Pediatría Tema 3. Examen 2020-2021 PDF

Pediatría Tema 3 Curso 2020-2021 TEMA 3: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EN PEDIATRÍA. DESARROLLO PSICOMOTOR (DPM) DRA. CÁCERES MARZAL 1. EXPLOR...

Pediatría Tema 3 Curso 2020-2021 TEMA 3: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EN PEDIATRÍA. DESARROLLO PSICOMOTOR (DPM) DRA. CÁCERES MARZAL 1. EXPLORACIÓN DEL NEURODESARROLLO El examen neurológico suele requerir una inversión de tiempo mayor que cualquier otro examen. Sigue manteniendo un lugar predominante en el proceso diagnóstico. La exploración debe ser orientada según el motivo de consulta. La exploración del neonato y del lactante difiere de la exploración en otras etapas (entre otras cosas, por el hecho de que estos niños no responden a órdenes que le podamos dar, además de que pueden llorar, etc) e incluso pueden diferir entre ambas. 1.1 SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA NEONATAL Sin necesidad de manipular ni interaccionar con el niño (estrategias como explorarlo cuando está sentado en la madre, o en dejarle jugar en una alfombra si es más mayor) es posible obtener una información valiosa de diferentes aspectos mediante la observación: Estado de alerta. Si el niño abre los ojos, se despierta por sí mismo, etc. Es mejor no explorarlos hasta 2h después de que hayan comido, pues de otra forma estarán adormilados. Calidad del llanto. Es muy importante. El llanto tiene que ser fuerte, enérgico. Postura. Un RN normal tendrá una posición en semiflexión, que en cualquier otra etapa es patológica (probablemente indicaría aumento del tono muscular). Actividad motora espontánea (mediada por el troncoencéfalo). Cómo se mueve el niño. Aquí hay que valorar la presencia o no de los Writhing movements (WM) y los Fidgety movements (FM). Por otro lado, también es necesaria una exploración activa/motilidad provocada. 1,2 EXAMEN NEUROLÓGICO DEL RECIÉN NACIDO Se necesita valoración de: Inestabilidad neurovegetativa: palidez, bradicardia, apneas (no todas son debidas a disfunción respiratoria sino que pueden tener origen neurológico), etc. Nivel de vigilancia: El RN debe de estar alerta. Tono activo: Es lo que hace el niño por sí mismo (actitud, motilidad espontánea y provocada y funciones de enderezamiento). Tono pasivo: es la resistencia que ofrece el niño a nuestra exploración (extensibilidad, pasividad y consistencia). Reactividad: Automatismos, sinergias y reflejos Conductas básicas: Respiración-circulación, succión-deglución Movimientos oculares y función visual. è En el RN a término se considera patológico: Vigilancia inadecuada. Reactividad sensorial pobre. Llanto anormal (agudo, corto, entrecortado…). Crisis de cianosis o de palidez. Página 1 de 17 Pediatría Tema 3 Curso 2020-2021 Actitud de hiperflexión o deflexión. Ladeamiento e hiperextensión cefálica. Manos cerradas, dedos en garra o lacios. Dedos pies en garra. Ausencia de rotación cefálica (punta mandibular-acromion). Motilidad provocada pobre. Dificultad succión/deglución. Sinergias incompletas o de mala difusión. Hipotonía cervical. Opistótonos. Ausencia de enderezamiento. Micro/macrocefalia. 1.3 MOVIMIENTOS GENERALES (MG) 1.3.1 MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS La calidad de los movimientos espontáneos en RN a término y pretérmino son de gran importancia para evaluar el estatus del SNC. Los fetos y neonatos muestran patrones de movimiento generados endógenamente. Esta actividad espontánea es una muestra más sensible de disfunción cerebral que la reactividad a estímulos sensoriales. Este enfoque de la observación de la conducta fue sugerido por el premio Nobel Konrad Lorenz (1973). 1.3.2. MG DEL NIÑO NORMAL En las primeras 6 semanas de vida se dan los Writhing movements: patrón de movimientos serpenteantes De las semanas 6 a 9 aparecen los Fidgety movements: movimientos circulares de pequeña amplitud y velocidad moderada de cuello, tronco y miembros en todas las direcciones. Se mantienen hasta la semana 15-20. Página 2 de 17 Pediatría Tema 3 Curso 2020-2021 1.3.3. MG PATOLÓGICOS MG de repertorio pobre: secuencias de movimientos monótonas y muy simples. MG espasmódicos: aparecen de forma abrupta o espasmódica, les falta el carácter suave y fluido; los miembros y el tronco se contraen y relajan en bloque. MG caóticos: Son de gran amplitud y de orden caótico. El poder predictivo de esta técnica en relación con el pronóstico neurológico es alto. 2. DESARROLLO PSICOMOTOR (DPM) 2.1 INTRODUCCIÓN El desarrollo psicomotor es el término más utilizado para referirse a la progresiva adquisición de habilidades durante los primeros años de vida. Corresponde tanto a la maduración de las estructuras nerviosas como al aprendizaje que el niño hace de sí mismo y el mundo que le rodea. Por ello, el conocimiento de las características normales y patológicas del desarrollo psicomotor es imprescindible para todos los profesionales dedicados a la atención pediátrica. “lo único que se puede decir es que cuanto más lejos del promedio se encuentre un niño, [...] es menos probable que sea normal.” –Ronald S. Illingworth (The Normal Child · 1968) Es un proceso de cambio influido por la dotación genética y el ambiente. Influyen una serie de factores genéticos (potencial biológico) evidenciados mediante: Herencia: Previsibilidad. Secuencias madurativas. También influyen unos factores ambientales: Sociales, emocionales y culturales. Modifican el potencial del crecimiento y desarrollo. Se muestran mediante. Ø Diferencias individuales en la adquisición de habilidades (clase social, nutrición, enfermedades infantiles, estilo educativo, familiar…). Ø Capacidad de socialización como variable modeladora del desarrollo. Ø Plasticidad del SNC en los primeros años de vida. Hay habilidades del desarrollo, como el caso de la marcha, que son innatas del RN. Es decir, este está preparado genéticamente para desarrollarla y no influye el ambiente, a no ser que los padres lo tengan todo el rato sentado en la silla y no dejen que se estimule. Sin embargo, otras habilidades como el lenguaje son más complejas: dependen de que el niño tenga una base genética y unas estructuras neurológicas óptimas, pero además dependen en gran medida del entorno en el que aprende el niño. Página 3 de 17  Pediatría Tema 3 Curso 2020-2021 2.2. VALORACIÓN DEL DPM 2.2.1. FUNCIONES A VALORAR Motoras: Motricidad gruesa y fina Adaptativas: Uso de lo motor para fines prácticos Perceptivo-sensoriales: Captación y percepción del medio Cognitivo-lingüísticas: comunicación con el entorno Afectivo-sociales: Conciencia de sí mismo y del medio. 2.2.2. GENERALIDADES Se basa fundamentalmente en la observación2: Del estado de alerta del niño. De la calidad de la interacción. De la actividad espontánea. De los movimientos generales (MG). De la respuesta del niño ante diferentes estímulos. De diferentes características físicas. 2.2.3. EXPLORACIÓN DEL LACTANTE El orden de aproximación varía según el examinador, pero es conveniente realizarlo con una sistemática (es decir, siempre hacerlo de la misma manera para que no se nos olvide explorar nada) y dando un significado mental a cada prueba, que realizamos muchas veces jugando (a la par que explicamos a los padres lo que estamos valorando). Una forma de realizarlo es la siguiente: Niño en los brazos de su madre. Observando los ítems alcanzados (sin manipular demasiado al niño). Valoración sensorial (visión, audición). Dejar para el final lo que suponga manipulación y utilización de instrumental. 2.3. CARACTERÍSTICAS DEL DPM 2.3.1 DESARROLLO MOTOR Sigue una secuencia según una serie de leyes definidas (importante): Ley del desarrollo cefalocaudal: Primero controla la cabeza, después se sienta y por último bipedestación y marcha (controla los MMII). Se da antes de los 2 meses. Ley del desarrollo proximal-distal o ley de desarrollo de flexores-extensores: intenta agarrar objetos y va evolucionando teniendo más precisión, pudiendo incluso manipularlos al desarrollar finalmente los movimientos finos de la mano. Página 4 de 17 Pediatría Tema 3 Curso 2020-2021 Desarrollo inicial de actos amplios y globales y posteriormente más precisos y complejos. Distinguimos entre: MOTRICIDAD GROSERA (locomoción y desarrollo postural): Control sobre acciones musculares globales: gatear, levantarse, andar, etc… Al mes, reflejo de prensión. MOTRICIDAD FINA: Ø Manipulación fina: alcanzar objetos, asir, manipular, pinza, aplaudir, abrir, garabatear… Ø Alto grado de coordinación de músculos pequeños y óculo-manual. Ø Importancia en independencia. Ø Importancia en la comunicación. Para el desarrollo motor son imprescindibles ciertos cambios en algunos aspectos del RN: Þ Aumento del tono axial Þ Desaparición de reacciones arcaicas Þ Disminución hipertonía flexora de EE Þ Desaparición reflejo primario tónico-asimétrico Þ Desaparición reflejo primario de prensión palmar Valoración Funciones motoras. Ø Motilidad espontánea y provocada: Buscar asimetrías y variaciones. Ø Manipulación fina adaptativa. Ø Tono. § RN: Hipertonía flexora. Desaparición progresiva cefalocaudal hasta los 6 meses. El RN tiene por definición un tono muscular mayor (flexiona las piernas y cierra los puños). § 6 meses: Hipotonía transitoria del lactante (fisiológica). § Consistencia, pasividad, extensibilidad y postura (libro abierto, piernas en tijeras, etc…). § Ángulos: Tracción del segmento distal y soltar bruscamente. Evolución normal del tono muscular Página 5 de 17  Pediatría Tema 3 Curso 2020-2021 2.3.2 DESARROLLO POSTURAL En el crecimiento del niño se observa un cambio en cuanto a la postura corporal que este va adoptando: Comienza con una postura de apoyo de base amplia (postura en decúbito), después pasa a posturas intermedias (sedestación, gateo) para finalmente conseguir una postura con una base de sustentación muy pequeña (bipedestación). Evolución necesaria desde RN El tono muscular pasa de un predominio flexor en el RN a término a un equilibrio balanceado unos meses más tarde. A la hora de explorar a un prematuro, debemos tener en cuenta que la hipertonía flexora la adquirirá más tarde. Hay un aumento progresivo de la extensibilidad articular. Desaparición paulatina de las reacciones primitivas (si no desapareciesen, pueden ser indicadores de déficit neurológicos). Adquisición del control axial. Reflejos de equilibrio. Desarrollo sensorial que estimula y favorece la actividad motriz. Valoración Reacciones iniciales Ø Respuestas congénitas instintivas hacia un fin Ø Desaparecen posteriormente Ø Enderezamiento Ø Equilibro Reacciones definitivas Ø Secuencia ordenada de movimientos Ø Evolutivas: Persisten indefinidamente Ø De protección o paracaídas Reflejos primarios, arcaicos o del RN Ø Sinergias Ø Automatismos Ø Reacciones Reflejos osteo-tendinosos (ROT) Ø Musculares profundos o Rotuliano y bicipital è aquíleo è tricipital o Respuestas vivas o policinéticas en las primeras semanas. Posteriormente se consideran anormales. Ø Superficiales o Plantar: Primer año indiferenciado / extensión: 8-10 meses en flexión Página 6 de 17 Pediatría Tema 3 Curso 2020-2021 Reflejos arcaicos BABKIN: al apretar al niño las manos, abre la boca. Hasta el mes y medio. ROOTING: reflejo de los puntos cardinales. Al estimular en la zona perioral, la boca e incluso la lengua se orienta hacia el estímulo en las cuatro direcciones. OJOS DE MUÑECA: es un reflejo tónico-vestibular. Al girar pasivamente la cabeza, los ojos quedan durante un breve periodo de tiempo fijos, siguiendo luego la dirección del giro. MARCHA AUTOMATICA: en posición vertical al apoyar los pies, da unos pasos. TÓNICO-CERVICAL ASIMÉTRICO: al girar pasivamente la cabeza se extiende la extremidad superior del mismo lado y se flexiona la del lado contralateral, durante unos segundos en los primeros meses de vida. Si es persistente, es patológico. EXTENSIÓN CRUZADA: Flexión de una pierna y presión sobre el cotilo, la otra hace una extensión tónica con aducción, rotación interna, equino y separación de los dedos. Tiene el mismo significado que el suprapúbico. Puede detectar asimetrías en la respuesta. MORO: Se desencadena en decúbito supino, dejando caer hacia atrás la cabeza o con una palmada fuerte. Se produce la abducción de los hombros con extensión de los codos, seguido de aducción de hombros y flexión de codos. Me parece que está explicao super enrevesado. Es la realización del movimiento de abrazo cuando se le deja caer hacia atrás. Desaparece al tercer mes (3-6m). GALANT: El niño debe estar suspendido por el vientre. Se hace una presión paravertebral desde debajo de la escápula hasta encima de la cresta ilíaca, produciéndose una contractura hacia el lado estimulado. Va disminuyendo hasta los 4-5 meses. PRESIÓN PALMAR: Al introducir un objeto en la palma de la mano, flexiona y agarra. Desaparece hacia el 4-6 mes. PRESIÓN PLANTAR: Al presionar la almohadilla plantar se flexionan los dedos. Persiste hasta el 9-11 mes. IMPORTANTE: Su persistencia, intensidad anormal o reaparición son signos de disfunción del SNC, especialmente útiles en la detección de la amenaza de parálisis cerebral infantil (PCI). Fundamental saber: Conocer su patocronía. Valorar si están presentes o ausentes. Intensidad: 1 a 4 meses. Considerar asimetrías. Reaparición de reflejos desaparecidos. Persistencia de reflejos. Página 7 de 17 Pediatría Tema 3 Curso 2020-2021 2.3.3 DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓN El lenguaje es el medio de comunicación del ser humano mediante un código de señales aceptadas y reconocidas por una comunidad. Encontramos: Comunicación verbal (oral o escrita). Comunicación no verbal. Þ Gestos, expresión, contacto visual y postural. Þ Procesos de comunicación (no verbal) entre el niño y sus cuidadores antes de la aparición de vocablos significativos. Para el correcto desarrollo del lenguaje hay una serie de aspectos que resultan imprescindibles: Ø Buena agudeza auditiva. Ø Intención comunicativa adecuada. Ø Integridad anatomo-funcional de las estructuras oro-faringo-laríngeas. Ø Integridad áreas nerviosas implicadas. El desarrollo lenguaje verbal consiste en la maduración de los sistemas neurosensorial y motor implicados en la fonación, así como del desarrollo cognitivo, afectivo y social. Esto es así ya que las capacidades receptivas (compresión) son evolutivamente antecesoras de las capacidades expresivas. En la imagen que se ve como el culo se muestra una comparación del tiempo en meses en el que aparecen estas capacidades (arriba receptivas, abajo expresivas). Ejemplo: Si un niño no tiene un uso normal del lenguaje, podríamos estar ante un trastorno del lenguaje (pero estos se diagnosotican a partir del 3er o 4º año). Pero un niño que tampoco desarrolle correctamente la comunicación no verbal puede ser indicativo de TEA (trastorno del espectro autista). Desarrollo del lenguaje Etapa prelingüística. Inician propósitos comunicativos. Existe una intención real pero sin recursos verbales. Precisa retroalimentación auditiva. 1. Intención de hablar, trata de hacer sonidos. 2. Balbuceo primario indiferenciado (1-6 meses). 3. Balbuceo imitativo o canónico (7-12 meses), como mamamama, papapapa… Etapa lingüística. Se completa la adquisición de todos los componentes. 4. Primeras palabras y holofrases (segundo año) 5. Primera expansión morfosintáctica (tercer año). Sujeto-predicado, nombre-adjetivo, verbo- complemento directo. Vocabulario amplio 6. Segunda expansión morfosintáctica (cuarto y quinto año) Página 8 de 17 Pediatría Tema 3 Curso 2020-2021 2.3.4 DESARROLLO SENSORIAL El adecuado desarrollo de la visión y la audición son fundamentales para el buen desarrollo del resto de áreas del DPM. Estos sentidos experimentan una maduración sensorial rápida durante el primer semestre, alcanzándose un grado de desarrollo visual y auditivo similar al del adulto, aunque el perfeccionamiento se prolonga hasta los 8 años. Función auditiva A las 28 semanas de edad gestacional: ya aparece sobresalto ante un ruido brusco e intenso El RN a término reacciona antes un ruido con cese de la actividad motora 3 meses: La voz de la madre produce un estado de espera 4 meses: Gira la cabeza hacia le fuente del sonido Cualquier alteración auditiva va a provocar: Ø Desconexión parcial el medio Ø Trastorno del lenguaje Función visual Se desarrolla desde la 31-33 semanas de edad gestacional. Es similar a la del recién nacido a término a partir de las 35-38 semanas. El RN diferencia luz y oscuridad, barre con la mirada el entorno, se detiene en bordes y puntos de contraste. En el primer mes dirige la mirada hacia la luz. 2-3 meses: Sonrisa a la cara conocida (madurez visual y reconocimiento de una señal placentera). Una alteración visual causará: Ø Privación sensorial. Ø Deprivación afectiva. 2.3.5 DESARROLLO DE LA SOCIABILIDAD El ser humano es social por naturaleza. La socialización está íntimamente ligada al clima afectivo en el que el niño se desarrolla. Se inicia en el seno familiar (vínculo afectivo). La presencia o ausencia de algunos de estos ítems nos facilita la detección del desarrollo de la sociabilidad: La sonrisa social a los 2 meses La diferenciación de sus familiares a los 3-5 meses La atención compartida a los 12 meses La calidad de la interacción y del juego: Þ Juegos de imitación a los 18 meses Þ Juego simbólico a partir de los 2 años. Página 9 de 17  Pediatría Tema 3 Curso 2020-2021 Otros aspectos a vigilar a la hora de valorar dicho desarrollo son las relaciones interpersonales: § Vínculo madre-hijo § Apego § Empatía § Temperamento § Comportamiento en la escuela y en los juegos § Interés por iguales 1.. 2.3.6. CONDUCTAS FUNCIONALES Las conductas funcionales son fundamentales para la supervivencia. Encontramos: CONDUCTA ALIMENTICIA NIVEL DE VIGILANCIA Ø Ritmo vigilia-sueño Ø