Tema 11 Dco. y Tto. 3º Molar inf y Sup. 2024 PDF

PMQB I RETENCIONES DENTARIAS I TEMA 11 Diagnóstico y Tratamiento del TERCER MOLAR Diagnóstico y Tratamiento del TERCER MOLAR Hª Clínica, Exploración clínica y radiológica Conocimiento anatómico, embriológico y territorio erupción: - Forma y tamaño...

PMQB I RETENCIONES DENTARIAS I TEMA 11 Diagnóstico y Tratamiento del TERCER MOLAR Diagnóstico y Tratamiento del TERCER MOLAR Hª Clínica, Exploración clínica y radiológica Conocimiento anatómico, embriológico y territorio erupción: - Forma y tamaño - Disposición radicular (propio y de dientes colindantes) - Localización (posición y situación) (angulación y profundidad) - Relaciones anatómicas - Mecanismos etiopatogénicos - Accidentes infecciosos, mecánicos, reflejos y tumorales 20% cordales evoluciona favorablemente 70% erupción patológica 10% falta  TERCER MOLAR INFERIOR - Su exodoncia es la técnica quirúrgica más común en cirugía bucal: cambio de inclinación Desarrollo normal del tercer molar inferior: - Localización al final de la lámina dentaria - Espacio limitado entre 2º molar y rama ascendente - Relaciones anatómicas - Pasa de horizontal a vertical en su crecimiento, junto al desarrollo mandibular - Calcificación y erupción tardías: Edad media 20-21/25 â (Recordar: 8-10â; 15-16â; +25â)  DIAGNÓSTICO - ANAMNESIS - EXPLORACION CLINICA - EXAMEN RADIOLOGICO - Forma de la corona, nº y disposición de las raíces (Angulación) - Posición: vertical, mesio o disto angular, horizontal, invertido. (Profundidad) - Situación: submucosa, intraósea alta o baja, alejada, etc. - Existencia o no de ligamento periodontal (< o > dificultad) - Posición del segundo molar - Relaciones con: rama ascendente, techo osteomucoso, cortical interna y externa, Nervio dentario inferior - Lesiones patológicas asociadas Exploraciones radiológicas: - Periapicales: las + habituales para morfología, posición y relaciones - Oclusales: hacia V o L, relación con 2º molar - Ortopantomografias: visión general y otras inclusiones, ectopías y heterotopías, imposibilidad de apertura bucal (trismo) - CT o CBCT *****: ubicación y relación raíces/n. dentario inferior  a) Superposición b) Desaparición techo conducto c) Estrechamiento conducto (oscurecimiento de raíz o ápices) (perdida de continuidad) (estrechamiento de raíces) (ápices bífidos) (cambios en la dirección) d) Desviación conducto e) Dilaceración radicular  Cortes transversales del TAC o CBCT N.D.I.: Por lingual 33% Por vestibular 61% Unido al ápice 6% Atravesando la raíz -- (Donado 2013)  TRATAMIENTO ABSTENCIÓN EXTRACCIÓN PROFILÁCTICA EXTRACCIÓN  TRATAMIENTO ABSTENCIÓN EXTRACCIÓN PROFILÁCTICA EXTRACCIÓN - Actitud expectante hasta aparición de complicaciones - Considerar: Espacio de erupción Funcionalidad del diente Profundidad, Atrofia ósea, Paciente de riesgo ABSTENCION TEMPORAL - Infección aguda - Patología sistémica descompensada - IAM < 6 meses - Radioterapia, bifosfonatos - Alteraciones psíquicas, FOD ABSTENCIÓN PERMANENTE - Inclusiones bajas con gran reabsorción ósea: riesgo de fractura - Peligro de desplazamiento a regiones vecinas o lesión nerviosa Clasificación de Seddon: Neuropraxia, Axonotmesis, Neurotmesis)  TRATAMIENTO ABSTENCIÓN EXTRACCIÓN PROFILÁCTICA EXTRACCIÓN Evitar complicaciones clásicas (lo antes posible. 16-20 â 2/3 raíz) (Antes de calcificación apical) Pacientes que van a ser irradiados, trasplantados, ortodoncia Valorar riesgo-beneficio  TRATAMIENTO ABSTENCIÓN EXTRACCIÓN PROFILÁCTICA EXTRACCIÓN Exo cordales sin sintomatología Exo cordales con sintomatología (sintomáticos)  Exo cordales sin sintomatología (Exo. Profiláctica) Con riesgo de infección (+ enclavados) Fase previa a radioterapia o BF (Bisfosfonatos) Pacientes con prótesis fija o removible soportada por 2º molar Mordisqueo o ulceraciones en mejilla Ortodoncia Antes de cirugía ortognática En fracturas mandib. cuando no necesario para fijar los fragmentos Cordal involucrado en área de extirpación de lesión tumoral, quistes … Exo cordales con sintomatología (sintomáticos) Accidentes infecciosos reiterados Caries profundas cordal y 2º molar Lesión perio entre 3º y 2º molar Quistes pericoronarios… Procesos neurológicos o febriles de origen desconocido El hueso en pacientes > 50 â: - Está muy calcificado - Es mucho menos flexible - Es menos probable que ceda ante las fuerzas de la exodoncia El resultado es que: - En la extracción quirúrgica de un diente en estos pacienetes, hay que quitar MAS CANTIDAD DE HUESO para poder extraer ese diente. ¿Cuál es la edad ideal para exo de 3er molar retenido? Entre los 17 â y los 20 â La extracción precoz en pacientes jóvenes: - Reduce la morbilidad postop. y tiene mejor curación. - Mejor tolerancia a los procedimientos quirúrgicos. - Recuperación más rápida, con menor afectación de su vida diaria. - Mejor curación periodontal, con una más completa recuperación del periodonto distal del segundo molar. - En caso de lesión nerviosa, la recuperación es mejor. - La cirugía es mas sencilla de hacer porque el hueso es menos denso y las raíces no están completamente formadas.  TRATAMIENTO - Ante una infección aguda es recomendable enfriar el proceso - No es aconsejable en periodos agudos realizar resecciones del capuchón mucoso (opérculo) que cubre el molar Capuchón (Opérculo)  TRATAMIENTO - Ante una infección aguda es recomendable enfriar el proceso - No es aconsejable en periodos agudos realizar resecciones del capuchón mucoso (opérculo) que cubre el molar A) MÉDICO Tto de los accidentes o preparación para qx B) QUIRÚRGICO  A - TRATAMIENTO MÉDICO Tto. de accidentes y/o preparación para cirugía Tto. Sistémico: AAA (Antibiótico, Analgésico, Antiinflamatorio) Tto local: colutorios de agua+sal, Clohexidina (CLX) ▪ Pericoronaritis: espiramicina + metronidazol; Penicilinas, Eritromicina ▪ Adenitis supuradas, Celulitis, Osteitis: Tto Atb + drenaje - Láser blando: ¿? Valorar evolución y erupción. Si repetición = TTO. QUIRURGICO B - TRATAMIENTO QUIRURGICO - Conocimiento de la técnica - Instrumental adecuado - Buena iluminación - Ayudante adiestrado TÉCNICA QUIRURGICA - Anestesia A. B. Incisión Despegamiento - Incisión C. Ostectomía D. Odontosección E. Extracción - Despegamiento F. Regularización G. Revisión H. Hemostasia - Extracción o avulsión I. Sutura - Preparación de la cavidad - Sutura  ANESTESIA - Troncular: Dentario, Lingual y Bucal - General: No colaboradores Múltiples cordales Dificultad quirúrgica  INCISIÓN - Angular: dos trazos. (Sobre hueso) - Bayoneta: Como angular + descarga vestibular por mesial del 7 - Festoneada Lineal: Festón gingiv.+ desc post (sin descarga vestibular) - Festoneada Lineal + descarga vestibular (con descarga vestibular) A B C Angular Bayoneta Festoneada lineal D A- Angular B- Bayoneta C- Festoneada lineal Festoneada lineal con descarga V D- Festoneada lineal con descarga V La descarga distal: - Palpar rama ascendente - Sobre hueso de rama ascendente  Nervio Lingual La descarga distal: Cúspide - Palpar rama distobucal del 2ºascendente molar. Hacia rama- ascendente Sobre hueso de rama ascendente  DESPEGAMIENTO Mucoperióstico (ESPESOR TOTAL) Periostotomo Langenbeck vestibular, periostotomo por lingual No perforar. Aflojar de vez en cuando Hueso limpio DESPEGAMIENTO  Cuidado Paquete v-n lingual (elongación) (parestesias)  OSTECTOMÍA Pieza de mano con fresa de tungsteno Refrigeración Descubrir corona del diente  CORTICAL EXTERNA Exposición de la corona dentaria y liberación de cara V y D Principios básicos de la ostectomía - Descubrir DIÁMETRO MAXIMO - Buscar un ACCESO MESIAL - Resecar TRIGONO RETROMOLAR Resecar trígono Acceso mesial Liberar corona límite amelocementario por V EXTRACCIÓN O AVULSIÓN ¿Odontosección? (si es necesaria) Antes de odontosección: LUXACIÓN LUXACIÓN DESDE MESIAL Grado de dificultad Clasificación de Pell y Gregory. Profundidad Espacio 2º molar y Rama SITUACION VERTICAL - Descubrir diámetro máximo - Buscar un acceso mesial - Resecar trígono retromolar OSTECTOMÍA QUE CUBRE CORONA, EN D Y V Si raíces convergentes o divergentes: sección vertical (longitudinal) POSICION MESIOANGULAR - Descubrir diámetro máximo - Buscar un acceso mesial - Resecar trígono retromolar Slice o corte mesial Ostectomía distal - Descubrir diámetro máximo - Buscar un acceso mesial - Resecar trígono retromolar Ostectomía distal Odontosección distal POSICION DISTO ANGULAR - Descubrir diámetro máximo - Buscar un acceso mesial - Resecar trígono retromolar OSTECTOMÍA DISTAL AMPLIA + ODONTOSECCION DISTAL U ODONTOSECCIÓN TRANSVERSAL Luxación POSICION HORIZONTAL - Descubrir diámetro máximo - Buscar un acceso mesial - Resecar trígono retromolar OSTECTOMÍA PARA LIBERAR CORONA ODONTOSECCIÓN TRANSVERSAL CUIDADO CON Nervio Dentario Inferior FOLICULOS O GERMENES Motivos: - Alt. Morfológicas o estructurales - Discrepancia oseodentaria con falta de erupción del 2º molar - Trasplante del cordal al alveolo del 1º molar Movilidad del germen * Técnica: - Ostectomía suficiente de acuerdo con el diámetro del germen - Fijarlo contra las paredes para poder hacer odontosección  OTRAS POSICIONES Imposible estandarizar Juicio del cirujano: odontosección y ostectomía adecuada REVISIÓN DE LA CAVIDAD Restos de diente o esquirlas Legrado saco pericoronario, granuloma marginal Regularización cavidad: fresa y refrigeración Control de hemostasia LEGRAR: saco pericoronario fragmentos óseos o dentarios granuloma Maniobra Digital (palpar crestas agudas) Regularización del tejido óseo  SUTURA Hemostasia previa - Primer punto: Según diseño del colgajo -Si no hay descarga vestibular Por distal del segundo molar (simple) -Si descarga vestibular En ángulo del colgajo (simple) - En papilas: Puntos de Ida y vuelta vertical (Donati) - En descargas: Puntos de Ida y vuelta horizontal (colchonero)  Sin descarga Con descarga: Primer punto en el Angulo del colgajo  Mayor Dificultad - Mayor profundidad ósea - Posición distoangular - Enclavamiento en la rama - Forma y nº de raíces - Mayor edad - Mayor condensación ósea - Menor presencia de Ligamento Periodontal CUIDADOS POSTOPERATORIOS - Cuidados generales - Medidas físicas - Antibioterapia - Antiedematosos - Analgésicos  COMPLICACIONES - DENTARIAS - Exodoncia incompleta - Fracturas radiculares - Fractura o luxación del 2º molar o daño con fresa - Desplazamientos apicales a otras regiones (Suelo boca, conducto dentario, reg. Geniana,..) - OSEAS - Fractura de corticales - Luxación de A.T.M. - Fracturas de mandíbula  Complicaciones II TEJIDOS BLANDOS - Desgarros - Quemaduras - Enfisema - NERVIOSAS - N. lingual - N. dentario inferior - OTRAS - Trismos, abscesos, celulitis, hematomas...  PROFILAXIS ▪ Diagnóstico correcto clínico y Rx. ▪ Adecuada anestesia ▪ Ayudante adiestrado ▪ Campo amplio con buena visibilidad ▪ Técnica reglada ▪ Aspirador Qx ▪ Abstención en fase aguda….  TERCER MOLAR SUPERIOR - Su patología es menos rica en accidentes y su extracción “ menos complicada “ Tuberosidad - Relaciones Seno maxilar Región pterigomax 2º molar Paquete palatino ant - Problemas de espacio menores - Clínica  DIAGNÓSTICO - ANAMNESIS - EXPLORACIÓN CLINICA - ESTUDIO RADIOLOGICO: (Periapicales y panorámica, TAC) - profundidad y posición del diente - forma de la corona, nº de raíces y densidad ósea - relaciones con 2º molar, seno, pterigoides y coronoides (se superpone a este nivel)  TRATAMIENTO - MÉDICO - QUIRÚRGICO Si las condiciones no son favorables para la evolución del molar EXODONCIA - Caries extensas - Alteraciones perio en 2º molar o dificulta su erupción - Erupción hacia V provocando lesiones mucosas (Úlceras, decúbitos..) - Quiste pericoronario….. Si germen alto: esperar descenso  Anestesia Incisión festoneada lineal o Incis. en bayoneta Despegamiento Ostectomía (menos veces odontosección) Elevador recto o Winter (Extracción) Tto. cavidad (Regula., Revisión, hemostasia) Sutura Incisión en bayoneta  COMPLICACIONES - DENTARIAS - Fractura o luxación del 2º molar - Fractura ápice - Escape a seno, fosa pterigomaxilar o reg. Geniana - OSEAS - Fractura de la tuberosidad - Fractura de la apófisis pterigoides - OTRAS - Desgarros mucosos - Sección de la arteria palatina anterior - Hematomas, abscesos, etc.  BIBLIOGRAFÍA: - J. Mª MARTINEZ GONZALEZ Donado. Cirugía bucal Patología y Técnica. Ed. Elsevier. 5ª edición Madrid 2014 - DONADO RODRÍGUEZ, M., Cirugía Bucal. Patología y Técnica. Ed. Elsevier-Masson. 4ª Edición. Madrid 2005. ISBN: 84-458-1533-4 - COSME GAY ESCODA. LEONARDO BERINI AYTÉS, Cirugía Bucal. Ed. Ergon. 1ª Edición. Madrid 1999. ISBN: 84-8934-61-X Vertical https://www.youtube.com/watch?v=E6ndiCRWFqQ Horizontal https://www.youtube.com/watch?v=bwijgP2cgY0 https://www.youtube.com/watch?v=E6n https://www.youtube.com/watch?v=bwij diCRWFqQ gP2cgY0 https://www.youtube.com/watch?v=QeS https://www.youtube.com/watch?v=DX5UVc6ZC3M 4vtEp4Do Mesioangular https://www.youtube.com/watch?v=DX 5UVc6ZC3M