencia de la bulimia nerviosa en que no se producen comportamientos compensadores para evitar el incremento ponderal después de un episodio y en que no se hacen intentos para restringir el aumento de peso entre los episodios. Otros signos son similares e incluyen la angustia por el comportamiento y la experiencia de perder el control, que culmina en el consumo más rápido o de mayores cantidades de los alimentos, de lo que se pretendía o comer cuando no se tenía hambre. La prevalencia a los 12 meses en mujeres es de 1.6% y hay una proporción mucho menor de mujeres:varones que en el caso de la bulimia nerviosa. Son escasos los conocimientos en cuanto a la evolución del trastorno ante su definición reciente, pero su pronóstico es mucho mejor que el de otros trastornos de la alimentación, en término de su evolución natural y su respuesta al tratamiento. Se piensa que es poco común la transición a otros trastornos alimentarios. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dichos trastornos son modelos característicos del pensamiento, de los sentimientos y de la relación interpersonal que son relativamente inflexibles y que producen graves alteraciones funcionales o sufrimiento subjetivo en la persona. Los comportamientos observados no son secundarios a otros trastornos mentales ni desencadenados por el consumo de sustancias tóxicas o por una enfermedad orgánica general. En la práctica clínica es difícil a menudo hacer esta distinción porque la alteración de la personalidad puede ser el primer signo de una enfermedad neurológica, endocrina u otra enfermedad médica grave. Los pacientes con tumores del lóbulo frontal, por ejemplo, pueden tener cambios de la motivación y de la personalidad durante el periodo en que la exploración neurológica se encuentra dentro de límites normales. Suele considerarse a las personas con trastornos de la personalidad como “pacientes difíciles” en la práctica clínica, porque parecen ser excesivamente exigentes, reacios a cumplir con los planes terapéuticos recomendados o tener ambas características. Aunque el DSM­5 muestra los trastornos de la personalidad como categorías cualitativamente distintas, hay una perspectiva alterna, según la cual las características de la personalidad varían como un continuo entre el funcionamiento normal y el trastorno mental formal, las manifestaciones esenciales son el daño moderado o mayor y uno o más rasgos patológicos de personalidad. Los trastornos de la personalidad se han clasificado en tres grupos que se superponen. El grupo A comprende los trastornos paranoide, esquizoide y Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 esquizotípico CAPÍTULO 452: de la personalidad. Trastornos Este incluye mentales, Victor aI. personas Reus peculiares y excéntricas que se mantienen emocionalmente distantes de los demás. PageEstas 28 / 34 personas tienen un abanico emocional restringido y permanecen aisladas socialmente. Los ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad suelen tener percepciones anómalas y expresan creencias mágicas sobre el mundo que los rodea. Los rasgos esenciales de la personalidad paranoide booksmedicos.org son desconfianza y sospecha constantes, no justificadas por la evidencia. El grupo B comprende los tipos antisocial, limítrofe, histriónico y narcisista, y