Trastornos de Personalidad Grupo A en DSM-5 PDF

Trastorno paranoide: patrón de desconfianza y suspicacia. TRastorno esquizoide: gran distanciamiento social y una reserva emocional exagerada Trasnorno esquizotípico (más grave): aislamiento social, Personalidad y Adaptación...

Trastorno paranoide: patrón de desconfianza y suspicacia. TRastorno esquizoide: gran distanciamiento social y una reserva emocional exagerada Trasnorno esquizotípico (más grave): aislamiento social, Personalidad y Adaptación Profesora: Mª Ángeles Martínez-Abascal BLOQUE I. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 2. Los trastornos de la personalidad del grupo A Apuntes elaborados a partir del Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5, 2013) de la American Psychiatric Association (APA) (Apartado: Trastornos de la personalidad); de Rubio, V. y Pérez, A. (2003): Trastornos de la personalidad (Madrid: Elsevier); de Martínez-Abascal, M. A. (2008): Trastornos de la personalidad, en Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica II. Principales problemas de Salud Mental e intervención enfermera (Fundación para el desarrollo de la enfermería, FUDEN); y de Larsen, R. J. y Buss, D. M. (2005): Trastornos de la personalidad, en Psicología de la personalidad. (Méjico: McGraw Hill). Los trastornos de este grupo muestran cierto parecido con la esquizofrenia ya que, como ella, se caracterizan en general por un anormal desapego social y por excentricidades de pensamiento y conducta aunque con síntomas menos graves. De hecho, los trastornos de este grupo aparecen con mayor frecuencia de lo esperado en familiares de esquizofrénicos. También se ha comprobado que algunos miembros de la familia de personas con esquizofrenia exhiben comportamientos extraños e inusuales que encajarían en un diagnóstico de trastorno de personalidad esquizotípica. No obstante, la esquizofrenia es una enfermedad mental grave que incluye alucinaciones, delirios y aberraciones perceptivas mientras que los trastornos de personalidad esquizoide y esquizotípico exhiben algunos síntomas de esquizofrenia no psicóticos y de grado menor. Por ejemplo, el esquizotípico es excéntrico y está interesado en creencias extrañas e inusuales y el esquizoide exhibe apatía social. Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ Los esquizofrénicos exhiben ambas características, además de delirios o alucinaciones. El caso de Roger, un asistente de investigación esquizoide Roger era un estudiante de licenciatura que se había ofrecido como voluntario para ayudar en el laboratorio de uno de sus profesores de psicología. Era responsable, llegaba a tiempo y hacía el trabajo que se le encargaba. Sin embargo, parecía desconectado de éste, sin emocionarse nunca o parecer siquiera interesado, aunque se ofreció a trabajar como voluntario durante varios semestres. Roger trabajaba con frecuencia en el laboratorio por la noche. En varias ocasiones, algunos de los estudiantes graduados se quejaron al profesor de que Roger "se les quedaba mirando fijamente". Roger vivía con su hermano menor, quien también asistía a la misma universidad. Al parecer el hermano manejaba todos los quehaceres cotidianos, como tratar con el casero, comprar los comestibles y contratar los servicios públicos. Roger tenía una vida muy protegida y pasaba la mayor parte de su tiempo estudiando, leyendo o explorando en Internet. En clase, nunca hablaba ni participaba en la discusión. Fuera de ésta, al parecer no tenía amigos ni participaba en ninguna actividad extracurricular. El profesor para el que trabajaba pensó que podía estar bajo medicación pero, después de investigar, se enteró que Roger no tomaba medicamentos. Después de graduarse como licenciado en psicología, Roger regresó a vivir con sus padres. Habilitó un espacio sobre de la cochera de sus padres y ha estado viviendo ahí, sin pagar renta, durante 15 años. Cada varios años, llama al profesor de psicología para el que solía trabajar. Las conversaciones siempre son muy cortas y nunca parecen tener sentido. El trastorno paranoide se caracteriza en particular por una patológica desconfianza hacia los demás, el esquizoide por un gran distanciamiento social y 2 Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ una reserva emocional exagerada y el esquizotípico, además de por el aislamiento social, por creencias extrañas y distorsiones perceptivas. Al mismo tiempo, comparten algunas de sus características, como son la carencia de confidentes o amigos íntimos (trastornos esquizoide y esquizotípico) o las sospechas hacia los demás o ideas paranoides (trastornos paranoide y esquizotípico). A la hora de diagnosticar es frecuente encontrar pacientes que muestran síntomas de más de uno de estos trastornos e incluso síntomas de trastornos de los otros dos grupos. También se detectan altas tasas de comorbilidad entre este tipo de trastornos de la personalidad y otros trastornos psicológicos, en concreto, trastornos distímicos (depresión especialmente), de fobia social y de agorafobia. La prevalencia de estos trastornos en la población general es de 5,7%. Parecen ser más frecuente en los hombres que en las mujeres y sus síntomas pueden aparecer en la adolescencia o incluso en etapas anteriores. Aunque el DSM-5 los define como entidades clínicas independientes, con rasgos característicos, para Millon tanto el trastorno paranoide como el esquizotípico representan variantes más perturbadoras de la personalidad que otros trastornos. En concreto, considera el trastorno paranoide como la evolución más grave de los trastornos narcisista, antisocial y obsesivo-compulsivo, y el trastorno esquizotípico como la forma más grave de los trastornos cuya personalidad básica es extremadamente inhibida e introvertida, como son el trastorno de personalidad por evitación y el trastorno esquizoide. Respecto a su etiología, es importante destacar que todos los trastornos de este grupo son más frecuentes en familiares de esquizofrénicos, en especial el trastorno esquizotípico, lo cual ha llevado a pensar que este trastorno puede ser una variante fenotípica de la esquizofrenia con la que parece estar asociado genéticamente. Desde su enfoque biopsicosocial de los trastornos, Millon considera que los individuos esquizoides pueden haber heredado una predisposición hacia la inactividad e insensibilidad al reforzamiento, y esto puede interferir en el aprendizaje de conductas adaptativas, especialmente cuando se combina con un ambiente familiar social o emocionalmente empobrecido. El resultado puede ser la configuración de un estilo de personalidad de desapego emocional e interpersonal. 3 Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ Por el contrario, las personalidades paranoides pueden haber heredado la predisposición hacia la irritabilidad o agresividad que, unida a un control autoritario o a la hostilidad por parte de los padres, puede conducir a una sobrevaloración de la autonomía, un temor a la debilidad y una visión de las relaciones interpersonales basadas en el conflicto. Por último, para Millon, los síntomas esquizotípicos más patológicos podrían derivar, en individuos con un patrón de personalidad esquizoide, de la necesidad de compensar los sentimientos de despersonalización, de vacío e indiferencia hacia los demás. Trastorno paranoide de la personalidad Según los criterios diagnósticos del DSM-5, este trastorno se caracteriza básicamente por una desconfianza profunda e injustificada hacia los demás, por interpretar los motivos de los otros como malévolos. Los individuos con este trastorno muestran cuatro o más de los siguientes síntomas: 1) dan por seguro, sin ninguna prueba, que los demás pretenden explotarles, perjudicarles o engañarles; 2) dudan constantemente y de forma infundada de la honradez o lealtad de compañeros o amigos, se sienten profundamente ofendidos sin razón y sospechan que los demás traman algo en su contra y que pueden se atacados en cualquier momento; 3) rechazan confiar en los demás por miedo a que estos puedan utilizar la información en su contra; 4) interpretan como desprecios o amenazas comentarios o sucesos innocuos; 5) sienten rencor inextinguible, no olvidan jamás las supuestas ofensas; 6) perciben con frecuencia ataques contra su persona y reaccionar con agresividad; 7) sospechan sin motivo de la fidelidad de su pareja. La persona con trastorno paranoide interpreta la realidad desde una patológica desconfianza hacia los que le rodean, se siente con facilidad no respetado o humillado y, en consecuencia, siempre está alerta ante supuestas amenazas o agravios, tratando de desenmascarar las “verdaderas” intenciones de los demás. Esta actitud le induce a interpretar gestos o conductas inofensivas como malévolas, hostiles y a reaccionar con agresividad injustificada. 4  Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ Si cumple menos del mínimo de cirterios necesarios no hay diagnóstico A. Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus motivos se interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y que se manifiesta en cuatro o más de los siguientes hechos: 1) Sospecha, sin base suficiente, de que los demás los explotan, causan daño o decepcionan al individuo. 2) Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o colegas. En general dan poca información 3) Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a a los demás que la información se use maliciosamente en su contra. 4) Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos sin malicia. Distorsión en los pensamientos y la percepción 5) Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o desaires). reales, supuestoso imaginados por el propio sujeto 6) Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar. Normalmente no agresividad extraordinaria. Estan en guardia constantemente 7) Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja. Desconfianza B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. → Diagnóstico diferencial Cuadro 1. Criterios diagnósticos del TP paranoide según el DSM-5 Interpreta la realidad desde una patologica desconfianza hacia los que le rodean, se siente con facilidad no respetado o humillado, siempre está alesrta ante supuestas amenazas o agravios, tratando de desenmascarar las “verdaderas” intenciones. Interpretar gestos o conductas inofensivas como malevolas u hostiles y reaccionar con agresividad injustificada Mientras el esquizotípico está incómodo con los demás, la persona paranoide es en extremo desconfiada y percibe a los demás como una amenaza constante. Asume que demás pretenden explotarlo y engañarle, aun cuando no haya ninguna evidencia para apoyar esta suposición. Siente que ha sido herido por otros y está preocupado por las motivaciones ocultas de los demás. Por ello, nunca revela información personal temiendo que ésta será usada en su contra. Su reacción ante los demás es "Ocúpate de tus propios asuntos". La persona paranoide a menudo malinterpreta los comportamientos o actitudes sociales de los demás. Por ejemplo, si alguien hace un comentario descortés, el paranoide lo interpretará como un comentario personalmente humillante o amenazador y se preguntará con preocupación "¿Qué quiere decir con eso?". Los paranoides están en busca constante de significados ocultos y motivaciones disimuladas en los comentarios y comportamientos de otros. Debido a 5 Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ esto, la persona con un trastorno de personalidad paranoide frecuentemente siente resentimiento hacia otros por supuestos desaires o insultos. Es reacio a olvidar y perdonar incluso altercados menores. A veces se ven envueltos en disputas legales, demandando a otros por las razones más nimias. "La gente siempre tiene motivos ocultos. Te dirán una cosa pero harán otra." "No dejes que te engañen." "Tengo que estar en guardia todo el tiempo. " "Cuando la gente actúa de forma amistosa, casi seguro que quieren algo de ti. ¡Cuidado!" Cuadro 2. Pensamientos o creencias típicas asociadas con el TP paranoide Los celos patológicos son otra manifestación común de la desconfianza patológica del trastorno paranoide. Por ejemplo, puede sospechar que su pareja le es infiel, aunque no haya evidencia objetiva de infidelidad, por lo que hará lo imposible por encontrar apoyo para sus creencias celosas. Puede restringir las actividades de su pareja o interrogarlo constantemente respecto a su paradero al mismo tiempo que se niega a creer las explicaciones que su pareja le da al respecto. En definitiva, las personas con trastorno de personalidad paranoide pueden dañar a aquellos que contradicen sus creencias. Su naturaleza litigante y hostil puede provocar una respuesta combativa en otros. Esta respuesta hostil de los demás, a su vez, valida la sospecha inicial de los paranoides de que los demás los persiguen. Su suspicacia extrema y la irracionalidad de sus creencias hacen que las personas con este trastorno sean difíciles e incluso peligrosas, en particular en las relaciones sociales. La gente siempre tiene motivos ocultos; dicen una cosa pero hacen otra; actua de forma amistosa, quiere algo de ti; pillalos antes de que te pillen a ti (descubrir que estan tramando) → Acompañado de ANSIEDAD En la terapia se intenta cambiar la parte cognitiva. Es bastante difícil ganarse la confianza de estas personas 6  Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ No sabemos de donde se sacan los datos. De acuerdo con el DSM-5 la prevalencia del trastorno paranoide en la población general sería de 2,3%. Los familiares biológicos de los individuos con trastorno paranoide pueden padecer esquizofrenia o un trastorno de la personalidad paranoide. La presencia de este trastorno es significativamente mayor en individuos de sexo masculino y tiene especial prevalencia entre inmigrantes, refugiados políticos o económicos, o personas de diferentes orígenes étnicos. → puede parecer que lo Ver si esos pensamientos han sido provocados puntualmente tengan pero no tenerlo o pertenecen a su personalidad y han estado siempre ahí En cuanto a la comorbilidad, los índices más altos de superposición se dan con los trastornos narcisista, límite, evitativo. Con respecto a otro tipo de trastornos psicológicos, el cuadro más frecuente es agorafobia sin pánico. Los pacientes con TP paranoide tienen mayor riesgo de sufrir alcoholismo, drogas, esquizofrenia, psicosis paranoide, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), fobias e historia de intentos de suicidio. Y trastorno depresivo mayor Para Beck y Freeman (1995), en el origen de este trastorno existe un problema de distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos. Las personas con TP paranoide se ven con derechos y a la vez se sienten maltratados por los demás. Ven a las otras personas interfiriendo en sus objetivos, con engaños, encu- biertamente manipuladoras. Esto determina una actitud permanentemente vigilante y en guardia. Las creencias automáticas son: «los demás no merecen confianza»; «la gente es básicamente falsa»; y «si se muestran amistosos, es que tratan de usarme». Las conductas derivadas de estas concepciones favorecen a su vez las críticas de los demás, cerrando el círculo vicioso, y fundamentando sus falsas creencias. Si no hay delirio puede poner ese pensamiento en duda, el delirio sería irrebatible. Respecto al diagnóstico diferencial, la psicosis paranoide se diferencia del TP paranoide porque en éste no hay delirios: creencias en conjuras o conspiraciones organizadas. El trastorno antisocial de la personalidad se TP no suele cometer diferencia de la personalidad paranoide porque en aquellos pacientes existe una actos antisociales historia prolongada de conductas antisociales. Como en trastorno límite o en el Histriónico suele histriónico, los sujetos con TPP reaccionan con ira fácilmente. Sin embargo, estos ser más fingida que real y no tiene trastornos no están asociados a suspicacia generalizada. Como los paranoides, los pensamientos paranoides evitadores suelen ser remisos a confiar en los demás pero más por miedo a no ↑ saber que hacer o a las críticas que por temor a las malas intenciones ajenas. La personalidad paranoide ha de distinguirse de los rasgos paranoides como consecuencia de una enfermedad de SNC, del consumo crónico de drogas (cocaína) Deterioro auditivo: pueden desarrollar pensamientos paranoides al principio. T por evitacion: teme no ser competente en las relaciones sociales. Los TP no ve nada malo en si mismo 7  Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ o de una minusvalía física (p. ej., deterioro auditivo). Los pacientes con trastorno esquizoide son percibidos como fríos y distantes pero no suelen presentar ideación paranoide importante. Con el trastorno esquizotípico comparte suspicacia, distanciamiento interpersonal o ideación paranoide, pero éste también incluye pensamiento mágico, rarezas perceptivas, de pensamiento y lenguaje. Estos pacientes raramente buscan tratamiento, excepto durante las crisis por problemas laborales o familiares, ya que por su estructura psíquica se ven libres de culpa y son egosintónicos. Se hace difícil lograr la alianza terapéutica porque temen las relaciones con mucho acercamiento, por lo tanto, deben evitarse las actitudes de desafío o confrontación que puedan desencadenar reacciones hostiles y terminar confirmando sus propias ideas paranoides. Su extrema rigidez los limita para la corrección de las distorsiones de la cognición. Si el terapeuta se ve involucrado en las ideaciones de sospecha del paciente, la situación puede ser peligrosa. Por ello, la primera meta del tratamiento será superar la desconfianza del paciente, establecer una relación terapéutica cálida y de cooperación que le permita compartir sus ansiedades, sin que se sienta humillado o maltratado. En los primeros momentos es adecuada una terapia cognitiva no directiva ya que estos pacientes no toleran técnicas terapéuticas muy intrusivas, como algunas formas de terapia conductual o de terapia grupal clásica. Es útil utilizar técnicas que ayuden a superar las clasificaciones dicotómicas: el objetivo es ayudar al paciente a diferenciar entre las personas francamente no fiables de aquellas otras en quienes se puede confiar a veces y algunas en quienes es posible empezar a confiar. El objetivo final del tratamiento estará orientado a constatar que los nuevos acercamientos, más amistosos, son capaces de generar a su vez reacciones amigables. Cuando ello se logra, el paciente experimenta una disminución significativa de su ansiedad, especialmente de la ansiedad social. Las técnicas recomendadas serán aquellas que permitan la reducción de la sensibilidad del paciente ante las críticas; la identificación de pensamientos irracionales; y el entrenamiento en habilidades sociales. Beck y Freeman: Distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos Sujeto piensa que los demás no le tratan bien Predisposición hacia la irritabilidad Culpar a los demás de sus dificultades o agresividad (herencia) Sentimientos de vergüenza y humillación Control autoritario u hostilidad por Actitud permanentemente vigilante parte de los padres (ambiente) Creencias automáticas Conducta hostil, favorece críticas que confirma los pensamientos iniciales irracionales (es el 8 círculo que hay que romper en la terapia  Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ Trastorno esquizoide de la personalidad En el DSM-5 este trastorno se define por una profunda indiferencia ante las relaciones sociales y una acentuada restricción de las expresiones emocionales que se manifiesta en, al menos, cuatro de los síntomas siguientes: 1) no desear ni gozar de las relaciones íntimas, incluyendo el pertenecer a una familia; 2) elegir casi siempre actividades en solitario; 3) mostrar poco o ningún interés por tener relaciones sexuales; 4) interesarse y disfrutar con pocas actividades; 5) no tener amigos o personas en quien confiar fuera su familia; 6) mostrarse indiferente ante las alabanzas o las críticas recibidas; 7) mostrar indiferencia, frialdad o insensibilidad emocional. Poca expresión: aplanamiento afectivo. No es lo mismo cumplir 4 que 7 criterios. Tiene todo el repertorio de emociones También hay criterios más graves que otros pero las manifiestan en un grado muy bajo A. Patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión en las emociones en contextos interpersonales, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y que se manifiesta en cuatro o más de los siguientes hechos: 1) No desea ni disfruta las relaciones íntimas, incluido el formar parte de una familia. 2) Casi siempre elige actividades solitarias. 3) Muestra poco o ningún interés en tener relaciones sexuales con otra persona. 4) Disfruta con pocas o ninguna actividad. 5) No tiene amigos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado. 6) Se muestra indiferente ante las alabanzas o las críticas de los demás. 7) Se muestra emocionalmente frío, con desapego o con afectividad plana. B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. Cuadro 3. Criterios diagnósticos del TP esquizoide según el DSM-5 patológicamente Los pacientes esquizoides se muestran distantes, exageradamente indiferentes a las relaciones sociales, incluyendo las sexuales, no por desconfianza No suelen satisfacer las expectativas de los demás (mostrar No entienden qué les exigen los demás 9 reacciones emocionales). Dosis mínimas de emociones. Les impide conectar con los demás, no entienden que quieren de ellos.  Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ Aplanamiento de emociones no significa falta de emociones. Las tiene todas de baja intensidad. como los paranoides o por ansiedad como sucede en el trastorno por evitación, sino por incapacidad para conectar con los demás. A nivel emocional parecen fríos, insensibles, no reaccionan ante estímulos potentes como las alabanzas o las críticas. Se muestran pasivos, sin metas aparentes y no disfrutan de actividades → anhedonia normalmente agradables, prefiriendo las actividades solitarias o la interacción con objetos inanimados, como un ordenador. No les interesan deportes o actividades de mucha energía física No son sensibles a las críticas ni los alagos. Oldham (1998) describe las cinco características o rasgos que, más o menos acentuados, suelen hallarse en este tipo de personalidades: 1. La soledad, buscada y deseada, no como conducta evitativa. 2. La independencia, sin necesidad de comunicación o relación afectiva con los demás. 3. La sangre fría, entendida como desapasionamiento y falta de sentimentalismo. 4. La tranquilidad sexual, pues disfrutan de la relación sexual, pero no sufren si no la tienen. 5. Los pies sobre la tierra, sin que les afecten emocionalmente las alabanzas ni las críticas. Beck (1990) destaca dos características en este trastorno: la falta de relaciones interpersonales y la falta de deseo de tener tales relaciones. Para ellos, los demás no les aportan nada, los ven como intrusivos en sus vidas y perciben las relaciones interpersonales como confusas e indeseables. Se retraen, recluyen y aíslan porque no encuentran ningún tipo de satisfacción con las relaciones que establecen con las otras personas. Su afecto constreñido, sin reacciones emocionales, les hace parecer indiferentes. Beck dice, acertadamente, que «la vida para ellos es una experiencia sin gracia». Millon (1998) resalta su marcada dificultad para el placer, su incapacidad para experimentar las recompensas, los placeres y las experiencias positivas de la vida en interacción con los otros. Junto con el trastorno evitativo, constituyen el patrón asocial de la personalidad, siendo el trastorno esquizoide la variante pasiva y el trastorno evitativo la variante activa. La prevalencia estimada en la población general oscila entre 3,1–4,9% población general aunque es de difícil estimación porque solo un bajo porcentaje Prefieren actividades que puedan realizar solos No se sienten atraídos por temas de interés humanos sino por los Pueden interesarse por asuntos de salud, 10 que requieren cierto grado de abstracción mental (informática, filosofia, ideologias político-sociales, que matemáticas, astronomía, electrónica) no requieran implicación personal. Rehuir las actividades físicas Actividades en las que sepan que no va a Muy apegados a animales → no muestra unas expectativas afectivas haber una implicación personal  Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ acude a tratamiento. Este trastorno es más frecuente en hombres y al parecer se hace evidente en la niñez. La personalidad esquizoide está separada o distanciada de las relaciones socia- les. La persona esquizoide parece no tener necesidad o deseo de relaciones íntimas ni amistades. La vida familiar por lo general no significa mucho para estas personas, y no obtienen satisfacción de ser parte de un grupo. Tienen pocos amigos cercanos o ninguno y escogen pasatiempos que pueden hacerse y disfrutarse solos, como coleccionar sellos. Preferentemente eligen trabajos solitarios, con frecuencia con tareas mecánicas o abstractas, como maquinistas o programadores de ordenador. Por lo general, la personalidad esquizoide experimenta poco placer con las experiencias corporales o sensoriales, como comer o practicar sexo. La vida emocional de la persona es muy restringida. En general, la persona esquizoide parece indiferente a otros, ni molesta por las críticas ni animada por los cumplidos. "Sosa" sería una descripción de la vida emocional de una persona así. No responde a claves sociales y, así, parece inepta o torpe desde el punto de vista social. Por ejemplo, una persona así puede entrar a una habitación donde se encuentra alguien más y mirarlo fijamente pero sin tener ninguna intención de comenzar una conversación. En ocasiones la persona esquizoide es pasiva frente a sucesos desagradables y no responde en forma efectiva a sucesos importantes. Puede parecer carente de dirección. En el estudio de su etiología se ha apuntado a posibles factores biológicos como: Predispocisión hacia inactividad e insensibilidad al reforzamiento (herencia) Ambiente familiar empobrecido (ambiente) Un patrón infantil de reactividad pasiva. Se cree que muchos esquizoides adultos mostraron durante su infancia una baja capacidad de respuesta sensorial y pasividad motora. Su escasez de demandas y respuestas provocaría un déficit de estimulación y pocas expresiones afectivas manifiestas de sus cuidadores, lo que podría perpetuar la tendencia a no expresar emociones y al aislamiento. Estamos reforzando una tendencia que ya tiene Alteraciones del sistema límbico o la formación reticular. Se piensa que la existencia de alteraciones en estas regiones cerebrales puede dar lugar al desarrollo de un trastorno esquizoide. La alteración congénita de algún centro del sistema límbico causaría un déficit en la afectividad. Las disfunciones de la formación reticular (implicada en la activación) Antisocial: transgrediendo o vulnerando las leyes, normas, costumbres Fríos, distantes e impenetrables sociales. Puede ser una persona bien sociable, pero no va a respetar para 11 Retraídos, silenciosos y no se implican nada emociones, deseos, etc. Manipuladores. Asocial: no tiene interés en No son antisociales, sino asociales. relacionarse.  Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ ocasionarían transmisiones interneuronales caóticas que darían lugar a aprendizajes emocionales deficientes. Predominio del sistema nervioso parasimpático. Los déficit de activación y de afectividad pueden deberse a un desequilibrio adrenérgico-colinérgico, con predominio funcional del sistema parasimpático. Alteraciones neurohormonales. Las hipótesis neuroquímicas postulan que cualquier tipo de alteración en la sinapsis neuronal inducida por neurotransmisores, bien por exceso o por defecto, puede producir alteraciones en los procesos cognitivos y en la afectividad. Entre los factores psicosociales, algunas de las hipótesis son: Defectos de estimulación durante la primera infancia. Algunos investigadores sostienen que los individuos con este trastorno, con un temperamento innato tímido, introvertido y frente a un medio que no los satisface, reaccionaron volcándose hacia su interior, evitando todo vínculo. Ambientes familiares inexpresivos o impasibles. Los niños imitarían el patrón de estas relaciones interpersonales reservadas, formales, afectivamente frías, superficiales o impasibles. Alteraciones en las interacciones familiares. Los padres que están excesivamente involucrados pueden fomentar una retirada emocional en sus hijos. Interacciones confusas y contradictorias con los padres, en las que el hijo «nunca gana», lo que podría facilitar un retraimiento hacia un estado de fantasía. Algunos estudios han demostrado que el trastorno esquizoide, junto con el trastorno por dependencia, son los que presentan menor comorbilidad. Los patrones de comorbilidad hallados son consistentes a través de distintos métodos y poblaciones, siendo la asociación más prevalente con el trastorno de personalidad por evitación, seguida por el trastorno esquizotipico. Otros trastornos comórbidos hallados, aunque con menor frecuencia, son el obsesivo compulsivo y por dependencia. Un estudio retrospectivo realizado por Cutting en 1985, concluyó que alrededor del 25% de los pacientes eran considerados esquizoides antes de desencadenarse la enfermedad esquizofrénica. También se ha hallado comorbilidad con los Perciben relaciones interpersonales como confusas e nideseables. Piensan que los demás no les aportan nada 12 Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). En el diagnóstico diferencial, este trastorno de la personalidad se diferencia de la ESQUIZOFRENIA por la gravedad de las distorsiones en la percepción, el pensamiento, las emociones y el comportamiento. Del TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO en que, aunque comparten el aislamiento social y la frialdad afectiva, la conducta en este es mucho más extravagante y rara (predominio del pensamiento mágico, ideas de referencia, distorsiones perceptivas, discurso extraño). Los pacientes con TRASTORNO PARANOIDE muestran un mayor contacto social, una historia de agresividad verbal y una mayor tendencia a proyectar sus sentimientos sobre los demás. En los esquizoides suele estar ausente la suspicacia y la ideación paranoide. El TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO comparte la distancia emocional pero se debe a la devoción al trabajo y al malestar que causan las emociones. Además muestra un patrón general de perfeccionismo e inflexibilidad característico. Finalmente, las personas con TRASTORNO POR EVITACIÓN experimentan la soledad como algo desagradable y desean afecto y aceptación social, su aislamiento social se debe fundamentalmente a la anticipación excesiva de rechazo. La ausencia de respuesta afectiva de este paciente plantea un reto muy importante al clínico que se va a encontrar ante una persona que no desea hablar de sus problemas, que se muestra indiferente, con escasa expresividad facial y gestual, y que responde con cierto laconismo a las preguntas que se le formulan. La conciencia de enfermedad es más bien escasa, o está ausente por completo: en realidad, no considera que su retirada social, su aislamiento, sean anómalos y, en consecuencia, se siente escasamente motivado para hacer algo por cambiar su estilo de vida. El terapeuta debe intentar no dejarse atrapar en la frialdad y el distanciamiento y mantener una actitud receptiva e interesada, especialmente ante cualquier expresión de emocionalidad, por escasa que parezca. Debe evitar juzgar al paciente o su estilo de vida, y no utilizar expresiones del estilo: “¿De verdad le parece normal no tener amigos?" "¿No cree que se sentiría mejor si pudiera salir y divertirse como hace todo el mundo?". El tratamiento debe ir dirigido a que el paciente encuentre un ambiente facilitador para sus actividades (especialmente 13  Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ laborales) más que a modificar su fuerte tendencia a evitar la interrelación con los demás. Los objetivos terapéuticos deben centrarse en reducir el aislamiento social, en desarrollar competencias sociolaborales, reducir la vaguedad del pensamiento y enseñar el valor de la comunicación emocional, en el nivel máximo que resulte posible para cada paciente particular. Trastorno esquizotípico de la personalidad Morel, psiquiatra belga (1852), denominó a esta enfermedad dementia precox (demencia precoz), para subrayar el hecho de que los procesos degenerativos comenzaban a una edad precoz y progresaban rápidamente. En 1906, Meyer sostenía que la esquizofrenia podía presentarse en forma atenuada y → contradicción no psicótica, es decir sin delirios, alucinaciones ni deterioro. Posteriormente, diversos autores han continuado investigando acerca de estas variantes prepsicóticas y estables de la esquizofrenia: esquizofrenia incipiente; esquizofrénicos ambulatorios; preesquizofrénicos; esquizofrenia latente; esquizofrenia seudoneurótica. La CIE no contempla al trastorno esquizotípico como trastorno de la personalidad, sino que lo incluye en el amplio espectro de los trastornos esquizofrénicos. No se aclaran si es trastorno personalidad o esquizofrénico Este trastorno, según los criterios del DSM-5, se caracteriza por la incapacidad de mantener relaciones sociales íntimas, por las excentricidades de conducta y por distorsiones en la percepción y en la cognición, tal y como indican cinco o más de los siguientes síntomas: 1) ideas de referencia, sin llegar a ser delirantes, sospechas de que otros le espían o murmuran de él; 2) creencias extrañas o pensamientos mágicos que influyen sobre su conducta; 3) percepciones insólitas, nada comunes; 4) forma de pensar y hablar extraña, rara; 5) sospechas paranoides; 6) afectos inadecuados o muy limitados; 7) comportamiento y aspecto raros, estrafalarios; 8) carencia de amigos o personas en quien confiar al margen de su familia; 9) exagerada ansiedad social que se atenúa con el contacto interpersonal y suele estar vinculada a temores paranoides más que al miedo de ser evaluado/a negativamente. Síndrome esquizofrénico: Síntomas negativos: pérdida o disminución funciones normales Similitudes con esquizotípicos: Aplanamiento afectivo Aplanamiento afectivo Ampobrecimiento de lenguaje y pensamiento Apatía por las relaciones interpersonales Abulia: pasividad patológica, apenas inicia ningún tipo de actividad Abulia: incapacidad para iniciar Síntomas positivo: distorsión o exceso funciones normales comportamientos dirigidos a obtener un fin; Delirios: (cognitivo) creencias extrañas y erróneas sin base real falta de voluntad Empobrecimiento del lenguaje y 14 Alucinaciones: (perceptiva) imagenes mentales irreales se confunden con realidad pensamiento Alteraciones lenguaje Pensamiento de tipo mágico Desorganización conductual: comportamientos inapropiados, insultos, etc. Con síntomas más atenuados y sin síntomas positivos  Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ no en esquizoides ↑ A. Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales que se manifiesta por un malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas, así como por distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y que se manifiesta en cinco o más de los siguientes hechos: 1) Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia). 2) Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no concuerda con las normas subculturales (p. ej., supersticiones, creencia en la clarividencia, la telepatía o un “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extravagantes). 3) Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales. 4) Pensamientos y discurso extraño (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, superelaborado o estereotipado). 5) Suspicacia o ideas paranoides. 6) Afecto inapropiado o limitado. 7) Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar. 8) No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado. 9) Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a asociarse a miedos paranoides más que a juicios negativos sobre sí mismo. B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. Cuadro 4. Criterios diagnósticos del TP esquizotípico según el DSM-5 Datos muy raros Su prevalencia en la población general según el DSM-5 varía entre 0,6% (muestras noruegas) y 4,6% (muestras EEUU). Es tres veces mayor que la prevalencia de la esquizofrenia, y en la población clínica oscila entre 0-1,9%. Entre las teorías etipatogénicas sobre este trastorno señalaremos. Entre 10 y 20% acaban desarrollando esquizofrenia - La propensión genética a la esquizofrenia: que afirma un fuerte vínculo genético con la esquizofrenia basándose en la prevalencia mayor en familiares de esquizofrénicos y en las evidencias de anomalías biológicas y fisiológicas semejantes a las de los esquizofrénicos (anomalías en los movimientos oculares, Esquizofrenia - TP Esquizotípico Delirios de persecución - ideas de referencia (interpretación incorrecta de incidentes casuales como si fuera de uno mismo) Alucinaciones - experiencias perceptivas raras (ilusiones más allá de la realidad, manteniendo cierta medida el criterio de realidad) 15 Desorden conductual - comportamientos poco comunes o atípicos (pero tolerables: vestirse raro, poco convencional) Alteraciones en el discurso - forma de hablar peculiar (excesivamente lacónica, difusa o poco concreta, aunque mantiene comunicación coherente)  Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ alteraciones de los potenciales evocados auditivos, elevados niveles de líquido cefalorraquídeo,...). Los factores psicosociales: p. ej., aprendizaje de modelos parentales emocionalmente alterados (comunicación sin expresión emocional). Un modelo integrador de vulnerabilidad al estrés: un genotipo esquizofrénico heredado puede causar déficits en la integración neural, los cuales, combinados con influencias ambientales (dependencia o abuso de sustancias; ruptura de una relación u otras pérdidas; abandono del hogar y/o dificultades académicas,...), pueden conducir a una organización anormal de la personalidad. Los trastornos de personalidad que más frecuentemente aparecen en comorbilidad con el trastorno esquizotípico de la personalidad son el esquizoide, paranoide y por evitación. Además, muestra una notable comorbilidad con la esquizofrenia. Precisamente, la conexión del trastorno esquizotípico de la personalidad con la esquizofrenia determina uno de los pronósticos más pesimistas dentro de los TP. En seguimientos a largo plazo, del 10 al 20% de los pacientes diagnosticados de este trastorno han desarrollado esquizofrenia. El resto (80-90%) parece tener un curso relativamente estable. Varios estudios han identificado tres características clínicas de este trastorno de la personalidad altamente correlacionadas con la evolución posterior hacia cuadros esquizofrénicos: el pensamiento mágico; la ideación paranoide; y el aislamiento social. síntomas positivos (delirios y alucinaciones) El trastorno esquizotípico de la personalidad se diferenciará de la ↑ esquizofrenia por la ausencia de psicosis duradera. Los trastornos paranoide y esquizoide de la personalidad también pueden caracterizarse por el retraimiento social y la afectividad restringida; no obstante, en el trastorno esquizotípico de la personalidad existen distorsiones cognitivas o perceptivas y una acusada excentricidad. Tanto en el trastorno esquizotípico de la personalidad como en el trastorno de la personalidad por evitación existe limitación en las relaciones interpersonales; sin embargo, en el trastorno de la personalidad por evitación el deseo activo de relacionarse es reprimido por el temor al rechazo, mientras que en el trastorno esquizotípico de la personalidad hay una falta de deseo de relacionarse. Esquizofrenia: mutación en un gen. Probablemente esquizotípico alguna alteración parecida Evidencias experimentales Déficit de atención y percepción de estímulos ambientales significativos Déficit en el procesamiento de la info nueva 16 Déficit… Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ Se trata de personas de apariencia y comportamientos singulares, excéntricos, no convencionales. Su comportamiento social es extremadamente reservado e inapropiado, teñido de ansiedad y sospechas hacia los demás. Esa carencia de habilidades para las relaciones interpersonales les conduce, frecuentemente, a una vida solitaria centrada en fantasías extrañas, obsesivas, y a desarrollar creencias o intereses marcadamente excéntricos, a veces incluso a ingresar en sectas o religiones y, de este modo, mantener relaciones con otros individuos que compartan sus peculiares convicciones. Su modo de expresarse puede ser impreciso, descentrado, imaginario, pero sin perder la coherencia como sucede en la esquizofrenia. Sus pensamientos pueden ser paranoides, sospechas injustificadas de que los demás les observan o les critican pero sin llegar al delirio de referencia de algunas psicosis. Además pueden experimentar percepciones inusuales, anómalas como presencias fantasmales, luces y sonidos irreales, o sensaciones de despersonalización, de sentirse extraños, distintos, cambiados. TP ESQUIZOIDE TP ESQUIZOTÍPICO o Distanciado de las relaciones o Ansioso en relaciones sociales normales sociales, evita a la gente o Vida carente de placer o Suspicaz de los otros o Inepto o torpe desde el punto de o Excéntrico en sus creencias vista social (p. ej., percepción extra o Pasivo frente a sucesos sensorial) desagradables o Percepciones y experiencias inusitadas o Pensamientos y discurso desorganizado Cuadro 5. Características del TP esquizoide y del TP esquizotípico Mientras la persona esquizoide es indiferente a la interacción social, la esquizotípica esta incómoda de forma notable en las relaciones sociales. Los esquizotípicos están ansiosos en situaciones sociales, en especial si éstas incluyen 17 Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ extraños. Sienten que son diferentes de los demás y que no encajan en el grupo, así que cuando tienen que interactuar con un grupo, no se pondrán menos ansiosos conforme pasa el tiempo y se familiarizan con este sino que, por el contrario, se pondrán cada vez más tensos. Esto se debe a que los esquizotípicos tienden a ser suspicaces con otros y no son propensos a confiar en los demás o a relajarse en su presencia. Ítems para detectar la presencia de experienc¡as inusuales ¿En ocasiones sus pensamientos son tan fuertes que casi puede escucharlos? ¿En ocasiones tiene la sensación de ganar o perder energía cuando ciertas personas lo ven o lo tocan? Ítems para evaluar la desorganización cognoscitiva ¿Alguna vez ha sentido que su habla es difícil de entender debido a que las palabras están mezcladas y no tienen ningún sentido? ¿Con frecuencia tiene dificultad para comenzar a hacer las cosas? Ítems que miden la tendencia a evitar a las personas ¿Es usted demasiado independiente como para involucrarse en realidad con las personas? ¿Por lo general puede permitirse ir a una fiesta y disfrutarla? Ítems para evaluar el aspecto de inconformismo ¿Con frecuencia siente como que hace lo opuesto de lo que sugiere la gente, incluso cuando sabe que tiene razón? ¿Tomaría drogas que podrían tener efectos extraños o peligrosos? Cuadro 6. Algunos ítems del cuestionario para evaluar rasgos esquizotípicos de Mason, Claridge y Jackson (1995) 18 Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ Otra característica de las personas con personalidades esquizotípicas es que son extrañas y excéntricas. No es inusual que abriguen muchas supersticiones o creencias en fenómenos paranormales. Pueden creer en la magia o en que poseen algún poder mágico o extraordinario como la capacidad para controlar a otras personas o animales con sus pensamientos. Pueden tener percepciones inusuales que lindan en alucinaciones, como sentir que otros las observan o escuchar murmullos que suenan como sus nombres. Debido a su suspicacia hacia los demás, la incomodidad social y la excentricidad general, las personas esquizotípicas tienen serias dificultades en las relaciones sociales. Con frecuencia violan las convenciones sociales comunes en formas tales como no hacer contacto ocular, vestirse con ropas desaliñadas y usar atuendos que no combinan. De muchas maneras, el esquizotípico no encaja en el grupo social. Su aspecto y su lenguaje pueden sorprender pero, en general, es un paciente que colabora bien en el proceso de entrevista, en especial si se consigue transmitirle que no se le considera raro, que se le acepta tal cual es, y se evita cualquier juicio de valor sobre su apariencia o su modo de expresarse. Su orientación mental general y su memoria suelen ser normales, pero su lenguaje puede ser en ocasiones extraño, difícil de comprender, en parte porque puede presentar ideación mágica, e incluso ciertos rasgos paranoides, incluyendo autorreferencia y suspicacia excesivas. También su estado y expresiones emocionales pueden resultar inapropiadas o extravagantes. Su conciencia de enfermedad es escasa: es consciente de que los demás le consideran raro y excéntrico, pero no es capaz de analizar las razones. No suelen responder bien debido a sus severas dificultades para la conexión interpersonal y para la introspección. La terapia de grupo puede proporcionar un importante beneficio en lo concerniente a aumentar sus posibilidades de socialización. En el entrenamiento en aptitudes sociales, la combinación de intervenciones cognitivas y conductuales ha demostrado ser la técnica más eficaz, mediante la captación y la identificación de los pensamientos automáticos y los supuestos subyacentes acerca de la relación con los demás. Es esencial entrenarles en la búsqueda de pruebas objetivas en su entorno para descartar ciertos pensamientos automáticos, en lugar de confiar sólo 19 Personalidad y Adaptación Los TTPP del grupo A Profª: Mª Ángeles Martínez-Abascal ______________________________________________________________________ en sus respuestas emocionales. Otra estrategia general en el tratamiento cognitivo de estos pacientes es ayudarles a mejorar su vida de una manera práctica: conseguir y conservar un empleo, encontrar vivienda, conocer personas, etc. 20