TEMA 2. VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA - Universidad Europea Valencia PDF

TEMA 2: VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA Universidad Europea Valencia TERAPIA MANUAL BÁSICA 2023-2024 Ve más allá  ÍNDICE 1. HISTORIA CLÍNICA 2. ANAMNESIS 3. EXPLORACIÓN FÍ...

TEMA 2: VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA Universidad Europea Valencia TERAPIA MANUAL BÁSICA 2023-2024 Ve más allá  ÍNDICE 1. HISTORIA CLÍNICA 2. ANAMNESIS 3. EXPLORACIÓN FÍSICA 4. DIAGNÓSTICO 5. BIBLIOGRAFÍA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ÍNDICE 1. HISTORIA CLÍNICA 2. ANAMNESIS 3. EXPLORACIÓN FÍSICA 4. DIAGNÓSTICO 5. BIBLIOGRAFÍA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  1. HISTORIA CLÍNICA 1. CONCEPTO Se denomina historia clínica a la narración ordenada y detallada de los acontecimientos físicos, psicológicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona. Su propósito es establecer una relación entre el profesional sanitario y el paciente, para así ofrecer una atención sanitaria continuada. Sirve como registro escrito que comunica información a otros profesionales sanitarios De este modo, el profesional sanitario puede valorar los problemas y aspectos que requieran atención, para así determinar un orden de prioridades al respecto Configura la plataforma de datos a partir de la cual se desarrolla un plan de tratamiento 4 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  1. HISTORIA CLÍNICA 1. CONCEPTO Consta de las siguientes partes: o La anamnesis o La exploración física. o Diagnóstico. o Pronóstico. o Tratamiento. o Evolución. o Modificaciones en el tratamiento. o Informe de alta. 5 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  1. HISTORIA CLÍNICA 1. CONCEPTO HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO TRATAMIENTO REEVALUACIÓN INFORME DE ALTA 6 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ÍNDICE 1. HISTORIA CLÍNICA 2. ANAMNESIS 3. EXPLORACIÓN FÍSICA 4. DIAGNÓSTICO 5. BIBLIOGRAFÍA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  2.ANAMNESIS Se define como un acto mediante el cual el profesional sanitario obtiene información a través de un diálogo en el cual se entrevista al paciente o a sus familiares o acompañantes si la situación así lo requiere. Debe generarse en un ambiente cordial y agradable. El lenguaje y argot debe de adaptarse al paciente, de modo que le sea comprensible. Las preguntas deben ser directas y concretas. La información recogida debe quedar redactada de forma clara y precisa para que cualquier profesional sanitario pueda entenderla. Es muy importante saber escuchar y proporcionarle tiempo al paciente para que se exprese. 8 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  2. ANAMNESIS La anamnesis y la exploración en fisioterapia hacen especial hincapié en el análisis de la función, el estado o capacidad funcional del paciente. El motivo principal de consulta suele ser el dolor, la debilidad o restricción al movimiento (pérdida función) Debe establecerse un orden de prioridades en relación a los problemas o disfunciones descritos por el paciente La anamnesis de la enfermedad actual (AEA) consta de 8 componentes, algunos de ellos (o todos) deben incluirse en AEA: localización, tiempo de inicio, calidad, contexto, gravedad, duración, factores modificadores, signos y síntomas asociados 9 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  2. ANAMNESIS Ejemplo: Paciente varón de 60 años de edad derivado del traumatólogo a fisioterapia. El paciente no puede deambular adecuadamente (motivo principal de consulta). En los últimos dos meses (duración) el paciente ha notado un progresivo aumento dolor en la zona lumbar y una debilidad en la pierna izquierda. Un estudio diagnóstico a cargo del traumatólogo indica posible hernia discal L5-S1 (contexto). El paciente ha mantenido una vida activa y funcional hasta hace unos meses, caminando y realizando sus AVD sin problema (contexto). Actualmente utiliza una faja abdominal por temor al movimiento (factor modificador). Además del dolor, el paciente siente hormigueo en la pierna derecha, dificultad para sentarse-levantarse y no puede conducir (signos y síntomas asociados) 1 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 0  2. ANAMNESIS La información recogida por el profesional debe incluir: o Datos personales: Nombre y Apellidos, Dirección, Teléfono, e-mail, Edad y Sexo. o Motivo de consulta o Diagnóstico médico (si lo hubiese) o Anamnesis de la Enfermedad Actual: estado en el momento de la consulta o Antecedentes Personales y/o Familiares: Enfermedades, Lesiones y Cirugías Previas y/o Patologías Familiares que impliquen la misma u otras áreas y sistemas corporales. o Medicación: Previa o actual y relacionada este u otras patologías. o Aspectos psicosociales: estado civil, actividad laboral, hábitos de salud (alcohol, tabaco, etc.) actividad física, alimentación, barreras arquitectónicas, etc. o Tratamientos fisioterápicos previos o Información subjetiva: dolor, sensaciones o percepciones del paciente 1 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 1  2. ANAMNESIS Información subjetiva: DOLOR El dolor ocupa un espacio relevante en la anamensis del paciente ya que suele ser el principal síntoma por el que se acude a consulta y su análisis nos proporciona una valiosa información para establecer el diagnóstico. 1 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 2  2. ANAMNESIS Información subjetiva: DOLOR Aspectos importantes a considerar en la valoración del dolor: o El dolor se define como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial. o El dolor, como toda experiencia emocional es subjetivo; sólo el propio paciente conoce su dolor y cuánto le duele. o Por ello, la medición del dolor es una de las tareas más difíciles con las que se encuentra tanto el clínico, como el investigador. o No obstante, con el tiempo, se han ido desarrollando diferentes métodos de valoración del dolor (unidimensionales (más subjetivos), multidimensionales (subjetividad algo más intermedia) y otros métodos como por ejemplo la algometría (algo más objetivos). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 13  2. ANAMNESIS Información subjetiva: DOLOR Valoración del dolor Inicio (cuándo) Localización (dónde) Intensidad (cuánto) Cualidad (cómo) Evolución (cambios) © Copyright Universidad Europea. 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ANAMNESIS Información subjetiva: DOLOR Evaluación del dolor Ejemplo de otro método (algometría) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 18  ÍNDICE 1. HISTORIA CLÍNICA 2. ANAMNESIS 3. EXPLORACIÓN FÍSICA 4. DIAGNÓSTICO 5. BIBLIOGRAFÍA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  3. EXPLORACIÓN FÍSICA CONCEPTO Se denomina exploración física al proceso mediante el cual se realiza una evaluación de la condición física del paciente. El objetivo consiste en establecer un diagnóstico, fundamentar un pronóstico y formular un tratamiento para recuperar la salud, las actividades funcionales y de la vida diaria del paciente. Una exploración detallada implica recurrir a diferentes medios: 1. Visuales (observación estática y dinámica) 2. Manuales (palpación, movilización, test ortopédicos) 3. Instrumentales (medición y pruebas complementarias) 11 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  3. EXPLORACIÓN FÍSICA Se puede dividir la exploración en las siguientes partes: v OBSERVACIÓN v PALPACIÓN Estudio de la morfología y postura Exploración táctil Estudio de la línea y centro de gravedad Localización de la estructura lesionada Estudio de la marcha Detección de anomalías tisulares Estudio del equilibrio estático y dinámico Detección y exploración de zonas dolorosas v INSPECCIÓN v VALORACIÓN DEL MOVIMIENTO cualittativa o cuntitativa Análisis de las regiones en los diferentes Percepción del juego articular planos Estudio del rango articular pasivo Comparación contralateral Estudio del rango articular activo Habilidades o dificultades para realizar v VALORACIÓN MUSCULAR gestos o AVD Evaluación del tono muscular Inspección de la piel Evaluación de la fuerza Evaluación de la fatiga saber hacer una estrella de maigne y interpretarla © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 21 3. EXPLORACIÓN FÍSICA Todo lo observado, palpado y medido por el fisioterapeuta permitirá posteriormente hacer un seguimiento, comparar los progresos, modificar el tratamiento y transmitir la información a cualquier otro profesional que lo necesite. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 22  3. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración puede dividirse en: o Valoración analítica: Analiza las diferentes estructuras del aparato locomotor de forma aislada o agrupada, teniendo presente sus interrelaciones dentro del cuerpo (tejido cutáneo, subcutáneo, articulación, músculo y hueso). Para ello usará medios visuales, manuales y/o instrumentales con los que valorará de forma estática y dinámica, dichas estructuras y determinará cuál es la causante de la disfunción. o Valoración funcional: Determinará como influirá una valoración analítica negativa en la vida del paciente (entorno familiar, deportivo, ocio, social y laboral). 12 © Copyright Universidad Europea. 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EXPLORACIÓN FÍSICA VALORACIÓN ANALÍTICA Aspectos importantes a considerar en la valoración analítica: o Buscar signos que indiquen desviación de las estructuras. o Buscar otros signos que señalen problemas secundarios. o Explorar todos los planos entre articulaciones vecinas y de forma contralateral (crepitaciones, goniometría). o Explorar la interlínea articular, formaciones tendinosas, cápsula articular, ligamentos. o Explorar malformaciones y deformidades. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 25  3. EXPLORACIÓN FÍSICA VALORACIÓN ANALÍTICA Aspectos importantes a considerar en la valoración analítica: o Explorar el movimiento articular en relajación muscular (deslizamientos, compresiones, decoaptaciones) o Explorar la estructura muscular (aspecto, forma, perímetros, extensibilidad, dinamometría, tono, fascia, pliegues cutáneos). o Evaluar el rango de movimiento pasivo y activo (goniometría) o Realizar la función muscular (balance muscular). o Exploración neuromuscular (reflejos). o Exploración de la piel (cicatrices, espesor, color, temperatura, heridas, circulación, sensibilidad, vello, verrugas). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 26  3. EXPLORACIÓN FÍSICA VALORACIÓN ANALÍTICA Ejemplos de medios utilizados en las valoración analítica: GONIÓMETRO DINAMÓMETRO DINAMÓMETRO MANUAL CINTA MÉTRICA DE TRONCO © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 27  3. EXPLORACIÓN FÍSICA VALORACIÓN ANALÍTICA Ejemplos de medios utilizados en las valoración analítica: MANUAL DE PLICÓMETRO MONOFILAMENTOS DE BALANCE MUSCULAR EVALUACIÓN SENSORIAL © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 28  3. EXPLORACIÓN FÍSICA VALORACIÓN ANALÍTICA Valoración del balance muscular Escala de Daniels © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 29 3. EXPLORACIÓN FÍSICA VALORACIÓN FUNCIONAL Aspectos importantes a considerar en la valoración funcional: o Pretende estudiar y valorar el comportamiento motor en determinadas situaciones: § Gestos específicos de la vida diaria que impliquen a los miembros superiores y/o inferiores (comer, vestirse, asearse). § Bipedestación. § Sedestación. § Trasferencias, traslados y cambios posturales. § Marcha. o Anotar posibles asimetrías e irregularidades. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 30 3. EXPLORACIÓN FÍSICA VALORACIÓN FUNCIONAL Concepto de sector útil de movilidad articular de Rocher: §Rocher observó que en la vida diaria no utilizamos la amplitud articular total, sino que nos limitamos a un ROM, rango de movimiento, útil o funcional donde hacemos las AVD, actividades de la vida diaria. §Por ello, estableció el concepto de sector útil de la movilidad articular o rango útil. Este concepto considera como buena una articulación aunque su amplitud articular no sea completa. §De este modo, una pequeña limitación de la movilidad puede tener mayor importancia en el sector útil que una gran pérdida de movilidad fueradel sector. §Así, Rocher establece en relación con los ángulos útiles y los ángulos de función unos coeficientes de movilidad (CFM). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 31  ÍNDICE 1. HISTORIA CLÍNICA 2. ANAMNESIS 3. EXPLORACIÓN FÍSICA 4. DIAGNÓSTICO 5. BIBLIOGRAFÍA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 4. DIAGNÓSTICO Diagnóstico en fisioterapia - No debe confundirse con el diagnóstico médico (identificación de la enfermedad). Es complementario a este. - Realizado bajo las informaciones obtenidas en la anamnesis y exploración clínica que el propio fisioterapeuta ejecuta o solicita. - Descripción de las disfunciones, limitaciones y discapacidades encontradas - Su resolución nos permite realizar un tratamiento adecuado para las necesidades observadas Según la Confederación Mundial de Fisioterapia se define como: “El resultado del proceso de razonamiento clínico que puede ser expresado en términos de disfunción del movimiento o contener categorías de deterioro, limitación funcional, capacidad/discapacidad o síndromes” © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 33  ÍNDICE 1. HISTORIA CLÍNICA 2. ANAMNESIS 3. EXPLORACIÓN FÍSICA 4. INFORMACIÓN SUBJETIVA 5. BIBLIOGRAFÍA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  5. BIBLIOGRAFÍA Génot, C., NEiger, H., Leroy, A., Pierron, G., Dufour, M., & Péninou, G. K. (2010). Tomo I: Principios, miembros inferiores. Barcelona: Editorial Médica Panamericana. Kapandji, A. I. (2010). Fisiología articular, Tomo I, Tomo II, Tomo III. Madrid: Panamericana. Kendall, F. P. (2007). Kendall’s Músculos Pruebas Funcionales Postura y Dolor. Editorial Marbán. Castillo, M. D. V. (2020). Historia clínica y valoración en fisioterapia. RCA Grupo Editor. Camacho, C. I., Díaz, E. M., & de Vega, C. A. (2003). Fisioterapia general: cinesiterapia. Síntesis. 24 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ¡Gracias por tu tiempo! Ve más allá © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados