Trastornos del Control Esfínter y Alimentación PDF

GRADO EN MAESTRO EN EDUCACIÓN INFANTIL TRASTORNOS DEL CONTROL DE ESFÍNTERES Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN María Luisa Martínez Martí [email protected]  ¿Qué vamos a ver hoy? Trastornos del control Trastornos de la de...

GRADO EN MAESTRO EN EDUCACIÓN INFANTIL TRASTORNOS DEL CONTROL DE ESFÍNTERES Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN María Luisa Martínez Martí [email protected]  ¿Qué vamos a ver hoy? Trastornos del control Trastornos de la de esfínteres alimentación Evitación/restricción Enuresis Encopresis Pica Rumiación alimentos Definición, tipos y Definición y criterios Definición y criterios Control micción Control defecación criterios diagnósticos diagnósticos diagnósticos Definición, tipos y Definición, tipos y Prevalencia y curso Prevalencia Prevalencia criterios diagnósticos criterios diagnósticos Factores de Factores de Factores de Prevalencia y curso Prevalencia y curso riesgo/Modelo riesgo/Modelo riesgo/Modelo explicativo explicativo explicativo Problemas asociados Problemas asociados Tratamiento Tratamiento Tratamiento Factores de Factores de riesgo/Modelo riesgo/Modelo explicativo explicativo Tratamiento Tratamiento TRASTORNOS DEL CONTROL DE ESFÍNTERES  Definición y tipos En el recién nacido existe un reflejo de evacuación que el niño no puede controlar. Más tarde, con el desarrollo del sistema nervioso central, aumentará su capacidad para inhibir el reflejo de evacuación. Aunque existe variabilidad, lo normal es que entre los 3 y los 5 años la mayoría de los niños haya aprendido a controlar voluntariamente las funciones de eliminación. Los trastornos de la excreción implican la eliminación inapropiada de orina (enuresis) o heces (encopresis) Se suelen diagnosticar por primera vez en la infancia o la adolescencia Ambos trastornos pueden ser voluntarios o involuntarios, y aunque suelen darse por separado, pueden coexistir 4 ENURESIS 5 Mecanismos fisiológicos de la micción Al nacer, la micción se produce de manera refleja cuando la vejiga está llena. Al filtrarse la sangre en los riñones, la orina pasa a través de los uréteres a la vejiga. Ésta se va llenando y, cuando alcanza un determinado nivel, el músculo detrusor que la envuelve se contrae aumentando la presión intravesical. El aumento de la presión inicia la relajación de los esfínteres (interno y externo) de la vejiga, lo que permite la salida de la orina por la uretra. Así pues, el reflejo de la micción permite que cuando la vejiga está llena, automáticamente, se expulse la orina sin necesidad de control. Con el desarrollo biológico y psicológico se alcanza el control de la micción. 6  Aprendizaje del control de la micción El dominio de esta habilidad depende del desarrollo neuromuscular y del entrenamiento en hábitos de evacuación apropiados. En general: Cuando el niño tiene 1 año es capaz de reconocer que tiene la vejiga llena A los 3 años puede retener y posponer la orina unos momentos A los 5 años y medio es capaz de evacuar e inhibir a voluntad Destrezas que el niño tiene que aprender: a) Tomar conciencia de la necesidad de orinar Implica saber reconocer las señales fisiológicas de distensión vesical b) Inhibir y posponer la orina hasta llegar al lugar adecuado para vaciar la vejiga Requiere contraer los músculos estriados (esfínter y músculos pélvicos) y Saber discriminar si en el ambiente se encuentran disponibles las condiciones que le permitan evacuar en un sitio socialmente adecuado c) Iniciar la micción voluntariamente Significa que es capaz de relajar el complejo esfintérico para permitir la salida de la orina d) Repetir los pasos anteriores para que el proceso se automatice y transfiera al horario nocturno El aprendizaje anterior requiere además el dominio de ciertas conductas de autonomía Saber quitarse la ropa, colocarse en el váter, limpiarse y vestirse de nuevo 7  Aprendizaje del control de la micción Normalmente se aprende a controlar de día el momento y lugar de la micción mediante las instrucciones adecuadas y el entrenamiento que usan los padres habitualmente: Si los padres elogian a los niños por hacer pis en el orinal y los regañan cuando lo hacen en otro lugar, señalándoles el lugar adecuado, los niños, cada vez controlan mejor el momento y lugar de la micción. Por la noche, además de lo ya mencionado para el control diurno, cuando la vejiga se llena y el músculo detrusor se contrae, el niño mantiene los esfínteres cerrados para no mojar la cama. El problema de llenado de vejiga por la noche tiene dos soluciones: 1. La inhibición del detrusor, permitiendo la expansión de la vejiga y aguantando toda la noche 2. Despertarse para ir al cuarto de baño y liberar la orina acumulada 8  Papel de los padres en la adquisición del control de la micción Los padres favorecen el aprendizaje del niño cuando: permiten al niño que les vea usar el baño cuando le sientan a él después de las comidas, cuando es más probable que evacue cuando, ya sin pañal, le corrigen cuando se hace pis encima y le elogian cuando lo hace en el baño cuando le piden que aguante un poquito (unos minutos) antes de atender la urgencia urinaria Los padres impiden el aprendizaje cuando: el niño ya controla de día y le sugieren que vaya al baño frecuentemente, temerosos de que se moje cuando le ponen ropa que a él no le es fácil desabrochar 9  Definición enuresis Emisión involuntaria y persistente de orina durante el día o la noche, después de una edad en la que el niño ya debería haber aprendido a controlar la micción (5 años) y no existen indicios de patología. Se manifiesta si el niño no ha aprendido a evacuar voluntariamente la orina en los lugares adecuados, es decir, si la micción no se realiza bajo control del individuo. 10  Tipos de enuresis Según origen: La enuresis funcional es el tipo más común (más del 90% de los casos) y es aquella en la que los niños no presentan ningún otro problema bien sea de origen congénito orgánico, infeccioso o traumático. El niño no ha alcanzado todavía control sobre la micción, pero este problema no puede ser achacable a ninguna otra causa. Su desarrollo general (motor y verbal) es normal y aparentemente sólo muestra dificultades en el aprendizaje del control de la micción. En los otros casos se habla de enuresis orgánica bien sea de tipo congénito o traumática. Según momento de ocurrencia: Nocturna, es el tipo más frecuente, suele ocurrir durante el primer tercio de la noche Diurna, suele ocurrir a primera hora de la tarde y/o como resistencia a usar el inodoro Nocturna y diurna Según evolución: Primaria, nunca se ha desarrollado continencia urinaria, es el más común Secundaria, después de un amplio periodo de control (más de 6 meses) el niño recae, en ocasiones, asociado a un accidente, a periodos de hospitalización largos, a nacimiento de hermanos o a pérdidas familiares. El nacimiento de un hermano en el momento en que el niño acaba de adquirir el control voluntario es una de las razones más comunes. 11  Criterios diagnósticos DSM-5 Enuresis A. Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, ya sea de manera involuntaria o voluntaria. B. El comportamiento es clínicamente significativo cuando se manifiesta con una frecuencia de al menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico u otras áreas importantes del funcionamiento. C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años. D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., un diurético, un antipsicótico) u otra afección médica (p. ej., diabetes, espina bífida, epilepsia). 12  Prevalencia y curso Nocturna: a los 3 años un 25% a los 5 años un 15% a los 7 años un 8 % a los 14 años un 2% Diurna: a partir de los 3 años, el 100% de los niños controlan, salvo errores esporádicos inferiores a uno por semana Sexo: Enuresis nocturna: más frecuente en niños, pero con la edad los porcentajes se igualan Enuresis diurna y mixta: más frecuente en niñas Edad La enuresis primaria no se diagnostica hasta los 5 años, pero la secundaria tiene un inicio más frecuente entre los 5 y los 8 años Con la edad los casos van disminuyendo, ya que hay una alta tasa de remisión espontánea La mayoría de los niños con este problema ya lo controlan a los 14-15 años (1% se prolonga a edad adulta) 13  Problemas psicológicos y familiares asociados La enuresis puede provocar limitaciones Sobre las actividades sociales del niño: actividades extraescolares, dormir fuera de casa Problemas con compañeros y amigos: burlas, aislamiento Rechazo y castigo de los padres hacia el niño y su problemática Sobre la autoestima Comorbilidad: En ocasiones, los niños con enuresis también pueden tener: Retrasos del desarrollo del habla, del lenguaje, del aprendizaje, y de las habilidades motoras Encopresis Sonambulismo Terrores nocturnos Bajo rendimiento académico Infecciones del tracto urinario 14  Factores de riesgo Predisposición genética El riesgo de desarrollar enuresis es 3 veces mayor si la madre del niño tuvo el trastorno, y 10 veces mayor si el padre lo tuvo Factores ambientales Problemas emocionales: falta de afecto, actitudes críticas y/o exigente por parte de los padres, rechazo de los iguales Estrés psicosocial: divorcio de los padres, nacimiento de un hermano, cambio de colegio Retraso o laxitud del aprendizaje para ir al baño 15  Modelos explicativos: Déficit de aprendizaje Desde una perspectiva psicológica, la enuresis se debe a un fallo de aprendizaje de los mecanismos que permiten el control consciente y voluntario de la micción. En el niño no enurético, las sensaciones de plenitud vesical que anteceden a la micción adquieren propiedades discriminativas que durante el día le informan de la necesidad de inhibir la orina (mediante la contracción voluntaria del esfínter) e ir al baño para orinar, y durante la noche provocan la respuesta de despertar para que se levante a orinar Posiblemente por condiciones inadecuadas de aprendizaje, en el niño enurético, las sensaciones de plenitud vesical que anteceden a la micción no llegan a adquirir estas propiedades discriminativas, lo que impide que el aprendizaje diurno se automatice y se transfiera al horario nocturno El control de la micción hay que aprenderlo y ejercitarlo hasta que se automatice durante el sueño 16  Modelos explicativos: Déficit de aprendizaje Elementos importantes del proceso de aprendizaje: Los niños tienen que aprender a discriminar la sensación de llenado de la vejiga cualquier acción que lo impida dificulta el aprendizaje, por ejemplo, poner a los niños en el orinal cada poco tiempo para que no se lo hagan encima Los niños tienen que conocer las consecuencias del comportamiento adecuado (cama seca) y no adecuado (cama mojada) el entrenamiento laxo debido a diferencias de actuación entre los padres, mimos excesivos o la flexibilidad de padres que hayan sufrido enuresis, no facilita el aprendizaje El entrenamiento prematuro de los niños, cuando su nivel madurativo es insuficiente para este aprendizaje, puede inducir fobia al inodoro y rechazo de todo lo relacionado con este aprendizaje 17  Tratamiento enuresis Técnicas psicológicas (conductuales) básicas: Enuresis diurna: Entrenamiento en retención voluntaria de orina (Kimmel & Kimmel, 1970) Enuresis nocturna: Método de la alarma (Mowrer & Mowrer, 1938) El método de la alarma es el más usado, pero es necesario que antes el niño controle la retención de orina 18  Entrenamiento en retención voluntaria Objetivo: Aprender a retener voluntariamente la orina cuando el deseo de orina es apremiante (es decir, en momentos de máxima distensión vesical) mediante la contracción de los músculos estriados (pélvicos y esfínter) y posponer la micción periodos de tiempo cada vez más largos, con el fin de que el detrusor se acomode a un mayor volumen y mejore la capacidad funcional de la vejiga Para promover este aprendizaje: se refuerza positivamente la retención, se recomienda aumentar la ingestión de líquidos, y se incorporan ejercicios para fortalecer el esfínter y aumentar su capacidad funcional 19  Entrenamiento en retención voluntaria Pautas básicas para el desarrollo de la intervención: El entrenamiento se aplicará durante el día y con la supervisión de los padres Los padres animarán al niño a que beba 1 o 2 vasos de líquido Se debe instruir al niño para que cuando manifieste urgencia de orinar avise a sus padres, quienes le pedirán que aguante unos minutos más El tiempo de retención irá aumentando de 5 minutos a 45 minutos Finalizado el tiempo fijado de espera se refuerza verbalmente al niño por el esfuerzo, siempre antes de orinar, y a continuación se le permite evacuar. Según aumenta el tiempo de retención, se irá aumentando la cuantía de reforzador En cada intento de retención, el niño debe registrar cuánto tiempo ha aguantado antes de orinar Para fortalecer la musculatura responsable de la inhibición se deben introducir ejercicios de contracción voluntaria de los músculos del esfínter Cortar (contraer) y reiniciar (relajar) la micción También sirve para hacer consciente al niño de que puede controlar la micción 20  Método de la alarma (pipí-stop) Se sitúa un pequeño sensor de humedad en la ropa interior del niño, conectado a una alarma sonora que se suele colocar en la parte superior del pijama, para que el niño la escuche y se despierte fácilmente Objetivo: Que el niño aprenda a responder al estímulo de plenitud vesical, despertándose e inhibiendo la orina (contracción del esfínter), antes de que se dispare el reflejo de micción 21  Método de la alarma (pipí-stop) Procedimiento básico de aplicación: Explicar al niño y padres la lógica del tratamiento, objetivos y qué tienen que hacer para que se impliquen Establecer línea base: registrar frecuencia enuresis durante 1-2 semanas Planificar tratamiento Demostración práctica de la alarma Entrenar las tareas del niño Cada noche cuando suene la alarma, el niño debe levantarse de la cama, desconectar la alarma, ir al baño y terminar de orinar, secar el sensor, colocarlo de nuevo, lavarse y secarse, ponerse ropa limpia, cambiar la cama si está mojada y volverse a acostar. Los padres deben supervisar y reforzar verbalmente al niño cada vez que consiga hacer el proceso por sí mismo Registro Consecución de éxito: 14 noches seguidas sin ningún episodio enurético Sobreaprendizaje Beber líquido extra antes de ir a dormir Tratamiento finaliza cuando 14 noches consecutivas secas 22 ENCOPRESIS 23  Inhibición de la defecación Depende del nivel de desarrollo y de madurez adquirido En general: El esfínter anal se empieza a controlar a partir de los 6 meses A los 2 años la mayoría de los niños ya pueden controlar el esfínter y avisar cuando tienen ganas de defecar A los 3 la mayoría ya lo hacen de manera adecuada 24  Mecanismos fisiológicos de la defecación Después de pasar por el intestino delgado, las heces se almacenan en el colon El sistema nervioso estimula unos movimientos en el intestino que producen la distensión del recto 25  Mecanismos fisiológicos de la defecación A continuación, el esfínter anal interno se relaja de forma refleja Por último, la persona siente ganas de defecar Además, las contracciones voluntarias de los músculos del tórax y del abdomen ayudan a la defecación 26  Definición encopresis La encopresis es una condición en la que un niño mayor de 4 años defeca repetidamente en lugares inapropiados, como la ropa o el suelo. Cuando la encopresis es involuntaria normalmente está asociada con estreñimiento, ventosidades y retención, produciéndose el rebosamiento. En estos casos, el estreñimiento puede deberse a factores psicológicos Por ejemplo: evitar defecar por ansiedad general o ansiedad ante la idea de defecar en lugares concretos Además, las defecaciones dolorosas y las fisuras anales pueden contribuir a la retención fecal, complicando el estreñimiento La consistencia de las heces puede variar de normal a líquida, aunque cuando se da una incontinencia por rebosamiento suele ser líquida La encopresis involuntaria con estreñimiento es la más frecuente Cuando la encopresis es voluntaria está más asociada a oposicionismo o problemas conductuales (trastorno negativista desafiante o trastorno conducta) Consistencia más normal 27  Encopresis: Tipos Según momento de aparición: Primaria (nunca ha existido un período de continencia. Es el más común) Secundaria (tras un período de control fecal de entre 3 meses y un año) En función del momento del día: Sólo nocturna (el más frecuente) Sólo diurna Mixta 28  Criterios diagnósticos DSM-5 Encopresis A. Excreción repetida de heces en lugares inapropiados (p. ej., en la ropa, en el suelo), ya sea involuntaria o voluntaria. B. Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un mínimo de tres meses. C. La edad cronológica es de por lo menos 4 años. D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., laxantes) u otra afección médica. Especificar si: Con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento: Existen pruebas de la presencia de estreñimiento en la exploración física o la historia clínica. Sin estreñimiento e incontinencia por desbordamiento: No existen pruebas de la presencia de estreñimiento en la exploración física o la historia clínica. 29  Prevalencia y curso 1% en niños de 5 años Más frecuente en niños que en niñas Se inicia entre los 4 y los 11 años, siendo más frecuente a los 4 o 5 años Los casos declinan con la edad Es raro encontrar encopresis en personas mayores de 16 años (excepto DI) 30  Problemas psicológicos y familiares asociados Los niños con encopresis suelen sentirse avergonzados y tratan de evitar situaciones potencialmente embarazosas (p.ej., ir al colegio, campamento) Mayores niveles de problemas familiares y sociales, conducta disruptiva, baja autoestima, depresión y bajo rendimiento escolar Muchos niños con encopresis también tienen enuresis y reflujo urinario en la vejiga o uréteres, que puede llevar a infecciones urinarias 31  Factores de riesgo La encopresis es causada más a menudo por el estreñimiento. Si las heces permanecen en el colon durante demasiado tiempo sin ser expulsadas, pierden agua y se endurecen; entonces puede resultar doloroso para el niño expulsarlas. Como resultado de la asociación de las deposiciones con el dolor, el niño puede empezar a evitar las deposiciones, lo que puede llevar a que las heces se endurezcan de nuevo en el colon, lo que a su vez puede llevar a otra expulsión de heces con dolor. Un niño afectado por este ciclo puede quedar condicionado a retener sus deposiciones para evitar el dolor. Es en este punto que las heces más blandas comienzan a filtrarse más allá de las heces bloqueadas y manchan la ropa del niño. Los niños con estreñimiento prolongado pueden perder el tono muscular de sus intestinos, lo que dificulta la contención y la expulsión de las heces. Este tono debe ser restaurado como parte del tratamiento. La encopresis también puede estar asociada con dificultades emocionales y de desarrollo que se manifiestan en la falta de voluntad o incapacidad de tener deposiciones regulares. Algunos niños experimentan reacciones particularmente negativas al ir al baño, agravadas por una variedad de respuestas de los padres (p.ej., actitudes demasiado críticas o exigentes de los padres hacia sus hijos. Otros desarrollan encopresis en reacción a los cambios en las circunstancias sociales, como cuando pasan de baños privados a baños compartidos al comienzo del preescolar o del jardín de infantes. El estrés resultante de una mudanza, el divorcio de los padres y otros cambios importantes en el entorno del niño pueden desencadenar el estreñimiento, que a la larga puede dar lugar al ciclo que conduce a la encopresis. Falta de aprendizaje adecuado. Se considera que la encopresis primaria es consecuencia de la incapacidad de aplicar de forma consistente los métodos de entrenamiento convenientes, mientras que la secundaria se explica por principios de condicionamiento de evitación (la evitación del dolor) o en respuesta a aparentes factores de estrés ambiental. 32  Tratamiento El tratamiento de la encopresis no está tan sistematizado como el de la enuresis Se suele combinar un enfoque médico y conductual para la encopresis retentiva Entrenamiento en uso del baño para lograr una rutina defecatoria (conductual) Utilización de laxantes para vaciar el recto (médico) Para la encopresis sin estreñimiento se suele usar sólo el entrenamiento en el uso del baño 33  Tratamiento multicomponente 1. Psicoeducación para instruir a los padres y al niño sobre la encopresis y la intervención 2. Enemas o laxantes para eliminar la acumulación fecal y facilitar una defecación no dolorosa 1. En un primer momento se usa una dosis mayor para garantizar el vaciado completo 2. Después se usa una dosis menos para asegurar una defecación regular 34  Tratamiento multicomponente 3. Entrenamiento en el uso del baño Se pide a los padres que programen un horario regular para ir al baño, evitando pautas dilatorias o retentivas. Se sienta al niño en el inodoro 10-20 minutos después de cada comida principal (los reflejos de defecación son más activos), así será más fácil para el niño discriminar los estímulos fisiológicos que preceden a la defecación. El niño debe permanecer sentado unos 5-10 minutos. Que no vea esto como un castigo. Ofrecerle tebeos, videojuego, etc. Para que le resulte agradable, evitando la ansiedad ante el inodoro y fomentando una postura relajada Se modifica la dieta: alimentos ricos en fibra que ayudan a la regulación intestinal (frutas, cereales, legumbres) Incrementar ingesta líquidos para hidratar heces Para ayudar a instaurar y mantener las conductas involucradas en la continencia se deben usar refuerzos positivos para recompensar, siempre que se produzca la defecación sin ayuda en el retrete y sin ensuciar la ropa Por el contrario, si el niño se ensucia, se le debe enseñar a limpiarse, tanto a sí mismo como a la ropa 35 GRADO EN MAESTRO EN EDUCACIÓN INFANTIL TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA María Luisa Martínez Martí  ¿Qué vamos a ver hoy? Trastornos del control Trastornos de la de esfínteres alimentación Evitación/restricción Enuresis Encopresis Pica Rumiación alimentos Definición, tipos y Definición y criterios Definición y criterios Control micción Control defecación criterios diagnósticos diagnósticos diagnósticos Definición, tipos y Definición, tipos y Prevalencia y curso Prevalencia Prevalencia criterios diagnósticos criterios diagnósticos Factores de Factores de Factores de Prevalencia y curso Prevalencia y curso riesgo/Modelo riesgo/Modelo riesgo/Modelo explicativo explicativo explicativo Problemas asociados Problemas asociados Tratamiento Tratamiento Tratamiento Factores de Factores de riesgo/Modelo riesgo/Modelo explicativo explicativo Tratamiento Tratamiento  Definición y tipos Los trastornos de la ingestión de la conducta alimentaria se refieren a un conjunto de comportamientos problemáticos y persistentes relacionados con la alimentación y la propia ingestión de alimentos Trastornos en la infancia: Pica Trastorno de rumiación Trastorno de la evitación/restricción alimentos 38 PICA 39  Definición y tipos Se caracteriza por comer habitualmente sustancias que suelen considerarse no comestibles pintura, tierra, papeles, telas, pelos, insectos, piedras, etc. Según las sustancias que se ingieren se han descrito formas específicas de pica: Geofagia: arcilla Pagofagia: hielo Coprofagia: heces Tricofagia: pelo Litofagia: piedras 40  Características La sustancia ingerida suele variar con la edad, no habiendo aversión a los alimentos en general Los niños pequeños suelen comer pintura, yeso, cuerdas, cabellos o ropas Los niños de más edad: excrementos de animales, arena, insectos, hojas o guijarros Adolescentes y adultos: tierra o estiércol El diagnóstico de pica debe hacerse después de los 18 meses, ya que antes, durante su primer año de vida, la mayoría de los bebés se introducen en la boca gran variedad de objetos debido a la ausencia de discriminación entre sustancias comestibles y no comestibles Sólo debe hacerse un diagnóstico de pica cuando el comportamiento conlleva peligro para la salud del sujeto tanto por su frecuencia de ocurrencia como por la peligrosidad de las sustancias que se ingieren La conducta de pica puede tener graves consecuencias para la salud: intoxicación, envenenamiento, heridas internas, infección parasitaria, etc. 41  Criterios diagnósticos DSM-5 Pica A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de un mes. B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo. C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa. D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual, trastorno del espectro del autismo, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), es suficientemente grave para justificar la atención clínica adicional. 42  Prevalencia y curso Prevalencia muy baja Afecta por igual a ambos sexos Es más frecuente entre los 18 meses y los 6 años Suele remitir en la infancia aunque puede persistir hasta la adolescencia y, muy raramente, continuar hasta la edad adulta Su prevalencia aumenta en niños con DI, incrementándose con la gravedad del trastorno 43  Factores de riesgo/Modelos explicativos Modelo biomédico: relaciona la ingesta de sustancias no nutritivas con un déficit nutricional específico La anemia y la falta de zinc y hierro se ha asociado con la geofagia (arcilla) Modelo conductual: la conducta de pica es fruto de un aprendizaje Falta de atención, supervisión y estimulación adecuadas por parte de los padres La conducta de pica podría iniciarse y mantenerse si las sustancias ingeridas son reforzantes sensorialmente y su ingesta no va seguida de consecuencias sociales negativas Sin consecuencias sociales negativas, existirá una alta probabilidad de que se incremente también la probabilidad de generalización de tales respuestas ante otros estímulos Por el contrario, si las consecuencias sociales fueran negativas, se reduciría la probabilidad de ocurrencia 44  Tratamiento de pica Dada la baja prevalencia, escasas referencias sobre terapias En la práctica: acciones psicológicas y biomédicas: Administración de medicación, para subsanar deficiencias en hierro o zinc Técnicas de modificación de conducta Control ambiental para limitar las posibilidades de ingerir sustancias nocivas Sobrecorrección Reprimendas verbales: a) “¡No!” en el momento en que se va a producir la ingestión, b) interrupción de la respuesta de pica, p.ej., quitándole el objeto de la boca haciendo que lo escupa o tire a la basura y c) entrenamiento en higiene oral, instrucciones y guía física para que se cepille los dientes, encías y se lave la boca. Coprofagia e ingestión basura: también lavarse las manos y el ano, fregar el suelo y desinfectar el área Refuerzo diferencial de otras conductas Reforzadores comestibles (patatas fritas, pasas) y reforzadores sociales (elogios, contacto físico) por cada intervalo temporal en el que no se ha producido la conducta de pica: P.ej.: El terapeuta alaba al niño, “Muy bien, no te has llevado nada a la boca” y le entrega una golosina cada minuto transcurrido sin pica 45 RUMIACIÓN 46  Definición El trastorno de la rumiación implica la regurgitación regular de alimentos que se produce durante al menos un mes. La comida regurgitada se puede volver a masticar, tragar o escupir. Por lo general, cuando alguien regurgita su comida, no parece estar haciendo un esfuerzo, ni parece estar estresado, molesto o disgustado. 47  Criterios diagnósticos DSM-5 Rumiación A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen. B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej., reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica). C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de atracones o el trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos. D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual u otro trastorno del desarrollo neurológico), son suficientemente graves para justificar atención clínica adicional. 48  Prevalencia y curso Muy poco frecuente Edad de inicio: entre los 3 y los 12 meses, excepto en personas con DI en quienes se puede iniciar más tarde Más en niños que en niñas Suele remitir espontáneamente, pero en los casos más graves el curso es continuo 49  Factores de riesgo/Modelos explicativos Modelo conductual: el déficit de refuerzos sociales provoca que el niño busque estimulación en sí mismo Es más probable que la rumiación se aprenda cuando el sujeto encargado de la alimentación del niño no proporciona la estimulación y atención adecuadas Ciertos problemas psicosociales como la falta de estimulación, el abandono, situaciones vitales estresantes y problemas en las relaciones madre-padre/hijo pueden constituir factores de riesgo que predisponen al trastorno de rumiación El proceso de rumiación se puede interpretar como un esfuerzo por parte del niño para recrear el proceso de alimentación, dado que la mayor fuente de gratificación del niño, aunque incompleta, ha tenido lugar por medio de la alimentación, lo que le llevaría a desarrollar este patrón de comportamiento Si el adulto se dirige al niño cada vez que éste regurgita la comida, bien sea para reñirle o bien para distraerlo con el fin de que deje de hacerlo, el infante aprende que comportándose de esta manera recibe atención por parte del adulto, dando con ello lugar tanto a la instalación de la conducta como a su desarrollo, ya que sistemáticamente aparece el refuerzo cada vez que el niño la lleva a cabo 50  Tratamiento rumiación Una vez que se ha descartado una causa física para el trastorno de la rumiación, la forma más común de tratar el trastorno consiste en una combinación de ejercicios de respiración y reversión de hábitos. Se enseña al niño a reconocer los signos y situaciones en las que es probable que rumie, y luego aprende técnicas de respiración diafragmática para usar después de comer que le impiden regurgitar la comida. Eventualmente aprenden a prevenir el hábito de la rumiación reemplazándolo con técnicas de respiración profunda. Otras intervenciones han consistido principalmente en la aplicación de procedimientos aversivos, de práctica masiva, castigos y reforzadores sociales (Los procedimientos aversivos sólo se deben usar cuando no exista un procedimiento que supere o iguale su eficacia. En todo caso, siempre habrá que contar con el consentimiento de los adultos que tutorizan al niño): Procedimientos aversivos Proporcionar sustancias con sabores desagradables (p.ej., limón) cuando se inicien las conductas que llevan a la rumiación. Procedimientos de práctica masiva o saciación: Desde esta posición se mantiene que la práctica masiva del hábito conducirá a su eliminación: Se alimenta al sujeto con grandes dosis de alimentos (de 3 a 6 veces más de lo normal) para que la conducta problema se elimine por cansancio Castigo: Reprimendas verbales Refuerzos sociales: Besos, caricias, gestos, palabras, etc. 51  TRASTORNO DE EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS 52  Definición Similar a la anorexia en que ambos trastornos implican limitaciones en la cantidad y/o tipos de alimentos consumidos, pero a diferencia de la anorexia, no implica ninguna angustia por la forma o el tamaño del cuerpo, ni temores a la gordura. Aunque muchos niños pasan por fases de alimentación selectiva o exigente, una persona con este trastorno no consume suficientes calorías para crecer y desarrollarse adecuadamente. Puede provocar problemas en la escuela, debido al tiempo prolongado necesario para comer. Agrupa una serie de perturbaciones alimenticias: negación a tomar múltiples alimentos problemas de conducta en las comidas hábitos dietéticos inadecuados demora para tragar o masticar prolongación excesiva en el tiempo de la ayuda para comer, etc. 53  Criterios diagnósticos DSM-5 Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos A. Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos (p. ej., falta de interés aparente por comer o alimentarse; evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes: 1. Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños). 2. Deficiencia nutritiva significativa. 3. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral. 4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial. 54  Criterios diagnósticos DSM-5 Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada. C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede a la que suele asociarse a la afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional. 55  Prevalencia 25-35% de los niños presentan problemas alimenticios 1-2% de bebés y niños padecen el trastorno, que afecta negativamente al crecimiento Igualmente frecuente en niños que en niñas Estos problemas suelen iniciarse durante el primer año de vida, pero también pueden aparecer a los 2 o 3 años En este caso, su impacto es menor sobre el retraso en el desarrollo o desnutrición, aunque cabe observar retraso en el crecimiento, experimentando mejoras tras periodos de tiempo variables 56  Factores de riesgo/Modelos explicativos Las personas con afecciones del espectro autista tienen muchas más probabilidades de desarrollar el trastorno, al igual que aquellas con TDAH y discapacidades intelectuales El trastorno aparece y se mantiene a lo largo del tiempo debido a una serie de variables extrínsecas e intrínsecas que lo controlan Intrínsecas: guardan una relación directa con la alimentación (olor, sabor, comodidad e inapetencia) Extrínsecas: variables ajenas a la comida, como el refuerzo social, las consecuencias materiales reforzantes, la atención o la ansiedad Son las más influyentes en el mantenimiento del problema Un problema alimenticio puede estar reforzado por actitudes y reacciones de los padres Cuando alguna de las conductas problemáticas relacionadas con la alimentación consigue refuerzos materiales, hace que el niño las repita una y otra vez para conseguir dichos refuerzos En ocasiones, los padres utilizan estímulos distractores para que el niño coma provocando el efecto contrario (p.ej., juega mientras come, le cuentan un cuento, van tras él con la comida) Otros factores como la ansiedad familiar, existencia de problemas psicológicos en los padres y el maltrato o abandono del niño pueden originar el trastorno 57  Tratamiento Técnicas que se han usado con éxito: Guía física de la ingesta Se trata de un moldeamiento de la conducta de comer, reforzando las aproximaciones poco a poco y extinguiendo o castigando lo que no se desee que ocurra, ayudando al niño físicamente (cogiendo con él el cubierto, pidiendo que abra la boca, llevando el cubierto a la misma…). Moldeamiento Cuando las conductas problemáticas están muy consolidadas se suelen ir premiando los pequeños logros, de modo que se va moldeando la conducta hasta llegar a la conducta meta Refuerzo Sirven para aumentar y consolidar los hábitos de ingestión adecuados Los reforzadores suelen ser específicos para cada niño Un reforzador muy potente es la atención prestada por el adulto al niño en forma de comentarios, besos, sonrisas, juegos, alabanzas, etc. Reforzadores materiales: juguetes, caramelos, etc. Reforzadores de actividad: ir al parque, jugar con los padres, etc. Contar con técnicas como la economía de fichas. 58  Tratamiento Atención diferencial Es una de las técnicas más exitosas y la que se recomienda utilizar en primer lugar. Consiste en prestar atención al niño cuando su comportamiento es adecuado a las normas sociales, y retirar la atención cuando es inapropiado. Debe identificarse con claridad cuál es el consecuente que mantiene la conducta. En caso de no ser la atención, sería de poca ayuda. Control estimular Si se aprecian estímulos que interfieren en la conducta de comer es necesario retirarlos o condicionarlo a la ingesta. Se trata de identificar qué estímulos favorecen la conducta de comer, para utilizarlos como reforzadores, y qué estímulos la dificultan, para eliminarlos del ambiente. Coste de respuesta Implica una pérdida de cualquier reforzador anteriormente ganado: juguetes, salidas, ver la televisión, etc. Se usa en combinación con refuerzos positivos 59 VAMOS A COMPROBAR LO QUE HEMOS APRENDIDO 1.¿A qué edad la mayoría de los niños han aprendido a controlar voluntariamente las funciones de eliminación? A) Entre los 2 y 3 años B) Entre los 3 y 5 años C) Entre los 5 y 7 años 61 2. ¿Cuál es el tipo más común de enuresis según su origen? A) Enuresis orgánica B) Enuresis funcional C) Enuresis traumática 3. ¿Cuál es la prevalencia de la enuresis nocturna a los 5 años? 1. A) 25% 2. B) 15% 3. C) 8% 4. ¿Qué técnica se utiliza más comúnmente para tratar la enuresis nocturna? A) Entrenamiento en retención voluntaria B) Método de la alarma C) Terapia farmacológica 5. ¿Cuál es la edad mínima para diagnosticar encopresis según el DSM-5? 1. A) 3 años 2. B) 4 años 3. C) 5 años 6. ¿Cuál es la prevalencia de la encopresis en niños de 5 años? A) 5% B) 1% C) 10% 7. ¿Qué tipo de encopresis es más frecuente? A) Encopresis sin estreñimiento B) Encopresis con estreñimiento C) Encopresis mixta 8. ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones sobre pica son verdaderas? A) El diagnóstico de pica debe hacerse después de los 18 meses B) Puede conllevar un peligro para la salud C) Todas son correctas 9. ¿Cuál es la edad de inicio más común para el trastorno de rumiación? A) Entre los 6 y 12 meses B) Entre los 3 y 12 meses C) Entre los 12 y 18 meses 10. ¿Cuál de las siguientes es una característica del trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos? A) Implica un aumento significativo de peso. B) No interfiere en el funcionamiento psicosocial. C) Puede provocar problemas en la escuela debido al tiempo prolongado necesario para comer. CAMPUS MADRID - VILLAFRANCA ESCUELA DE POSGRADO UCJC WWW.UCJC.EDU Castillo de Alarcón, 49 Calle de Almagro, 5 EMAIL: [email protected] Urb. Villafranca del Castillo 28010 Madrid TEL: +34 91 815 31 31 28692 Madrid