Tema 8 Hematología Past Paper PDF

TEMA 8:SERIE BLANCA: LEUCEMIAS Y LINFOMAS 1. LEUCEMIAS. a. Concepto. b. Etiología. c. Patogenia. d. Diagnóstico. e. Tratamiento. f. Clasificación. 2. LEUCEMIAS AGUDAS. a. Leucemia mieloide aguda( LMA) b. Leucemia...

TEMA 8:SERIE BLANCA: LEUCEMIAS Y LINFOMAS 1. LEUCEMIAS. a. Concepto. b. Etiología. c. Patogenia. d. Diagnóstico. e. Tratamiento. f. Clasificación. 2. LEUCEMIAS AGUDAS. a. Leucemia mieloide aguda( LMA) b. Leucemia linfoide aguda( LLA) 3. LEUCEMIAS CRÓNICAS. a. Leucemia linfoide crónica(LLC) b. Síndromes mieloproliferativos. i. Leucemia mieloide crónica(LMC) ii. Policitemia Vera iii. Trombocitemia esencial. iv. Mielofibrosis. 4. LINFOMAS a. Concepto. b. Clasificación. i. Tipo Hodgkin 1. Manifestaciones clínicas. 2. Diagnóstico. 3. Pruebas de laboratorio. 4. Pronóstico. ii. Tipo no Hodgkin(LNH) 1. Manifestaciones clínicas. 2. Diagnóstico. 3. Pruebas de laboratorio. 4. Pronóstico 5. Clases de LNH: Mieloma Múltiple, Macroglobulinemia o Enfermedad de Waldenstrom y Enfermedad de las cadenas pesadas. INTRODUCCIÓN: Las leucemias y linfomas son tumores de las células de la sangre (leucemias) y de los órganos linfoides (linfomas) que pueden afectar apersonas de cualquier edad. La expresión leucemia o linfoma es tan inespecífica como por ejemplo infección, por tanto lo que es importante es el tipo de infección que tenga el paciente. El pronóstico de estas enfermedades es variable 1 1. LEUCEMIAS. a) Concepto: El término leucemia se aplica a un grupo de enfermedades de tejido hematopoyético, agudas o crónicas, de causa desconocida, que se caracterizan por una proliferación aumentada de células hematopoyéticas anormales (células leucémicas), con o sin el correspondiente aumento de éstas en sangre circulante. Generalmente se clasifican en función de la estirpe celular a la que pertenecen las células leucémicas. b) Etiología. Las causas de las leucemias son desconocidas aunque se sabe que algunos factores intervienen en su aparición. Estos factores son: i) Factores genéticos ii) Inmunodeficiencias iii) Radiaciones ionizantes iv) Sustancias químicas c) Patogenia. En las leucemias la transformación maligna se origina en una sóla célula hematopoyética precursora. A partir de esta célula, se produce una expansión clonal que va a dar lugar a una progenie de células anormales.En algunas de estas enfermedades se han encontrado alteraciones cromosómicas de las células. A nivel de la médula ósea, la proliferación clonal conduce al acumulo de células anormales que están en diferentes fases de diferenciación y maduración y a estos se les llama blastos leucémicos. Las células leucémicas presentan un grado variable de inmadurez e indiferenciación y se caracterizan por un crecimiento autónomo y por una pérdida de sus funciones. Estas células leucémicas pasan a sangre periférica donde se acumularán e invadirán otros órganos, como el hígado, bazo, ganglios linfáticos, riñones, testículos y meninges. En estos focos leucémicos extramedulares, los blastos leucémicos suelen dividirse incontroladamente. d) Diagnóstico: i) Análisis sangre ii) Mielograma e) Tratamiento. Los recursos más utilizados son: i) Radioterapia 2  ii) Quimioterapia iii) Anticuerpos monoclonales iv) Trasplante de médula ósea. v) Medidas paliativas, concentrado de hematíes para combatir la anemia; concentrado de PLT para combatir hemorragias; ab para combatir infecciones. f) Clasificación. Atendiendo a la rapidez de la evolución en su cuadro clínico, las leucemias se dividen: i) Agudas: tienen una presentación y curso clínico muy rápido, se dan en niños y en adultos y suelen haber blastos inmaduros o células muy inmaduras e indiferenciadas. Debido al crecimiento incontrolado de células leucémicas en médula ósea, las células normales no se producen y disminuyen en s. periférica, a consecuencia de esto se produce anemia, plaquetopenia y leucopenia con la consiguiente fatiga, palidez, infecciones y hemorragias. ii) Crónicas: las manifestaciones clínicas son menos llamativas. En ocasiones el diagnóstico se hace de forma casual en un análisis de sangre de rutina, en otras el paciente presenta molestias abdominales debido al aumento de tamaño del bazo o se da cuenta de la aparición de bultos en el cuello, axilas o ingles que son ganglios linfáticos aumentados de tamaño (adenopatías). Estas leucemias inciden sobre todo en adultos. Suelen haber más células normales y diferenciadas. Atendiendo a la estirpe celular de la que proceden las células, las leucemias se dividen: iii) Mieloide: el proceso se inicia en médula ósea. iv) Linfoide: el proceso se inicia en un ganglio linfático. Por tanto, combinando ambos criterios obtenemos los 4 tipos principales de leucemias: LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA Cada uno de estos 4 tipos principales puede dividirse, a su vez, en distintas subclases. Para ello, pueden tenerse en cuenta los criterios morfológicos, criterios citoquímicos (si la subdivisión se asienta en el estudio de la forma en la que los blastos leucémicos reaccionan frente a diferentes tinciones citoquímicas); criterios inmunológicos (si la subdivisión se fundamenta en la detección de Ag de superficie en los blastos leucémicos); criterios genéticos (si 3  la subdivisión se apoya en el análisis de las alteraciones genéticas que pueden encontrarse en los blastos leucémicos). 2) LEUCEMIAS AGUDAS Son enfermedades caracterizadas por la proliferación incontrolada de células inmaduras de la hematopoyesis (blastos). a) Leucemia mieloide aguda: LMA es la proliferación incontrolada de un clon de células mieloides inmaduras. En esta leucemia, la concentración de leucocitos en la sangre periférica normalmente es aumentada. La clasificación por criterios morfológicos ha sido realizada por el grupo FAB (grupo de hematólogos de Francia, América y Gran Bretaña). Establece 7 tipos de leucemia aguda mieloblástica y una forma indiferenciada (MO), dependiendo del grado de maduración y diferenciación de la célula que predomine, ya bien sea granulocítica, monocítica, plaquetaria o de la serie roja. TIPOS: NOMBRE TIPO CÉLULAS PROLIFERANTES Mieloblastos inmaduros M0 Indiferenciadas Mieloblastos inmaduros M1 Indiferenciadas Mieloblastos inmaduros M2 Indiferenciadas Promielocitos M3 Granulocíticas. Bastones de Auer(aglomeraciones gránulos azurofílicos) Mielomonocitos M4 Granulocitos.Monocitos Monocitos M5 Monocítica.Promonocítica. Eritroblastos M6 Eritroblastos displásicos Megacariocitos M7 Megacariocito ◊ CUADRO CLÍNICO LMA: Todos los tipos nombrados tienen los mismos signos debido a dos hechos fundamentales, que son, la insuficiencia medular y la infiltración de otros órganos. En la mayoría de los casos se presentan los síntomas por sorpresa y de forma aguda. Los síntomas son: anemia, infecciones, hemorragias, infiltración en los órganos con dolor óseo, afectación del estado general con astenia, debilidad y afectación de la función renal, pérdida de peso. ◊ DATOS LABORATORIO: - Anemia normocítica, normocroma (GR tamaño normal pero número reducido). 4  - Médula ósea arregenerativa. - Leucocitos aumentados. (Aunque tb pueden estar disminuidos o normales). - Trombopenia intensa y disminución de los factores de coagulación. b) Leucemia linfoide aguda: Es la neoplasia maligna más frecuente en la infancia, donde aparece con preferencia. En la LLA, la concentración de leucocitos en la sangre periférica puede ser alta, normal o baja. Los blastos de la LLA tienen distintas características morfológicas, distinguimos tres tipos: L1: se caracteriza por blastos de pequeño tamaño, con núcleo regular, hendido en ocasiones y sin nucléolos visibles; citoplasma escaso. L2: se caracteriza por tener blastos grandes y de tamaños heterogéneos. Núcleos irregulares y con frecuentes invaginaciones; contienen uno o varios nucléolos y éstos son, frecuentemente grandes; el citoplasma es moderadamente abundante. Este tipo es típico de los adultos. L3: se caracteriza por tener blastos grandes y de tamaños homogéneos, núcleo regular, oval o redondo, presencia de uno o más nucléolos muy visibles, citoplasma moderadamente abundante. Este tipo es el único que tiene nombre y se le denomina LINFOMA DE BURKITT. ◊ CUADRO CLÍNICO LLA: Los síntomas que presentan son astenia, anorexia, pérdida de peso y fiebre. El 50% de los pacientes presentan diátesis hemorrágica (tendencia anormal a las hemorragias) cutánea o mucosa. En un tercio de los pacientes hay dolores osteoarticulares. Los linfoblastos infiltran órganos, sobre todo, hígado, bazo y ganglios linfáticos, lo que dará lugar a hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías. 3) LEUCEMIAS CRÓNICAS. En estas leucemias las células que proliferan son más maduras y más diferenciadas que en las leucemias agudas. a) Leucemia linfoide crónica (LLC). Se caracteriza por una acumulación de linfocitos de aspecto normal, maduros, pero de función anormal en médula ósea, sangre periférica, ganglios linfáticos y bazo. En el 90% de los casos, los linfocitos que predominan son tipo B, pero son incompetentes desde el punto de vista inmunológico. El 10% restante corresponde a linfocitos T, que presentan el mismo problema funcional que los B, es decir, tienen aspecto normal pero son inmunocompetentes. 5 Esta es la leucemia que más se diagnostica en el mundo. La mayoría de los pacientes tienen más de 65 años y sólo un 15% son menores de 50 años. Afecta más a varones que a mujeres. ◊ETIOPATOGENIA: Los linfocitos de este tipo de leucemia se producen en un número muy elevado, es decir, hay linfocitosis, además éstos tienen una vida media más larga de lo normal, debido a que el gen que codifica la apoptosis (muerte celular) no lo hace. Los linfocitos B, detenidos en su proceso de maduración, originan una población linfocitaria hiperlongeva, con acumulación creciente de estas células. ◊CUADRO CLÍNICO: Los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante largos periodos de tiempo, por lo que el hallazgo de la enfermedad es a veces casual el efectuar un hemograma de rutina. Los primeros síntomas son astenia, malestar general y adenopatías. Una vez establecida la enfermedad el dato más constante es la existencia de adenopatías. Cuando se descubre la enfermedad, suele estar ya afectada la médula ósea, ganglios linfáticos y el sistema inmune, lo que implica tres cosas: En la médula ósea habrá un desplazamiento de la hematopoyesis normal de todas las series e invasión medular. Habrá Linfoadenopatías, es decir, inflamación de los ganglios linfáticos. Al estar tan inflamados ocuparán más sitio de lo normal y ejercerán presión sobre los órganos adyacentes. También habrá esplenomegalia (aumento bazo). En el sistema inmune, disminuirá el número de Ig( la más reducida es la Ig M), debido a que los linfocitos no funcionan correctamente, produciéndose lo que se conoce como HIPOGAMMAGLOBULINEMIA o PANHIPOGAMMAGLOBULINEMIA. ◊DATOS DE LABORATORIO: El hemograma se caracteriza por presentar anemia normocítica y normocrómica (aunque no aparece en todos los casos), leucocitosis muy intensa debido a la gran cantidad de leucocitos y trombopenia. El frotis se caracteriza por las SOMBRAS de GUMPRECHT, que son restos nucleares de los linfocitos. Se forman por la fragilidad de los linfocitos, por tanto, son fáciles de romper a la hora de realizar la extensión. También puede haber presencia de células tipo blástico a las que se les llaman PARAINMUNOBLASTOS. Existe un tipo especial de LLC llamada LEUCEMIA DE CÉLULAS PELUDAS o TRICOLEUCEMIA. Es una leucemia rara que se caracteriza por la presencia de 6  tricoleucocitos en el bazo, médula y sangre periférica. Los tricoleucocitos son células linfoides, generalmente leucocitos B, provistas de unas prolongaciones citoplasmáticas a modo de pelos. Estos tricoleucocitos se tiñen con colorantes para la fosfatasa ácido tartrato resistente (las células leucémicas poseen fosfatasa ácida positiva y resistente al tartrato). Se suele complicar con vasculitis (inflamación vasos sanguíneos). Se trata con interferón y esplenectomía (cuando No se puede usar interferón). b) Síndromes mieloproliferativos(SMP): Los síndromes mieloproliferativos crónicos son un conjunto de hemopatías que tienen su origen en una célula madre pluripotencial de la hematopoyesis y que se manifiestan por una excesiva proliferación de una línea celular mieloide con aumento discreto de las restantes líneas. Incluye 4 enfermedades: LMC, Policitemia Vera, Mielofibrosis y Trombocitemia esencial. Las cuatro afecciones se originan en una célula madre pluripotencial común a las series granulocítica, eritroide y megacariocítica, por lo que todas las líneas celulares están afectadas en mayor o menor grado. Además no es raro que un síndrome mieloproliferativo se transforme en otro. Estos pacientes tienen tendencia a evolucionar hacia una leucemia aguda, por lo general de tipo mieloide. Los SMP se caracterizan por: Alteración de la célula madre. Afectación de las células de la serie mieloide presentando PANMIELOSIS en sangre periférica, lo que significa un aumento en el número de todas las series (roja, blanca y PLT), predominando en cada enfermedad el tipo celular que da nombre a la enfermedad. Normalmente el curso de la enfermedad es crónico. Puede transformarse en un proceso agudo. Todas suelen presentar una disminución de la vitamina B12, esplenomegalia y cierto grado de fibrosis medular. Leucemia mieloide crónica(LMC): La LMC se manifiesta por una excesiva proliferación de la serie granulocítica en médula ósea, en sangre periférica y en otros órganos hematopoyéticos. Por tanto habrá neutrofilia, basofilia y eosinofilia. ◊ETIOPATOGENIA: La causa de la LMC es desconocida. En 1960 se identificó un pequeño cromosoma anormal en los precursores granulocíticos, eritrocíticos y megacariocíticos y en los linfocitos B de pacientes con 7 LMC, que denominaron cromosoma Philadelphia. Éste es un cromosoma 22 de aspecto alterado por la translocación recíproca que se produce entre este cromosoma y el cromosoma 9. Es una alteración cromosómica adquirida y parece ser la responsable de la transformación neoplásica de la célula. El cromosoma Philadelphia es patognomónico de la LMC. ◊CUADRO CLÍNICO: La LMC presenta una fase crónica y una fase de crisis blástica. 1. Al principio de la fase crónica los pacientes suelen estar asintomáticos, por lo que en un 25% de ellos el diagnóstico se realiza tras efectuar un análisis clínico por otro motivo. Los síntomas son: -astenia, pérdida de peso, febrícula y sudoración nocturna debidos a un estado de hipermetabolismo provocado por el aumento de recambio granulocítico. -dolores abdominales. -trombosis, hemorragias e infecciones (todos estos son menos frecuentes) debidos a la disfunción plaquetaria y granulocítica. -en la exploración el signo más constante es la esplenomegalia. 2. La fase blástica se caracteriza por el empeoramiento del estado general, aumento del número de blastos, pancitopenia y falta de respuesta al tratamiento. En el 6% de los pacientes la fase crónica pasa desapercibida o no existe y la enfermedad debuta con una crisis blástica. ◊DATOS LABORATORIO LMC: El hemograma se caracteriza por presencia de anemia moderada, leucocitosis, basofilia y eosinofilia. En el frotis, presencia de blastos en todos los estados madurativos (mieloblastos, promielocitos, mielocitos y metamielocitos), eritroblastos circulantes. En médula ósea se observa una hipercelularidad con una relación mieloide/eritroide muy elevada (10/1). Policitemia Vera: También llamada Policitemia Esencial o Enfermedad de Vaquez. Se caracteriza por una hiperactividad de la médula ósea, que afecta a las tres series celulares. Sin embargo, en ella predomina la hiperfunción eritropoyética y ésta se produce sin aumento de los niveles séricos de EPO. Su etiología es desconocida pero se sabe que se da con más frecuencia en varones y judíos. Suele evolucionar hacia una leucemia aguda. ◊CUADRO CLÍNICO: 8 - síntomas inespecíficos (mareos, debilidad, disnea, cefaleas). - coloración de la piel, sobre todo la cara, suele ser bastante rojiza (eritrosis). - el aumento del HCT da lugar a una hiperviscosidad sanguínea que puede originar trombosis arteriales. - son frecuentes las hemorragias debido a una anomalía en la función de las PLT. - puede haber hepatomegalia y esplenomegalia, por hiperfunción de estos órganos. - La hiperuricemia puede generar gota y cálculos. - el ensanchamiento de la cavidad medular de los huesos puede ser causa de dolores óseos. ◊DATOS LABORATORIO: En sangre periférica encontramos: - volemia aumentada. - serie roja superior a 6 millones células/mm3 en varones y superior a 5,6 millones en mujeres. - Hb >18g/dl en varones y Hb>16g/dl en mujeres. - HCT>54% en varones y HCT>50% en mujeres. - múltiples anomalías en la forma y tamaño de los hematíes. - leucocitosis con desviación a la izquierda. - precursores inmaduros de eritrocitos y leucocitos. - trombocitosis. - Nivel sérico de la vitamina B12 aumentado. La médula ósea es hipercelular. ◊TRATAMIENTO: Consiste en realizar sangrías (flebotomías) y administración de mielosupresores. Trombocitemia Esencial: En esta enfermedad hay una proliferación de las tres series pero fundamentalmente de la serie trombocitaria, pudiendo llegar el recuento de PLT a 1 millón de células/mm3. ◊ETIOLOGÍA: El estímulo idiopático (espontáneo o desconocido) de la trombopoyesis conduce a una hiperproducción de PLT, que frecuentemente son anormales y que por tanto, presentan un grado variable de disfunción y, además tienden a ser destruidas por el bazo. ◊CUADRO CLÍNICO: Sus manifestaciones clínicas consisten en una mayor propensión hacia las hemorragias y a las trombosis; aunque también suele acompañarse de esplenomegalia. 9 ◊DATOS LABORATORIO: - el recuento sanguíneo de PLT suele estar comprendido entre 750000 y 1 millón/mm 3. - en las extensiones, se encuentran agregados de PLT, trombocitos gigantes y plaquetas hipogranulosas. - en la médula ósea se observa una hiperplasia (aumento de tamaño de un tejido debido a que sus células han aumentado en número) megacariocítica, que se acompaña de una gran liberación de plaquetas. ◊TRATAMIENTO: Se basa en el empleo de fármacos mielosupresores y en la sustracción artificial de trombocitos del torrente sanguíneo (plaquetoféresis). Mielofibrosis: Es una patología donde hay sustitución en la médula ósea del tejido por tejido fibroso (sin función) no pudiéndose realizar la hematopoyesis en dicho lugar, así, la hematopoyesis será extramedular en hígado y bazo. El dato más relevante es la presencia de dacriocitos (GR en forma de lágrima) en sangre periférica. Éstos son hematíes de forma ovalada y con el extremo agudo. 4) LINFOMAS. a) Concepto: los linfomas son neoplasias de células que normalmente existen en el tejido linfoide y que afectan a los órganos del sistema inmunológico. b) Clasificación: se distinguen dos clases de linfomas: linfoma tipo Hodgkin y linfoma no Hodgkin. c) Linfoma tipo Hodgkin: es el linfoma más frecuente. Presenta dos picos de incidencia; uno en adultos jóvenes, alrededor de los 30 años, y otro en mayores de 55 años. También puede aparecer en pacientes con VIH y en niños. Su etiología es desconocida y también se ignora la naturaleza exacta de las células que lo originan. i) Manifestaciones clínicas: (1) Pérdida de peso. (2) Prurito. (3) Sudoración nocturna. (4) Fiebre de Pel-Ebstein: ésta consiste en varios días con aumento de temperatura corporal, que se alternan con días o semanas en los que la temperatura corporal es normal o baja. (5) Linfoadenopatías indoloras, medianamente consistentes y que no forman conglomerados al principio de la enfermedad. Su localización es generalmente cervical, y posteriormente van afectando de forma 10  sucesiva a los ganglios linfáticos supraclaviculares, a los axilares, a los mediastínicos e inguinales y, por último, a los ubicados en las zonas no accesibles. Es característico de esta enfermedad el desencadenamiento de dolor, en las regiones afectadas, tras la ingestión de bebidas alcohólicas. Esto es conocido como síndrome de Hoster. ii) Diagnóstico: depende del estudio histológico del ganglio linfático. Se diagnostica por medio de imagen y a continuación se realiza una biopsia. En este estudio de anatomía patológica se revela la presencia en el ganglio de unas células con morfología típica, denominadas CÉLULAS de STENBERG- REED: son células de gran tamaño, con núcleo grande y polilobulado, con varios nucléolos, citoplasma abundante, ligeramente basófilo, carente de gránulos. iii) Pruebas de laboratorio: según progresa la enfermedad, suele aparecer anemia moderada. Puede haber leucocitosis con eosinofilia, y en fases avanzadas, linfopenia. La VSG se encuentra incrementada y se producen defectos en la inmunidad que favorecen la aparición frecuente de infecciones. iv) Pronóstico: la mayoría de estos enfermos se curan, ya que las células clonales responden muy bien al tratamiento. Éste consiste en radioterapia combinada o no con quimioterapia, dependiendo del grado de enfermedad. A este linfoma se le conoce como “cáncer curable”. d) Linfoma tipo NO Hodgkin: su etiología es desconocida, pero algunos presentan una clara asociación con determinados virus. Así pues: el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt, en la infección por VIH se produce una mayor incidencia de LNH. El 90% de los LNH son de tipo de células B y el 10% restante se producen por células T. En concreto, existe la Micosis fungoide, que es un linfoma de células T que afecta principalmente a la piel y que puede tener una fase leucémica que se conoce como Síndrome de Sézary. a. Manifestaciones clínicas: su cuadro clínico es menos característico que el de la enfermedad de Hodgkin. En ellos, el desarrollo de las adenopatías también puede producir síndromes compresivos (por ejemplo, un síndrome de vena cava superior). Además, estos linfomas pueden localizarse fuera de los ganglios linfáticos, por ejemplo, en médula ósea e intestino. Desde el punto de vista histológico, los LNH se caracterizan por una destrucción de la estructura normal de los ganglios linfáticos. En estos linfomas hay una proliferación en los ganglios linfáticos de inmunoblastos (Ig sin formar) junto con la presencia de linfocitos hendidos en sangre periférica. 11  b. Diagnóstico: la prueba diagnóstica básica es la realización de una biopsia, ya sea del ganglio linfático o del tejido afectado. c. Pruebas de laboratorio: en el estudio analítico de estas enfermedades se puede encontrar anemia. Además, los LNH pueden cursar con salida de células malignas a la sangre, que de lugar a una invasión de la misma y a la manifestación del proceso patológico como una leucemia. En ellos, la VSG está elevada y puede haber HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. Clases de LNH: Se distinguen tres clases de neoplasias malignas de células plasmáticas que son un conjunto de enfermedades caracterizadas por una proliferación excesiva de un clon de células plasmáticas. Esto conlleva a la hiperproducción de una Ig o de una fracción de Ig, que cualitativamente es normal pero estructuralmente es homogénea (Ig monoclonal). La identidad de la clase de Ig o del tipo de cadena, que es hiperproducida, se aclara con la realización de una inmunoelectroforesis. En el suero se encuentra una hiperproteinemia debido al aumento anómalo de la Ig monoclonal. Esto recibe el nombre de PARAPROTEINEMIA.Además, la hiperproducción monoclonal de una Ig acarrea un descenso en la fabricación del resto de las Ig, que determina una mayor propensión al desarrollo de infecciones. Las tres clases de neoplasias malignas de células plasmáticas o LNH son: el mieloma múltiple, la macroglobulinemia o enfermedad de Waldenstrom y la enfermedad de las cadenas pesadas. Estas enfermedades suelen aparecer en ancianos (edad avanzada). MIELOMA MÚLTIPLE: es un tumor de células plasmáticas que se ubica principalmente en médula ósea, aunque también puede infiltrar a cualquier otro órgano interno, y que conlleva la hiperproducción monoclonal de una Ig completa (Ig G, Ig A o Ig D) y/o de una cadena ligera aislada (kappa o lambda), que se conoce como proteína de Bence-Jones. Manifestaciones clínicas: el síntoma clínico más frecuente es el dolor óseo. Esto se debe a las lesiones osteolíticas que se produce, sobre todo, en los huesos de la pelvis, de las vértebras, costillas y cráneo. En los huesos afectados, las radiografías muestran unas lesiones líticas características en “sacabocados”. Estas alteraciones óseas se deben a la expansión de las células plasmáticas malignas dentro del hueso y también a que estas células inhiben a los osteoblastos, que son las células formadoras de hueso, y estimulan a los osteoclastos, que son las células destructoras del hueso. Esto conlleva a una salida del ión calcio, desde el hueso hasta la sangre produciéndose una hipercalcemia, prurito y úlceras gastrointestinales. Además las lesiones líticas producidas en el hueso pueden acarrear complicaciones como la producción de fracturas patológicas o de aplastamientos vertebrales con compresión medular. El segundo síntoma es la hiperproteinemia que conduce a un ascenso de la viscosidad de la sangre que puede producir trastornos en los vasos sanguíneos de menor diámetro, sobre todo en las vénulas retinianas. 12 El tercer síntoma es la aparición de proteinuria (proteínas en orina). Se origina como consecuencia de la hiperproteinemia, que hace que se filtren más proteínas a través de los glomérulos. Si esta proteinuria es de cadenas ligeras de Ig se le conoce como proteinuria de Bence-Jones. La eliminación de proteínas a través de la orina, erosiona los túbulos renales provocando a largo plazo insuficiencia renal. El cuarto síntoma es el síndrome de Raynaud o acrocianosis. Se origina a consecuencia de las propiedades térmicas especiales que tiene la Ig monoclonal que hace que precipiten a baja temperatura las crioglobulinas. Esto origina en el paciente una sensibilidad especial al frío y hace que aparezca dicho síndrome, que consiste en una coloración cianótica en los dedos de la mano y de los pies acompañado de frío y sudoración. Datos de laboratorio: en sangre periférica se observa una anemia moderada y una agrupación de los hematíes en “pilas de monedas” (pseudoaglutinación) y un aumento muy importante de la VSG.También pueden verse células plasmáticas que han perdido la posición excéntrica de su núcleo y el núcleo aparece en forma de rueda de carro. En médula ósea hay una proliferación de células plasmáticas anómalas que pueden ser multinucleadas y tener características malignas. MACROGLOBULINEMIA o ENFERMEDAD DE WALDENSTROM: Es un tumor de células linfoplasmocitoides, donde se produce una alteración celular que conlleva a la hiperproducción de la Ig M (Ac aparición precoz). Esta Ig M es una Ig monoclonal que se comporta como una crioglobulina, es decir, que precipita a bajas temperaturas. Manifestaciones clínicas: hay linfoadenopatías, esplenomegalia y hepatomegalia, y los principales síntomas van a derivar de la intensa hiperviscosidad que se genera en la sangre debido al aumento tan grande de proteínas. Datos de laboratorio: en sangre periférica se observa anemia moderada, agrupación de los hematíes en “pilas de monedas”, y un aumento muy importante de la VSG. En médula ósea, hay una proliferación de difusa de células linfoides y células plasmocitarias que pueden tener signos de malignidad. Tratamiento: se basa en reducir la viscosidad de la sangre mediante sangrías o flebotomías y quimioterapia. ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS: Existe enfermedad en las cadenas pesadas alfa (α), gamma ( ) y mu (μ). La más frecuente es la enfermedad de las cadenas alfa. También se conoce como linfoma mediterráneo y se caracteriza porque las células neoplásicas se adhieren al epitelio intestinal produciendo que éste no funcione bien y que no deje absorber alimentos, por lo que aparece el síndrome de malabsorción, que se caracteriza por una pérdida de 13 peso, hipoproteinemia. Lo más característico es la presencia de esteatorrea (heces con grasa), ya que la grasa no se absorbe y se elimina por las heces. 14