Nefrología: Infección del Tracto Urinario en Pediatría PDF

M. Luisa Herreros Fernández Pediatría Hospital Universitario Infanta Sofía  Sindromes renales Sd miccional (polaquiuria, disuria y tenesmo) ITU Nefropatía IgA Sd nefrítico (Hematuria, HTA e IR) GNA pos...

M. Luisa Herreros Fernández Pediatría Hospital Universitario Infanta Sofía  Sindromes renales Sd miccional (polaquiuria, disuria y tenesmo) ITU Nefropatía IgA Sd nefrítico (Hematuria, HTA e IR) GNA postestreptoc Sd nefrótico (Proteinuria, hipoalbuminuria Enf Cambios y edemas) mínimos  M. Luisa Herreros Fernández Pediatría Hospital Universitario Infanta Sofía 4  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA CONCEPTOS CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT GÍA PATOGENIA ITU: Crecimiento de bacterias patógenas en una muestra de orina (con garantías) asociado a sintomatología clínica concordante Micción directa: >100.000 UFC Sondaje > 10.000 Punción suprapúbica: cualquier recuento Bacteriuria Bolsa: > 100.000 UFC (NO valida para significativa diagnóstico – Muchos FP) Recuentos Recuento menor al anterior indeterminados  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA CONCEPTOS CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT GÍA PATOGENIA ITU recurrente (40-60 % en niñas) : – Dos o más episodios de ITU febril – Una ITU febril + otra ITU afebril – Tres o más episodios de ITUS afebriles Bacteriuria asintomática (BA): – Bacteriuria sin síntomas clínicos ni analíticos (leucocituria) sugestivos de reacción inflamatoria del ITU. + frec niñas. benigna Recaída – Aislamiento del mismo germen de una ITU dentro de las seis semanas tras la suspensión del tto (más frecuente en la primera semana) Reinfección: – Recurrencia de una ITU por germen diferente  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA CONCEPTOS CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT GÍA PATOGENIA Bacterias en Bacteriuria tracto urinario asintomática Bacterias en tracto urinario Clínica ITU En condiciones normales la orina es ESTÉRIL (salvo uretra distal)  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA CONCEPTOS CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT GÍA PATOGENIA ITU alta = ITU febril = Afecta intersticio y complejo pielocalicial. Síntomas Pielonefritis aguda generales (fiebre, dolor lumbar, etc. ) ITU baja = ITU afebril = Clínica miccional (urgencia, polaquiuria, disuria, cistitis tenesmo) Inespecífica (10-20%) Difícil de clasificar como alta o baja  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA CONCEPTOS CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT GÍA PATOGENIA Prevalencia ITU: – 1-3 % de las niñas. 1% de los niños – Relación niño:niña 1 año: 1:10 – Varones 8) dificultan el crecimiento bacteriano Alteraciones anatómicas: – RVU, uropatía obstructiva, cálculos, fimosis Funcionales – Vejiga neurógena – Hábito retentor – Estreñimiento – Hipercalciuria Inmunitarios – Inmunodeficiencias – Lactante  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA CONCEPTOS CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT GÍA PATOGENIA Neonatos: ¡Inespecífica! irritabilidad, letargia, fiebre sin foco, rechazo de la alimentación, ictericia prolongada, etc. Síntomas < 2 años: fiebre sin foco, síntomas digestivos, orina típicos turbia, llanto con micción, anorexia y retraso ponderal > 2 años: Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, enuresis secundaria, dolor lumbar, fiebre, hematuria macroscópica  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA CONCEPTOS CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT GÍA PATOGENIA Sospecha Confirmación Localización  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTIC CONCEPTOS CLÍNICA TRATAMIENT GÍA PATOGENIA SOSPECHA Antecedentes: – Ecografía pretenatal, episodios de fiebre elevada sin foco, ITU, RVU, control de esfínteres, hábito intestinal (estreñimiento) y patrón miccional – Síntomas urinarios. Patrón miccional – Alimentación: ingesta lácteos Clínica – Sd. Miccional: polaquiuria, disuria , tenesmo , nicturia – Fiebre elevada, dolor lumbar (Sospecha pielonefritis) – Poliuria y polidipsia (Sospecha daño del parénquima renal)  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTIC CONCEPTOS CLÍNICA TRATAMIENT GÍA PATOGENIA SOSPECHA Exploración —Talla, Peso, TA —Abdomen: dolor, masas —Zona lumbosacra: signos de disrrafia oculta (sinus piloso, angiomas, lipomas) —Puño percusión renal —Genitales externos y periné: fimosis, hipospadias, balanitis, sinequias vulvares, vulvovaginitis, dermatitis pañal, ano anterior  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTIC CONCEPTOS CLÍNICA TRATAMIENT GÍA PATOGENIA SOSPECHA Estudios de orina — Tira reactiva: ─ Estereasa leucocitaria positiva ( muy sensible poco especifico) ─ Nitritos (poco sensible, muy específico) — Microscopía óptica: —Leucocituria (> 5-10 leucocitos/campo) (muy sensible, poco específico) —Bacteriuria —Cilindros leucocitarios: sugiere infección parénquima renal — Tinción de GRAM  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTIC CONCEPTOS CLÍNICA TRATAMIENT GÍA PATOGENIA CERTEZA Urocultivo: Diagnóstico de certeza — Muestra de orina de calidad — Protocolo de lavado y técnica de recogida: —En niños continentes: Micción directa chorro medio —En niños no continentes: —Punción suprapúbica: Patrón oro ( 100.000 UFC Bolsa colectora > 100.000 UFC Sondaje vesical > 10.000 UFC Punción suprapúbica Cualquier recuento  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTIC CONCEPTOS CLÍNICA TRATAMIENT GÍA PATOGENIA LOCALIZACI Localización de la infección — Infección urinaria de vías altas - Pielonefritis —Cilindros leucocitarios —Fiebre —Parámetros bioquímicos: —Leucocitosis >15.000 —PCR elevada —VSG elevada —Procalcitonina > 1 ng/ml —Disminución de la capacidad de concentración de la orina —Método de imagen: —Ecografía renal —DMSA: patrón oro.  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTIC CONCEPTOS CLÍNICA TRATAMIENT GÍA PATOGENIA LOCALIZAC Pruebas de imagen: Ecografía renal — Método de imagen más utilizado — Recomendada en primer episodio de ITU en la infancia — Informa número, posición, tamaño, ecogenicidad, estructura de riñones vías urinarias (duplicidad dilatación), etc. — Poco sensible para RVU, inflamación aguda y cicatrices pequeñas — Sugiere pielonefritis (sensibilidad 34%) : agrandamiento renal, disminución de la ecogenicidad, dilatación piélica, pérdida de la diferenciación corticomedular y aumento de la ecogenicidad.  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTIC CONCEPTOS CLÍNICA TRATAMIENT GÍA PATOGENIA LOCALIZAC Gammagrafía isotópica con Tc99-ácido dimercaptosuccínico (DMSA) — El DMSA es captado por los túbulos proximales. — Método más sensible para detectar lesiones agudas y permanentes — Patrón oro para localización de ITU (PNA) — Detecta cicatrices renales. Realizar al menos pasados 6 meses después de la ITU. — Fase aguda ante un diagnóstico dudoso de PNA. 28  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTIC CONCEPTOS CLÍNICA TRATAMIENT GÍA PATOGENIA LOCALIZAC Cistouretrografía miccional seriada (CUMS) — Valora la uretra, existencia de RVU y grado. — Indicaciones: —Ecografía patológica —Lesiones en gammagrafía - DMSA —Sospecha de válvulas de uretra posterior —ITU atípica —Dilatación pielocalicial progresiva —ITU febril recurrente  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTIC CONCEPTOS CLÍNICA TRATAMIENT GÍA PATOGENIA COMPLICAC Cicatrices renales: 10-15% de las ITU febriles. Diagnóstico por gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA). – Unilateral (focal): Más frecuente. Hipertrofia compensadora con filtrado glomerular conservado. – Bilateral o riñón único, múltiple o difuso: Nefropatía cicatricial ‒ Perdida progresiva de función renal ‒ HTA  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA CONCEPTOS CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT GÍA PATOGENIA Tratamiento: Antibioterapia Elección de Antibioterapia: Valorar sensibilidad de zona ITU afebril – vías bajas: – Vía oral 5-7 día – Amoxicilina – clavulánico, Trimetropin-sulfametoxazol, cefalosporina 2º o 3ºG, fosfomicina ( monodosis > – 6 años). PNA (Precoz: previene el daño renal) – Vía: Si factores de riesgo iniciar parenteral hasta 24-48 horas afebril y completar oral 10-14 días Neonatos: Ampicilina + cefalosporina 3ºG o Aminoglucósido Resto: Aminoglucósido ó Cefalosporina 3ºG (si IR) Oral: Cefixima / Amoxicilina –clávulánico  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA CONCEPTOS CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT GÍA PATOGENIA Tratamiento: Criterios hospitalización y vía parenteral Sospecha de PNA (no criterio absoluto) Criterios generales —Edad inferior a 3 meses —Antecedente de uropatía, nefropatía —Inmunodeficiencia —Bacteriemia o afectación del estado general —Intolerancia oral a alimentos o medicación —Dificultad en buen cumplimiento o seguimiento —Falta de respuesta a tto ambulatorio  EPIDEMIOLO ETIOLOGÍA CONCEPTOS CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT GÍA PATOGENIA Tratamiento. Profilaxis antibiótica Controvertida. No de forma rutinaria. Posibles indicaciones – Reflujo vesicoureteral – ITUs de repetición – Uropatías Fármacos utilizados: trimetroprim, TM-SMX, amoxicilina, nitrofurantoína. Otras medidas: zumo de arándanos, ácido ascórbico, probióticos. No evidencia Lo más eficaz para prevenir las secuelas en el parénquima renal es el diagnóstico y tratamiento precoz de la IU febril  ETIOLOGÍA CONCEPTO CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT PATOGENIA Paso retrógado no fisiológico de la orina desde la vejiga a uréter Es la anomalía urológica más frecuente en la infancia – 1-2 % de la población general (18-35% de los niños con ITU) Varones/niñas: 2/1 Base genética: componente familiar (alrededor del 50% de los hermanos o hijos del paciente tienen RVU)  ETIOLOGÍA CONCEPTO CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT PATOGENIA Primario: anomalía madurativa del mecanismo valvular de la unión ureterovesical – El túnel submucoso del uréter en la vejiga es mas corto y su mecanismo valvular incompetente – Resolución espontánea en la mayoría de los casos con el crecimiento (por elongación del trayecto submucoso: 80% grado I- II. 40% grado III –IV) Secundario: alteraciones que producen aumento de la presión intravesical (válvulas de uretra posterior, ureterocele, vejiga neurógena, etc.)  ETIOLOGÍA CONCEPTO CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT PATOGENIA Infección de tracto urinario Nefropatía por reflujo (daño renal secundario). – Adquirida: Cicatrices secundarias a pielonefritis (causa principal) – Congénita: Daño renal congénito secundario a hipoplasia- displasia renal  ETIOLOGÍA CLÍNICA CONCEPTO DIAGNÓSTIC TRATAMIENT PATOGENIA COMPLICAC Reflujo bilateral y grave HTA 0-38% Insuficiencia Renal Problemas del embarazo: Recurrencias – Pielonefritis – Eclampsia – Abortos – Pretérminos - CIR Resolución: – Grado I- II 80% – Grado III-IV 40%  ETIOLOGÍA CONCEPTO CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT PATOGENIA Diagnóstico de Sospecha: – ITU febril con dilatación de la vía urinaria o alteración ecográfica del parénquima – ITUs recurrentes – Dilatación vía urinaria antenatal – Valores elevados de procalcitonina (PCT) se relacionan con el riesgo de padecer RVU. Confimación: Prueba de imagen – CUMS*: prueba de elección para el diagnóstico inicial. Permite valorar la uretra (diagnóstico de válvulas de uretra posterior). Problema: radiación. – Seguimiento: CUMS isotópica directa, ecocistografía  ETIOLOGÍA CONCEPTO CLÍNICA DIAGNÓSTIC TRATAMIENT PATOGENIA ¡¡CONSERVADOR!! Objetivo: disminuir el número de infecciones y el daño renal Medidas generales: higiene de genitales, micciones completas y frecuentes, ingesta abundante de líquidos, evitar estreñimiento, tratamiento de la fimosis, vigilancia y tratamiento precoz de ITUs Valorar profilaxis con Ab: Grado II/III hasta control de esfinterés. Grado IV- V con controles CUMS Tratamiento quirúrgico: individualizado. 2 tipos: – Endoscópico: inyección sustancia biocompatible bajo orificio ureteral (deflux) – Reimplantación ureteral mediante técnica de Cohen  CUMS Grado I: llega a uréter Grado II: llega a pelvis Grado III: dilatación leve de uréter y/o cálices Grado IV: dilatación moderada de uréter y de cálices Grado V: uréter muy dilatado y tortuoso con dilatación de todos los cálices  TIPOS HIDRONEFROSIS – VALVULAS DE ANOMALÍAS DE LA ESTENOSIS MALFORMACIONES URETRA POSTERIOR FORMA PIELOURETERAL Agenesia renal Hipoplasia renal Ectopia renal Estenosis pieloureteral Megaureter obstructivo Valvulas de uretra posterior Anomalias de la forma – Riñón en herradura – Duplicidad renoureteral Riñón multiquístico 51  HIDRONEFROSIS – VALVULAS DE ANOMALÍAS DE LA TIPOS ESTENOSIS URETRA POSTERIOR FORMA PIELOURETERAL Frecuencia 1/3000 RN. Várones. Izquierda Tipos: – Intrinseca ( anomalías funcionales de las fibras) – Extrinseca (acodaduras, adherencias, cruces) Diagnóstico intraútero. Muchas resolución espontánea Si persistencia postnatal: Seguimiento ecográfico postnatal. Valoración de parénquima (DMSA). Control de ITUs TTO: Expectante. Quirúrgico Infección del tracto urinario y uropatías 52 obstructivas  HIDRONEFROSIS – VALVULAS DE ANOMALÍAS DE LA TIPOS ESTENOSIS URETRA POSTERIOR FORMA PIELOURETERAL Causa más frecuente de uropatía obstructiva infravesical en la infancia. ¡¡¡Actuación urgente!!! Intraútero: megavejiga e hidronefrosis – Oligohidramnios severo: hipopalsia pulmonar – Oligoamnios tardío (> 30 sem EG): desarrollo pulmonar normal Ecografía renal: – Adelgazamiento del parénquima – Displasia renal – Pared vesical engrosada, megavejiga – Ureterohidronefrosis uni o bilateral Tratamiento quirúrgico 53  HIDRONEFROSIS – VALVULAS DE ANOMALÍAS DE LA TIPOS ESTENOSIS URETRA POSTERIOR FORMA PIELOURETERAL Riñón en herradura: – Los riñones están unidos por sus polos superior o inferior (+ frecuentemente) – Complicaciones (50%): litiasis, infecciones, asocian otras anomalías, como estenosis pieloureteral Duplicidad pielocalicial 54 55