Toksykologia - Wprowadzenie PDF

Wprowadzenie do toksykologii lek. Bartosz Cyman  Toksykologia Nauka o truciznach Trucizna – substancja, u której ryzyko wystąpienia działania szkodliwego jest stosunkowo duże Trucizna – każda substancja, która wprowadzona do ustroju na jakiejko...

Wprowadzenie do toksykologii lek. Bartosz Cyman  Toksykologia Nauka o truciznach Trucizna – substancja, u której ryzyko wystąpienia działania szkodliwego jest stosunkowo duże Trucizna – każda substancja, która wprowadzona do ustroju na jakiejkolwiek drodze, w stosunkowo małej ilości, wskutek swych właściwości fizykochemicznych może wywołać zmiany struktury lub zaburzenie funkcjonowania organizmu, których wynikiem jest choroba lub śmierć Substancje stają się truciznami dopiero w stężeniu toksycznym ->>> każda substancja przyjęta w odpowiednio dużej ilości może okazać się trująca  Określanie ryzyka działania szkodliwego trucizny Siła działania substancji toksycznej Czas jej obecności w organizmie Rodzaj, częstość oraz czas trwania ekspozycji  Zatrucia względem częstości kontaktu Ostre – zazwyczaj jednorazowy kontakt, objawy występujące od razu lub krótko po kontakcie z trucizną, szybko ustępują (o ile nie dojdzie do śmierci) w 80% przypadków trucizna dostaje się do organizmu drogą pokarmową, w 15% to zatrucia inhalacyjne Przewlekłe – długi kontakt z trucizną (która najczęściej kumuluje się w organizmie), początek utajony, objawy długotrwałe Etoks = c * t, Etoks – efekt toksyczny c – stężenie substancji trującej t – czas działania  Toksykologia kliniczna Toksykologia kliniczna jest dyscypliną kliniczną – biegły toksykolog musi być biegłym lekarzem Specjalizacja lekarska – 2 lata modułu podstawowego (choroby wewnętrzne) + 2 lata modułu specjalistycznego (toksykologia kliniczna)  Ośrodki informacji toksykologicznej Ośrodki informacji toksykologicznej mają za zadanie udzielać konsultacji dotyczących postępowania w zatruciach osobom cywilnym i pracownikom ochrony zdrowia Informacja toksykologiczna dotyczy nie tylko objawów, leczenia, diagnostyki zatruć, lecz także danych o toksyczności, właściwościach fizykochemicznych substancji i składzie preparatów – parametry farmakokinetyczne i –dynamiczne, interakcje lekowe, metody identyfikacji trucizn w materiale biologicznym  Dawka toksyczna Dawka określa stosunek ilości substancji do ciężaru ciała (ilość w jednostkach wagowych/objętościowych na kilogram ciężaru badanego) Przy narażeniu na działanie toksyczne gazów/par/pyłów posługuje się pośrednią oceną stopnia narażenia, tj. stężenia danej substancji w powietrzu atmosferycznym i czasu ekspozycji  Dawka toksyczna LD50 - (lethal dose) dawka śmiertelna medialna – pojedyncza dawka substancji powodującej śmierć 50% narażonych zwierząt - LC50 – (lethal concentration) stężenie śmiertelne medialne (inhalacyjne) – stężenie substancji (najczęściej gazowej) powodujące śmierć 50% narażonych zwierząt  Drogi narażenia Zależy od rodzaju ekspozycji, wpływa na efekt działania trucizny Droga inhalacyjna: Najczęściej przez tlenek węgla Wypadki przemysłowe, rolnicze, pożary Droga pokarmowa: Najczęstsza Próby samobójcze (przedawkowanie leków) Dzieci (chemia gospodarcza) Alkoholicy (metanol, alkohole przemysłowe) Droga przezskórna: Ukąszenia i użądlenia Narkotyki Insulina u cukrzyków Rzadko – droga dożylna, domięśniowa  Toksykologia środowiskowa IARC – International Agency for Research on Cancer – Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem Opracowano klasyfikację czynników i substancji rakotwórczych Grupa 1: substancje rakotwórcze dla człowieka Etanol Mięso przetworzone Hormonalna terapia zastępcza u kobiet w menopauzie Grupa 2A: substancje prawdopodobnie rakotwórcze dla człowieka Grupa 2B: substancje możliwie rakotwórcze dla człowieka Grupa 3: substancje niemożliwe do zaklasyfikowania jako rakotwórcze dla człowieka Grupa 4: substancje prawdopodobnie nie rakotwórcze dla człowieka  Toksykologia żywności ADI – acceptable daily intake – dopuszczalne dzienne spożycie - ilość danej substancji, która pobierana codziennie z żywnością/lekami/kosmetykami przez całe życie prawdopodobnie nie spowoduje znacznego ryzyka dla zdrowia Używany w UE i przez organizacje ONZ, np. WHO  Narażenie na truciznę Stężenie trucizny we krwi czy w moczu odgrywa rolę w ocenie ilościowej narażenia i może pozwolić na przewidywanie zejścia zatrucia Wykrywalne stężenie trucizny pozwala zaledwie na potwierdzenie zatrucia W wielu zatruciach istnieje słaba korelacja między deklarowanym narażeniem/dawką a stwierdzonym stężeniem  Kinetyka trucizn Znajomość kinetyki trucizny jest niezbędna, gdy zamierzamy zastosować metody zmieniające kinetykę Farmakokinetyka w zatrucie może być raptownie zmieniona przez dawkę (kinetyka liniowa) lub poprzez wpływ na funkcję narządów klinicznego efektu trucizny (kinetyka nieliniowa) Toksykinetyka może się znacząco różnić u poszczególnych pacjentów, niezależnie od dawki i zmian wywołanych przez truciznę, np. przez polimorfizm MDR-1 czy warianty fenotypowe OATP  Epidemiologia i przyczyna ostrych zatruć w Polsce Hospitalizacje – kilka tysięcy osób na rok Zgony – kilkaset osób na rok Przyczyny ostrych zatruć w Polsce  Przyczyny zatruć lekami Przypadkowe lub omyłkowe spożycie leku Świadome przyjęcie dawki przekraczającej leczniczą w celach samobójczych Przedawkowanie w wyniku błędu lekarskiego w stosowaniu leku Suplementy diety (w tym lekomania) Etiologia najczęstszych objawów w przebiegu ostrych zatruć (1)  Etiologia najczęstszych objawów w przebiegu ostrych zatruć (2) Etiologia najczęstszych objawów w przebiegu ostrych zatruć (3) Etiologia najczęstszych objawów w przebiegu ostrych zatruć (4) Etiologia najczęstszych objawów w przebiegu ostrych zatruć (5) Etiologia najczęstszych objawów w przebiegu ostrych zatruć (6) Etiologia najczęstszych objawów w przebiegu ostrych zatruć (7) Etiologia najczęstszych objawów w przebiegu ostrych zatruć (8)  Bezpośrednie przyczyny zgonu w ostrych zatruciach Niewydolność oddechowa – w wyniku zahamowania ośrodka oddechowego, aspiracji treści żołądkowej, zapadnięcia się języka Niewydolność krążenia – wzrost HR, spadek BP, nagły wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen Niedotlenienie komórkowe – spadek BP, kwasica (najczęściej mleczanowa) Napady drgawkowe Uszkodzenie wątroby  Rozpoznanie zatrucia a badanie toksykologiczne W niektórych zatruciach stężenie trucizny i zależny od stężenia efekt toksyczny jest dobrym wskaźnikiem ciężkości zatrucia i rokowania, lepszym niż stan kliniczny pacjenta (np. w zatruciu paracetamolem) W innych stężenie trucizny we krwi, ze względu na parametry toksykokinetyczne, nie odzwierciedla stężenia w narządach docelowych, a tym samym ciężkości zatrucia (np. w zatruciu litem) Czasem kliniczne objawy zatrucia kliniczne wskaźniki zatrucia są wystarczające do prawidłowego postępowania diagnostyczno- terapeutycznego, np. kliniczne objawy zatrucia trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi i charakterystyczne zmiany w EKG są bardziej użyteczne w ocenie ciężkości i przebiegu zatrucia niż stężenie tych leków we krwi  Mechanizmy działania toksycznego substancji chemicznych Hipoksja Hamowanie reakcji enzymatycznych Wpływ na przewodzenie bodźców w uk. nerwowym Działanie wolnych rodników Działanie kancerogenne Działanie immunologiczne  Hipoksja Skutek niedokrwistości z powodu np. hamowania syntezy hemoglobiny przez Pb lub zmniejszenia ilości hemoglobiny czynnej z powodu hemolizy krwinek (np. AsH 3) Skutek unieczynnienia hemoglobiny przez ksenobiotyk (CO, azotany (III))  Przewodnictwo w układzie nerwowym Blokowanie receptorów przewodzących bodźce nerwowe (np. kurara blokująca acetylocholinowe receptory nikotynowe w synapsach nerwowo-mięśniowych) -> porażenie mięśni Blokowanie wydzielania neuroprzekaźników (np. toksyna botulinowa hamująca wydzielanie acetylocholiny) -> porażenie mięśni  Działanie wolnych rodników np. kompleksy manganu (III) utleniają in vivo katecholaminy i powodują wytwarzanie reaktywnych form tlenu -> peroksydacja lipidów -> martwica komórek Inny przykład – metabolizowany tetrachlorometan (CCl4) wytwarza wolne rodniki będące bezpośrednią przyczyną ostrego uszkodzenia wątroby  Działanie kancerogenne Zmiany w metabolizmie i różnicowaniu komórek w wyniku działania genotoksycznego lub epigenetycznego np. aflatoksyna oddziałuje z DNA, interkalując pomiędzy zasady azotowe, co zwiększa częstość nienaprawialnych zmian podczas replikacji łańcucha, a w wyższych stężeniach zaburzają transkrypcję nici DNA  Działanie immunologiczne Toksyny jako antygen mogą powodować powstawanie przeciwciał przyczyna choroby autoimmunologicznej wywoływanie reakcji alergicznych  Uniwersalne postępowanie? Znaczna część poszkodowanych jest ratowana przy użyciu klasycznych metod terapeutycznych, bez konieczności wdrażania leczenia wysokospecjalistycznego Ogólne postępowanie w zatruciach lek. Bartosz Cyman  Zasady postępowania ratunkowego w ostrych zatruciach 1. Proces diagnostyczny w toksykologii klinicznej 2. Utrzymanie podstawowych funkcji życiowych 3. Identyfikacja trucizny 4. Leczenie przyczynowe 1. Dekontaminacja 2. Eliminacja trucizny 3. Odtrutka 5. Leczenie objawowe/podtrzymujące  Zasady postępowania ratunkowego w ostrych zatruciach 1. Proces diagnostyczny w toksykologii klinicznej 2. Utrzymanie podstawowych funkcji życiowych 3. Identyfikacja trucizny 4. Leczenie przyczynowe 1. Dekontaminacja 2. Eliminacja trucizny 3. Odtrutka 5. Leczenie objawowe/podtrzymujące  Proces diagnostyczny - wywiad W większości zatruć występują różnie nasilone jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości – zebranie podstawowych informacji od pacjenta utrudnione Zatrucie u dzieci -> opiekunowie jako źródło informacji Informacje od członków rodziny nt. przyjmowanych leków, chorób przewlekłych Informacje od personelu medycznego (który np. był w miejscu zatrucia) – miejsce znalezienia, puste opakowania po lekach, butelki po napojach alkoholowych, środkach gospodarstwa domowego  Proces diagnostyczny - wywiad Czasem pacjent nie ma zaburzeń świadomości i może nas poinformować o okolicznościach zatrucia Nazwa, ilość, czas zażycia środka, droga jego przyjęcia Uwaga na sformułowania „niebieskie tabletki”, „garść”, „łyk”, „cały listek” – mogą być przyczyną rozbieżności między wynikami badań toksykologicznych a danymi z wywiadu Subiektywne i obiektywne objawy, które się pojawiły po jego zażyciu Leki przyjmowane na stałe przez pacjenta Wcześniejsze przypadki nadużywania leków? Uraz towarzyszący zatruciu? Ciąża? Proces diagnostyczny – okoliczności sugerujące zatrucie Nagłe wystąpienie objawów u człowieka dotychczas zdrowego Pojawienie się objawów po spożyciu posiłku Przebywanie w pomieszczeniu, w którym znajdują się urządzenia gazowe Występowanie podobnych objawów naraz u kilku osób, które spożywały ten sam posiłek lub przebywały w tym samym pomieszczeniu Osoba młoda w śpiączce, bez wcześniejszych chorób i zewnętrznych cech urazu sugeruje wysoce prawdopodobnie zatrucie w celach samobójczych Utrata przytomności w czasie kąpieli w łazience, w której jest piec gazowy – zatrucie tlenkiem węgla  Proces diagnostyczny – parametry życiowe (1) Tachykardia + nadciśnienie tętnicze: Amfetamina, kokaina, halucynogeny, inhibitory MAO Tachykardia + niskie ciśnienie krwi: Alfa1-blokada lub b2-stymulacja (przy niezaburzonych odruchach sercowo-naczyniowych) – TLPD, neuroleptyki, teofilina Hipowolemia z powodu utraty płynów - sole żelaza i innych metali ciężkich, kolchicyna, grzyby drażniące p.p., inhibitory cholinesteraz Antagoniści kanałów wapniowych będące pochodnymi dihydropirydowymi Trucizny tkankowe – CO, cyjanki Bradykardia + nadciśnienie tętnicze: Leki sympatykomimetyczne Krwotok śródczaszkowy w przebiegu zatrucia kokainą (triada Cushinga) Bradykardia + niskie ciśnienie krwi: Leki sympatykolityczne Leki blokujące kanały sodowe Parasympatykomimetyki Centralni alfa2-agoniści Proces diagnostyczny – parametry życiowe (2) Tachypnoe (wzrost RR): Każda trucizna prowadząca do kwasicy metabolicznej i hipoksji komórkowej – np. CO, cyjanki Zachłystowe zapalenie płuc, niekardiogenny obrzęk płuc, inhalacja gazów drażniących Środki stymulujące – amfetamina, kokaina Salicylany – stymulują ośrodek oddechowy + zwiększają zapotrzebowanie na tlen Bradypnoe (spadek RR): Działanie depresyjne na OUN – etanol, leki nasenno-uspokajające, opioidy Osłabienie siły mięśniowej w wyniku blokady płytki nerwowo-mięśniowej – toksyna botulinowa, związki fosfoorganiczne Proces diagnostyczny – parametry życiowe (3) Hipotermia: Długotrwała śpiączka – leki nasenno-uspokajające, etanol Rozszerzenie naczyń – etanol, zatrucie substancjami alfa-antagonistycznymi Zwolnienie procesów metabolicznych Hipertermia: Drgawki Pobudzenie Sztywność mięśni Upośledzona utrata ciepła przez skurcz naczyń (np. amfetamina, kokaina) Przyspieszenie procesów metabolicznych – salicylany, hormony tarczycy Upośledzone pocenie – leki antycholinergiczne Zespół neuroleptyczny, zespół serotoninowy, alkoholowy zespół odstawienny  Proces diagnostyczny – stan OUN (1) Przyczyny zaburzeń funkcjonowania OUN w zatruciach: Uszkodzenie strukturalne – krwotok, udar niedokrwienny Zaburzenia metaboliczne i toksyczne (mające zdolność do przechodzenia przez barierę krew-mózg) Stany pośrednie OUN (ilościowe zaburzenia świadomości): Senność – spowolniała reakcja na bodziec słowny Przymroczenie/zamroczenie/stupor – obecna reakcja na bodziec fizykalny, brak reakcji na bodziec słowny Śpiączka – brak reakcji na bodziec fizykalny i słowny Proces diagnostyczny – stan OUN (2) - GCS  Proces diagnostyczny – stan OUN (3) Zespół majaczeniowy (delirium): Orientacja autopsychiczna zachowana Orientacja allopsychiczna zaburzona Niepokój ruchowy, iluzje, omamy (głównie wzrokowe), urojenia (często prześladowcze) Częściowa niepamięć Zespół splątaniowy: Zupełna niepamięć Bezładne miotanie się Rozerwanie wątku myślowego Utrata kontaktu Zespół majaczeniowo-splątaniowy: Najczęstszy w toksykologii  Proces diagnostyczny – stan OUN (4) Grupy trucizn wywołujące zaburzenia majaczeniowo-splątaniowe hiperaktywne: Substancje psychoaktywne i uzależniające Zespoły odstawienne Neuroleptyki, TLPD, leki przeciwhistaminowe Toksyny roślinne zawierające alkaloidy tropanowe (np. bieluń dziędzierzawa, pokrzyk wilcza jagoda) Grupy trucizn wywołujące zaburzenia majaczeniowo-splątaniowe hipoaktywne Leki nasenno-uspokajające Leki przeciwpadaczkowe  Proces diagnostyczny – badanie źrenic Wąskie źrenice: Opioidy Inhibitory cholinesteraz Szerokie źrenice: Leki antycholinergiczne – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe Sympatykomimetyki – teofilina, dopamina Przy zatruciu metanolem/chininą są objawem uszkodzenia narządu wzroku Niesymetryczne źrenice: Dalsza diagnostyka neurologiczna – wykluczenie zmian naczyniowych oraz urazowych w OUN Uwaga na protezy gałek ocznych Upośledzenie reakcji na światło: Substancje działające depresyjnie na OUN  Proces diagnostyczny - skóra Blada, sinica: Niewydolność krążenia i oddychania Zaczerwieniona: Środki o działaniu cholinergicznym Nadmiernie wilgotna: Zatrucie inhibitorami cholinesteraz Sucha: Zatrucie środkami antycholinergicznymi Ślady po wkłuciach, użądleniach, krwiaki Proces diagnostyczny – zaburzenia gospodarki sodowej Hipernatremia: Prowokowanie wymiotów roztworami soli Leczenie dwuwęglanem sodu Leczenie poprzez alkalizację Znacząca utrata wody – wymioty, biegunka, nadmierna potliwość Moczówka prosta – przy zatruciu litem, etanolem Hiponatremia: Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) – pochodne amfetaminy, NLPZ, karbamazepina Nadmierna podaż wody/płynów o niskim stężeniu Na+ Proces diagnostyczny – zaburzenia gospodarki potasowej Hiperkaliemia: Masywne uszkodzenie komórek (rabdomioliza, hemoliza) Blokada ATP-az w błonie komórkowej zależnej od Na i K – glikozydy naparstnicy Antagoniści receptora beta, ACE-inhibitory, antagoniści angiotensyny II, heparyna, sukcynylocholina Hipokaliemia: Wzmożona utrata przez nerki, nadmierną potliwość, wymioty, biegunkę Substancje nasilające aktywność katecholamin – teofilina, amfetamina, sympatykomimetyki Zatrucie insuliną i doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi Sole baru Alkaloza Proces diagnostyczny – zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (1) Przyczyny zaburzeń: Egzogenne jony Produkcja kwasów organicznych w procesach metabolicznych Zaburzenie funkcji mitochondriów Niewydolność nerek Hipowentylacja Nieadekwatne dostarczanie do tkanek tlenu Proces diagnostyczny – zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (2) Kwasica metaboliczna: Nadmiar kwasu mrówkowego, szczawiowego, metabolitów metanolu i glikolu metylenowego, nadmiar kwasu mlekowego (przy zatruciu cyjankami, metforminą, izoniazydem) Do różnicowania jej przyczyn stosuje się lukę anionową W warunkach fizjologicznych wynosi 8-16 mmol/l Podwyższenie luki anionowej w zatruciach oznacza nadmierną ilość niemierzalnych anionów – salicylany, metabolity metanolu i glikolu etylenowego, ketony, mleczany Proces diagnostyczny – zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (3) Alkaloza oddechowa: Wczesna faza zatrucia salicylanami Zatrucie teofiliną Kwasica oddechowa: Ciężkie zatrucia opioidami Ciężkie zatrucia lekami nasenno-uspokajającymi Kwasica oddechowa + kwasica metaboliczna: Zatrucia powodujące depresję oddechową, w przebiegu których doszło do drgawek Alkaloza oddechowa + kwasica metaboliczna: Zatrucie salicylanami  Proces diagnostyczny – podsumowanie (1) Badanie podmiotowe Ocena poziomu przytomności HR, BP, RR Ocena skóry Ocena obecności objawów urazu głowy – krwawienie z ucha, wyciek pmr Ocena drożności dróg oddechowych Ocena obecności objawów oponowych Symetryczność szmerów oddechowych Obecność perystaltyki Ocena obecności deficytów neurologicznych  Proces diagnostyczny – podsumowanie (2) Glikemia, elektrolity, mocznik, kreatynina Gazometria RTG KLP (ew. JB), EKG Ocena stężeń leków wg wskazań Chemiczna analiza toksykologiczna wg wskazań  Zasady postępowania ratunkowego w ostrych zatruciach 1. Proces diagnostyczny w toksykologii klinicznej 2. Utrzymanie podstawowych funkcji życiowych 3. Identyfikacja trucizny 4. Leczenie przyczynowe 1. Dekontaminacja 2. Eliminacja trucizny 3. Odtrutka 5. Leczenie objawowe/podtrzymujące  Utrzymanie podstawowych funkcji życiowych Tak jak w każdym przypadku niestabilnego pacjenta podstawowe zasady podtrzymywania funkcji życiowych (ABC) mają pierwszeństwo w leczeniu pacjenta w stanie ostrego zatrucia A – airway – ocena dróg oddechowych B – breathing – oddychanie C – circulation - krążenie  A – utrzymanie drożności dróg oddechowych Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych: Odpowiednie ułożenie pacjenta Usunięcie ewentualnych ciał obcych Użycie rurki ustno-gardłowej (preferowana) lub nosowo-gardłowej Ułożenie pacjenta w pozycji bezpiecznej Ocena odruchu gardłowego/kaszlowego Nieinwazyjna wentylacja jest przeciwwskazana u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie/z osłabionymi odruchami/u pacjentów z pełnym żołądkiem Zniesienie odruchów utrzymujących drożność dróg oddechowych lub niewydolność oddechowa są wskazaniem do intubacji dotchawiczej Spożycie substancji żrących i oparzenie dróg oddechowych wymaga szczególnej uwagi przy intubacji! Intubacja może być odroczona w zatrucie benzodiazepinami i opioidami do czasu podania odpowiednich odtrutek  B – niewydolność oddechowa Przyczyny niewydolności oddechowej w ostrych zatruciach i odpowiednie postępowanie: Hipoksemiczna niewydolność wskutek wypełnienia lub zapadnięcia pęcherzyków płucnych – głównie w wyniku aspiracji treści żołądkowej -> wysokie stężenia O2 (FiO2) w mieszance oddechowej, dodatnie ciśnienie w fazie wydechu (PEEP) Hiperkapniczna niewydolność wskutek nieadekwatnej wentylacji pęcherzykowej z powodu obniżenia napędu oddechowego lub siły mięśni oddechowych -> odpowiednio ustawiona objętość minutowa na respiratorze, środki rozkurczające drzewo oskrzelowe Niewydolność wynikająca z zaburzeń hemodynamicznych – niedostateczna podaż O2 lub zwiększone zapotrzebowanie na O2  C – niewydolność krążenia Poszczególne schematy leczenia konkretnych przyczyn niewydolności krążenia w ostrych zatruciach wychodzi poza zakres omawianych zagadnień na toksykologii Przyczyny wstrząsu w zatruciach: Obniżenie st. hemoglobiny, obniżenie saturacji Hipowolemia – zmniejszenie wypełnienia lewej komory, tzw. preload Poszerzenie naczyń – obniżenie wypełnienia, tzw. afterload Upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego – zaburzenia rytmu, przewodzenia, trucizny o działaniu wagotonicznym lub cholinergicznycm – wykonanie EKG!! Płynoterapia krystaloidami – musi być prowadzona indywidualnie  Zasady postępowania ratunkowego w ostrych zatruciach 1. Proces diagnostyczny w toksykologii klinicznej 2. Utrzymanie podstawowych funkcji życiowych 3. Identyfikacja trucizny 4. Leczenie przyczynowe 1. Dekontaminacja 2. Eliminacja trucizny 3. Odtrutka 5. Leczenie objawowe/podtrzymujące  Badanie toksykologiczne Stężenia leków Chemiczna analiza toksykologiczna – w ośrodkach ostrych zatruć  Badanie toksykologiczne Spośród tysięcy substancji chemicznych, które mogą być przyczyną zatruć, laboratoria toksykologiczne do celów diagnostycznych są w stanie oznaczyć w płynach ustrojowych ok. 100 substancji, w wielu przypadkach tylko jakościowo Badanie jakościowe vs ilościowe Różne typy zależności między postępowaniem terapeutycznym a wynikiem badania toksykologicznego: Toksyczność ściśle koreluje ze stężeniem trucizny we krwi, ale nie ma potrzeby leczenia specyficznego – np. etanol, barbiturany Toksyczność ściśle koreluje ze stężeniem trucizny we krwi i jest dostępna terapia specyficzna, warunkowana tym stężeniem – np. paracetamol, digoksyna Toksyczność i wskazania do specyficznego leczenia zależą od parametrów klinicznych, a badania toksykologiczne służą tylko potwierdzeniu oceny klinicznej – np. TLPD, opiody Toksyczność słabo koreluje ze stężeniem we krwi, a leczenie zależy tylko od parametrów klinicznych - np. benzodiazepiny, amfetamina  Badanie stężeni leków w ostrych zatruciach - cele Prognoza przebiegu zatrucia Ustalenie wskazań do specyficznego leczenia Ocena skuteczności leczenia Przewidywanie odległej toksyczności Ilościowe oznaczenia leków - wybrane wskazania do leczenia specyficznego  Interpretacja wyniku toksykologicznego Czynniki wpływające na wyniki badań toksykologicznych: Wpływ innych leków – antagonizm, synergizm Współistniejące choroby przewlekłe Osobnicze różnice w farmakokinetyce i farmakodynamice Zjawisko tolerancji Specyficzność metod analitycznych Inne przyczyny rozbieżności między kliniką a toksykologią: Nieprawdziwe dane z wywiadu Niewłaściwy czas między zażyciem a pobraniem materiału do badania (np. zbyt wczesne pobranie moczu do badania) Stężenie substancji nie może być nigdy jedynym parametrem służącym do oceny ciężkości zatrucia Podawane zakresy stężeń terapeutycznych i toksycznych nie powinny być bezkrytycznie przyjmowane  Zasady postępowania ratunkowego w ostrych zatruciach 1. Proces diagnostyczny w toksykologii klinicznej 2. Utrzymanie podstawowych funkcji życiowych 3. Identyfikacja trucizny 4. Leczenie przyczynowe 1. Dekontaminacja 2. Eliminacja trucizny omówimy na seminarium 3. Odtrutka 5. Leczenie objawowe/podtrzymujące Toksykologia alkoholi, narkotyków, substancji psychoaktywnych lek. Bartosz Cyman  Toksykologia alkoholi Etanol Metanol Glikol etylenowy  Toksykologia alkoholi Etanol Metanol Glikol etylenowy  Etanol – toksykokinetyka (1) Po podaniu doustnym bardzo szybko wchłania się z żołądka i jelita cienkiego Stężenie maksymalne we krwi 0,5-3h od wypicia Spożycie posiłku powoduje zwolnienie wchłaniania etanolu 𝐴𝐷𝐻 𝐴𝐿𝐷𝐻 𝑒𝑡𝑎𝑛𝑜𝑙 𝑎𝑙𝑑𝑒ℎ𝑦𝑑 𝑜𝑐𝑡𝑜𝑤𝑦 𝑘𝑤𝑎𝑠 𝑜𝑐𝑡𝑜𝑤𝑦 gdzie ADH – dehydrogenaza alkoholowa, ALDH – dehydrogenaza aldehydowa Każdy etap metabolizmu wymaga obecności NAD+, a zaburzenie proporcji NAD+:NADH w komórce powoduje nagromadzenie mleczanów, ciał ketonowych Metabolizm etanolu ulega funkcjonalnemu wysyceniu Dehydrogenazy ADH i ALDH mają osobniczo zmienną aktywność  Etanol – toksykokinetyka (2) Przy wyższych stężeniach etanolu we krwi jest on też metabolizowany na drodze CYP2E1 – zwiększa to ilość NADP+, zmniejsza NADPH Ograniczenie dostępności NADPH dla reakcji redukcji glutationu nasila stres oksydacyjny w komórkach i powoduje ich uszkodzenie CYP2E1 ulega indukcji w sytuacji przewlekłego używania alkoholu 98% etanolu jest metabolizowane do kwasu octowego, reszta jest wydalana w niewielkich ilościach moczem, potem, drogą oddechową  Etanol - patofizjologia Aktywuje receptory GABAA – hamują aktywność neuronów (tworząc hiperpolaryzację) – uczucie odprężenia, senności, łagodzenie lęku, zaburzenia koordynacji ruchowej Hamuje receptory NDMA (odpowiedzialne za kontrolowanie zdolności mózgu w procesach adaptacyjnych) – zaburzenia pamięci Wpływa na receptory 5-HT3 Długotrwałe nadużywanie alkoholu zmienia liczbę i rozkład powyższych receptorów, powodując trwałe zmiany w OUN  Etanol – metaboliczne skutki zatrucia Hipoglikemia etanol hamuje glukoneogenezę Zaburzenia elektrolitowe Głównie przy przewlekłym spożywaniu jako efekt niedożywienia i upośledzonego wchłaniania Hipokaliemia Hipofosfatemia Hipomagnezemia Alkoholowa kwasica ketonowa Hipoglikemia -> wzrost glukagonu -> wzrost lipazy -> wzrost kwasów tłuszczowych -> wzrost acetylo-CoA, przemieniany do ketonów  Etanol – objawy kliniczne zatrucia Niższe stężenia: wydłużony czas reakcji, zaburzenia koordynacji ruchowej, impulsywność, zaburzenie osądu Wysokie stężenia: objawy depresji OUN – obniżenie napięcia mięśni, depresja układu oddechowego i układu krążenia, hipotermia, hipowolemia, śpiączka Najczęstszą przyczyną śmierci w ostrym zatruciu alkoholem jest depresja ośrodka oddechowego i ostra niewydolność oddechowa Kryterium ciężkości stanu: klinika, nie stężenie alkoholu we krwi! – obraz kliniczny zależy m.in. od tolerancji na alkohol  Zatrucie etanolem - leczenie W cięższych zatruciach oznacz elektolity, glukozę, mocznik, kreatyninę, aminotransferazy, PT + gazometria, pulsoksymetria, monitorowanie EKG Charakter objawowy Pozycja boczna bezpieczna – zabezpieczenie przed zachłyśnięciem wymiotami Właściwe nawodnienie – wyrównanie glukozy, ewentualnych zaburzeń elektrolitowych Śpiączka, objawy depresji układu oddechowego – intubacja Hemodializa w szczególnie ciężkich przypadkach z b. wysokim stężeniem etanolu we krwi Brak wskazań do płukania żołądka Brak wskazań do węgla aktywowanego  Toksykologia alkoholi Etanol Metanol Glikol etylenowy Metanol – informacje ogólne, toksykokinetyka Na podstawie smaku i zapachu nie da się go odróżnić od alkoholu etylowego – przyczyna zatruć przy spożyciu alkoholu nieznanego pochodzenia Stężenie szczytowe we krwi 30-60min od wypicia Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego Metabolizowany przez dehydrogenazę alkoholową do formaldehydu i kwasu mrówkowego, odpowiedzialnego za toksyczność metanolu Usuwane poprzez łączenie z tetrahydrofolianami w postaci CO2 oraz wydalany przez nerki  Metanol - patofizjologia Mrówczany hamują kompleks oksydazy cytochromowej (podobnie jak cyjanki, CO) -> zmniejszenie produkcji ATP, przyspieszenie beztlenowych przemian -> wzrost produkcji mleczanów Narasta kwasica metaboliczna, co powoduje szereg zaburzeń funkcjonalnych komórek, ostatecznie powodując ich śmierć Najbardziej wrażliwe na działanie mrówczanów są komórki siatkówki (i nerwy wzrokowe)  Metanol – objawy kliniczne zatrucia OUN Bóle głowy, niepokój Narastające zaburzenia świadomości Głęboka śpiączka z przyspieszonym, głębokim oddechem (oddech Kussmaula), napadem drgawkowym Narząd wzroku Wynik obrzęku/uszkodzenia siatkówki i nerwów wzrokowych Zamazane widzenie, nadwrażliwość na światło, mroczki, częściowa/całkowita ślepota – w większości przypadków nieodwracalna Szerokie, niereagujące na światło źrenice Rzadko występuje ból gałek ocznych Przewód pokarmowy Nudności, wymioty, bóle brzucha  Zatrucie metanolem - postępowanie Badanie gazometryczne krwi Stężenie elektrolitów Glikemia Parametry funkcji nerek Aktywność amylazy Badanie toksykologiczne st. >20mg/dl uważa się za toksyczne w okresie rozwiniętej, głębokiej kwasicy st. metanolu może być niskie lub nieoznaczalne  Zatrucie metanolem - leczenie Płukanie żołądka i stosowanie węgla aktywowanego nie jest zalecane NaHCO3 gdy pH krwi tętniczej < 7,3 Metodą przyspieszonej eliminacji jest hemodializa: Stężenie metanolu >50mg/dl Kwasica nieoddechowa Zaburzenia widzenia Ciężkie zaburzenia elektrolitowe w przebiegu zatrucia Odtrutki: Etanol – kompetycyjnie hamuje dehydrogenazę alkoholową Fomepizol - kompetycyjnie hamuje dehydrogenazę alkoholową Kwas folinowy/folinian wapnia – zwiększa eliminację kwasu mrówkowego  Toksykologia alkoholi Etanol Metanol Glikol etylenowy  Glikol etylenowy – informacje ogólne, toksykokinetyka Oleista ciecz o słodkawym smaku Składnik mieszanek w chłodnicach samochodowych, do produkcji żywic poliestrowych, materiałów wybuchowych, rozpuszczalnik, składnik płynów hamulcowych Szybko się wchłania z przewodu pokarmowego W wątrobie metabolizowany przez dehydrogenazę alkoholową do aldehydów i kwasów: glikolowego, glioksalowego, szczawiowego Dawka śmiertelna: 70-100ml  Glikol etylenowy - patofizjologia Różne mechanizmy toksyczności Głęboka kwasica metaboliczna Wytrącanie się kryształów szczawianu wapnia Aldehyd glikolowy hamuje oksydatywną fosforylację, metabolizm białek i replikację DNA  Zatrucie glikolem etylenowym – objawy kliniczne Początkowo objawy przypominające upojenie etanolem Nudności, wymioty Oddech Kussmaula Splątanie, zaburzenia świadomości, aż do głębokiej śpiączki Napad drgawkowy Skąpomocz przechodzący w bezmocz (wyraz uszkodzenia nerek) Skurcze mięśniowe aż do tężyczki (wynikające z narastającej hipokalcemii)  Zatrucie glikolem etylenowym - leczenie Nie zaleca się płukania żołądka ani węgla aktywowanego NaHCO3 gdy pH krwi tętniczej < 7,3 Leczenie nerkozastępcze (zazwyczaj po kilku tygodniach zaczyna być zbędne) Metodą przyspieszonej eliminacji jest hemodializa: Stężenie glikolu etylenowego >50mg/dl Kwasica nieoddechowa Ostre uszkodzenie nerek Ciężkie zaburzenia elektrolitowe w przebiegu zatrucia Odtrutki (kompetencyjnie hamujące dehydrogenazę alkoholową): Etanol Fomepizol  Uzależnienie Uzależnienie jest przewlekłą chorobą OUN: układu nagrody, motywacji i pamięci Istotną rolę w patogenezie uzależnienia ma transmisja dopaminergiczna w układzie mezolimbicznym Powtarzane stosowanie środków powodujących lepsze samopoczucie, wzmacniających pozytywnie czynność OUN może powodować: Uzależnienie = zależność fizyczną Nałóg = zależność psychiczną  Nałóg Składowa motywacyjna: kompulsja, napęd przyjmowania substancji Nie rozwija się tolerancja O wiele większy zakres niż uzależnienie  Uzależnienie Organizm potrzebuje substancji do normalnego funkcjonowania Często rozwija się tolerancja (eskalacja dawki celem uzyskania tego samego efektu) Objawy odstawienne/abstynencji (negatywne wzmocnienie) Wszystkie uzależniające substancje aktywują układ mezolimbiczny  Substancje narkotyczne nieuzależniające Substancje halucynogenne Substancje te działają jedynie na korę oraz wzgórze (nie oddziałując na poziom dopaminy)  Toksykologia wybranych substancji psychoaktywnych Kokaina Amfetamina i jej pochodne Heroina (i inne opiody) Marihuana (THC) LSD Dopalacze  Kokaina – informacje ogólne Alkaloid ekstrahowany z liści koki (krasnodrzewu pospolitego), którego największe uprawy znajdują się w Ameryce Południowej Do 1903 roku typowe opakowanie coca-cola zawierało ok. 60mg kokainy Dostępna w postaci chlorowodorku kokainy – „koka” – oraz w formie krystalicznej wolnej zasady kokainy – „krak” Najczęściej stosowana: donosowo (wciągana, czasem wcierana w przegrodę nosa), wcierana w dziąsła lub wnętrze małżowiny usznej rzadziej palona (silniejsza od innych postaci, ma największy potencjał uzależniający) bardzo rzadko stosowana doustnie (działa wtedy słabiej, ale znieczula bł. śl. żołądka -> mniejsze odczuwanie głodu)  Kokaina – toksykokinetyka, mechanizm działania początek 1-2min, szczyt objawów 5-10min, czas działania ok. 20min Hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny w układzie nerwowym Hamuje wychwyt zwrotny dopaminy – efekt uzależniający Hamuje wychwyt zwrotny serotoniny – efekt euforyzujący Pobudza receptory beta obwodowo Połączenie kokainy i etanolu powoduje powstanie etylokokainy, która jest bardziej toksyczna od typowych metabolitów kokainy  Kokaina – objawy ostrego zatrucia Tachykardia, hipertensja W ciężkich przypadkach ostra lewokomorowa niewydolność serca, niedokrwienie i zawał serca, zaburzenia rytmu serca Na skutek zmian naczyniowych mogą wystąpić niedokrwienie OUN, krwotok wewnątrzczaszkowy, niedokrwienie i zawał jelit, zawały płuca, śledziony i nerek Pobudzenie, niepokój, zaburzenia orientacji, do śpiączki włącznie Rozszerzenie źrenic Ostry zespół sympatykomimetyczny, serotoninowy, rabdomioliza, ostre uszkodzenie nerek Skurcz oskrzeli, obrzęk płuc, odma opłucnowa Przypadki rozwarstwień i pęknięć aorty Drgawki  Kokaina – objawy ostrego zatrucia Do ulicznej kokainy często są dodawane domieszki (substancje fałszujące jakość kokainy), np. lewamizol i klenbuterol Lewamizol: lek do zwalczania inwazji pasożytniczych w weterynarii nagła gorączka, dreszcze, kaszel, ból gardła, ciemne plamy na skórze (aż do martwicy włącznie) Klenbuterol: Beta-2 mimetyk – rozszerza oskrzela Stosowany w weterynarii oraz w sporcie jako doping hiperglikemia, hipokaliemia  Kokaina – objawy przewlekłego zatrucia Kardiomiopatia rozstrzeniowa – progresja miażdżycy tt. wieńcowych i przerostu lewej komory Uszkodzenie bł. śl. nosa z perforacją przegrody nosa – skutek wielokrotnego zażywania donosowego Krwotoczne zapalenie pęcherzyków płucnych  Kokaina – rozpoznanie zatrucia, badania dodatkowe Identyfikacja głównego metabolitu w moczu (benzoiloekgoniny) Elektrolity – natremia, kaliemia Glikemia Kreatynina Aktywność CK w surowicy Gazometria krwi tętniczej Monitorowanie EKG TK głowy i brzucha wg wskazań  Kokaina – leczenie zatrucia Węgiel aktywowany nie ma zastosowania Płukanie żołądka tylko bezpośrednio po połknięciu kokainy Dekontaminacja bł. śl. nosa – delikatne płukanie 0,9% NaCl Jedynie leczenie objawowe: Benzodiazepiny – w pobudzeniu psychoruchowym Nitrogliceryna – hipertensja, ból w KLP Nie wolno stosować beta-adrenolityków (ryzyko nadmiernej stymulacji rec. alfa) Fentolamina – lek działający alfa-adrenolitycznie Obserwacja w kierunku zespołu wypłukania kokainowego Amfetamina (+pochodne) – informacje ogólne Strukturalnie podobna do noradrenaliny Uzależniają psychicznie, bez istotnego uzależnienia fizycznego Wiele stymulantów typu amfetaminy, np. MDMA (metylenodioksymetamfetamina) Silnie pobudza OUN, uwalniając endogenne katecholaminy oraz spowalniając ich rozpad (przez hamowanie monoaminooksynazy [MAO] oraz hamowaniu wychwytu zwrotnego w synapsach) Powoduje obkurczanie małych tętnic i tętniczek, niedokrwienie narządów  Amfetamina (+pochodne) - toksykokinetyka Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego i bł. śl. jamy ustnej Szczyt działania po ok. 1h Wdychane i wstrzykiwane i.v. wnikają do mózgu w ciągu kilkunastu sekund Wielkość eliminacji nerkowej jest zależna od pH moczu – rośnie wraz z obniżeniem pH Dawka toksyczna jest bardzo zróżnicowana, zależna od tolerancji  Amfetamina (+pochodne) – objawy zatrucia Pobudzenie, uczucie lęku, bezsenność, agresywne zachowanie, halucynacje Rozszerzenie źrenic, wzmożona potliwość, suchość w ustach Kurczowy ból brzucha, biegunka Zawroty głowy, zaburzenia równowagi Sztywność mięśni, drżenia, dyskinezy Tachykardia, komorowe zaburzenia rytmu serca, hipertensja, ból wieńcowy Trudne do opanowania napady drgawkowe Udar mózgu, krwawienie podpajęczynówkowe, zawał serca, rozwarstwienie aorty, ARDS, niedokrwienie jelit Najczęstsze przyczyny zgonu: Przegrzanie organizmu Komorowe zaburzenia rytmu serca Krwawienie węwnątrzczaszkowe  Amfetamina (+pochodne) - postępowanie Pewne rozpoznanie: amfetaminy w moczu (ale nie mają znaczenia w ocenie ciężkości lub monitorowaniu przebiegu zatrucia) Gazometria krwi tętniczej Elektrolity (hipokaliemia!) Glikemia (tendencje do hipoglikemii) Aminotransferazy i CK Monitorowanie EKG TK głowy – gdy zaburzenia neurologiczne  Amfetamina (+pochodne) – leczenie zatrucia Brak specyficznych metod leczenia Gdy przyjęcie amfetaminy szybko przechodzi przez barierę krew-mózg  Heroina - toksykokinetyka Po wstrzyknięciu i.v. niemal natychmiast wywołuje krótkotrwałą (1- 2min), ale silną euforię; potem ok. 1h sedacja, działanie przeciwbólowe utrzymuje się przez 3-5h Po przyjęciu donosowym lub i.m. efekt euforyzujący występuje po 15- 30min W wątrobie metabolizowana do morfiny i kodeiny, wydalane przez nerki U osoby uzależnionej nawet 10-krotnie większa dawka od śmiertelnej (np. 70mg i.v.) może nie spowodować groźnych objawów zatrucia  Heroina – objawy zatrucia Szpilkowate źrenice Depresja OUN – senność, śpiączka Depresja ośrodka oddechowego – oddech płytki, nieregularny, aż do bezdechu Brak zwężenia źrenic nie wyklucza zatrucia opioidami Bradykardia, hipotensja, porażenie perystaltyki jelit, zatrzymanie moczu, wymioty, bladość skóry  Heroina – postępowanie w ostrym zatruciu Płukanie żołądka oraz węgiel aktywowany nieskuteczne Odtrutka – nalokson i.v. -> głównie w celu poprawy oddechu, nie świadomości Gotowość do pilnej intubacji i wentylacji mechanicznej  Marihuana i haszysz Substancje psychoaktywne obecne w konopiach siewnych i konopiach indyjskich Agoności rec. Kannabinoidowych Najsilniej działa THC (delta9-tetrahydrokannabinol) Najczęstsze formy rekreacyjne: Marihuana – suszone żeńskie kwiatostany, palone w formie fajki, fifek i skrętów (THC do 8%) Skun – nasiona z genetycznie modyfikowanych upraw konopi (THC do 20%) Haszysz – substancja otrzymywana ze zlepionej i sprasowanej żywicy konopi (THC do 50%); palony w formie skrętów lub w fajne wodnej / żuty Olejek haszyszowy – wytwarzany w trakcie destylacji konopi (THC do 70%), nasącza się nim papierosy Marihuana i haszysz – zastosowanie medyczne Kontrowersyjne wskazania – czy w ogóle istnieją? Leczenie silnego przewlekłego bólu, opornego na leczenie konwencjonalne Terapia padaczki lekoopornej Szczególne przypadki stwardnienia rozsianego  Marihuana i haszysz - toksykokinetyka Gdy palona – efekt maksymalny po 10-30s Gdy spożywana – efekt maksymalny po 45-90min Po zażyciu wziewnym lub doustnym efekt psychoaktywny utrzymuje się przez 3-4h Główna droga eliminacji to droga żółciowa (65%), w mniejszym stopniu nerkowa (20%) t1/2 = 25-36h, ulega znacznemu wydłużeniu u regularnych użytkowników – u takich można wykryć THC w moczu po wielu dniach od zażycia Marihuana i haszysz – objawy ostrego zatrucia U dorosłych nie opisywany objawów zatrucia THC zagrażających życiu Przyspieszona akcja serca, wzrost ciśnienia tętniczego Suchość w ustach Rozszerzone źrenice, przekrwienie spojówek Relaksacja, euforia Zaburzenia funkcji poznawczych i motorycznych Głód Niepokój, panika, halucynacje  Marihuana i haszysz – objawy przewlekłego zażywania Zaburzenia nastroju i funkcji poznawczych, np. zespół amotywacyjny Synestezje, depersonalizacja, urojenia, stany psychotyczne Przedwczesne ujawnienie się chorób psychicznych Zespół nasilonych wymiotów Marihuana, haszysz – postępowanie w zatruciu Identyfikacja kannabinoidów w moczu: Niezwykle rzadko wyniki fałszywie dodatnie Nieprawdopodobny jest (+) wynik testu w moczu po ekspozycji wziewnej na dym marihuany palonej przez inne osoby Dekontaminacja jest nieskuteczna Leczenie objawowe, w przypadku ostrej reakcji psychotycznej  LSD Potocznie „kwas” Nie uzależnia psychicznie ani fizycznie Agonista receptora 5-HT2A Działa halucynogennie Zwykle w postaci małych papierowych znaczków nasączonych LSD, które umieszcza się głównie pod jezykiem Początek działania 15-40min, czas działa 8-12h Zjawisko flashback – pojawiające się halucynacje po kilku dniach/tygodniach od przyjęcia LSD  LSD Rzadko spotyka się poważne zaburzenia w wyniku stosowania dawek rekreacyjnych Objawy użycia: Halucynacje wzrokowe, słuchowe, dotykowe Synestezje – łączenie wrażeń zmysłowych, np. słyszenie barw Euforia Tachykardia Wzrost ciśnienia tętniczego Zaburzenia równowagi i orientacji przestrzennej Silny lęk i niepokój Zespół serotoninowy Identyfikacja – LSD w moczu Leczenie jedynie objawowe – w celu opanowania pobudzenia benzodiazepiny, do zwalczania halucynacji haloperidol  Dopalacze „nowe” substancje psychoaktywne, sukcesywnie wpisywane na listy substancji kontrolowanych -> są więc traktowane jak narkotyki Dużym problemem są tzw. narkotyki projektowane, czyli substancje psychoaktywne o budowie chemicznej zbliżonej do substancji kontrolowanych, np. substancje amfetaminopodobne, nowe syntetyczne opioidy, benzodiazepiny Często sprzedawane w mieszankach z innymi substancjami, np. kofeiną, nikotyną, tramadolem -> zwiększone ryzyko działań toksycznych  Dopalacze Z uwagi na politoksykomanię i zachodzące interakcje metaboliczne między substancjami obraz kliniczny zatrucia dopalaczami jest bardzo różnorodny i może zmieniać się dynamicznie Nie ma rutynowych metod wykrywających dopalacze w ustroju Wyspecjalizowane laboratoria toksykologiczne dysponują metodami wykrywania głównych grup dopalaczy w moczu Leczenie objawowe: podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych, korygowanie występujących zaburzeń Toksydromy lek. Bartosz Cyman  Toksydrom Zespoły specyficznych objawów klinicznych wykazujących pewną prawidłowość w zatruciach określonymi substancjami Warto pamiętać, że klasyczne toksydromy (tj. obejmujące wszystkie charakterystyczne objawy kliniczne) występują stosunkowo rzadko Liczba obserwowanych objawów klinicznych w ramach określonego zespołu nie powinna być utożsamiana z jego ciężkością Fenomen tzw. toksydromów opóźnionych – objawy kliniczne występują dopiero po dłuższym czasie od momentu zaistnienia ostrego zatrucia  Toksydrom U osób w trakcie ostrego zatrucia trudno zebrać obiektywny i wiarygodny wywiad dotyczący ilości i jakości substancji, która spowodowała zatrucie Wielką pomocą może okazać się wtedy systematyczna ocena podstawowych parametrów życiowych pacjenta Znajomość poszczególnych zespołów ułatwia rozpoznanie etiologii ostrego zatrucia  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Zespół cholinergiczny Nadmierne pobudzenie układu przywspółczulnego na drodze: Zwiększenia ilości wydzielanej Ach lub środków do niej podobnych Blokowania AChE (acetylocholinesterazy) i/lub BChE (butyrylocholinesterazy) Substancje o działaniu bezpośrednim: Karbachol Betanechol Pilokarpina Arekolina Substancje o działaniu pośrednim: Fizostygmina Neostygmina Pirydostygmina Estry kwasu fosforowego, np. nitrostygmian, paraoksan  Zespół cholinergiczny Objawy w zespole cholinergicznym z przewagą pobudzenia r. nikotynowego są wypadkową jednoczesnego pobudzenia za pośrednictwem tych receptorów uk. współczulnego i przywspółczulnego Substancje wywołujące zespół muskarynowy: związki fosfoorganiczne karbaminiany niektóre grzyby Substancje wywołujące zespół nikotynowy: jad czarnej wdowy leki zawierające nikotynę i stosowane w terapii uzależnienia od tytoniu wybrane insektycydy  Zespół cholinergiczny muskarynowy Stan świadomości: częściej senność, rzadziej pobudzenie Źrenice: wąskie BP: ⟷ HR: ↓ Temp: ⟷ RR: ⟷ lub ↑ Błony śluzowe i skóra: wilgotne Perystaltyka: ↑ Oddawanie moczu: ↑  Zespół cholinergiczny nikotynowy Stan świadomości: częściej pobudzenie, rzadziej senność Źrenice: ⟷ lub szerokie BP: ↑ HR: ↑ Temp: ⟷ lub ↑ RR:⟷ lub ↑ Błony śluzowe i skóra: wilgotne Perystaltyka: ↑ Oddawanie moczu: ↑  Zespół cholinergiczny - leczenie Leczenie w sali intensywnego nadzoru toksykologicznego Zespół cholinergiczny z przewagą objawów muskarynowych – ATROPINA Zespół cholinergiczny z przewagą objawów nikotynowych jest leczony najczęściej objawowo  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Zespół cholinolityczny Wynika z ekspozycji na leki: Neuroleptyki Antagoniści H2 TLPD – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Leki przeciwparkinsonowskie Leki przeciwhistaminowe Leki rozkurczowe oraz na substancje pochodzenia naturalnego: Bieluń dziędzierzawa Lulek czarny Pokrzyk wilcza jagoda Bieluń, anielskie trąby  Zespół cholinolityczny Stan świadomości: halucynacje, senność/pobudzenie Źrenice: szerokie BP: ⟷ lub ↑ HR: ↑ Temp: ↑ RR: ⟷ Błony śluzowe i skóra: suche Perystaltyka: ↓ Oddawanie moczu: ↓  Zespół cholinolityczny Centralny zespół cholinolityczny: Indukcja – obwodowe objawy cholinolityczne Stupor – ataksja, NT, wzrost temp. ciała, senność Delirium – halucynacje, niespójna mowa, publiczne obnażanie się pacjentów Może mu towarzyszyć napad drgawkowy (antagonistyczne działanie substancji cholinolitycznych wobec GABA) Zatrzymanie moczu (spadek napięcia m. wypieracza, skurcz zwieraczy cewki moczowej)  Zespół cholinolityczny - leczenie Terapia objawowa, w tym w razie potrzeby intubacja i wentylacja zastępcza Skłonność pacjentów do zachowań autodestrukcyjnych – mogą wymagać zastosowania benzodiazepin (UWAGA – nie haloperidol! może nasilić objawy cholinolityczne) W razie drgawek – benzodiazepiny Hipertermia – mechaniczne sposoby jej zwalczania Fizostygmina – w celach diagnostycznych i leczniczych  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Zespół sympatykomimetyczny Mechanizmy pobudzenia układu współczulnego przez różne substancje: Bezpośrednie pobudzenie postsynaptycznych receptorów adrenergicznych – głównie leki Zwiększenie uwalniania endogennych amin katecholowych do przestrzeni synaptycznych – antagoniści r. alfa2 oraz efedryna, amfetamina, kokaina Zwiększenie stężenia amin katecholowych w synapsach adrenergicznych na skutek zablokowania ich rozkładu – inhibitory MAO (monoaminooksydazy) Zahamowanie wychwytu zwrotnego endogennych amin katecholowych w synapsach adrenergicznych – kokaina, amfetamina i jej pochodne (np. MDMA)  Zespół sympatykomimetyczny Substancja sympatykomimetyczna, która nie przenika do OUN (np. dopamina), nie wywoła pełnoobjawowego zespołu sympatykomimetycznego – jest to tzw. obwodowy zespół sympatykomimetyczny Toksydrom sympatykomimetyczny jest możliwy w przypadku zażycia substancji przechodzącej przez OUN, np. kokaina, amfetamina, inhibitor MAO  Zespół sympatykomimetyczny Stan świadomości: pobudzenie Źrenice: szerokie BP: ↑ HR: ↑ Temp: ↑ RR: ↑ Błony śluzowe i skóra: wilgotne Perystaltyka:↓ Oddawanie moczu: ↓  Zespół sympatykomimetyczny Niewydolność nerek w przebiegu zespołu może być spodowowana rabdomiolizą i/lub silnym skurczem naczyń nerkowych -> zawałem miąższu nerkowego W przypadku ciężkich zatruć dochodzi do skurczu aorty brzusznej i jej odgałęzień -> ostre niedokrwienie jelit Zaburzenia OUN dotyczą całego spektrum objawów – od niepokoju, gonitwy myśli, agresji, do utraty przytomności, drgawek, hipertermii, BP >200/100mmHg, co doprowadza do krwawień śródczaszkowych i ostrej niewydolności serca (np. w wyniku nadmiernego skurczu tt. wieńcowych)  Zespół sympatykomimetyczny - leczenie Objawowe Znaczna tachykardia i zaburzenia rytmu – beta-adrenolityki (najlepiej te, które jednocześnie hamują receptory alfa – zablokowanie jedynie receptorów beta spowoduje, że katecholaminy będą silniej oddziaływać na receptor alfa -> wzrost BP Pobudzenie/drgawki – benzodiazepiny Odpowiednie nawodnienie – podatność na odwodnienie z uwagi na hipertermię, pobudzenie, tachypnoe Zespół sympatykomimetyczny poamfetaminowy – chlorpromazyna: Ośrodkowo znosi pobudzenie i ew. objawy psychotyczne Obwodowo działa adrenolitycznie  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół symatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Zespół serotoninowy Głównie na skutek zażywania min. dwóch substancji serotoninergicznych, zwłaszcza gdy mają różny mechanizm działania (np. hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny + bezpośrednie pobudzenie receptora serotoninergicznego) – synergizm hiperaddycyjny Substancje serotoninergiczne i ich mechanizmy działania: Wzrost produkcji serotoniny – tryptofan Wzrost uwalniania serotoniny z zakończeń synaptycznych – amfetamina, kokaina, dekstrometorfan Hamowanie rozkładu serotoniny – inhibitory MAO, metabolity amfetaminy Hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny – leki przeciwdepresyjne Bezpośredni agonizm wobec r. serotoninowego – buspiron, LSD, leki przeciwmigrenowe Uwrażliwienie receptorów serotoninowych – lit, elektrowstrząsy Agoniści receptorów dopaminowych  Zespół serotoninergiczny Zaburzenia świadomości - splątanie z silnym niepokojem psychoruchowym Nadmierne pobudzenie układu współczulnego, np.: Hipertermia Biegunka Wymioty Tachykardia Ślinotok Rozszerzenie źrenic Przyspieszony oddech Nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa Dreszcze Mioklonie Wzmożone odruchy ścięgniste  Zespół serotoninowy Stan świadomości: pobudzenie Źrenice: szerokie BP: ↑ HR: ↑ Temp: ↑ RR: ⟷ lub ↑ Błony śluzowe i skóra: wilgotne Perystaltyka: ↑ Oddawanie moczu: ↑  Zespół serotoninowy - leczenie Węgiel leczniczy – gdy od zastosowania leków serotoninergicznych upłynął krótki czas Cyproheptadyna – antagonista 5-HT2A Benzodiazepiny Olanzapina – antagonista 5-HT2A, wykazuje działanie sedatywne Esmolol – w przypadku tachykardii i podwyższonego ciśnienia krwi Nitroprusydek sodu – w przypadku znacznego wzrostu ciśnienia krwi nie stosować paracetamolu!  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Złośliwy zespół neuroleptyczny Zespół objawów wynikający z bardzo silnego obniżenia aktywności neuronów dopaminergicznych w układzie nerwowym pod wpływem substancji dopaminolitycznych lub odstawienia przewlekle zażywanych substancji dopaminergicznych Zablokowanie receptora D2 i jego efekt: w podwzgórzu – hipertermia w uk. mezolimbicznym i mezokortykalnym – zaburzenia świadomości w uk. nigrostrialnym – wzmożone napięcie mięśniowe  Złośliwy zespół neuroleptyczny - objawy Hipertermia - >38o, a u połowy nawet >40o Sztywność mięśniowa - utrudnia przełykanie, zwiększa temperaturę ciała, może być przyczyną rabdomiolizy Zaburzenia świadomości – od dezorientacji, przez stupor, do śpiączki włącznie; mogą towarzyszyć majaczenia, pobudzenie Zaburzenia układu autonomicznego – tachykardia, przyspieszony oddech, wzrost lub spadek BP, wzmożona potliwość, ślinotok, zaczerwienienie lub zblednięcie skóry, nietrzymanie moczu  Złośliwy zespół neuroleptyczny - leczenie Leki dopaminergiczne (bromokryptyna, amantadyna, lewodopa) Zwalczanie hipertermii – mechaniczne + dantrolen (lek miorelaksacyjny) Zwalczanie drgawek – benzodiazepiny Profilaktyka ostrej niewydolności nerek  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Hipertermia złośliwa Rzadka, uwarunkowana genetycznie, potencjalnie śmiertelna reakcja organizmu na ksenobiotyk, charakteryzująca się wzmożonym metabolizmem tlenowym w mięśniach szkieletowych -->> wzrost temperatury ciała -->> nadmierne zużycie tlenu -->> załamanie homeostazy energetycznej organizmu -->> śmierć Kluczową rolą w regulacji uwalniania Ca2+ z siateczki śródplazmatycznej przypisuje się RYR1 Mutacja genów kanału RYR1 powoduje, że jedna z podjednostek kanału jest wyjątkowo wrażliwa na niektóre ksenobiotyki, co powoduje nadmierne i przedłużone uwalnianie Ca 2+  Hipertermia złośliwa Substancje indukujące hipertermię złośliwą: Sukcynylocholina (depolaryzujący środek zwiotczający) Prawie wszystkie anestetyki wziewne – np. halotan, desfluran, […]  Hipertermia złośliwa Pierwszy objaw – wzrost dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym Hipertermia pojawiająca się w ciągu max. 30min od początku anestezji Sztywność mięśni Tachykardia Wzrost ciśnienia tętniczego  Hipertermia złośliwa - leczenie Przerwanie podawania leku wywołującego hipertermię złośliwą Dantrolen Schładzanie fizyczne Odpowiednie nawadnianie W przypadku arytmii – leczenie antyarytmiczne  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Rabdomioliza Destrukcja włókien mięśniowych mięśni szkieletowych z następowym uwalnianiem części ich zawartości (m.in. mioglobiny, K +) do środowiska zewnątrzkomórkowego Przyczyny: urazowe i nieurazowe Do rabdomiolizy pochodzenia toksycznego może dochodzić wskutek kompresji mięśni w przebiegu śpiączki toksycznej, stanów hiperdynamicznych lub w wyniku bezpośredniego, toksycznego uszkodzenia mięśni (tzw. rabdomioliza pierwotna)  Rabdomioliza – obraz kliniczny Bolesność uciskowa grupy mięśni Sztywność mięśni Kurcze mięśni Wzmożone napięcie mięśni Osłabienie funkcji mięśni Ciemne zabarwienie moczu (spowodowane obecnością mioglobiny) Zaburzenia elektrolitowe Hipowolemia, hipotonia, objawy wstrząsu Zaburzenia rytmu serca, tachykardia Powikłania: Ostre niezapalne uszkodzenie nerek Zespół przedziałowy DIC (zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego)  Rabdomioliza – diagnostyka laboratoryjna Istotny wzrost CK (kinazy fosfokreatynowej) Mioglobinuria Wzrost AlAT, AspAT, LDH Hiperkaliemia Kwasica metaboliczna Hiperurykemia Wskaźniki niewydolności nerek (wzrost kreatyninemii)  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Ostra polekowa niewydolność wątroby Przeciętna śmiertelność pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej polekowej niewydolności wątroby wynosi 10% Klinicznie toksyczne polekowe uszkodzenie wątroby może przyjmować praktycznie każdą ze znanych form uszkodzenia, tj. od niespecyficznych zmian, przez ostre czy przewlekłe zapalenie, reakcje cholestatyczne, zmiany naczyniowe/ziarniniakowe wątroby – ich poszczególne omówienie wychodzi poza zakres zajęć z toksykologii Typowe objawy niewydolności wątroby: Encefalopatia wątrobowa Żółtaczka Objawy skazy krwotocznej Niewydolność nerek (tzw. zespół wątrobowo-nerkowy) Laboratoryjnie: wzrost AST i ALT, wydłużenie PT, hipoglikemia, wzrost amoniaku Ogólne postępowanie w zatruciach lek. Bartosz Cyman  Środki zmniejszające resorpcję trucizny (dekontaminacja) Węgiel aktywowany Prowokacja wymiotów Płukanie żołądka Środki przeczyszczające Płukanie jelit Dekontaminacja skóry Dekontaminacja oczu  Środki zmniejszające resorpcję trucizny (dekontaminacja) Węgiel aktywowany Prowokacja wymiotów Płukanie żołądka Środki przeczyszczające Płukanie jelit Dekontaminacja skóry Dekontaminacja oczu  Węgiel aktywowany Powszechnie stosowany adsorbent Podany do przewodu pokarmowego wchodzi bezpośrednio i niespecyficznie w kontakt z substancją, adsorbując ją na swojej powierzchni Trucizny adsorbują się na powierzchni węgla aktywowanego -> obniża się dawka wchłonięta -> zmniejszenie toksyczności ogólnoustrojowej Zalecana dawka to ok. 1g/kg  Węgiel aktywowany Lista ważnych substancji, które NIE są adsorbowane przez węgiel aktywowany (charakteryzujące się dużą hydrofilnością): Nieorganiczne kwasy i zasady Etanol, izopropanol, metanol (toksyczne alkohole) Metale ciężkie Żelazo Lit Potas  Węgiel aktywowany Podanie węgla po 30 min od zażycia substancji – redukcja biodostępności o 70% Podanie węgla po 60min od zażycia substancji – redukcja biodostępności o 35% Złoty standard: węgiel aktywowany może być przydatny w redukcji wchłonięcia substancji toksycznej do godziny od jej spożycia Brak danych naukowych potwierdzających jego skuteczność >1h od spożycia substancji  Węgiel aktywowany – działania niepożądane, przeciwwskazania Niezabezpieczone drogi oddechowe u chorego nieprzytomnego Węgiel aktywowany powoduje nudności i wymioty, co zwiększa ryzyko aspiracji treści pokarmowej do płuc Zatrucia zwiększające ryzyko zachłyśnięcia Podejrzenie krwawienia, perforacji lub niedrożności w przewodzie pokarmowego oraz spożycie doustne środków żrących Podanie węgla aktywowanego może mieć wpływ na obraz diagnostyczny w endoskopii oraz utrudniać leczenie chirurgiczne  Węgiel aktywowany W przypadku substancji trujących wydzielających się wraz z żółcią zalecane jest także wielokrotne podawanie węgla aktywowanego Takie postępowanie pozwala na wiązanie substancji trującej pojawiającej się powtórnie w świetle jelita  Środki zmniejszające resorpcję trucizny (dekontaminacja) Węgiel aktywowany Prowokacja wymiotów Płukanie żołądka Środki przeczyszczające Płukanie jelit Dekontaminacja skóry Dekontaminacja oczu  Prowokacja wymiotów Syrop z wymiotnicy lub mechaniczne wywołanie wymiotów W badaniach doświadczalnych ilość markera usunięta za pomocą syropu z wymiotnicy była bardzo zmienna i malała z czasem upływającym od zatrucia Z badań klinicznych nie wynika, by syrop z wymiotnicy poprawiał wyniki leczenia, i jego stosowanie na oddziałach pomocy doraźnej powinno być zaniechane Nie ma dostatecznych danych, by podtrzymać lub zarzucić stosowanie syropu z wymiotnicy bezpośrednio po połknięciu trucizny Należy unikać ich stosowania Bezwzględnie przeciwwskazane u osób nieprzytomnych oraz po spożyciu substancji żrących lub węglowodorów  Środki zmniejszające resorpcję trucizny (dekontaminacja) Węgiel aktywowany Prowokacja wymiotów Płukanie żołądka Środki przeczyszczające Płukanie jelit Dekontaminacja skóry Dekontaminacja oczu  Płukanie żołądka Polega na wprowadzeniu do żołądka sondy i naprzemiennym podawaniu i aspirowaniu małych objętości płynu, wody lub soli fizjologicznej o temp. 38st. celem usunięcia trucizny obecnej w żołądku Przeprowadzone badania kliniczne nie wykazały jednoznacznych korzyści wynikających z wykonania płukania żołądka, nawet jeśli zostało przeprowadzone odpowiednio szybko Potencjalne korzyści są niewielkie w porównaniu z potencjalnym ryzykiem zabiegu Nie powinno być wykonywane rutynowo!  Płukanie żołądka - wskazania Spożycie substancji toksycznej, stwarzającej zagrożenie dla życia, jeśli czas od spożycia nie przekroczył ok. 1h i można jeszcze spodziewać się jej obecności w żołądku Czas od spożycia może się wydłużyć w sytuacjach: Toksycznej dawki leku o przedłużonym uwalnianiu Substancja toksyczna zwalniająca perystaltykę i opróżnianie żołądka, np. TLPD, antagoniści wapnia, cyjanki, leki cholinolityczne  Płukanie żołądka - przeciwwskazania Zatrucie substancjami żrącymi Zatrucie truciznami lotnymi, węglowodorami, detergentami Podejrzenie krwawienia do przewodu pokarmowego Chory nieprzytomny (gdy nie wykonano intubacji dotchawiczej) Znaczne pobudzenie psychoruchowe  Płukanie żołądka - powikłania Zachłystowe zapalenie płuc Perforacja przewodu pokarmowego lub gardła Hipoksemia Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia wodno-elektrolitowe  Środki zmniejszające resorpcję trucizny (dekontaminacja) Węgiel aktywowany Prowokacja wymiotów Płukanie żołądka Środki przeczyszczające Płukanie jelit Dekontaminacja skóry Dekontaminacja oczu  Środki przeczyszczające Teoretyczny mechanizm działania: przyspieszenie pasażu jelitowego, zmniejszenie wchłaniania trucizny przez jej szybsze wydalenie z przewodu pokarmowego Sorbitol, cytrynian magnezu, siarczan magnezu, laktuloza, mannitol Brak jest danych potwierdzających korzystny wpływ zastosowania tej metody na przebieg zatrucia -> brak jednoznacznych wskazań do ich zastosowania Należy unikać ich stosowania Przeciwwskazania: brak perystaltyki jelitowej, świeży uraz brzucha, niedrożność jelit, perforacja przewodu pokarmowego, istotne zaburzenia rytmu serca  Środki zmniejszające resorpcję trucizny (dekontaminacja) Węgiel aktywowany Prowokacja wymiotów Płukanie żołądka Środki przeczyszczające Płukanie jelit Dekontaminacja skóry Dekontaminacja oczu  Płukanie jelit Whole bowel irrigation Dojelitowe podanie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy dużych ilości osmotycznie zrównoważonego roztworu glikolu polietylenowego, który upłynnia treść jelitową Nie ma jednoznacznych wskazań do tego zabiegu, brak udowodnionych korzyści Tylko w sytuacjach, kiedy ryzyko zgonu pacjenta jest duże, a nie ma innych metod dekontaminacji przewodu pokarmowego (np. spożycie znaczących ilości preparatów żelaza)  Środki zmniejszające resorpcję trucizny (dekontaminacja) Węgiel aktywowany Prowokacja wymiotów Płukanie żołądka Środki przeczyszczające Płukanie jelit Dekontaminacja skóry Dekontaminacja oczu  Dekontaminacja skóry Ostre chemiczne uszkodzenie skóry -> ból, przekrwienie, pęcherze, oparzenia Mechanizm uszkodzenia mechanicznego i termicznego Oparzenia kwasami Martwica skrzepowa, co zapobiega dalszemu rozwojowi uszkodzenia Oparzenia zasadami Powodują znacznie głębsze oparzenia, martwica rozpływna  Dekontaminacja skóry - postępowanie Zdjąć skażoną odzież i biżuterię Zmywać skażone powierzchnie skóry dużą ilością wody o temp. zbliżonej do temp. ciała, łagodnym strumieniem, min. 15min Nie używać substancji neutralizujących (możliwa reakcja egzotermiczna)  Środki zmniejszające resorpcję trucizny (dekontaminacja) Węgiel aktywowany Prowokacja wymiotów Płukanie żołądka Środki przeczyszczające Płukanie jelit Dekontaminacja skóry Dekontaminacja oczu  Dekontaminacja oczu Toksyczne uszkodzenia oczu: Zapalenie spojówek i rogówki z powierzchownym obrzękiem nabłonka Zniszczenie nabłonka rogówki i niedokrwienie rąbka rogówki Uszkodzenie wewnątrzgałkowe Słabe kwasy nie penetrują przez rogówkę, ale w następstwie oparzenia powstają zbliznowacenia Zasady penetrują do wnętrza gałki ocznej, uszkadzając struktury wewnątrzgałkowe -> zaćma, jaskra, uszkodzenie siatkówki, ślepota  Dekontaminacja oczu - postępowanie Natychmiastowe płukanie oczu obfitą ilością wody lub roztworem soli fizjologicznej przez 5-10min (niektóre wytyczne mówią nawet do 30min) Należy usunąć soczewki kontaktowe Nie podawać środków neutralizujących Po zakończeniu dekontaminacji należy przeprowadzić pełne badanie okulistyczne  Metody przyspieszające eliminację trucizn Podejmując decyzję o zastosowaniu metod przyśpieszonej eliminacji trucizny z ustroju, trzeba być przekonanym, że metody te mogą być skuteczne i że bez ich zastosowania zagrożenie zdrowia oraz życia pacjenta byłoby istotnie większe, a także że ich zastosowanie nie będzie się wiązało z ryzykiem większym niż samo zatrucie.  Metody przyspieszające eliminację trucizn Przed laty wstępne doświadczenia z forsowaną diurezą i szybkie upowszechnienie dializoterapii w leczeniu niewydolności nerek, a także rozwój metod pokrewnych (hemofiltracja, hemoperfuzja, plazmafereza), obudziły wielkie nadzieje na możliwość oczyszczania ustroju z wprowadzonych do niego trucizn. Pojawiły się niezwykle liczne doniesienia o nadzwyczajnej skuteczności tych zabiegów. Niestety, ocena skuteczności jakiejś metody leczenia w toksykologii (zwłaszcza w przypadkach ciężkich zatruć) praktycznie nie może się opierać na zasadach badania kontrolowanego, porównawczego.  Metody przyspieszające eliminację trucizn Metody przyśpieszonej eliminacji początkowo stosowano bezkrytycznie. Powoli, w przypadkach, gdy ich skuteczność nie została udowodniona lub wręcz dowiedziono ich nieskuteczności, wycofywano się z ich powszechnego stosowania. Do dziś jednak pojawiają się doniesienia o cudownej skuteczności któregoś z zabiegów eliminacyjnych, mimo że czytający nie ma wątpliwości, że skuteczność zabiegu jest tylko przejawem entuzjazmu autora.  Metody przyspieszające eliminację trucizn Hemodializa Hemoperfuzja Plazmafereza Diureza wymuszona Hiperwentylacja  Metody przyspieszające eliminację trucizn Hemodializa Hemoperfuzja Plazmafereza Diureza wymuszona Hiperwentylacja  Hemodializa Polega na płukaniu w płynie dializacyjnym krwi pacjenta przepływającej w krążeniu pozaustrojowym przez kapilary lub cienkie przestrzenie z błon półprzepuszczalnych omywane przez ten płyn Mechanizm działania polega na różnicy stężeń Cechy toksyny będącej idealnym kandydatem do hemodializy: Mała masa cząsteczkowa Rozpuszczalność w wodzie Niski stopień wiązania się z białkami Niska wartość objętości dystrybucji  Hemodializa Trucizny eliminowane tą drogą: Glikol etylenowy Metanol Lit Barbiturany Salicylany  Metody przyspieszające eliminację trucizn Hemodializa Hemoperfuzja Plazmafereza Diureza wymuszona Hiperwentylacja  Hemoperfuzja W czasie hemoperfuzji krew pacjenta przepływa przez kolumnę zawierającą adsorbent (np. żywicę lub węgiel aktywowany), przez który trucizna znajdująca się we krwi jest adsorbowana W związku z bezpośrednim kontaktem z adsorbentem, wielkość cząsteczki, wiązanie się z białkami czy rozpuszczalność w wodzie nie limitują jej skuteczności Podstawowy parametr ograniczający hemoperfuzję: objętość dystrybucji – trucizny w kompartmentach peryferyjnych nie będą skutecznie eliminowane Czas jej trwania wynosi 4-6 godz.  Hemoperfuzja Zatrucia, w których hemoperfuzja może być wskazana: Ciężkie zatrucie barbituranami Teofilina Fenytoina Działania niepożądane: Zaburzenia krzepnięcia krwi (spadek nawet o 40% liczby trombocytów) Niskie ciśnienie krwi tętniczej  Metody przyspieszające eliminację trucizn Hemodializa Hemoperfuzja Plazmafereza Diureza wymuszona Hiperwentylacja  Plazmafereza Oddzielenie elementów morfotycznych krwi od osocza Odseparowane osocze z substancjami trującymi odrzuca się, a obce osocze wraz z oddzielonymi własnymi komórkami krwi przetacza się z powrotem Znikome znaczenie w leczeniu ostrych zatruć  Metody przyspieszające eliminację trucizn Hemodializa Hemoperfuzja Plazmafereza Diureza wymuszona Hiperwentylacja  Diureza wymuszona Celem jej stosowania z modyfikacją pH moczu jest przyspieszenie eliminacji trucizny przez nerki poprzez zwiększenie ilości zjonizowanej formy trucizny w moczu Maksymalne wydalanie trucizn o charakterze słabych kwasów zachodzi, gdy pH moczu jest alkaliczna; przyspieszenie eliminacji słabych zasad – przy kwasowym pH moczu Kandydatami będą substancje, które: Słabo wiążą się z białkami Nie podlegają intensywnym przemianom metabolicznym Wydalane są głównie drogą nerkową Ich dystrybucja zachodzi głównie w płynie pozakomórkowym (niskie wartości objętości dystrybucji)  Diureza wymuszona Zatrucia, w których wskazana może być alkalizacja moczu: Salicylany Barbiturany długodziałające Kwas dichlorofenoksyoctowy (herbicyd) TLPD Alkalizację moczu osiąga się poprzez dożylną podać wodorowęglanu sodu Forsowana diureza z zakwaszaniem moczu nie znajduje zastosowania w warunkach klinicznych, ponieważ ze względu na dystrybucję potencjalnych kandydatów do przestrzeni komórkowej możliwość przyspieszenia ich eliminacji przez nerki nie jest istotna  Diureza wymuszona Forsowanie diurezy poprzez zwiększoną podaż płynów może mieć zastosowanie dla substancji o następującej charakterystyce: Dystrybucja w przestrzeni pozakomórkowej Niewiązanie się z białkami Wysoki klirens nerkowy Wskazania do jej zastosowania: Zatrucie muchomorem sromotnikowym (tylko w bardzo wczesnym okresie, zanim dojdzie do związania się amanityny z komórką wątrobową) Zatrucie fenobarbitalem Zatrucie salicylanami Zatrucie glikolem etylenowym  Metody przyspieszające eliminację trucizn Hemodializa Hemoperfuzja Plazmafereza Diureza wymuszona Hiperwentylacja  Hiperwentylacja Usunięcie z organizmu gazowych substancji trujących, np. węglowodory halogenowe Podanie pacjentowi powietrza zawierającego dużą zawartość CO 2 Zwiększa to nawet czterokrotnie objętość wydychanego powietrza na minutę Konieczna kontrola gospodarki kwasowo-zasadowej, elektrolitowej oraz EKG W praktyce w zasadzie nieużywana Zatrucia gazami i metalami ciężkimi lek. Bartosz Cyman  Zatrucia gazami Tlenek węgla = CO = czad Cyjanowodór, cyjanki Siarkowodór Chlor Amoniak, wodorotlenek amonowy  Zatrucia gazami Tlenek węgla = CO = czad Cyjanowodór, cyjanki Siarkowodór Chlor Amoniak, wodorotlenek amonowy  Tlenek węgla – informacje ogólne Powstaje w wyniku niepełnego spalania gazu ziemnego (też butanu i propanu) Wadliwe piecyki, źle przewietrzane pomieszczenia Wynik spalania węgla, koksu, nafty w piecach (ale też drewna w kominkach) z niesprawnymi przewodami kominowymi Wchodzi w skład dymów pożarowych  Tlenek węgla – informacje ogólne Łatwo miesza się z powietrzem we wszystkich proporcjach Niedrażniący, pozbawiony zapachu, koloru i smaku – „milczący morderca”  Tlenek węgla – mechanizm toksycznego działania (1) Z powinowactwem 200-300 razy większym od tlenu rywalizuje z nim o przyłączenie się do hemoglobiny Wynikiem jego przyłączenia jest przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo oraz zmiana jej kształtu w hiperboliczny, co utrudnia oddawanie tlenu komórkom i tkankom Nie zmienia się stężenie hemoglobiny, nie dochodzi do spadku lepkości krwi Zmniejszona ilość tlenu -> wzrost minutowej wentylacji płuc -> zwiększonego pobieranie CO -> progresja niewydolności oddechowej  Tlenek węgla – mechanizm toksycznego działania (2) W warunkach miejscowego niedotlenienia cząsteczki CO z powodzeniem wypierają tlen z receptorów tlenowych oksydazy cytochromowej – patomechanizm mitochondrialny Całkowite zablokowanie łańcucha transportów elektronów -> powstawanie wolnych rodników tlenowych w ciągu kilku h po zatruciu CO  Tlenek węgla – mechanizm toksycznego działania (3) Peroksydacja lipidów błon komórkowych przez wolne rodniki tlenowe Peroksydacja lipidów – nienasycone kwasy tłuszczowe ulegają degradacji: Obniżenie hydrofobowości lipidowego wnętrza błon Depolaryzacja błony komórkowej Hamowanie aktywności enzymów błonowych i białek transportujących Utrata integralności błon wewnątrzkomórkowych i błony plazmatycznej Apoptoza, martwica komórek  Tlenek węgla – objawy ostrego zatrucia Ból i zawroty głowy Nudności, wymioty Zaburzenia równowagi i orientacji Tachykardia, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego (rozszerzenie naczyń krwionośnych) Zaburzenia świadomości (do śpiączki włącznie), zaburzenia widzenia Drgawki, parestezje Objawy niedokrwienia mięśnia sercowego Skóra sinoblada  Tlenek węgla – objawy neurologiczne i psychiatryczne PO zatruciu Dezorientacja, niepamięć Hipokineza Mutyzm Drażliwość Nietrzymanie moczu i/lub kału Zaburzenia chodu Wzmożone napięcie mięśniowe Skutki te przypisuje się leukoencefalopatii w częściach czołowych i ciemieniowych kory  Tlenek węgla – diagnostyka zatrucia Stężenie HbCO Najlepiej jako odsetek całkowitej Hb Nie zawsze odzwierciedla ciężkość zatrucia >10% - dowód zatrucia 30% - ciężkie zatrucie Mleczany Pulsoksymetria ma ograniczoną przydatność!!!! Karboksyhemoglobina i oksyhemoglobina mają podobne właściwości optyczne Monitorowanie EKG Elektrolity, mocznik, kreatynina, glikemia Typowa lokalizacja zmian w MR w ostrym zatruciu to gałka blada i podkorowa substancja biała  Tlenek węgla – leczenie zatrucia Przerwanie narażenia, zapewnienie bezpieczeństwa: Przewietrzenie pomieszczeń Wyłączenie dopływu gazu do palnika/piecyka Wyniesienie zatrutego ze skażonej atmosfery Ułożenie oddychającego spontanicznie nieprzytomnego w pozycji bezpiecznej Ochrona przed wychłodzeniem Tlen: Tlenoterapia normobaryczna przez maskę z rezerwuarem Gdy niewydolność oddechowa – wentylacja mechaniczna z użyciem 100% tlenu Gdy ciężkie zaburzenia neurologiczne lub brak poprawy, należy rozważyć tlenoterapię hiperbaryczną: Gdy transport nie wiąże się z dodatkowym zagrożeniem dla pacjenta Po upływie 24h od zatrucia nie ma uzasadnienia Ciężarna >25% HbCO bez względu na stan kliniczny Ciężarna >25% HbCO z zaburzeniami neurologicznymi i/lub kardiologicznymi „złota godzina” dla jej zastosowania w ciężkim zatruciu wynosi 6 godzin  Tlenoterapia hiperbaryczna Obecnie uważa się, że ma o wiele większe znaczenie dla procesów na poziomie komórkowym i enzymatycznym Przyspiesza odłączanie się CO od mioglobiny i oksydazy cytochromowej -> zahamowanie produkcji wolnych rodników Zapobiega przytwierdzaniu się leukocytów do śródbłonka naczyń -> zmniejszenie nasilenia peroksydacji lipidów  Zatrucia gazami Tlenek węgla = CO = czad Cyjanowodór, cyjanki Siarkowodór Chlor Amoniak, wodorotlenek amonowy  Związki cyjanowe – informacje ogólne Cyjanowodór to ciecz (>26,5o – gaz), bezbarwny, o zapachu gorzkich migdałów, prawie natychmiast wchłania się z płuc Cyjanki – sole nieorganiczne metali, b. dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego Wziewne zatrucia jonami cyjanowymi z nitryli oraz tlenkiem węgla jest częstszą przyczyną zgonu w trakcie pożaru niż spalenie  Związki cyjanowe – mechanizm zatrucia Toksyczne działanie związków cyjanowych polega na blokowaniu jonów Fe3+ oksydazy cytochromowej, w wyniku czego zostaje przerwany transport elektronów w łańcuchu oddechowym, uniemożliwiając komórkom wykorzystanie tlenu Hipoksja, spadek metabolizmu tlenowego, kwasica mleczanowa W pierwszej kolejności dochodzi do uszkodzenia tkanek o metabolizmie wybitnie tlenowym – serca i OUN Związki cyjanowe wykazują też bezpośrednie działanie neurotoksyczne: Hamowanie aktywności dekarboksylazy kwasu glutamylowego Spadek st. Kwasu aminomasłowego Spadek progu drgawkowego  Związki cyjanowe – objawy zatrucia Ból i zawroty głowy, wymioty Tachykardia, w późniejszym etapie bradykardia Wzrost ciśnienia tętniczego (nie zawsze), w późniejszym etapie hipotensja Przyspieszenie i pogłębienie oddechu Rozszerzenie źrenic Zaburzenia świadomości Drgawki Obrzęk płuc bezdech  Związki cyjanowe - zatrucie Ta trucizna działa skrajnie szybko, zgon może nastąpić w ciągu kilku minut Klasyczny zapach migdałów nie jest przez wszystkich wyczuwany – jest to determinowane genetycznie Mimo niedotlenienia pacjent nie jest siny, bo utlenowana hemoglobina pozostaje we krwi żylnej  Związki cyjanowe – diagnostyka zatrucia W zatruciu cyjankami (nie cyjanowodorem) – stężenie rodanków w moczu Stężenie cyjanków we krwi St. elektrolitów w surowicy – zwiększona luka anionowa Gazometria krwi tętniczej – wysycenie tlenem krwi żylnej może być zwiększone z powodu blokady zużycia tlenu w komórkach – typowo kwasica metaboliczna Stężenie mleczanów w surowicy  Związki cyjanowe – leczenie zatruć Wyniesienie zatrutego ze skażonego miejsca (konieczne środki ochrony osobistej) W zatruciu doustnym rozważ płukanie żołądka, jeśli nie upłynęła godzina od zatrucia Pilne rozpoczęcie tlenoterapii 100% (FiO2 100%) Hydroksykobalamina – odtrutka pierwszego wyboru, w formie dożylnej Zestaw azotyn-tiosiarczan – powoduje powstawanie methemoglobiny wiążącej cyjanki oraz przechodzenie cyjanków w rodanki Brak metod przyspieszonej eliminacji  Zatrucia gazami Tlenek węgla = CO = czad Cyjanowodór, cyjanki Siarkowodór Chlor Amoniak, wodorotlenek amonowy  Siarkowodór – informacje ogólne Bezbarwny, palny gaz o zapachu zgniłych jaj Lipofilny – łatwo przenika do OUN Powstaje w wyniku rozkładu produktów organicznych w przewodach kanalizacyjnych, szambach, silosach, rafineriach ropy naftowej, kopalniach węgla, przy asfaltowaniu dróg Jego naturalnym źródłem są gazy wulkaniczne, wody mineralne  Siarkowodór – mechanizm toksyczności Silny inhibitor oksydazy cytochromowej Zaburza transport elektronów i uniemożliwia wykorzystanie tlenu przez komórki Unieczynnia grupy –SH glutationu Już w niewielkich stężeniach drażni błony śluzowe Bezpośrednio uszkadzana układ nerwowy  Siarkowodór - toksyczność Bardzo szybko wchłania się z dróg oddechowych We krwi utrzymuje się w postaci wolnej i anionów siarczkowych Utleniany we krwi i w wątrobie do tiosiarczanów Wydalany z powietrzem wydychanym w postaci niezmienionej i w niewielkiej ilości z moczem w postaci siarczków Wyczuwalny nawet w bardzo małym stężeniu, ale receptory węchowe szybko przestają reagować na zwiększające się stężenie gazu Śmiertelne stężenie gazu (0,1-0,2%) powoduje śmierć w ciągu kilku minut  Siarkowodór – objawy zatrucia Podrażnienie spojówek i błon śluzowych Kaszel, toksyczny obrzęk płuc Wymioty, ból i zawroty głowy Zaburzenia równowagi Zaburzenia świadomości Zaburzenia oddychania Tachykardia, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego  Siarkowodór – postępowanie w zatruciu Gazometria krwi tętniczej Elektrolity Mocznik Kreatynina RTG klatki piersiowej Glikemia Monitorowanie EKG, SpO2 Leczenie głównie objawowe tlenem 100%  Zatrucia gazami Tlenek węgla = CO = czad Cyjanowodór, cyjanki Siarkowodór Chlor Amoniak, wodorotlenek amonowy  Chlor (1) Gaz o charakterystycznym zapachu, używany w przemyśle papierniczym, do dezynfekcji basenów, wybielania Z wodą tworzy podchloryn Działa b. silnie drażniąco, co jest szczególnie groźne w obrębie dróg oddechowych  Chlor (2) Zaczerwienienie spojówek i błon śluzowych Palący ból jamy ustnej i gardła Chrypka, bezgłos Świsty oskrzelowe, duszność Lęk, pobudzenie Hipotensja, tachykardia Zależnie od stężenia wdychanego gazu toksyczny obrzęk płuc może się pojawić nawet po 24-72h od zatrucia  Chlor (3) Zalecana gazometria krwi tętniczej i RTG klatki piersiowej Tlenoterapia 100% Dekontaminacja oczu i skóry Brak odtrutki i metod przyspieszonej eliminacji W razie skurczu oskrzeli – beta2-mimetyki  Zatrucia gazami Tlenek węgla = CO = czad Cyjanowodór, cyjanki Siarkowodór Chlor Amoniak, wodorotlenek amonowy  Amoniak, wodorotlenek amonowy – informacje ogólne Stosowany w przemyśle, głównie w urządzeniach chłodniczych Przedostaje się do atmosfery z uszkodzonej cysterny w czasie przewożenia ciekłego amoniaku Łatwo rozpuszcza się w wodzie, tworząc wodorotlenek amonowy, który wykazują żrące działanie na przewód pokarmowy, oczy i skórę Kilkuprocentowe roztwory są stosunkowo mało toksyczne  Amoniak, wodorotlenek amonowy – objawy zatrucia W bezpośredniej bliskości wycieku amoniaku (gazu) ludzie giną w wyniku uduszenia, zamrożenia, rozległych oparzeń chemicznych skóry lub ulegają spaleniu w przypadku zapłonu wycieku U osób w większej odległości od źródła narażenia – uszkodzenia tkanek o charakterze martwicy rozpływnej, zwłaszcza dróg oddechowych i oczu W małym stężeniu – łzawienie, obrzęk, uszkodzenie spojówek i rogówek oczu, palenie w ustach i gardle, chrypka, świsty oskrzelowe, duszność, obrzęk toksyczny płuc Wypicie wodorotlenku amonowego – pieczenie ust, gardła i w KLP, utrudnienie połykania, krwawe wymioty, perforacja przełyku  Amoniak, wodorotlenek amonowy – postępowanie w zatruciu Dekontaminacja: W zatruciu wziewnym – wynieść chorego ze skażonego pomieszczenia, zastosować tlenoterapię Oczu i skóry W zatruciu doustnym – nie wolno płukać żołądka ani podawać środków zobojętniających ani węgla aktywowanego; konieczna jest ezofagogastroskopia Brak metod przyspieszonej eliminacji Skutki odległe zależą od stopnia oparzeń – blizny mogą powodować np. trwałą niedrożność przełyku  Zatrucia metalami ciężkimi Rtęć Ołów Kadm  Zatrucia metalami ciężkimi Rtęć Ołów Kadm  Rtęć W środowisku występuje w trzech postaciach: Metalicznej (cząsteczkowej) W połączeniach organicznych W połączeniach nieorganicznych Postać chemiczna decyduje o ciężkości i przebiegu zatrucia rtęcią Najczęstsze zatrucia ostre – inhalacje rtęci cząsteczkowej i spożycie związków nieorganicznych Zatrucia przewlekłe – połączenia organiczne rtęci, w wyniku spożywania zatrutej żywności  Rtęć metaliczna – informacje ogólne Występuje w stanie ciekłym, łatwo paruje już w temp. pokojowej Nie wchłania się z przewodu pokarmowego – jej spożycie nie wywołuje objawów zatrucia! Silnie toksyczne są pary rtęci metalicznej Jedna z przyczyn wycofania termometrów rtęciowych  Rtęć metaliczna - toksykokinetyka Łatwo wchłania się przez błonę pęcherzyków płucnych do krwi Część niezwiązana w osoczu przekracza barierę krew-mózg i odkłada się w OUN – tzw. pułapka mózgowa Biologiczny okres półtrwania w OUN to kilka lat Połowiczny okres eliminacji rtęci z krwi to 2-4 dni  Rtęć metaliczna – objawy zatrucia Faza początkowa – gorączka, metaliczny smak w ustach, ból głowy, wymioty, splątanie Faza przejściowa (po 2 tyg.) – uszkodzenia wielonarządowe (np. obrzęk płuc, uszkodzenie wątroby, ostra niewydolność nerek) Faza późna – objawy ze strony OUN prowadzące do nieodwracalnych zaburzeń neurologicznych Przewlekłe narażenie – zaburzenia neurologiczne oraz uszkodzenie nerek  Postępowanie w przypadku rozlania rtęci metalicznej Uwaga na uszkodzenia starych termometrów lekarskich (zawierających srebrny płyn – nie czerwony (to inna substancja)) Minimalizacja kontaktu rtęci ze skórą Wentylacja powierzchni, gdzie rozlała się rtęć Usuwać kawałkami sztywnego papieru (unikać np. miotełki – rozbija krople rtęci na mniejsze, trudniejsze do usunięcia) Rtęć umieścić w zakręconym słoiku/plastikowej torbie z ziplockiem  Nieorganiczne związki rtęci Przyczyną zatruć są sole rtęciowe w kosmetykach, mydłach, kremach oraz narażenie zawodowe Zaburzają metabolizm komórkowy, doprowadzając do ich śmierci; toksyczne dla wszystkich komórek Działanie miejscowo żrące – nadżerki i martwica w przewodzie pokarmowym  Nieorganiczne związki rtęci – objawy zatrucia Gdy doustne – zap. bł. śl. jamy ustnej, żołądka, jelit; wrzodziejąco- krwotoczne zap. jelita grubego Objawy ogólnoustrojowe Zatrucia przewlekłe – głównie uszkodzenie nerek  Organiczne związki rtęci Główne źródła narażenia to antyseptyki, insektycydy, fungicydy + narażenie zawodowe Najczęściej to zatrucia przewlekłe Najbardziej rozpowszechnionym toksycznym związkiem jest chlorek metylortęciowy, kumulujący się w mięsie ryb Mają duży współczynnik rozpuszczalności w tłuszczach – gromadzą się w wątrobie, nerkach, włosach, skórze Metylortęć łatwo pokonuje barierę łożyskową  Organiczne związki rtęci – objawy zatrucia Rozwijają się po długim czasie utajenia Układem krytycznym jest OUN – zaburzenia czucia, niezborność ruchów, zaburzenia słuchu i widzenia  Zatrucia rtęcią – postępowanie i leczenie Będą omówione na przyszłym seminarium  Zatrucia metalami ciężkimi Rtęć Ołów Kadm  Ołów – informacje ogólne Źródłem ołowiu jest zanieczyszczona żywność (rośliny uprawne, hodowane w pobliżu ruchliwych tras samochodowych, składowisk odpadów, obszarów intensywnej produkcji przemysłowej z zastosowaniem ołowiu) Znaczącym źródłem ołowiu może też być palenie tytoniu Upośledza aktywność wielu białek strukturalnych i enzymatycznych Wykazuje działanie mutagenne i kancerogenne Zatrucia najczęściej wynikają z przypadkowego narażenia zawodowego lub środowiskowego  Ołów - toksykokinetyka Drogami wchłaniania jest układ oddechowy i układ pokarmowy Najwięcej wchłoniętej dawki gromadzi się w kościach – tzw. pula stabilna – tu ołów gromadzi się przez całe życie Pula szybkowymienna – w tkankach miękkich (np. wątroba, nerki, szpik kostny, OUN)  Ołów – objawy zatrucia Postaci ostrego zatrucia: Encefalopatia ostra – rzadkie Uszkodzenie wątroby – głównie przy doustnej drodze zatrucia Kolka ołowicza – ostre objawy brzuszne, mogą sugerować niedrożność przewodu pokarmowego; cechą charakterystyczną jest zmniejszanie się bólu w trakcie badania palpacyjnego jamy brzusznej Uwaga na połknięte ołowiane przedmioty przez dzieci Przewlekłe zatrucie: Niedokrwistość spowodowana zmniejszeniem syntezy hemu i skróceniem czasu przeżycia erytrocytów  Zatrucia metalami ciężkimi Rtęć Ołów Kadm  Kadm – informacje ogólne Narażenie przede wszystkim zawodowe: Przy wydobywaniu lub wytapianiu cynku, miedzi, ołowiu Galwanizacja Utwardzacz do plastiku Toksyczność kadmu wchłoniętego na drodze inhalacyjnej jest ponad 60-krotnie wyższa od toksyczności w wyniku jego spożycia Częściej jest powodem zatruć przewlekłych W wątrobie i nerkach tworzy cząsteczki kompleksowe, co powoduje, że ich okres półtrwania wynosi 10-30lat  Kadm – objawy zatrucia Ostre na drodze inhalacyjnej: Kaszel, obrzęk płuc, duszność Ostre na drodze pokarmowej: Bóle brzucha, wymioty, biegunka, ślinotok Obniżenie ciśnienia tętniczego, wstrząs Przewlekłe: Przewlekły kaszel Zaburzenie funkcji wątroby i nerek Możliwe owrzodzenie przewodu pokarmowego  Kadm – postępowanie w zatruciu Potwierdzeniem narażenia będzie oznaczenie st. kadmu we krwi (w moczu ma małą wartość diagnostyczną) Leczenie objawowe Środki chelatujące, metody przyspieszonej eliminacji są nieskuteczne Odtrutki i postępowanie w leczeniu wybranych zatruć lek. Bartosz Cyman Zatrucie paracetamolem  Zatrucie paracetamolem Do zatruć dochodzi najczęściej w wyniku świadomego przedawkowania preparatów doustnych (zatrucia samobójcze) Głównym narządem krytycznym w ostrym zatruciu jest wątroba – uszkodzenie i martwica hepatocytów Uszkodzenie cewek nerkowych i AKI rzadziej – u 25% ze znacznym uszkodzeniem wątroby i u 50% z niewydolnością wątroby w przebiegu zatrucia Szczytowe st. w surowicy po przyjęciu doustnym – 2-4h Jednorazowa toksyczna dawka dla dorosłych >150mg/kg  Fazy objawów zatrucia paracetamolem Faza 1 – pierwsze 24h: U większości bezobjawowo Wymioty, ból brzucha, potliwość, bladość, osłabienie Ciężkie objawy tylko w masywnym przedawkowaniu (>75g) Faza 2 – 24-72h: Ból i tkliwość w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej Żółtaczka Wzrost aktywności aminotransferaz, INR, bilirubiny Hipoglikemia, kwasica metaboliczna  Fazy objawów zatrucia paracetamolem Faza 3 – 72-96h: Piorunująca niewydolność wątroby z encefalopatią wątrobową Skaza krwotoczna Wzrost stężenia kreatyniny zazwyczaj między 2. a 5. dobą zatrucia Faza 4 – zgon albo regeneracja narządów: Do zgonu w wyniku piorunującej niewydolności wątroby dochodzi głównie między 3. a 5. dobą zatrucia U pozostałych w ciągu 7-14 dni dochodzi do normalizacji parametrów laboratoryjnych i regeneracji narządów  Zatrucie paracetamolem - diagnostyka Stężenie paracetamolu w surowicy – oznacz nie wcześniej niż po 4h od przedawkowania Najistotniejsze jest oznaczenie w ciągu 4-8h od jego przyjęcia i podjęcie decyzji terapeutycznych Aktywność aminotransferaz, INR, gazometria krwi tętniczej, mocznik, kreatynina, bilirubina, kwas mlekowy, fosforany Nomogram Rumacka- Matthew  Zatrucie paracetamolem – wskazania do hospitalizacji Przyjęcie dawki >75 mg/kg w czasie krótszym niż 1h lub niemożli