Cirugía del Cáncer Colorrectal PDF

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Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés TEMA 23: CIRUGÍA DEL CÁNCER COLORRECTAL 1. OBJETIVOS DOCENTES - Tumores malignos: cáncer de colon y cáncer de Recto. - Etiopatogenia. Anatomía patológica. Clínica. Diagnóstico. - Fundamentos del tratamiento quirúrgico. Pronóstico y seguimiento. - Tratamiento curativo y paliativo. 2. INTRODUCCIÓN La cirugía del cáncer colorrectal es de los temas más trascendentes dentro de la actividad quirúrgica en el mundo occidental por ser el más frecuente en nuestro entorno, por ello se han logrado grandes avances tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Se tratará por separado el cáncer de colon y el cáncer de recto, porque el abordaje quirúrgico y los aspectos clínicos son diferentes. 3. RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO 3.1 Anatomía. El colon es un órgano que tiene una longitud de 150 cm aproximadamente en un adulto normal. El colon derecho es más amplio (mayor diámetro) y de paredes más delgadas, distensibles y frágiles con respecto al colon izquierdo, que es más estrecho. Por otra parte, el recto tiene una localización extraperitoneal, lo cual implica un abordaje diferente. 3.2 Irrigación y drenaje. - El colon derecho está irrigado por la arteria cólica derecha, que proviene de la arteria mesentérica superior. Esto es importante, además, porque los ganglios linfáticos que drenan el contenido del colon derecho se dirigirán hacia la raíz de esta arteria. - El colon izquierdo y sigmoide están irrigados por la arteria cólica izquierda y las arterias sigmoideas, ramas de la arteria mesentérica inferior, por lo que los ganglios de esta zona drenarán a esta arteria. - En el recto (órgano retroperitoneal), es importante recordar que el drenaje es desde abajo hacia arriba, ya que tendrá implicaciones terapéuticas. 3.3 Fisiología. - Colon derecho. Su principal función es la absorción de agua 400-500cc/día, electrolitos, potasio, bilis, etc. - Colon izquierdo. Secreción y almacenamiento. ¿QUÉ OCURRE SI EXTIRPAMOS EL COLON DERECHO O EL COLON IZQUIERDO? El ser humano es capaz de adaptarse a las colectomías, ya sean izquierdas o derechas, pudiendo llevar una vida normal. Incluso, en una colectomía derecha, donde también se extirpa la válvula ileocecal, el colon izquierdo asumirá las funciones del derecho, llevando el paciente una vida prácticamente normal, con la salvedad de que en caso de diarrea podría tener más complicaciones. 1 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés 4. CLASIFICACIÓN DE DUKES. La clasificación de Dukes es una gradación para el estadiaje de los carcinomas colorectales empleada por los cirujanos (en lugar de la clasificación TNM). Esta tiene implicaciones pronósticas y para planificar el tratamiento adecuado. - Estadio A. Tumor confinado a la pared intestinal, no la atraviesa. Si se diagnostican bien, estos pacientes presentan una supervivencia del 90% a los 5 años. - Estadio B. Tumor que infiltra la pared hacia los tejidos adyacentes como la serosa y grasa mesentérica (sin metástasis linfáticas). - Estadio C. Tumor que infiltra los ganglios linfáticos (C1, C2). En este estadio va a ser importante tener en cuenta el drenaje linfático comentado anteriormente. - Estadio D. Tumor que infiltra otros órganos (metástasis). 5. FORMAS ANATOMOPATOLÓGICAS - Tumor polipoideo. Típico tumor del cáncer de colon derecho. - Tumor ulcerado. Este tipo de tumor es el más frecuente en el recto. Es fácil de diagnosticar, incluso con un tacto rectal. - Tumor anular, estenosante. Forma de presentación en anillo que estrecha el colon, típica de colon izquierdo. 6. DISEMINACIÓN La diseminación del cáncer colorrectal puede ser: Directa. Se disemina de forma directa a través de mucosa, submucosa, muscular y serosa, pudiendo alcanzar las vísceras adyacentes. - Recto. Si el colon derecho está muy pegado al recto, se puede ulcerar y alcanzar fácilmente esta zona penetrándola. - Uréteres. Esta estructura está cercana al colon izquierdo. - Vejiga. En caso de infiltrarse la vejiga, el contenido del colon podría pasar hacia ella, lo que daría neumaturia, expulsión de gas por la orina. - Útero. La diseminación es tanto desde el punto de vista longitudinal como radial. Linfática. Hematógena. Puede generar metástasis hepáticas. 2 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés Implantación directa celular. - Gravitacional transcelómica. Por causa de la gravedad, las células del cáncer de colon transverso caen y se implantan en los ovarios. Tumor de Kruckenberg. - Intraoperatoria. Un descuido durante la operación puede dejar células en la anastomosis, produciéndose un implante. 7. CLÍNICA *Otras formas de presentación clínica con indicación de CIRUGÍA URGENTE: - Obstrucción intestinal. - Hemorragia (poco frecuente). - Perforación por un síndrome de asa cerrada. Ocurre cuando el colon izquierdo se obstruye, y en consecuencia el colon derecho que es más distensible se perfora, produciéndose una salida de heces que obliga a una cirugía urgente. 8. LOCALIZACIÓN PREOPERATORIA DEL TUMOR Esta información es importante para el manejo quirúrgico, pues debemos saber la altura, ubicación y extensión del tumor. A pesar de esto, existe un porcentaje de casos no despreciable donde se reseca una porción incorrecta. Para determinar la ubicación del tumor se disponen los siguientes métodos: - Enema opaco (método clásico). Actualmente se utiliza para determinar la ubicación del tumor, y en el caso de imposibilidad de completar la colonoscopia por estenosis también podría ser una solución. - Tatuaje. (Nuestro hospital fue pionero en llevar a cabo este método). Los endoscopistas tatúan las lesiones con tinta china por debajo y por encima para que el cirujano al intervenir sepa exactamente lo que tiene que resecar. - Estudio de la pieza. Antes de despertar al paciente (en caso de duda sobre si se ha extirpado el tumor). - Colonoscopia intraoperatoria. En caso de complicaciones para localizar el tumor. 3 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés 9. CIRUGÍA DEL CÁNCER DE COLON 9.1. Colon DERECHO: En los tumores Dukes A, B o C, aunque no se pueda determinar si hay ganglios afectados, requerirán una cirugía radical de colon derecho o hemicolectomía derecha. Esto supone las siguientes implicaciones: - Ligadura alta de la arteria cólica derecha. Por las raíces linfáticas asociadas. - Anastomosis ileocólica. Resección del colon y empate del colon con el íleon. - Estudio postoperatorio de la pieza quirúrgica: si después de la intervención el estudio de la pieza se demuestra que se trata de un Dukes B o C, requiere además quimioterapia adyuvante. 9.2. Colon IZQUIERDO: En este caso la cirugía dependerá de la ubicación del tumor, es decir, si el tumor está más elevado va a requerir una resección más extensa hacia arriba; en cambio, si se localiza más inferiormente, con una sigmoidectomía será suficiente. En cualquier caso habrá que realizar: - Ligadura de la arteria mesentérica inferior en su origen. - Anastomosis colo-cólica. 9.3. Colon TRANSVERSO: En este caso dependerá de si se localiza más hacia el lado derecho o el izquierdo. En algunos casos, si no es muy extenso, se puede realizar una resección segmentaria del colon transverso. Esta es la localización menos habitual. 10. CÁNCER DE RECTO 10.1. Clínica. - Rectorragia. Es el síntoma principal del cáncer de recto, el paciente lo refiere con la defecación. - Emisión de moco. - Tenesmo. Sensación de no haber defecado completamente, por el “efecto de la masa” dentro del recto. Si además existe diseminación local puede haber: - Incontinencia fecal. Infiltración de esfínteres en tumores avanzados. - Dolor de espalda. Infiltración sacra. - Infección urinaria. Fístula que permite la infiltración tumoral en la vejiga. Afortunadamente estos síntomas son cada vez menos comunes por la detección precoz. 10.2. Tratamiento quirúrgico. Según la localización: 10.2.1 Cáncer de recto en 1/3 alto y medio. Se procede a una resección anterior con anastomosis colorrectal. Se realiza la ligadura de la arteria mesentérica en su origen, se secciona el colon izquierdo y también en el tercio medio, con posterior anastomosis manual o con grapadora. 4 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés 10.2.2 Cáncer de recto en 1/3 inferior. El abordaje clásico es la amputación del ano y del recto (amputación abdominoperineal ”de Miles”). Se realiza una escisión abdominoperineal (se aborda por el abdomen y por el periné) incluyendo al recto y ano, lo que obliga a realizar una colostomía. Esto hará que se pierda el control de los esfínteres, por lo que el paciente deberá llevar una bolsa de por vida. Además, posiblemente en el varón se lesionen los nervios erectores, provocando impotencia de por vida. Por estas complicaciones se ha intentado realizar avances en esta cirugía. A partir de la línea ano- pectínea, es decir, por encima de los esfínteres, el drenaje ganglionar será hacia arriba, y se puede realizar una operación que conserve el ano en muchas situaciones y obtener un tratamiento oncológico eficaz. Aquí es donde entra el concepto de “escisión total del mesorrecto”. Escisión total del mesorrecto: En 1986 Heald et al, en un artículo semianal, presentaron los resultados de la operación a la que ellos denominaron "la escisión total del mesorrecto". Con ella, las tasas de recidiva local y de supervivencia libre de enfermedad en pacientes tratados con intención curativa eran del 4 y el 87%, respectivamente. ¿Cuáles son las ventajas de esta técnica? Tasa de recidiva local del 4% Tasa de supervivencia libre de enfermedad en pacientes tratados con intención curativa del 87% Exige una técnica cuidadosa y meticulosa bajo visión directa del plano anatómico que rodea la fascia del mesorrecto lo cual se puede realizar a través de un abordaje laparoscópico. Este procedimiento consiste en resecar el recto junto a la totalidad del mesorrecto, pues de no hacerlo, son probables las recidivas e incluso metástasis a distancia, dado que allí se puede acumular el tumor disminuyendo la supervivencia. (En la imagen de la derecha, la porción a resecar está delimitada por una línea discontinua) 5 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés 11. ESTADIAJE DEL CÁNCER DE RECTO El estadiaje preoperatorio es muy importante para el cancer de recto, y para él dispondremos de los siguiente métodos: - RMN: prueba más utilizada. Permite visualizar el recto y estudiar si hay ganglios afectados. - Ultra Ecografía endoscópica (USE): método superior o complementario a la RMN. 12. ASPECTOS TÉCNICOS EN ⅓ ALTO Y MEDIO 12.1 LIGADURA EN ORIGEN DE ART. MESENTÉRICA INFERIOR - En ⅓ alto y medio: resección anterior (anastomosis colorrectal) - En ⅓ inferior: amputación abdominoperineal “miles” - Extirpación total Mesorecto (ya mencionada anteriormente) Radioterapia: cánceres B y C de Duke (⅓ medio y bajo) Quimioterapia: mejoran los resultados en los cánceres B y C. La investigación clínica actual persigue disminuir las amputaciones (consistentes en quitar el ano y recto) para así evitar dejar al paciente con una “bolsa” de por vida en esta región anatómica. Además, busca actuar principalmente en el área delimitada entre la línea azul-roja y la ubicada debajo de esta última hasta antes del esfínter con otros abordajes que no impliquen condenar al paciente a la colostomía. 13. FACTORES PRONÓSTICOS DEL CÁNCER DE RECTO 1. Factores individuales 2. Factores tumorales Grado de invasión. Número de ganglios afectados. Grado de diferenciación. Estado evolutivo del tumor. ❖ Obstrucción. 6 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés ❖ Perforación: espontáneamente por invasión, distancia o quirúrgica (por acción del cirujano). 3. Factores dependientes del cirujano Magnitud de los bordes de resección: puede ser intraluminal o extraluminal. Extensión de la resección linfática: debe ser amplia e incluir todos los ganglios del mesorrecto. Momento y nivel de la ligadura vascular: debe ser alta y al iniciar la intervención. Técnica de la anastomosis: dado que si queda bien el enfermo irá bien, mientras que si se produce una fuga habrán grandes problemas. Transfusión perioperatoria: es conveniente evitarla (conseguir que el paciente no sangre) puesto que implica un trasplante de hematíes y más células de la sangre puede generar alteraciones inmunitarias. RM + fotografía de una adenopatía localizada en el mesorrecto que ha sido extirpada 14. CIRUGÍA DEL ⅓ INFERIOR La cirugía del ⅓ inferior es donde actualmente intentamos progresar en los aspectos técnicos, pues se ha visto que la amputación abdominoperineal representa en cuanto a una resolución óptima del CCR según el cirujano en un éxito del 5-55% en UK y de un 6-100% en EEUU. Es por ello por lo que se ha convertido en un aspecto de alta controversia, ya que es un tratamiento no homogéneo y si no se realiza correctamente hay un alto índice de recidiva local. Además, el tipo de resección y anastomosis vendrá determinada por factores como: la altura del tumor, el estado de la función anorectal (edad, sexo, multiparidad, etc.), la morfología de la pelvis (hombre/mujer), el tamaño tumoral, y la experiencia del cirujano. Asimismo, la valoración preoperatoria podremos realizarla mediante un tacto rectal (especialmente bajo el empleo de anestesia) y una RNM. Dichos métodos permitirán evaluar perfectamente al enfermo y realizar una operación adecuada. 14.1 DETERMINACIÓN DE LA ALTURA DEL TUMOR SEGÚN EL APARATO ANORRECTAL SEGÚN EL EXPLORADOR - Formas del ano: ano en embudo o prominente - Longitud de los dedos - Adiposidad de las nalgas - Experiencia - Curvatura anorrectal - Amplitud del recto - Tono del suelo de la pelvis: si hay un enfermo que no tienen buena continencia no se le puede hacer una anastomosis muy baja - Desplazamiento de la mucosa rectal 7 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés A pesar de que a día de hoy contamos con la RM que nos permiten ver muy bien los márgenes del esfínter anal, sigue siendo válida los tactos anales preoperatorios y sobre todo en el momento de la intervención quirúrgica. 14.2 OPCIONES DE SECCIÓN Y ANASTOMOSIS En la siguiente tabla se explican las maneras en las que podremos empatar el colon con el resto del ano cuando se trata de anastomosis bajas. MANUAL MECÁNICA DE DOBLE GRAPADO Anastomosis coloanal Se secciona el recto con una grapadora y en el colon manual se hace una “bolsa de tabaco”. Luego se introduce el yunque a través del ano y lo empatamos. Anastomosis coloanal endoscópica Con esta técnica obtendremos una anastomosis de alta calidad y será la más utilizada. 14.3 ASPECTOS ANATÓMICOS/TÉCNICOS El recto se considera como un embudo que puede ser diferente cuando la pelvis es favorable (amplia, más habitual en las mujeres) o cuando es una pelvis difícil (más estrecha, común en los hombres y obesos). Esto nos puede ocasionar: - Problemas con la sección del recto. - Problemas con la anastomosis. Por ello, se están intentando crear instrumentos para que logren meterse dentro del “embudo”. A continuación, el profesor pone un vídeo donde vemos ejemplos de los problemas ya mencionados. 8 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés 14.4 TIPOS DE ABORDAJES AÑADIDOS Con el objetivo de poder solucionar los posibles problemas que ocurran a causa de la forma anatómica del recto, se han ideado nuevos abordajes. 14.4.1 CIRUGÍA “DOWN TO UP” El abordaje se realiza por vía transanal colocando un endoscopio y un insuflador que permiten obtener una imagen del recto. A continuación, se marca la lesión desde el recto y se secciona en desde la parte inferior hacia la superior. Comienzo por abordaje perineal-transanal 1. Sección de la mucosa y la capa muscular circunferencialmente (quitamos el mesorrecto desde abajo). 2. Cierre transanal en “bolsa de tabaco”. 3. El plano de disección se comienza en la parte alta del espacio interesfintérico (flecha roja inferior) y la disección perineal del mesorrecto se continúa desde arriba (flecha roja superior). 4. Una vez acabada la disección perineal, se comienza el procedimiento laparoscópico (fácil y rápido). El profesor presenta un vídeo sobre el procedimiento, en donde se ve una sección del recto desde muy abajo con un límite bueno y una visión endoscópica óptima. Se deja un muñón tras el cierre del recto para posteriormente hacer una anastomosis. 14.4.2 OTRAS OPCIONES Nuestro país es uno de los primeros en los que es posible realizar el abordaje por robot, en el cual procedemos colocando el robot de forma transanal para poder disecar el tumor. 9 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés PREGUNTAS EDPUZZLE 1. Señale la afirmación correcta en relación con aspectos de la Cirugía Colorrectal: a. Las paredes del colon derecho son más delgadas pero menos distensibles que el colon izquierdo. Comentarios del profesor: Falso. b. El colon derecho drena desde el punto de vista de los ganglios linfáticos a la vena mesentérica superior. Comentarios del profesor: Correcto: La afectación del colon derecho por un cáncer de colon debe conllevar la exéresis oncológica del sistema de drenaje linfático de los vasos mesentéricos superiores. c. La longitud del colon en el adulto de estatura media, dentro de los límites normales, es habitualmente de aproximadamente 110 cm. Comentarios del profesor: Falso. El colon mide aproximadamente 150 m de largo. d. La función del colon derecho es fundamentalmente de secreción y almacenamiento. Comentarios del profesor: Falso. La función específica del colon derecho consiste en absorber agua y electrolitos. 2. Los siguientes hallazgos en la historia clínica nos indican que probablemente estemos ante un paciente con cáncer de recto precoz, excepto uno: a. Neumaturia. Comentarios del profesor: Falso. Indica existencia de una fístula recto vesical, propio de tumores avanzados. b. Incontinencia Fecal. Comentarios del profesor: Falso. Es un signo de tumor avanzado. c. Sangre oculta en heces positiva. Comentarios del profesor: Correcto: La presencia de sangre oculta en heces podemos observarla en fases iniciales del cáncer del colorrectal, así como ante la presencia de pólipos. d. Tenesmo rectal. Comentarios del profesor: Falso. Es un síntoma asociado a tumores avanzados. 3. En relación con las operaciones para un cáncer de recto, señale la respuesta falsa: a. La perforación del recto es determinante para la supervivencia. b. El estado evolutivo del cáncer es un factor determinante para la supervivencia. c. El objetivo principal de la Escisión Total del Mesorecto es mejorar la calidad de vida de los pacientes. Falso. El objetivo principal de la escisión total del mesorecto es mejorar la supervivencia del paciente. d. La amputación abdominoperineal conlleva la resección del recto y ano, por lo que no permite una reconstrucción posterior del tránsito intestinal. 10 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés PREGUNTAS WOOCLAP En un paciente de 73 años diagnosticado tras realización de colonoscopia de una tumoración en colon descendente, estenosante y con resultado histológico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. En el estudio de extensión no se demuestra diseminación del proceso neoplásico. ¿Cuál debería ser el tratamiento a plantear?: a. Resección quirúrgica y tratamiento radioterápico complementario b. Quimioterapia con 5-fluoracilo y levamisol c. Radioterapia combinada con quimioterapia y posterior resección quirúrgica d. Resección quirúrgica y tratamiento quimioterápico según resultado del estudio e. Colocación de prótesis colónica preoperatoria y cirugía posterior ANOTACIONES: La edad, la comorbilidad, el entorno familiar y el ambiente socioeconómico del paciente son factores a tener en cuenta a la hora de realizar una colostomía. No es una contraindicación realizar una colostomía a un paciente con alzheimer en el caso de que tenga un entorno familiar adecuado, aunque la mejor opción siempre que se pueda va a ser la anastomosis. ¿Cómo ayudaría una prótesis colónica a un tumor estenosante? Las prótesis se colocan en tumores estenosantes que producen una obstrucción intestinal. - PROCEDIMIENTO: Por vía endoanal se introduce un alambre que traspasa la zona estenosante; a partir de ahí se coloca una prótesis cuya función es ampliar la zona del tumor para permitir el paso de los instrumentos para realizar la intervención. - VENTAJAS DE LA PRÓTESIS: La mortalidad se reduce de un 50% a un 10% si antes de la resección del tumor se corrige la obstrucción. Normalmente son pacientes que debido a la obstrucción presentan mal estado general, deshidratación, malnutrición y posible septicemia. Si primero se realiza la desobstrucción, el paciente gana tiempo para recuperarse y someterse posteriormente en mejor estado general a la reacción tumoral. - PROBLEMAS DE LA PRÓTESIS: migración de la prótesis, perforación del colon y por tanto del tumor con posible diseminación de células malignas. - CRITERIOS PARA SU COLOCACIÓN: Obstrucción intestinal (sin perforación), sólo en tumores ubicados desde ángulo esplénico hacia abajo (máximo hasta los 5-8 cm finales). Paciente que llega por urgencias con CCR izquierdo irresecable obstruido y metástasis hepática bilateral: Lo que se lleva a cabo es la colocación de una prótesis como tratamiento paliativo en caso de que el tumor no esté perforado. Sin embargo, no se lleva a cabo la resección del tumor debido al carácter metastásico. 11 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés Varón de 59 años, sin antecedentes personales, salvo fumador de 10 cigarrillos al día, que consulta por astenia y disnea de esfuerzo de varios meses de evolución. En su historia clínica previa se observa que no acude a consulta desde hace más de diez años. En la exploración física se detecta palidez conjuntival, siendo el resto normal. El electrocardiograma es normal y en el hemograma destaca: Hb 10,6 g/dL, Hcto 31 %, VCM 75 fl, ancho de distribución eritrocitaria 22 %. ¿Cuál de los siguientes sería el paso inicial apropiado?: a. Tacto rectal y programar colonoscopia. Correcto: por sospecha de anemia microcítica que, dado que se trata de un paciente varón, lo más probable es que la causa sea por hemorragia digestiva. b. Espirometría y programar broncoscopia. c. Medir haptoglobina y realizar test de Coombs. d. Medir vitamina B12 y programar biopsia de médula ósea. e. Realización de prueba de esfuerzo. Mujer de 35 años a raíz de clínica de sangre con las deposiciones se diagnostica de cáncer de recto medio, estadificado como T3N1M0. La paciente acude a nuestra consulta de cirugía para programar intervención quirúrgica tras el recibir tratamiento quimiorradioterápico consistente en una dosis de 56Gy de RT y 5-FU. Con respecto al cáncer de recto son ciertas las siguientes afirmaciones, excepto: a. La escisión parcial de mesorrecto se realizará en tumores de recto superior. b. En anastomosis realizadas a 9 cm de margen anal, deberemos de realizar ileostomía de protección. Correcta: consideramos esta opción falsa dado que deberíamos de realizar una colostomía en lugar de una ileostomía, que estaría indicada cuando no se superen los 9 cm de distancia entre el ano y la localización del cáncer. c. La escisión completa de mesorrecto es la resección meticulosa del mesorrecto con la fascia visceral integra d. En anastomosis bajas la tendencia es a realizar reservorios en J colon o anastomosis latero-terminal. e. El tiempo óptimo para la realización de la cirugía oscila entre las 4-6 semanas posteriores a la finalización de la RT, ya que permite obtener la máxima tasa terapéutica con la menor tasa de complicaciones. 12 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés PREGUNTAS COMI X 1. Un paciente de 65 años, con antecedentes de Cáncer Colorectal en la familia, le realizan una colonoscopia extirpando un pólipo de 43 mm de tamaño, ubicado en ángulo hepático, cuyo aspecto endoscópico es muy sugestivo de malignidad. Al extirpar el pólipo éste se fragmenta. A continuación, tatúa la zona donde se extirpa el pólipo, pero no es capaz de recuperar las piezas extirpadas, entre otras circunstancias porque la preparación del colon no es adecuada. Cuál sería la actitud más aconsejable tras explicarle lo ocurrido al paciente a. Estudio de extensión y tomar nuevas muestras de la zona tatuada e indicar cirugía si las muestras son positivas para malignidad b. Seguimiento endoscópico de la zona tatuada y actuar según evolucione c. Tratarlo como si fuera un cáncer, realizando una hemicolectomía derecha laparoscópica d. Enema Opaco con doble contraste e. Solicitar PET 2. ¿Cuál de las siguientes opciones es más precisa con respecto a los factores de riesgo del cáncer colorrectal? a. El síndrome de Lynch presenta un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal que la poliposis adenomatosa familiar. b. Los factores dietéticos y de estilo de vida son iguales a los factores genéticos en términos de riesgo de desarrollo de cáncer colorrectal. c. El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal aumenta con la duración de la enfermedad inflamatoria intestinal. d. La existencia de 1 familiar de primer grado con cáncer colorrectal a los 65 años triplica el riesgo con respecto a la población general. e. La terapia de reemplazo de estrógenos se asocia con un mayor riesgo de cáncer colorrectal. 3. En relación con las posibles operaciones para un cáncer de recto, señale la única respuesta correcta: a. La resección anterior de recto, tanto por cirugía abierta como laparoscópica conlleva realizar una colostomía terminal b. La Radioterapia + Quimioterapia preoperatoria está indicada en cáncer de recto alto (tercio superior) en grados de Dukes A c. En aquellos casos en los que el cáncer de Recto provoca obstrucción intestinal el pronóstico empeora d. La escisión total del mesorrecto mejora la calidad de Vida pero no la supervivencia ni las recidivas locales e. La amputación abdominoperineal se puede reconstruir en un 2º tiempo en pacientes jóvenes 4. Los siguientes factores determinan la técnica quirúrgica indicada para un paciente con Cáncer de Recto, excepto uno de ellos: a. En el caso de la mujer el ser multípara b. Tamaño tumoral c. Abordaje por cirugía laparoscópica o abierta d. Sexo e. Tacto rectal bajo anestesia 5. De los síntomas del cáncer de recto, ¿cuál es el que aparece precozmente? a. Rectorragia con la defecación. b. Infección urinaria c. Tenesmo. d. Incontinencia fecal. e. Dolor de espalda. 6. La ubicación de un cáncer de colon puede determinarse por las siguientes pruebas complementarias. Señale la menos eficaz de las mencionadas: a. Colonoscopia intraoperatoria b. TC abdominal con contraste c. Ecografía de abdomen d. Tatuaje a través de endoscopia e. Enema opaco 13 Comisión 23 23/10/2024 Comisionista 1: Judith Cruz Rodríguez Correctora: Daniela Barroso Castilla Comisionista 2: Minerva Barrios Suárez Patología del aparato digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallarés Respuestas: 1C, 2C, 3C, 4C, 5A, 6C 14