Toksykologia kliniczna - Diagnoza i leczenie

Wprowadzenie do toksykologii

• Toksykologia to nauka o truciznach
• Trucizna to substancja, której ryzyko wystąpienia działania szkodliwego jest stosunkowo duże
• Substancja staje się trucizną w stężeniu toksycznym
• Każda substancja w odpowiednio dużej ilości może być trująca
• Ryzyko działania szkodliwego zależy od trzech czynników:
  • Siła działania substancji toksycznej
  • Czas utrzymywania substancji w organizmie
  • Rodzaj, częstość i czas trwania ekspozycji

Zatrucia względem częstości kontaktu

• Zatrucia mogą być ostre lub przewlekłe
• W 80% przypadków trucizna dostaje się do organizmu drogą pokarmową
• Zatrucia ostre charakteryzują się szybkim wystąpieniem objawów, które szybko ustępują (o ile nie dojdzie do śmierci)
• Zatrucia przewlekłe cechują się długim kontaktem z trucizną i kumulacją w organizmie. Objawy są długotrwałe i początek utajony
• Efekt toksyczny (Etoks) = stężenie (c) * czas działania (t)

Toksykologia kliniczna

• Toksykologia kliniczna jest dyscypliną kliniczną i wymaga biegłości toksykologa-lekarza
• Specjalizacja zajmuje 2 lata (2 lata modułu podstawowego - choroby wewnętrzne + 2 lata modułu specjalistycznego - toksykologia kliniczna)

Ośrodki informacji toksykologicznej

• Ośrodki udzielają konsultacji w zatruciach osobom cywilnym i pracownikom służby zdrowia
• Ośrodki dostarczają informacji o toksyczności różnych substancji, właściwościach fizykochemicznych, parametrach farmakokinetycznych, interakcjach lekowych, metodach identyfikacji substancji trujących w materiale biologicznym

Dawka toksyczna

• Dawka toksyczna – określa stosunek ilości substancji do masy ciała pacjenta, podawany w jednostkach wagowych/objętościowych na kilogram masy ciała
• LD50 – dawka śmiertelna medialna u wybranego gatunku zwierząt
• LC50 – stężenie śmiertelne medialne przy ekspozycji inhalacyjnej

Drogi narażenia

• Trucizny mogą dostać się do organizmu drogą inhalacyjną, pokarmową lub przez skórę
• Najczęstsze drogi narażenia to:
  • inhalacyjna
  • pokarmowa
  • przezskórna
  • dożylna / domięśniowa

Toksykologia środowiskowa

• IARC - Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem opracowuje klasyfikację czynników rakotwórczych
• Grupy substancji rakotwórczych dla człowieka: 1 (rakotwórcza), 2A (prawdopodobnie rakotwórcza), 2B (możliwie rakotwórcza), 3 (niemożliwe do zaklasyfikowania jako rakotwórcza), 4 (prawdopodobnie nie rakotwórcza)

Toksykologia żywności

• ADI – dopuszczalne dzienne spożycie substancji.

Narażenie na truciznę

• Stężenie trucizny w organizmie pomaga ocenić ilościowe narażenie i przewidzieć zejście zatrucia
• W wielu zatruciach istnieje słaba zależność między deklarowaną dawką a stężeniem substancji w organizmie

Kinetyka trucizn

• Kinetyka to procesy wchłaniania, dystrybucji, metabolizamu i wydalania substancji toksycznych, który definiuje ich efekt toksyczny
• Na jej przepływ mogą wpływać: -dawka -funkcje narządów
• Toksykokinetyka może się różnić u poszczególnych pacjentów

Epidemiologia i przyczyna ostrych zatruć w Polsce

• Hospitalizacje – kilkutysięczne zatrucia
• Zgony – kilkaset zatruć

Przyczyny ostrych zatruć w polsce

• Leki
• Alkohole
• Tlenek węgla i inne gazy
• Grzyby trujące
• Rozpuszczalniki organiczne
• Pestycydy
• Substancje żrące
• Metale i ich sole

Przyczyny zatruć lekami

• Przypadkowe spożycie
• Świadome przedawkowanie w celach samobójczych
• Błąd lekarski

Etiologia najczęstszych objawów w przebiegu ostrych zatruć

• Zaburzenia układu pokarmowego
• Zaburzenia układu nerwowego
• Zaburzenia układu krążenia
• Zaburzenia układu oddechowego
• Zaburzenia układu moczowego
• Zaburzenia narządu wzroku
• Zaburzenia skóry

Dawka toksyczna LD50/LC50

• Dawka, która powoduje śmierć u 50 % badanych zwierząt

Drogi narażenia

• Droga inhalacyjna
• Droga pokarmowa
• Droga przezskórna
• Droga dożylna
• Droga domięśniowa

Toksykologia środowiskowa

• IARC – International Agency for Research on Cancer
• Klasyfikacja substancji rakotwórczych

Toksykologia żywności

• ADI - Acceptable Daily Intake

Narażenie na truciznę

• Stężenie trucizny we krwi lub moczu pomaga w ocenie ilościowej/jakościowej narażenia

Kinetyka trucizn

• Znajomość kinetyki trucizny jest niezbędna do planowania terapii

Epidemiologia i przyczyny zatruć

• Dane epidemiologiczne dotyczące zatruć w Polsce
• Lista najczęściej występujących trucizn

Przyczyny zatruć lekami

• Przypadkowe, omyłkowe
• Samoświadomość
• Błędy lekarskie

Mechanizmy działania toksycznych substancji

• Hipoksja
• Hamowanie reakcji enzymatycznych
• Wpływ na przewodzenie bodźców w układzie nerwowym
• Działanie wolnych rodników
• Działanie kancerogenne
• Działanie immunologiczne

Hipoksja

• Zaburzenie syntezy hemoglobiny
• Hemoliza krwinek czerwonych
• Ksenobiotyki (CO, azotany)

Przewodnictwo w układzie nerwowym

• Blokowanie receptorów acetylocholiny
• Blokowanie wydzielania neuroprzekaźników

Działanie wolnych rodników

• Kompleksy manganu
• Peroksydacja lipidów
• Martwica komórek

Działanie kancerogenne

• Modifikacja metabolizmu komórkowego
• Aflatoksyna

Działanie immunologiczne

• Toksyny jako antygen
• Powstawanie przeciwciał
• Alergie

Uniweralne postępowanie w zatruciach

• Proces diagnostyczny
• Utrzymywanie podstawowych funkcji życiowych
• Identyfikacja trucizny
• Leczenie przyczynowe (dekontaminacja, eliminacja trucizny, odtrutka)
• Leczenie objawowe

Zasady postępowania ratunkowego w ostrych zatruciach

• Diagnostyka toksykologiczna
• Podtrzymywanie funkcji życiowych
• Identyfikacja trucizny
• Leczenie przyczynowe (dekontaminacja, odtrutka)
• Leczenie objawowe

Proces diagnostyczny – wywiad

• Informacje od pacjenta, rodziny lub służby medycznej

Proces diagnostyczny – okoliczności sugerujące zatrucie

• Nagłe wystąpienie objawów
• Po spożyciu posiłku
• Występowanie podobnych objawów u kilku osób
• Utrata przytomności w miejscu potencjalnego zatrucia

Proces diagnostyczny - parametry życiowe

• Parametry życiowe u osób podejrzewanych o zatrucie np. oddech, tętno

Proces diagnostyczny – stan OUN

• Badanie stanu świadomości u osoby podejrzewanej o zatrucie

Zespoły majaczeniowe (delirium)

• Orientacja autopsychiczna zachowana
• Orientacja allopsychiczna zaburzona
• Niepokój ruchowy, iluzje, omamy
• Częściowa niepamięć

Zespół splątaniowy

• Zupełna niepamięć
• Bezładne miotanie się
• Rozerwanie wątku myślowego
• Utrata kontaktu

Zespół majaczeniowo-splątaniowy

• Najczęstszy w toksykologii

Proces diagnostyczny – badanie źrenic

• Wąskie i szerokie źrenice w kontekście różnych substancji i lekach
• Niesymetryczne źrenice

Proces diagnostyczny – skóra

• Niewydolność oddechowa, sinica, hiperwentylacja, bladość, suchość skóry

Proces diagnostyczny - zaburzenia gospodarki sodowej

• Hipernatremia
• Hiponatremia

Proces diagnostyczny - zaburzenia gospodarki potasowej

• Hiperkaliemia
• Hipokaliemia

Proces diagnostyczny - zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

• Kwasica metaboliczna
• Alkaloza oddechowa
• Kwasica oddechowa
• Alkaloza metaboliczna

Badania podmiotowe i obiektywne

• W celu rozpoznania zatrucia

Badanie toksykologiczne

• Zbadanie stężenia leku w płynach ustrojowych

Badanie stężeń leków

• Leczenie zatrucia

Toksydromy

• Zespoły specyficznych objawów klinicznych w zatruciach określonymi substancjami
• Prawidłowość objawów

Toksydromy – typy toksydromów

• Zespół cholinergiczny
• Zespół sympatykomimetyczny
• Zespół serotoninowy
• Złośliwy zespół neuroleptyczny
• Hipokaliemia
• Rabdomioliza
• Ostra polekowa niewydolność wątroby
• Zespół cholinolityczny

Zespół cholinergiczny

• Nadmierne pobudzenie układu przywspółczulnego
• Substancje bezpośrednio pobudzające receptory cholinergiczne,
• Substancje blokujące enzym cholinesterazy (pobudzają działanie a cholinergiczne)

Zespół cholinergiczny muskarynowy

• Stan świadomości od senności do pobudzenia
• Źrenice wąskie,
• BP, HR, temp niska
• Wydzielanie moczu ↑

Zespół cholinergiczny nikotynowy

• Stan świadomości od senności do pobudzenia
• Źrenice szerokie,
• BP, HR, temp wysoka
• Wydzielanie moczu ↑

Zespół cholinergiczny – leczenie

• Leczenie w ostrej fazie wymaga sali intensywnego nadzoru toksykologicznego
• ATROPINA w przypadku objawów muskarynowych
• Leczenie objawowe w przypadku objawów nikotynowych

Zespół sympatykomimetyczny

• Substancje pobudzające układ współczulny
• Uwalnianie katecholamin z endogennnych zakończeń synaptycznych
• Zwiększenie stężenia amin w synapsach

Zespół serotoninowy

• Nasilenie transmisji serotoninergicznej poprzez interakcję z różnymi lekami.
• Objawy zatrucia to: hipertermia, biegunka, wymioty

Złośliwy zespół neuroleptyczny

• Objawy wynikają z silnego obniżenia aktywności neuronów dopaminergicznych
• Zablokowanie receptora D₂

Hipertermia złośliwa

• Zwiększenie metabolizmu tlenowego w mięśniach szkieletowych
• Reakcja na substancje zwiotczające (np. suksametonium
• Substancja indukująca hipertermię -> Sukcynylocholina i anestetyki wziewne

Rabdomioliza

• Destrukcja włókien mięśniowych
• Uwalnianie komponentów mięśniowych do krwi -> uszkodzenia nerek

Ostra polekowa niewydolność wątroby

• Uszkodzenie wątroby na skutek zażycia leków
• Związki polekowe -> zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych

Środki zmniejszające resorpcje trucizn

• Węgiel aktywowany
• Prowokacja wymiotów
• Płukanie żołądka
• Środki przeczyszczające
• Dekontaminacja skóry, oczu
• Płukanie jelit

Płukanie żołądka

• Wskazania i przeciwwskazania, powikłania
• Podanie węgla aktywowanego

Płukanie jelit

• Zastosowanie w ciężkich zatruciach

Dekontaminacja skóry i oczu

• Czynniki i postępowanie

Metody przyspieszające eliminację substancji trujących

• Hemodializa
• Hemoperfuzja
• Plazmafereza
• Diureza wymuszona
• Hiperwentylacja

Hemodializa

• Zasada funkcjonowania
• Cechy substancji eliminowanych tą drogą

Hemoperfuzja

• Zasada funkcjonowania
• Wskazania i przeciwwskazania

Plazmafereza

• Zasada funkcjonowania

Diureza wymuszona

• Zasada funkcjonowania
• Wskazania i przeciwwskazania

Hiperwentylacja

• Zasada funkcjonowania

Zatrucia gazami i metalami ciężkimi

• Trujące gazy (np. CO, cyjanowodór, siarkowodór, chlor)
• Trujące metale ciężkie (np. rtęć, ołów, kadm)

Tlenek węgla

• Mechanizmy działania
• Objawy ostrego zatrucia
• Objawy neurologiczne i psychiatryczne PO zatruciu
• Diagnostyka zatrucia
• Leczenie zatrucia
• Tlenoterapia hiperbaryczna

Związki cyjanowe

• Mechanizmy działania
• Objawy zatrucia
• Diagnostyka zatrucia
• Leczenie zatrucia

Siarkowodór

• Mechanizmy działania
• Objawy zatrucia
• Postępowanie w zatruciu

Chlor

• Informacje ogólne
• Objawy ostrego zatrucia
• Postępowanie

Amoniak, wodorotlenek amonowy

• Informacje ogólne
• Objawy zatrucia
• Postępowanie

Rtęć

• Informacje ogólne, toksykokinetyka, objawy zatrucia
• Postępowanie, nieorganiczne i organiczne związki rtęci
• Wskazania

Ołów

• Informacje ogólne, toksykokinetyka, objawy zatrucia, leczenie

Kadm

• Informacje ogólne, objawy zatrucia, leczenie

Odtrutki

• N-acetylocysteina (NAC)
• Flumazenil
• Nalokson
• Deferoksamina
• Siarczan protaminy
• Fitomenadion (witamina K1)
• Atropina
• Dwuwęglan sodu
• Pralidoksym

Zatrucie pochodnymi metyloksantyn

• Pochodne metyloksantyny (np. teofilina, kofeina)
• Objawy i leczenie zatrucia
• Wskazania do hemodializy

Zatrucie pochodnymi kumaryn

• Mechanizm działania
• Objawy ostrego i przewlekłego zatrucia
• Leczenie

Ostre zatrucie żelazem

• Objawy i postępowanie

Toksykologia szczegółowa poszczególnych grup leków

Leki nasenne i uspokajające

• Benzodiazepiny
• Barbiturany

Leki psychotropowe

• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Inhibitory monoaminooksydazy (MAOI)
• Leki przeciwpsychotyczne
• Lit

Leki przeciwdrgawkowe

• Fenytoina
• Karbamazepina
• Kwas walproinowy

Leki działające na układ krążenia

• Glikozydy naparstnicy
• Leki beta-adrenolityczne
• Leki blokujące kanały wapniowe