TEMA 5 DIGESTIVO PDF

TEMA 5: HEMORRAGIAS EN EL TRACTO DIGESTIVO ALTO. TEMA IMPORTANTE Profesora: Mª del Mar Alcalde Rubio Según la OMS, la hemorragia digestiva alta (HDA) es toda pérdida de sangre con origen en cualquier punt...

TEMA 5: HEMORRAGIAS EN EL TRACTO DIGESTIVO ALTO. TEMA IMPORTANTE Profesora: Mª del Mar Alcalde Rubio Según la OMS, la hemorragia digestiva alta (HDA) es toda pérdida de sangre con origen en cualquier punto del tubo digestivo proximal (por encima del) al ángulo de Treitz (esófago, estómago, bulbo duodenal y la segunda porción del duodeno). La hemorragia digestiva baja (HDB) es cualquier pérdida de sangre que se origina por debajo del ángulo de Treitz (yeyuno, íleon y colon). La HDA no es una rareza, es una patología altamente prevalente en Occidente (48-160 casos/100.000 habitantes). Es la condición clínica más prevalente en los servicios de urgencia hospitalaria respecto a la gastroenterología; es la causa más frecuente de llamada al endoscopista de guardia. La importancia de la HDA no solo es por su prevalencia, sino porque tiene una mortalidad de 5%-HDA no varicosa. Este perfil lo cumple la población envejecida que ya tiene otras enfermedades (normalmente graves) y además son consumidores de AINEs. Estas definiciones son muy importantes distinguirlas bien. La profesora ha hecho mucho hincapié. ❖ HEMATEMESIS (muy agudo). Paciente que emite por la boca sangre roja fresca o coágulos procedentes del tubo digestivo, en forma de vómitos. Importante diferenciar de hemoptisis (tose sangre, es decir, procede del aparato respiratorio), epistaxis (el paciente no hace nada, sangra por la nariz o por la cavidad bucal en epistaxis posteriores abundantes). Un paciente con hemoptisis puede tragarse la sangre y luego vomitarla. En conclusión, aunque veamos que sangra por la boca hay que determinar el origen de esa sangre para poder decir con seguridad si es hematemesis, hemoptisis, epistaxis… (no confundirlos); para ello, es importante preguntar al paciente si siente náuseas o vómito porque va a salir la sangre tras una arcada. ❖ VÓMITOS EN POSOS DE CAFÉ (más tardío 6h): emisión por boca de sangre digerida (por el ácido y por eso da ese aspecto) en forma de vómitos y procedente del tubo digestivo. Hay que distinguir entre la bilis y la sangre, la bilis hace grumos verdes oscuros, mientras que los posos de café son grumos negros. Es una sangre que ya lleva tiempo en el estómago, ha sido digerida y, por ello tiene un aspecto como de grano negro. ❖ MELENAS: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y muy malolientes. El aspecto de estas heces recuerda al alquitrán, su olor es muy característico (se reconoce en seguida) y se suele preguntar al paciente si se pegan a la taza del váter (también muy característico de estas heces). Es importante que no las confundamos con otras heces que pueden estar oscurecidas por otros motivos, el color por sí solo no determina que sean melenas, hay que tener en cuenta las otras 1  características. Por ejemplo, comer morcilla o el hierro tiñen las heces de color gris oscuro, pero no son malolientes, ni pegajosas…. La Pylera (tto. de H. pylori) también tiñe las heces debido a su contenido de bismuto; a estos pacientes es importante que les avisemos de ello, porque suelen haber padecido una úlcera y si de pronto se ven las heces oscuras se pueden asustar pensando que están sangrando. IMPORTANTE: se pueden producir en HDB con tránsito enlentecido. Requiere una extravasación de sangre 60-100 ml (no hace falta mucho para tener una melena) ❖ HEMATOQUECIA: heces sanguinolentas (cacas rojizas). Cuando es secundaria a una HDA se precisa una pérdida de al menos 1000cc en menos de una hora (pérdida de un litro de sangre). Se puede dar en hemorragia digestiva alta o en hemorragia digestiva baja. Diferencia entre Melena y Hematoquecia: la cantidad y la velocidad. En las melenas, la sangre está reducida, lo que implica que, o es menor cantidad o ha llegado al recto más lentamente (o ambas cosas). Si se trata de una hematoquecia la sangre es roja, no se ha reducido (está “fresca”), y esto se puede deber a que sea una gran hemorragia, por lo que no da tiempo a que se reduzca y también porque la sangre es procinética (aumenta el peristaltismo) así que se elimina más rápido. Es decir, si son melenas, el paciente está sangrando, pero no con tanta intensidad como si fuera hematoquecia. TANTO LAS MELENAS COMO LA HEMATOQUECIA LAS PUEDEN PRODUCIR HEMORRAGIAS ALTAS Y BAJAS. ADEMÁS, EN LA HEMATEMESIS Y LOS POSOS DE CAFÉ SI SON PATOGNOMÓNICOS LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS. IMPORTANTE ❖ RECTORRAGIA: emisión de sangre roja rutilante por recto, sin heces. Forma excepcional de manifestarse HDA. Hay muchísima cantidad de sangre, se da, sobre todo, en hemorragias masivas. Que sea rectorragia no quiere decir que sea hemorragia digestiva baja. Se supone que cuanto más arriba sea la hemorragia, menos roja es la sangre que sale por las heces, pero si la hemorragia es masiva la sangre va a ser muy roja igualmente, aunque se trate de una HDA (EXAMEN: la rectorragia NO es signo patognomónico de HDB, se da también en HDA). ❖ Anemia microcítica hipocroma: pérdidas crónicas. ❖ Signos de hipoperfusión periférica: sudoración, palidez cutánea, mal relleno del lecho ungueal, nerviosismo, agitación. Resumen: (con definiciones más coloquiales para recordarlo bien) → Hematemesis: vomitar sangre → Hemoptisis: toser sangre → Epistaxis: sangrar por la boca/nariz → Vómitos en posos de café (tal y como indica el nombre, sangre en forma de grumos oscuros) → Melenas: heces como alquitrán → Hematoquecia: heces rojas → Rectorragia: sangrado SIN heces 2 La HDA se divide en dos tipos principales y el tratamiento de cada una es totalmente diferente. Una es la HDA secundaria a hipertensión portal porque tienen varices esofágicas, que son los pacientes con hepatopatía crónica, cirrosis… y la otra es la HDA no varicosa, que no se debe a hipertensión portal HDA NO VARICOSA ETIOLOGÍA Úlcera péptica (50%): lo más frecuente. Erosiones (25-30%). Es una lesión de la mucosa más superficial que las úlceras. Desgarro de Mallory Weiss (8%): desgarro del cardias porque el paciente ha tenido náuseas muy fuertes o vómitos repetidos en poco tiempo, por lo que el estómago se empieza a prolapsar y se desgarra. El desgarro se produce por el cambio de presión entre el tórax y el abdomen debido al vómito o náuseas muy fuertes. Es típico en jóvenes con resaca, es decir, chaval que se ha ido de botellón y en el contexto de una intoxicación etílica ha vomitado mucho y termina vomitando sangre por un desgarro del cardias. Carcinomas (1-5%) Angiomas (1-2%) Lesión de Dielafoy (1-2%): un vaso que conserva el calibre, es decir, llega a la mucosa sin arbolarse y tiene un calibre persistente y cuando se lesiona sangra mucho, provoca hemorragias graves/masivas; lo que sangra es una arteria. He marcado en negrita solo las 3 primeras porque son las causas más frecuentes, las otras solo las ha nombrado. SITUACIÓN ACTUAL DEL MANEJO DE LA HDA NO VARICOSA EN ESPAÑA Es dónde podemos consultar la bibliografía del manejo de la HDA no varicosa, no entra en el examen. → Gastroenterología y Hepatología vol 35. Núm07.Agosto 2012-Septiembre 2012 (estas cosas son importantes para el MIR) → Es muy frecuente (47/100.000), la mortalidad es del 5.5%. coste por episodio 2.000-3.000 euros. HDA VARICOSA La imagen anatómica es para que entendamos el proceso para que se produzca la HDA. Si el hígado tiene fibrosis, aumenta la presión en la porta, y la sangre busca un escape que, normalmente, es hacia las venas esofágicas, renales, o esplénicas (produciendo en estos dos últimos casos shunt reno-portales o espleno-portales). El aumento de sangre produce las varices, las más dañinas son las esofágicas; y cuando se rompen producen la HDA. 3  → Un 25% de pacientes cirróticos presentarían una hemorragia. → La mortalidad es del 15-20% en las primeras 6 semanas. Pero el 60% de los supervivientes presentan recidiva hemorrágica. → La probabilidad de supervivencia al año es de 50% tras el primer episodio de hemorragia. Bibliografía: o Bosch J, Abraldes J et al. Hipertensión portal: recomendaciones para su evaluación y tratamiento. Documento de consenso auspiciado por la AEEH y el Ciberehd. Gastroenterol Hepatol.2012;35(6):421-450 o Catalina-Rodriguez MV et al. Hipertensión portal. Medicina 2012;11(11); 643-43 Cuando un enfermo sangra, hay que seguir los siguientes pasos: IMPORTANTE PREGUNTA EXAMEN SEGURA 1) Evaluación hemodinámica y resucitación. Se toma tensión y pulso y se canalizan dos vías periféricas, una en cada brazo. 2) Confirmación de la hemorragia 3) Historia clínica y valoración del riesgo 4) Tratamiento empírico 5) Endoscopia. Más de uno se asusta y esto es lo primero que hace (MAL). En este último paso es cuando se llama al endoscopista. EVALUACIÓN HEMODINÁMICA Y RESUCITACIÓN (1) EVALUACIÓN HEMODINÁMICA Para evaluar la cantidad de sangre que se está perdiendo debemos: → Determinar el pulso del paciente (FC) → Determinar la TAS (tensión arterial sistólica) → Determinar la perfusión periférica → Fijarnos en síntomas como sudoración, confusión, angina de pecho, palidez… → Test del Ortastismo. Consiste en tomar el pulso y la tensión al paciente cuando está tumbado y unos minutos después cuando está sentado y evaluamos el cambio que se ha producido entre las dos posiciones. Este test NUNCA lo debemos hacer si el paciente está confuso, con angina… (síntomas que ya indican una hemorragia masiva, porque al moverlo podemos marearle más). Este test es muy importante porque nos va a indicar la importancia de la hemorragia. El test es positivo si: o Si la TAS baja 20 mmHg. Es decir, el paciente se hipotensa. o Si la FC aumenta 20 lpm. Es decir, si el paciente se pone más taquicárdico. ▪ En la HDA leve: el test es negativo 4  ▪ En la HDA moderada puede ser positivo o negativo en función del perfil del paciente ▪ En la HDA grave el test siempre es positivo EXAMEN: la tabla hay que saberla, nos puede preguntar caso clínico con datos de pulso, tensión y test de ortastismo y tenemos que saber la gravedad de la hemorragia. Lo único que NO entra es la última columna de pérdidas estimadas. Lo más común es que pregunte por la gravedad leve o grave. IMPORTANTE PREGUNTA DE EXAMEN: el test de ortostatismo NO se hace cuando se sospecha de hemorragia masiva. Gravedad TAS FC Perfusión Ortostatismo*Tas Pérdidas periférica < 20mmHg, Fc más estimadas 20lpm Leve >100 1750 cc Confusión EXAMEN (>35%) RESUCITACIÓN El objetivo es que la tensión sistólica sea mayor a 100mmHg, FC menor a 100 latidos por minuto, y una diuresis menor a 30-50 cc/hora. Según el déficit de volumen, se repone, habitualmente, con soluciones cristaloides. Si es masiva usar coloides a chorro hasta estabilización hemodinámica. El ritmo depende de la situación del paciente y las pérdidas. La mitad del déficit estimado se infundirá en 15-30 minutos, reevaluando al paciente frecuentemente. Es tan importante la cantidad de sangre perdida como la velocidad a la que se ha producido. Una vez estabilizado el paciente, se tiene que confirmar la hemorragia. CONFIRMACIÓN DE LA HEMORRAGIA (2) La confirmación se debe hacer siempre por personal entrenado, no te puedes creer lo que te diga la familia o el de la ambulancia… hay que confirmarlo. El enfermo puede estar mal por causas importantes, un shock cardiogénico o un shock séptico. Hay dos pruebas fundamentalmente: → TACTO RECTAL: ¡¡¡ESENCIAL!!! Porque muchas veces las deposiciones son falsamente melénicas, 5  por toma de alimentos (morcilla, calamares en su tinta…) o fármacos (Fe, bismuto, regaliz) que pueden otorgar un color negruzco a las heces. TENEMOS QUE VER SANGRE. → SONDA NASOGÁSTRICA: si tacto rectal negativo o no está claro, y para indicar actividad de HDA (solo si no aclara tras lavados puesto que lo que indica es solo retorno de sangre). o Un 20% de las HDA tienen un aspirado nasogástrico limpio. Algunas úlceras duodenales sangran por abajo, es decir, el paciente te viene con melenas, pero le haces la sonda y te sale bilis clara, esto se debe a que está sangrando distalmente y la sonda no alcanza, pero si el origen es en el duodeno sigue siendo HDA, solo que con esta sonda no lo estás viendo porque a lo mejor se ha puesto muy alta. o La epistaxis o hemoptisis pueden llevarnos a confusión a la hora de diagnosticar HISTORIA CLÍNICA Y VALORACIÓN DE RIESGO (3) HISTORIA CLÍNICA Se debe hacer una buena historia clínica, y para ello debemos tener en cuenta los siguientes datos: ✔ Enfermedad actual del paciente (si la tiene). ✔ Medicación que esté tomando (AINEs, anticoagulantes orales, antiagregantes plaquetarios…) ✔ Hábitos tóxicos. Si te llega con HDA y te dice que se toma una botella de vino todos los días, pero nunca ha ido al médico, es de sospechar que la HDA sea varicosa por cirrosis y no por úlcera. ✔ Examen físico. Buscar sobre todo signos de hepatopatía crónica. ✔ Analíticas: o Hemograma: es importante ver los anteriores hemogramas porque a lo mejor es una anemia de trastornos crónicos – VCM (sube en los alcohólicos). Tampoco debemos fiarnos de los resultados si no lo hacemos 48-72 horas más tarde del sangrado porque es cuando se produce el fenómeno de la hemodilución; si hacemos el hemograma antes nos puede salir un índice de Hb relativamente normal, pero porque está hemoconcentrado, no porque haya perdido poca sangre. o Coagulación: en un paciente con sintrom quizás lo primero que hay que hacer es revertir la anticoagulación porque tiene una lesión pequeña pero no para de sangrar. o Bioquímica: índice Urea/Creatinina >110 IMPORTANTE EXAMEN, es un índice sensible y predice si ha habido hemorragia alta, ya que se absorbe sangre y la urea es mayor que la creatinina. Si un paciente viene con una urea de 100 y una creatinina de 1, el paciente está sangrando, es decir, si el índice sube significa que el paciente sangra. Este índice mayor de 110 es típico de la HDA. Cuando se produce este tipo de hemorragia, los cuerpos nitrogenados de la sangre se absorben en el duodeno y los niveles de urea aumentan, pero los de creatinina se mantienen normales porque no hay fallo renal; por eso el índice es mayor de 100. Se hace prácticamente siempre y es el dato de analítica más fiable para determinar la HDA. 6  VALORACIÓN DE RIESGO PRE-ENDOSCÓPICO Se recomienda el uso de escalas pronósticas como instrumento de soporte para la estratificación de los pacientes de bajo y alto riesgo. Existen muchas escalas de este tipo para distintas patologías que hay que tener siempre a mano (son tantas que no te las puedes aprender). Para valorar el riesgo pre-endoscópico se utiliza el índice de Rockall. El índice de Rockall predice la mortalidad de la hemorragia digestiva alta y el riesgo de resangrado (EXAMEN). Se calcula antes y después de la endoscopia (a los puntos obtenidos antes de la endoscopia, se le suman luego los puntos tras la endoscopia). Este índice nos dice cuándo tenemos que hacer la endoscopia (lo que puede esperar para hacer una endoscopia). Rockall inicial: se da una puntuación (que posteriormente se sumará) según la edad, la TAS y la FC; y las enfermedades asociadas. Sumando la puntuación se predice la mortalidad, es decir, lagravedad de la hemorragia. Y así el endoscopista puede saber con qué urgencia hay que hacer la endoscopia. Rockall final (tras la endoscopia): se da una puntuación (que posteriormente también se sumará) según el diagnóstico y los signos de hemostasia. Sumando la puntuación inicial y final se predice tanto la mortalidad como el riesgo de resangrado. En el EXAMEN entra la tabla señalada en amarillo (no los valores exactos, pero si los parámetros) y el cuadro de abajo NO entra en el examen. LABORATORIO (un poco recordatorio de antes) Cuando el enfermo llega a urgencias, lo primero que se hace es hacerle una analítica. No te puedes fiar de la hemoglobina cuando ingresa un paciente. En las primeras horas de una HDA no hay alteraciones hematimétricas, el proceso de hemodilución empieza a las 2-6 horas y se prolonga hasta 72h. Por tanto, hasta las 72h no sabes exactamente la hemoglobina que tenía, por eso en el índice de Rockall no se habla de hemoglobina. (Vendrá por ej con 11 de hemoglobina pero esos valores descenderán en unas horas a 4). Esto es importante para saber la necesidad de transfusión de concentrado de hematíes, para no poner concentrados a un paciente que no lo necesita o al contrario. Un VCM bajo al ingreso significa pérdidas crónicas. En la primera analítica, veremos más 7  hemoglobina de la que tiene en realidad, por el proceso de hemodilución. La hipotrombinemia severa deberá ser corregida, aunque no hay que retrasar endoscopia. Si el paciente está muy anticoagulado hay que llamar al endoscopista, a lo mejor puede frenar la hemorragia poniendo un hemoclip o aplicando láser argón. El índice urea-creatinina es de gran utilidad, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Una hipocrominomia severa no contraindica endoscopia si se necesita hacer por el índice de Rockall, pero debe ser corregida. La evaluación postendoscopia sirve para saber la probabilidad de resangrado. El Rockall postendoscopia se hace con las lesiones vistas en ella. Un Rockall de 0 post- endoscopia, significa que no va a sangrar. En pacientes con función renal normal, la urea se encuentra elevada en la HDA. Podemos encontrar restos de sangre en las heces, que serán restos de hemodilución. La forma más fiel para detectar, cuantificar pronóstico y facilitar la terapéutica -> endoscopia. ENDOSCOPIA (5) La endoscopia es el procedimiento más fiel para averiguar la causa e inclusive tratarla y pararla. Es muy importante realizar una endoscopia precoz. Nos ofrece información diagnóstica y pronóstica, permite realizar terapéutica previniendo recidiva en el 85-90% de los pacientes (conclusión: la endoscopia es pronóstica, diagnóstica y terapéutica). Se debe realizar con personal de enfermería entrenado, porque tienen que saber manejar los mandos de las sondas. La endoscopia precoz se hace en menos de 24 horfaibsr,ilnoaque permite: 8  ✔ Disminuir requerimientos transfusionales ✔ Reducir nº de intervenciones quirúrgicas ✔ Acortar la estancia hospitalaria ✔ Reducir la mortalidad ÍNDICE DE FORREST (úlcera péptica) No hay que saberse los valores de las recidivas/persistencia. Lo demás sí hay que saberlo. Sólo sirve para úlceras; clasifica la hemorragia según su persistencia y probabilidad de recidiva. Nos dice cuándo una hemorragia es activa, reciente o si ya no hay hemorragia, según el aspecto endoscópico de las lesiones, indica el pronóstico. Cuanto más sube en grado, menos probable que sangre. Nos dirá la probabilidad de resangrado, que, por ejemplo, si tiene un Forrest 3, no resangrará. En los IIc y III no se pone hemoclip ni hace falta terapia endoscópica porque no sangran. En todas las otras sí que hay que hacer algún tratamiento (cada una tiene el suyo más o menos). Si es un Forrest Ia, por ejemplo, hay que llamar al de la UCI para que lo valore, por ejemplo. SABERSE LA TABLA, conocer que el tto endoscópico en Ia suele recidivar, la hemorragia IIa no la ves sangrar y la IIc ni se campla ni se esclerosa. Categoría Clasificación Hallazgos Recidiva/Persistencia Tto endoscópico Hemorragia Ia Pulsátil 90% SI activa Ib Babeo 55% SI Hemorragia IIa Vaso visible 43% SI reciente IIb Coágulo 22% SI adherido IIc Mancha 7% NO roja/negra en la base No III Base plana 2% NO hemorragia fibrinada 9 IMPORTANTE Ya hemos visto que con el Forrest se puede evaluar la recidiva, pero además debemos tener en cuenta las características de la lesión, el tipo… (Examen) 1. CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN: Mayor riesgo de recidiva o fracaso terapéutico: o Úlceras de cara posterior bulbar. Importante porque detrás está la arteria gastroduodenal, que es un vaso grande sin ramificar y además está muy pegada a la mucosa (si hay una herida en la mucosa y lo toca, el sangrado puede ser importante y recidivar) o Úlceras de la curvatura menor del cuerpo gástrico, ya que la pared de la curvatura menor es mucho más fina que la de la curvatura mayor. Y, además, por todo el tejido vascular que tiene detrás. o Úlceras mayores de 2 cm (ya se consideran grandes y hay que vigilarlas) 2. TIPO: o Bajo riesgo: ▪ Síndrome de Mallory-Weiss (desgarro en el cardias porque vomita mucho, no tiene prácticamente ninguna importancia, a no ser que se produzca un gran desgarro, pero no es frecuente) ▪ Erosiones gástricas (son lesiones poco profundas) ▪ Esofagitis o Riesgo medio: úlceras (si es un Forrest Ia, será más grave) o Alto riesgo: ▪ Tumores. El tratamiento con endoscopia no sirve de mucho porque son neovasos, no se comportan como los vasos normales. Los endoscopistas no pueden parar el sangrado de los neovasos -> IQ. En casos extremos, que el enfermo entre en shock hipovolémico y sea recuperable, se puede dar radioterapia de urgencia. El tratamiento de urgencia es la radioterapia. ▪ Varices-Hipertensión portal. ▪ HDA de origen desconocido tras endoscopia satisfactoria (las hemorragias son muy grandes y peligrosas, pero poco rentable porque no se suele encontrar el punto sangrante). ▪ Arteria Dieulafoy: Causa rara pero potencialmente muy grave de hemorragia digestiva. Es la presencia de un vaso arterial de gran calibre en la submucosa, 10  entrando en contacto con la mucosa a la que debilita y erosiona. RIESGO DE RECIDIVA EN HDA VARICOSA El 40-50% de las HDA varicosas cesan inicialmente de forma espontánea. La incidencia de recidiva precoz es muy elevada, el 15% en los primeros 5 días. Como ya hemos visto, la HDA varicosa es de riesgo alto de recidiva, ahora bien, este riesgo no lo podemos evaluar con el Forrest, porque no es una HDA por úlcera. Para saber el riesgo de resangrado debemos tener en cuenta las siguientes características de las varices: → Tamaño: pequeñas, medianas o grandes. (Las grandes son las que casi ocupan toda la luz del esófago, las medianas ocupan como la mitad y las pequeñas con muy chiquitinas, como pequeñas elevaciones) → Presencia de signos rojos. Los puntos rojos indican dónde la pared de la vena es más delgada, por tanto, es una zona con mayor riesgo de rotura. Más probable resangrado en la variz de tamaño mediano con muchos puntos rojos que la grande sin puntos rojos, ya que es más probable que se rompa. Si además el paciente tiene hipertensión portal, tiene alta probabilidad de sangrado, lo que supone una prioridad de ligadura en banda. → Insuficiencia hepática. Dependiendo del estado del hígado también va a haber más o menos probabilidad de resangrado: falta de plaquetas, poca actividad de protrombina, alta presión portal, etc. **Las varices pueden estar en el esófago o en el techo gástrico, pero estas últimas se tratan de otra manera. Las varices gástricas son prolongaciones de las esofágicas que pueden llegar hasta el fundus aproximadamente. ** Puede poner un caso clínico que diga: Paciente con varices esofágicas grandes, con puntos rojos… ¿probabilidad de sangrado? Imagen: las varices se ven como cordones longitudinales. El esófago es liso, eso no debería estar. 11  ÚLCERA PÉPTICA Según el aspecto endoscópico de las lesiones realizaremos tratamiento hemostático. La clasificación de Forrest estima el riesgo de recidiva/persistencia de la hemorragia según el aspecto endoscópico de las lesiones y también el tratamiento endoscópico correspondiente (tto en todas excepto IIc y III) MALLORY-WEISS Es un sangrado gastrointestinal alto en relación con laceraciones mucosas longitudinales, generalmente en la unión gastroesofágica, desgarro del cardias. Está relacionado con vómitos o cualquier otro evento que produzca aumento de presión intragástrica repentina (cambio de presión entre tórax y abdomen) o prolapso de mucosa gástrica en el esófago. Se da en jóvenes de botellón con náuseas y que al día siguiente se levantan vomitando sangre. Tiene muy poca probabilidad de resangrado, por lo que es alta precoz hospitalaria. VARICES ESOFÁGICAS-GÁSTRICAS Las varices esofágicas-gástricas son producidas por hipertensión portal. El tratamiento farmacológico (muy importante, igual de eficaz que la endoscopia) actúa principalmente reduciendo la presión portal, que es la causa (luego ya viene el endoscopista y suele poner una banda elástica, pero la banda no se puede poner cuando está sangrando activamente, por eso es importante la somatostatina, que se suele administrar a bolo). Los fármacos utilizados son somatostatina, vasopresina o terlipresina, que reducen la presión de la porta el cual es el objetivo. Los tratamientos endoscópicos actúan obturando la lesión vascular y son escleroterapia y ligadura endoscópica con bandas (esta es la más importante). Las bandas elásticas son unas gomas. Lo que hacemos con el endoscopio es aspirar la variz y soltar una goma que las atrapa por la mitad, con esto conseguimos que a 12 los 7 días se necrose y caiga (porque no tiene vascularización propia). Podemos poner hasta 8 bandas. Como solo se pueden poner 8 bandas por endoscopia, a veces, hay que hacer más de una endoscopia hasta que le trates todas las varices al paciente (siempre en días diferentes). La combinación de tratamiento endoscópico y farmacológico mejora la eficacia y es la opción que se suele usar casi siempre. Contraindicaciones absolutas: → Perforación (porque infundes gas al hacer la endoscopia y se abre más induciendo la peritonitis) → Insuficiencia respiratoria grave (pO2 < 60) (porque estamos invadiendo la vía oral y entonces no se le podría poner flujo de oxígeno adicional por vía oral, así que si con la vía nasal no le llega suficiente oxígeno no puedes hacer la endoscopia; al menos hasta que no mejore de la función respiratoria) → Negativa del paciente / no firma el consentimiento informado Contraindicaciones relativas: (básicamente es que en el momento no se le puede hacer la endoscopia por x motivo y hay que esperar a que mejore) → IAM si existe inestabilidad hemodinámica → Falta de colaboración del paciente (administrar anestesia) 13  → Shock no compensado (solo si máxima urgencia – UCI, Q, REA. Si el paciente está intubado, si, porque estará ventilado con ventilación mecánica) TRATAMIENTO EMPÍRICO HDA → Si hay sospecha de HDA por varices: 1º- Somatostatina: bolo inicial 250mcg/15 min (repetir hasta 3 veces). 2º- Perfusión 3 mg en 500 cc SF c/12h. → Si no hay sospecha de HDA por varices: 1º- Pantoprazol (IBPs, porque pensamos en úlcera): bolo inicial 80 mg IV. 2º- Perfusión 80 mg en 500 cc SF c/24 h. Este tratamiento se hace según la sospecha clínica, así que hay que hacerlo antes de la endoscopia y de manera precoz (recordad que lo hemos visto en otro apartado por ese orden). Este es el tratamiento general, en los apartados a continuación vamos a ver peculiaridades del tratamiento según la causa de la hemorragia. TRATAMIENTO ÚLCERA O LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA (LAMG) Lo ha dado por encima y ha dicho que nos lo miremos en casa (que no le dio tiempo) → Reposo 30-45º y dieta absoluta → Control deposiciones y constantes vitales → Monitorización y sonda vesical (si inestabilidad hemodinámica) → Oxigenoterapia si hipoxia Forrest Ia → Sueroterapia: según factores asociados/hemodinámica (tener en cuenta si es diabético, cardiópata, …) → Pantoprazol IV / Omeprazol IV. Como es HDA no varicosa sospechamos que es por úlcera (que es la causa más frecuente), así que ponemos IBPs. → Eritromicina 200mg IV previo a endoscopia (es un antibiótico procinético muy potente y vacía el 14  estómago de sangre para poder ver bien en la endoscopia) IMP TRATAMIENTO SD MALLORY WEISS/ESOFAGITIS Y H. HIATO ✔ No poner sonda nasogástrica si existe sospecha clínica de desgarro y el sangrado es menor. Si le pones sonda SNG le haremos más daño, pudiendo provocar un resangrado. (Como está asociado a alcohol y las fiestas, por la clínica se sospecha muy bien, así que no hace falta sonda). ✔ Pautar antieméticos e IPBs. Porque hay que evitar que vuelva a tener otra arcada que le pueda agrandar el desgarro. ✔ Si el desgarro es muy grande y se prevé que va a costar su curación, se interviene con hemoclips para aproximar los bordes. (Esto es menos frecuente). Es más probable que se produzca un gran desgarro por Mallory-Weiss en los casos de esofagitis eosinofílica, porque el esófago es más débil, tiene una pared delgada (segunda imagen) TRATAMIENTO VARICES GASTROESOFÁGICAS Hay que tener en cuenta que el paciente cirrótico va a dar más problemas porque tiene el hígado afectado y todas sus funciones. Prevenir infecciones por la manipulación de la endoscopia. Hay que mantener un poco hipotenso e hipovolémico para evitar complicaciones. Encefalopatía III-IV: considerar intubación orotraqueal. La hemorragia es uno de los desencadenantes de encefalopatía en los pacientes con hepatopatía crónica. Si tenemos que hacer una endoscopia en un paciente sangrando y en coma, lo tienes que intubar, tiene que estar en la UCI, hay que proteger la vía aérea (porque si al hacer la endoscopia tiene un vómito y se le va hacia el pulmón, se acabó) … Sonda nasogástrica opcional si sangrado activo o riesgo de aspiración Precaución con la reposición de volumen, puesto que puede causar una ascitis. Si vigorosa, aumenta PVC y perpetúa el sangrado (no le ponemos mucho líquido porque podemos aumentar la presión en la porta y lo que queremos es lo contrario). En los cirróticos con varices por presión portal interesa que esté hipovolémico, poner vit K IV. Mantener Hb en torno los 10g/dl, si es más también aumenta la presión en la porta. 15  Corrección de hipotrombinemia lo que se pueda (vit K IV) Plasma fresco si insuficiencia hepática Corrección trombopenia, transfundir plaquetas si