Cirugía de Pancreatitis Aguda y Crónica PDF

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COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo TEMA 46: CIRUGÍA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA OBJETIVOS DOCENTES Las indicaciones quirúrgicas de la pancreatitis aguda. Los fundamentos de la cirugía en el paciente con pancreatitis aguda y sus posibles complicaciones. Las indicaciones quirúrgicas de la pancreatitis crónica. Los fundamentos de la cirugía en el paciente con pancreatitis crónica y sus posibles complicaciones. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA: World J Emerg Surg. 2019; 14:27: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31210778/ Guías clínicas AEC: cirugía biliopancreática. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23100216/ 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis: https://wjes.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13017-019-0247-0.pdf PANCREATITIS AGUDA 1. GENERALIDADES La litiasis biliar y el consumo de alcohol representan conjuntamente el 80% de los casos de pancreatitis. La mayoría de las pancreatitis se manifiestan como leves (80%), mientras que la presentación moderada o grave ocurre en un 10-20%. Las complicaciones más comunes incluyen necrosis, absceso y pseudoquiste, que pueden estar asociados o no con el fallo multiorgánico (FMO). Podemos distinguir dos fases en las que se divide el proceso: - La primera abarca las dos primeras semanas, durante las cuales puede desarrollarse un síndrome de respuesta inflamatoria (SRI) acompañado de fallo multiorgánico (FMO). - La segunda fase inicia entre las 2 y 3 semanas, marcada por la aparición de complicaciones características de las pancreatitis graves. El riesgo de infección aumenta con la presencia de necrosis. La infección es el factor más importante en términos de morbimortalidad. 1.1 ETIOLOGÍA: Las causas de pancreatitis aguda más importantes son el alcohol y la litiasis. Fármacos: salicilatos, paracetamol, fármacos citotóxicos (L–asparginasa), corticosteroides,inmunosupresores, tiazidas, valproato de sodio, tetraciclina y eritromicina. Obstrucción periampular: quiste colédoco, obstrucción del conducto pancreático, anomalías congénitas de pancreas (pancreas divisum), duplicación intestinal Infecciones: virus Epstein Barr, sarampión, paperas, rotavirus, citomegalovirus, influenza A, rubeola, hepatitis A, B y E, mycoplasma, leptospira, malaria, ascariasis, cryptosporidium. Trauma: abdominal (manubrio de bicicleta, abuso, etc.), colangiografía retrógrada endoscópica Metabólicas: deficiencia de alfa 1 antitripsina, hiperlipidemia, hipercalcemia Toxinas: escorpión, monstruo de Gila, serpientes tropicales marinas. Misceláneas inflamatorias/sistémicas: pancreatitis por realimentación, síndrome urémico-hemolítico, síndrome de Reye, enfermedad de Kawasaki, enfermedad inflamatoria intestinal, púrpura de Henoch-Schonlein, lupus eritematoso sistémico. 1  COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo 2. CRITERIOS DE GRAVEDAD: Desde el punto de vista quirúrgico, es crucial determinar la gravedad de la pancreatitis, ya que esto establece el pronóstico. Se evalúa mediante diferentes criterios 2.1. CRITERIOS DE RANSON (1975): En el ingreso: edad, leucocitos, glucemia, LDH y AST. A las 48 horas: descenso del hematocrito, aumento del BUN, calcemia, PaO2, déficit de bases y secuestro de líquidos. Si se cumplen 3 o + criterios se considera enfermedad grave. 2.2. CRITERIOS HEMODINÁMICOS: Score de Marshall. Se evalúan parámetros respiratorios, renales y cardiovasculares. Esto nos facilita establecer un puntaje, y si este es > a 2 puntos en cualquier órgano, podría indicar la presencia de un fallo orgánico. 2.3. CRITERIOS RADIOLÓGICOS: Criterios radiológicos de Balthazar (1985). De acuerdo con los hallazgos observados en la tomografía computarizada (TAC), se identifican diversos grados de severidad, desde el tipo A hasta el E, donde la afección pancreática es significativa. Se detallan aspectos como el edema glandular, la presencia de colecciones, o el porcentaje de necrosis mediante el uso de contraste. Un puntaje de 7-10 se asocia con una severidad considerable, con una morbimortalidad elevada, superando el 92%. 2.4. CLASIFICACIÓN DE ATLANTA 2012: Se distinguen dos tipos de pancreatitis: Pancreatitis intersticial edematosa Pancreatitis necrotizante. Además, se permite evaluar el grado de severidad en función de la presencia de fallo sistémico. Pancreatitis aguda leve/media: No hay evidencia de FMO ni complicaciones locales o sistémicas. Pancreatitis aguda moderada: hay FMO pero se resuelve en menos de 48 h (FMO transitorio), y complicaciones locales o sistémicas que son reversibles. 2  COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo Pancreatitis aguda severa: FMO persistente, con una duración mayor a 48 h. Unificación de criterios: La evaluación de una pancreatitis grave es esencial, ya que exige un enfoque terapéutico personalizado. Criterios de Atlanta Criterios Valor de corte 1. Score de Ranson Igual o mayor a 3 2. Score APACHE-II Igual o mayor a 8 3. Fallo orgánico Presión arterial menor a 90 mmHg a. Shock PaO2 igual o menor a 60 mmHg b. Insuficiencia respiratoria Creatinina mayor a 2 mg/dl tras adecuada c. Insuficiencia renal hidratación. 4. Complicaciones sistémicas a. Coagulación intravascular diseminada Plaquetas igual o menor a 100.000 mm3 Nivel de fibrinógeno menor a 1 g/l Productos de degradación del fibrinógeno mayor a 80 pg/ml b. Trastornos metabólicos Calcemia igual o menor a 7,5 mg/dl 5. Complicaciones locales a. Necrosis pancreática Presente b. Absceso pancreático Presente c. Pseudoquiste pancreatico Presente Adoptado en 1992 por el International Symposium on acute Pancreatitis. La presencia de cualquier condición en cualquiera de las cinco categorías principales indica PA severa En estas imágenes se observan colecciones agudas, edematosas y peripancreáticas. Además, se pueden identificar algunas zonas de necrosis( flecha roja), junto con la presencia de múltiples colecciones. 3. PRONÓSTICO: La infección es el principal marcador pronóstico. Importante diferenciar en el diagnóstico entre necrosis estéril e infección. Tasas de mortalidad del 40-70% Sospecha por empeoramiento clínico, hemocultivos +, gas en TC. Confirmación por cultivo PAAF guiada por Eco-TC. Si el resultado es positivo: tratamiento quirúrgico (no es solo operar, se trata de un procedimiento un poco más agresivo). 4. TRATAMIENTO 4.1. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: 3 COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo El 75% son leves con evolución favorable tras medidas de soporte. PA grave: debe ingresar en UCI (monitorización estrecha, dieta absoluta, volumen adecuado, analgesia, profilaxis antibiótica, SNG, anti-H2, nutrición parenteral). CPRE: restringirlas en caso de colangitis, ictericia o cálculo enclavado. Sobre todo en las primeras 72 h (posteriormente no tiene repercusión en la evolución del paciente). 4.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Indicado en caso de sepsis. El tratamiento conservador presenta una mortalidad cercana al 100%. Es preferible realizar la intervención quirúrgica lo más tarde posible, generalmente entre 3 y 4 semanas, ya que en este periodo se produce una mejor demarcación entre el tejido normal y el tejido necrótico. La necrosis estéril (que en el TAC se muestra con zonas de hipoperfusión pancreática) requiere un enfoque conservador, ya que intervenir quirúrgicamente puede empeorar el pronóstico. En casos de pancreatitis aguda fulminante que cursan con fallo multiorgánico rápido, ni el tratamiento médico ni la cirugía mejoran la mala evolución El tratamiento estándar es la necrosectomía preservando la mayor cantidad de tejido sano (digitoclasia…) Drenaje postoperatorio mediante: lavado continuo cerrado, relaparotomias regladas, laparotomía. Mortalidad del 20% aún con el tratamiento quirúrgico Otros procedimiento recientes (cirugía mínimamente invasiva): necrosectomía por vía percutánea o laparoscópica, y abordaje retroperitoneal. Tanto en pancreatitis leves como graves estaría indicado realizar colecistectomía como prevención precoz en el mismo ingreso. A) STEP-UP APPROACH: En los últimos años, ha surgido un enfoque progresivo y gradual con el propósito de mejorar la eficacia del tratamiento y reducir la necesidad de laparotomías urgentes, las cuales en muchas ocasiones resultan innecesarias y conllevan el riesgo de infecciones asociadas. 1. Tratamiento antibiótico intensivo de amplio espectro: frente a una infección y si la condición general y situación del paciente lo permiten. La laparotomía se reservará para complicaciones locales como perforación, síndrome compartimental (aumento de la presión abdominal que resulta en falla orgánica) o hemorragia. 2. Drenajes percutáneos o endoscópicos: si, en las primeras tres semanas, la infección no responde al tratamiento antibiótico 3. Necrosectomía quirúrgica: si, a partir de la tercera semana, estas medidas no son efectivas. Se prioriza siempre un enfoque mínimamente invasivo inicial, como el abordaje retroperitoneal, endoscópico o laparoscópico. 4. Laparotomía: como último recurso, si no se logra resolver el cuadro clínico. Imagen: Flujo de tratamiento generalizado con la llegada del método incremental para la pancreatitis necrotizante infectada. Abx, antibióticos; MIS, cirugía mínimamente invasiva; Perc, percutáneo; VARD: desbridamiento retroperitoneal videoasistido. 4  COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo Se presenta a continuación el algoritmo terapéutico siguiendo el enfoque gradual (Stephen-Up approach): 5. COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA 5  COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo 5.1. COLECCIONES AGUDAS: - Colecciones agudas suponen un 30-40% de los casos y la mayoría regresan espontáneamente. - Solo si son sintomáticas se deben drenar sin dejar el drenaje para evitar infecciones - Si hay sospecha de infección se realiza un PAAF. 5.2. PSEUDOQUISTE AGUDO: - Es una colección bien localizada en algún punto del páncreas. - Aparecen en un 10-20% en PA y un 30% se resuelven espontáneamente. - El TAC y RMN son vitales para su descripción - Drenaje: el drenaje externo se realiza solamente si es sintomático, en caso de infección, hemorragia, obstrucción o si hay un aumento del tamaño - Las antiguas indicaciones de cm y 6 semanas están obsoletas. - Vía de abordaje: percutánea, endoscópica o quirúrgica, depende de su localización y su relación con el Wirsung. Pseudoquiste agudo situado en la cola del páncreas 5.3. ABSCESO PANCREÁTICO - Diagnóstico lo más precoz posible ya que es una complicación grave - Diagnóstico definitivo por TAC-PAAF. - La primera línea de tratamiento es el drenaje percutáneo con tasas de éxito del 70-80%. - Si no se resuelve, está indicado el tratamiento quirúrgico con amplio desbridamiento y drenaje B: gas dentro de la colección. C: drenaje percutáneo mediante radiología intervencionista 5.4. HEMORRAGIA - Complicación rara pero muy grave con mortalidad del 50-80%. - Su causa más frecuente es el pseudoaneurisma, que se refiere a deformaciones aneurismáticas en las arterias de la zona provocadas por la lisis enzimática. - Formas de presentación: hemorragia a cavidad abdominal, retroperitoneo, tubo digestivo o pseudoquiste. - Tratamiento de elección: arteriografía selectiva (localización del punto sangrante) y embolización y si fracasa, cirugía. 6  COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo 5.5. FÍSTULAS - Disrupción del conducto pancreático. - Formas de presentación: ascitis pancreática y/o formando fístulas al tracto intestinal o a la piel. - Tratamiento conservador inicial con dieta absoluta, NPT (nutrición parenteral) y somatostatina para inhibir el lecho esplácnico. - Tratamiento endoscópico (esfinterotomía o prótesis en el conducto de Wirsung) o quirúrgico (pancreatectomías distales, extirpación de la cola o cola + cuerpo del páncreas, o derivaciones) si no responden en el conducto de Wirsung). PANCREATITIS CRÓNICA 1.GENERALIDADES - Deterioro progresivo e irreversible de la glándula pancreática. El alcohol es la causa fundamental. - Síntoma principal: dolor abdominal. Además existe esteatorrea, anorexia y desnutrición con pérdida de peso y diabetes insulinodependiente. - Diagnóstico: clínico (consumo de alcohol), ecográfico, TC abdominal (calcificaciones, pseudoquistes, dilataciones del Wirsung). - Es importante descartar neoplasia que está presente en el 10% de los casos. - Otras técnicas de imagen: CPRM (colangiopancreatografía por resonancia magnética), ECO Doppler… 2. TRATAMIENTO 2.1. TRATAMIENTO MÉDICO - Tratamiento del dolor: analgésicos menores, enzimas y suprimir el alcohol. - Retrasar opiáceos por peligro de adicción ya que el dolor puede durar años. - Sustancias antioxidantes: selenio, metionina, betacarotenos, vitamina E y C. 2.2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE INSUFICIENCIA ENDOCRINA Y EXOCRINA - Esteatorrea y pérdida de peso cuando la capacidad exocrina es < 90%. - Esteatorrea >15gr grasa fecal/24h se debe tratar con enzimas. - La insuficiencia pancreática (exocrina) se diagnostica con la técnica de la elastasa fecal. - Tratamiento basado en dieta adecuada, antidiabéticos orales/insulina, ejercicio y educación dietética y ambiental. 7  COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo 2.3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO A) Objetivos: - Alivio del dolor - Control de complicaciones en órganos vecinos y estructuras vasculares. - Preservación de la función exocrina y endocrina - Rehabilitación social y ocupacional - Mejorar la calidad de vida B) TÉCNICAS QUIRÚRGICAS: El abordaje es muy amplio y se individualiza según el caso concreto del paciente. Sólo las enumera y menciona someramente las imágenes. 8 COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo PREGUNTAS EDPUZZLE 1. Según los Criterios de Atlanta, que unifican distintas escalas de gravedad en la Pancreatitis Aguda, los datos siguientes indican gravedad, salvo uno de ellos: A. Score Ranson de más de 3 puntos. Correcta. Un Ranson de más de 3 puntos es un criterio de gravedad B. Creatinina sérica >2 mgr/dl. Correcta. La elevación de la creatinina si es un criterio de gravedad C. Necrosis pancreática. Correcta. La necrosis pancreática si es un criterio de gravedad D. Calcemia superior a 8 mg/dl. Falso. La calcemia por encima de 8 mg/dl es normaL 2. Según el esquema ¨Step Up Approach¨, en el manejo terapéutico de la Pancreatitis Aguda Grave, la actuación en el caso de infección de la necrosis pancreática sería: A. Laparotomía urgente en caso de confirmar infección. Falso. Lo correcto es una actuación progresiva según la evolución: antibióticos, drenaje percutáneo, cirugía. B. Laparotomía sólo si fallan los antibióticos y drenaje. Correcto C. La pancreatitis grave no tiene tratamiento quirúrgico. Falso. El tratamiento quirúrgico está en el arsenal terapéutico según la evolución D. La intervención quirúrgica se reserva a partir de la 4 semana. Falso. Lo correcto es una actuación progresiva según la evolución: antibióticos, drenaje percutáneo, cirugía 3. La hemorragia es una complicación infrecuente en la Pancreatitis Aguda Grave, pero de alta mortalidad cuando se presenta. Cuál/es de la/s siguiente/s afirmación/es es/son correcta/s con respecto a esta complicación: A. Arteriografía y embolización es el tratamiento de elección. Correcto. El tratamiento de elección es la angiografía selectiva y embolización, en un solo paso. B. Se relaciona con pseudoaneurismas, pero no con trombosis periesplénicas. Falso. C. La endoscopia digestiva alta no siempre es capaz de diagnosticarla y tratarla. Correcto. No todos los casos presentan síntomas digestivos D. El tratamiento quirúrgico urgente es la solución. Falso. El tratamiento de elección es la angiografía selectiva y embolización 4. En el tratamiento quirúrgico de la Pancreatitis Crónica, siempre se tienen en cuenta unos principios básicos, para evitar complicaciones. Indique cuál de los siguientes criterios no es correcto: A. Rehabilitación social y ocupacional. Correcto B. Solucionar de forma conservadora la ictericia por compresión de la vía biliar (CPRE y prótesis). Correcto. Tratamiento conservador siempre que se pueda C. El control del dolor no es prioritario en esta patología pues no suele ser importante. Falso. El control del dolor es uno de los pilares básicos del tratamiento de la Pancreatitis Crónica. D. Descartar la presencia de un Cáncer de Páncreas. Correcto E. Resecciones pancreáticas económicas para conservar función pancreática. Correcto 9  COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo PREGUNTAS DEL WOOCLAP Paciente varón de 50 años con AP de colelitiasis no tratada. Acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal epigástrico, intenso, irradiado a la espalda, acompañado de vómitos y fiebre (38,2ºC) Amilasa: 950 U/L (VN < 100).Lipasa: 1200 U/L (VN < 160). Leucocitos: 16.000/μL.PCR: 180 mg/L. Ecografía abdominal: cálculos en vesícula biliar, sin dilatación de vías biliares, ni colecistitis ¿Cuál de los siguientes no se incluye en el manejo inicial de este paciente? A. Reposición hidroelectrolítica B. Control del dolor C. Dieta absoluta D. Antibioterapia de amplio espectro Explicación: Los antibióticos hoy por hoy no están indicados de inicio en las pancreatitis agudas. De entrada sería lo menos probable, mientras que todo lo demás es fundamental. La hidratación será muy importante porque estos enfermos van tender a estar hipotensos y con diuresis recortadas por lo que si no recuperamos hidroelectrolíticamente ese bajo gasto que se va a producir a nivel pancreático se favorecerá la inflamación por hipoxia y el enfermo empeorará. Se instaura tratamiento con hidratación agresiva, control del dolor. A los 5 días desarrolla fiebre persistente, con PCR 230 mg/l y leucocitosis de 18.000/ /μL. Se realiza un TAC abdomen ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? A. Páncreas aumentado de tamaño con necrosis >50%. Grado D según Balthazar. B. Páncreas aumentado de tamaño con necrosis 30%. Grado D según Balthazar. C. La necrosis pancreática se detecta a las 48 horas del inicio de los síntomas. D. Puede estar indicada la realización de una PAAF guiada por TAC. 10  COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo E. Páncreas aumentado de tamaño con necrosis y gas a nivel de la cabeza pancreática. Explicación: El gas que se observa en la pared anterior corresponde con el duodeno, no con el páncreas. Es muy difícil que el paciente haya desarrollado gas en la cabeza pancreática con tan solo 5 días de evolución. El TC se realiza con contraste para resaltar áreas de necrosis en las que no se capta. En la imagen se observa que si hay captación, realzando el páncreas y con líquido peripancreático. Si a las 72h hay empeoramiento o datos de sepsis tendremos que realizar un TC para saber si hay complicaciones locales. Paciente varón de 58 años con antecedentes de HTA y consumo de alcohol moderado, diagnosticado de pancreatitis aguda de origen biliar hace 2 semanas. Fue manejado con hidratación intravenosa, analgesia, nutrición enteral y manejo de soporte en planta. A las 3 semanas, el paciente presenta empeoramiento clínico con dolor en Epigastrio irradiado a la espalda, fiebre persistente de hasta 38,5 y distensión abdominal. Se realiza un TC abd contrastado que confirma la presencia de una colección encapsulada de 10 cm. Se realiza PAAF con cultivo positivo para E. Coli ¿Cuál es el tratamiento indicado en este paciente? A. Abordaje quirúrgico abierto con necrosectomía inmediata. B. Antibioticoterapia exclusiva durante 2 semanas más C. Drenaje percutáneo guiado por imagen. Las zonas necróticas van a aparecer hipoperfundidas. Debemos ver si hay gas. Hay que tener en cuenta si hay colecciones o no que además pueden estar a diferentes niveles. Para estas colecciones necróticas agudas (RAÍZ DEL MESENTERIO), según el STEP-UP-APPROACH→ DRENAJE PERCUTÁNEO con control 11  COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo radiológico y por vía anterior o por vía posterior. Si estuviese encapsulada estaríamos usando técnicas de desbridamientos (Endoscópico o quirúrgico). D. Drenaje endoscópico transgástrico con colocación de prótesis. E. Resección pancreática laparoscópica. IMAGEN DEL CASO: 12 COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo 13  COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo COMI X 1.Paciente de 65 años, ingresado en UVI por Pancreatitis Aguda Grave desde hace 2 semanas que presenta deterioro clínico y analítico, con leucocitosis en aumento, detectando por TC abdominal gas en zona de necrosis de cola de páncreas, con colección a ese nivel. ¿Cuál sería la actitud según el esquema step-up approach? A. Necrosectomía quirúrgica B. Drenaje percutáneo con toma de muestras para cultivo C. Cobertura antibiótica más amplia D. Necrosectomía endoscópica E. No modificar tratamiento al ser la evolución normal en la Pancreatitis Aguda Grave. 2. La mayoría de pseudoquistes pancreáticos tras una pancreatitis aguda desaparecen con el transcurso de las semanas, siendo infrecuente que lo hagan si persisten a las 12 semanas. Señale en cuál de las siguientes situaciones no es necesaria la intervención quirúrgica: A. Engrosamiento de su pared. B. Perforación espontánea a una víscera. c) Perforación a cavidad libre. C. Pseudoquiste periesplénico. D. Infección demostrada. 3. Cuál es la mejor prueba para determinar si existe infección en una necrosis pancreática: A. TAC abdominal. B. Hemograma y pruebas de coagulación. c) CRMN. C. PAAF guiado y cultivo. D. Todas las anteriores 4. Paciente de 55 años que ingresa de urgencias por cuadro de ictericia indolora sin colangitis (bilirrubina indirecta 11) demostrando por ecografía y TAC una masa en cabeza de páncreas de 2 cm sin metástasis a distancia. ¿Qué prueba sería la más apropiada para completar el estudio preoperatorio? A. PET. B. CPRE y colocación de prótesis. C. Ecoendoscopia para valorar infiltración local y realizar PAAF. d) Estadiaje laparoscópico. D. RMN. 5. Paciente de 72 años, bebedor de 80 g ETOH/día, con colecistectomía hace 3 años. Presenta dolor en epigástrico continuo de 1 año evolución y pérdida de unos 8 kg de peso en los últimos 6 meses. Analítica: Glucemia 99 mg/dl, Albúmina 3,0 g/dl, Amilasa 250 U/L, Colesterol 60 mg/dL, Vitamin D 3,8 ng/ml (normal>20), Zinc 32 mcg/mL (normal 60-130), elastasa fecal 75 mcg/g (N > 200 mcg/g). Ecografía abdominal: páncreas heterogéneo, atrófico en cuerpo y cola con conducto de Wirsung arrosariado de 5 mm (normal 3 mm). Indique la respuesta CORRECTA: A. El paciente no requiere tratamiento enzimático sustitutivo B. La causa del dolor es probablemente una pancreatitis aguda 14  COMISIÓN 46 18/12/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla Corrector: María Teresa Parrilla Quevedo Comisionista 2: Javier Rodríguez Baudet Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Barrera y Ángel Carrillo C. El cuadro probablemente tiene un origen biliar D. Debe realizarse una prueba de imagen específica del páncreas E. El paciente presenta insuficiencia pancreática endocrina y exocrina RESPUESTAS: 1B, 2A, 3D, 4C, 5B 15