TEMA 13 21.22 alumnos.pdf

PATOLOGÍA DEL TERCER MOLAR INFERIOR Y SUPERIOR Tema 13 Patología Quirúrgica Bucal I © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 1 Diagnóstico DIAGNÓSTICO 1. Anamnesis - Historia Clínica - Motivo de Consulta 2. Exploración Clínica - Examen general: Signos y síntomas sistém...

PATOLOGÍA DEL TERCER MOLAR INFERIOR Y SUPERIOR Tema 13 Patología Quirúrgica Bucal I © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 1 Diagnóstico DIAGNÓSTICO 1. Anamnesis - Historia Clínica - Motivo de Consulta 2. Exploración Clínica - Examen general: Signos y síntomas sistémicos DIAGNÓSTICO - Examen regional: Tumefacción, trismo, disfagia, adenopatías… - Examen local: Tumefacción, dolor, supuración… - Valorar presencia o no del cordal y el estado de la mucosa que la recubre 3. Estudio Radiológico !"#$%&'()$(*+#*+,'-.$(*)&.$(#(%$/(**.+*'(.(,*#(,*.$+0'+,*1&)&*,&"+)*#&*2()3&*.+*#(,*.$+0'+,* ¡ Obligatorio! DIAGNÓSTICO - Forma de la corona, número y disposición de las raíces (cónicas, separadas convergentes o divergentes, incurvadas…) !"#$%&'()#*%#")+#,)"-&%+#($.%&()&#%"#$%&')#/-+-#/)&#*%0-1)#%$2)$3%+#%+/%3(-"#/&%3-4+()$#%$*(%$2%#*('%&5%$2%#/)&64%#$)#/)*%,)+#+-3-&#%"#*(%$2%#+($#)*)$2)+%33()$# Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 3. Estudio Radiológico Vertical DIAGNÓSTICO Clasificación de Winter Clasificación según la dirección de erupción !"#"$%&'($#($)"*+&",$+"%"$-.')+&",($-#$/&-,0-$ Mesioangular !"#$%&'()*&+,&)-./,&%) Distoangular !"#$%&'()*&+,&)',-.&%)) Horizontal Tumbado Invertido !"#"$%&'%()%&%*)(%+& Linguoangular !"#$"%&$'(")%*%+,'$")% Palatoangular !"#$"%&$'(")%*%+,'$")% Vestibuloangular Imagen: https://www.maxilofacialeimplantes.com/cirugia-maxilofacial-mexico/muelas-del-juicio/ 3. Estudio Radiológico DIAGNÓSTICO Clasificación según su situación: - Perforando la mucosa !"#$%&'(&')*+,(&'(-.(/"0,#.($'+,(-.(,*+,#('#*.($,+(&')*+,( - Submucoso !"#$%&'(&#)*#+,(,#&"#)-&.,#/,+#$&0*1,#$&#"*#&'2%*#)*3#-'*#2,4-'%2*2%5'#2,'#"*#2*6%$*$#,+*"## - Intraóseo alto o bajo - Ectópico - Heterotópico Imagen 1: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Imagen 2: https://www.periodoncista.mx/escaner-cbct-dental-que-es/ 3. Estudio Radiológico Ver el tercer molar pero también lo que hay alredor de este tercer molar DIAGNÓSTICO - Posición del 2M: Forma y disposición de raíces - Presencia de patologías asociada Imagen: https://gonzalezycasado.com/extraer-las-muelas-del-juicio-sin-dolor 3. Estudio Radiológico DIAGNÓSTICO - Relación con seno maxilar, rama ascendente, segundo molar, corticales externas e internas, nervio dentario… !"#"$%&#$&'$(&#%)*$&($'"$#"+)*,#"-)"$.&$/"0&$0*($#"+)*,#"-)"$+&$1213$ !"#$%#&'()#*$#%)(#+)%',$(#(-.$,/),$(#0$,#%'#,$%'&/)"#1-$#2/$"$#&)"#$%#($")#+'3/%',##.','#('4$,#(/#$(2'#'"2,'%#)#")5#6#.','# %)(#*$%#(-.$,/),$(#)#/"7$,/),$(#0$,#%'#,$%'&/)"#&)"#$%#($8-"*)#+)%',#9#0$,#%'#&'"2/*'*#*$#:$-()#1-$#0'+)(#'#1-/2',5#.','#%# )*)"2)($&&/)" Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 3. Estudio Radiológico - Ortopantomografía Radiografía periapical Radiografía oclusal CBCT !"#$%#&'(&)&*+$#,#)&#-".&#/01"(2&./"0$% !"#$%#&$'(")#$*+,#-$'-,#.$#%,#/0$%,#.$#10-")#2$')#30$#&)#.0$%$#&)#%,#30"+,/)*#2$')#*"#.0$%$#*"#%,#30"+,/)*#4#.$5$/)*#"&+$&+,'#.$#&)*#%$*")&,'#$%#&$'(")#*)&#$&#$%#/)("/"$&+)#.$#"/20%*"6&# !"#"$%&'$(")"$&*$+&,-#$.'/'$("/'#$&*$.0'*+'$"*+'1$ Imagen: https://recursosmedicos.com/producto/dentri-sistemas-de-rayos-x-dental-cbct/ ¿ Exodoncia de Terceros Molares ? INDICACIONES DE EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES ¿ Abstención ? Controversia ¿ Cirugía ? EN CORDALES ASINTOMÁTICOS Indicaciones Exodoncia INDICACIONES DE EXODONCIA DE Preventiva o Profiláctica: TERCEROS MOLARES 1. Pacientes sometidos a radioterapia (cordales parcialmente erupcionados, aconsejable dos semanas antes) 2. Cuando se encuentra bajo prótesis removible 3. Motivos periodontales (cuando impide el control de la zona distal del 2M) 4. Motivos ortodóncicos / Cirugía ortognática 5. Disminuir el riesgo de fracturas mandibulares (ej. deportes de contacto) 6. Cordal en línea de fractura o asociado a patología (quiste, tumor…) 7. Autotransplante !"#$%&'%()*+",%+)-%' !"#$%&'()')*+)'%,-&./'*$'-&'0.,+)*$*'1,-0)&')"'%,-&.'' !"#$%&'()'#"*+#'),'+)-.)-'/'()'0&$)')$',#'0&(*.*&$'%),'()1"$%&'&'0-*2)-&'2&,#-' !"#$%&'()$*+$,+-+#$+'$.$/"')#$ Indicaciones de Exodoncia de Terceros Molares 1) Accidentes infecciosos reiterados (pericoronaritis, celulitis, abscesos…) 2) Caries profundas en el propio diente o en distal del 2M 3) Lesión periodontal acusada entre 2M-3M 4) Presencia de quistes pericoronarios, foliculares, queratoquistes, ameloblastomas… !"#$%"&'()*&+,)-')%"&.*'() 5) Ante procesos neurológicos o febriles de origen desconocido que no obedecen a otro tipo de TTO Contraindicaciones de Exodoncia de Terceros Molares !"#$%&'$&'(")*#+&,' CONTRAINDICACIONES DE EXODONCIA DE MOLARES 1) Tercer molar con posibilidadTERCEROS de erupción exitosa y papel funcional en la dentición 2) Cuando la extracción implica un riesgo para la salud general del paciente !"#$%&'%()*+*,)")-".'$.)/%0)1)&2)02)'2#"32()4)'"3-2#2)5)-%.2)6)4)7)($)-2/%32()'."'".02( 3) Cordales profundamente impactados sin evidencia de alteraciones locales o sistémicas relacionada con el mismo 4) Pacientes con riesgo de complicaciones quirúrgicas grandes (maxilares atróficos con riesgo de fractura) !"#$%&'()*+()'+%#(,*"(-."&"("/(0*"$%('-#%1.2%(3"#%(-."&(-%4'5.'($*$()%/'#"$( Contraindicaciones de Exodoncia de Terceros Molares CONTRAINDICACIONES DE EXODONCIA DE 5) Si indicamos exodoncia de un cordal, no está indicada la del contralateral asintomático TERCEROS MOLARES 6) En edades precoces diferir la exodoncia hasta que pueda asegurarse el diagnóstico de impactación. Se considera exodoncia prematura cuando se realiza antes de que la raíz se haya formado entre 1/3 y 2/3 de su longitud 7) Como contraindicación relativa es cuando suponga el riesgo de lesión de estructuras vecinas (nervio dentario inferior, seno maxilar…) sea elevado Tercer molar inferior Recuerdo Anatómico del Tercer Molar Mandibular Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema de espacio óseo: • Delante: 2º molar, que limita enderezamiento de 3º molar • Debajo: Paquete vasculo-nervioso de nervio dentario inferior • Atrás: Borde anterior de rama ascendente mandibular • Arriba: Mucosa laxa y extensible, no se retrae con cordal • Fuera: Cortical externa • Dentro: Cortical interna (Nervio lingual) !"#$%&%'&()%*+&,&%'&-%$.+*#.+& Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 ¡ Relación 3M y conducto dentario inferior! !"#$%&'()*%'"%*+&,&%$'-*+&.&/'*(*&0$+&%'*+1"&-2$(3"&*#&(*%4'"&5$+$&*(/%*&#$+&%'$-*+&3*&3*#&3'*(/*+&*(/"(-*+&6$-*%&"3"(/"+*--'"(&3*&02#/'5#*+&-"%/*+&.&4*%&-"(&*#&7879&-2$(/"&00&/*(1"&5$%$&6$-*%&*#&-"%/*& Posición lingual Posición vestibular En contacto con el ápice Entre las raíces Englobado por las raíces Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Recuerdo Anatómico del Tercer Molar Mandibular La zona “encrucijada” donde se ubica el cordal, presenta relación estrecha con los músculos, lo cual es de gran importancia a la hora de propagación a espacios vecinos de probables infecciones • Arriba y atrás: Músculo Temporal • Fuera: Músculo Buccinador y Masetero • Dentro: Músculo Pterigoideo Interno y Milohioideo !"#$%&'%&#()"*&#"*#+,'+-+.,#-%#/*'%#0000#12#3*()-#*#4%-5"*6*&#%"#5*78%$*#/*'+*#"*#*&$%&+*#9*'+*":#;#*5*&$%#"+,<8*"#,)#3*()-#*#()3%&"* =>=?@#A!#?BCD@#EBC#;F=G>@;## !"#$%&'()'#$'#)*($"+&'()*%"#$'($,'#)&-./*+$0$1*#$%&#)*/$'#)*1"#$1*#$,'#)&-./&2*%"#$#'+&*($/"#$%&'()'#$ Imagen: https://cirugiaoraleimplantologia.tumblr.com/post/642658550 936715264/anatomi-a-de-la-rama-ascendente-mandibular Posición y clasificación Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Clasificación de Winter Ejes paralelos Relación del eje longitudinal del cordal con el eje longitudinal del 2º molar, en el plano sagital Ejes perpendiculares La corona ocupa el lugar de la raíz y viceversa. Giro de 180º Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Clasificación de Winter !"#"#$%&#'"$#(")*+#"#,-*."&#,-%#+#/*$.0"12-+"&# Los ejes forman un ángulo de vértice antero-superior cercano a los 45º Vestibulo-versión: Corona hacia vestibular Linguo-versión: Corona hacia lingual Los ejes forman un ángulo de vértice antero-inferior cercano a los 45º Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Clasificación de Pell y Gregory !"#$%&'()"#)%'*+$),+'(+")"-.$/)0)#$)*$1$)1$(+)0)#$)2'-%&'()+"#)+&"(.")$(."*&'*),31'#$*/) Se basa en dos parámetros: - Relación del cordal con el borde anterior de la rama ascendente - Relación del cordal con el segundo molar Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Clasificación de Pell y Gregory !"#$%&'()*#+#&'(,&%"&+#)#& !"#$%&'()*"&'+&"$,$-(+*-(.()'-$/(/*"#*%,'($(-$()$/$()$0+&12-$/( !"#$%#&'%()#$*+(#,')"-'.+(%#/$.+)'#/$%#,0$*'#/$#%(#)(&(#/$#%(#&(./"10%(#."2$%#/$#%(*#)("3$*#/$1$&'*#+'&()#$%#/"(&$+)'#&$*"'/"*+(%#*"$&4)$#5")()#$%#/"$.+$#4()(#2$)#*"#2(#(#&'%$*+()#%(#)(&(# !"#$#%#&%#'()*"+%(),)%-.#%')&/)%*+,,#*0)1#$0#%'"$%,#0#$*"+$% Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la cara distal del 2º molar, para albergar el diámetro MD de la corona del 3M !"#$%&'%&#%($)#&%$%*+,-#.-&#")#/+$),#0)'+)#,+($)"#1#*-#(%#()"%#()"+&# El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la cara distal del 2º molar, es menor que el diámetro MD de la corona del 3M !"#$%"&"$'()*"$+,-)+&"-.$%"%+,/)#%)$-)%)#0&+ No hay espacio y el todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la mandíbula Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Clasificación de Pell y Gregory !"#$%&'(&#)*&$&#+&,#-.,%/.'(0"# Clase I Clase II Clase III Clasificación de Pell y Gregory Posición A: !"#$%&#'(#(#)*+(+#,(#,*-&(#".,%/(,#0&,#1#)",(+#2(.*(#0&3+(/#/*#&4*/3&#+&/5&.3"#(,#5,(-"#".,%/(,#6#/*#&,#7#)",(+#&/3(#(,#)*/)(#(,3%+(#&/#%-(#5"/*.*"-#8# La posición alta del cordal se encuentra al mismo nivel o por encima de la línea oclusal que pasa por encima del 2º molar Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Clasificación de Pell y Gregory Posición B: Cordal situado por debajo de la línea oclusal del 2º molar, pero por encima de su línea cervical Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Clasificación de Pell y Gregory Posición C: La parte más alta del 3º molar esta al mismo nivel o por debajo de la línea cervical del 2º molar Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Clasificación de Pell y Gregory Posición A Posición B Posición C Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Clasificación de Pell y Gregory Combinada con Winter !"#$%&'()*+$*,-*&$.'&$/0+1)(*2$(2*&0$33$4'&)()'5$6$ 70&)'*5892*.'$62*&0$3$4'&)():5$% Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Valoración del Grado de Dificultad • Edad del paciente • Forma y tamaño de la corona y las raíces • Estado general y psicológico del paciente • Estado del desarrollo radicular • Apertura bucal limitada y patrón facial • Relación con el 2ºM • Presencia de patología locorregional • Relación con rama ascendente mandibular • Espacio de ligamento periodontal: 0,25mm • Relación con n. dentario inferior y lingual • Tamaño del saco folicular • Densidad y calidad del hueso Índice de Dificultad Pell y Gregory + Winter /.*0&1+".+2'3+4&,2.+1-5',$.+,&'"#.+('+6.,'+1-7'+'6$1*7'+ Relación espacial Mesioangular 1 Horizontal/Transverso 2 Vertical 3 Distoangular 4 Nivel A 1 Nivel B 2 Nivel C 3 Clase I 1 Clase II 2 Clase III 3 !"#$%#"&'%#()#$*"#+#,%-%#"%.)-#$%#(/0/1&$2%( Muy Difícil: 7-10 Dificultad Moderada: 5-6 Profundidad Dificultad Mínima: 3-4 Espacio disponible Valoración del Grado de Dificultad Línea Blanca: !"#$%&'(&#&)(*#+"*',-#&'(-',&#"*#"%'&*#)-+.&#&"#&)(*#+"*',*# Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares erupcionados y se prolonga posteriormente por encima de la región del tercer molar INCLINICACIÓN DE LA INCLUSIÓN Líneas de Winter !"#$%"&'()'*+,-$%./''+0123"'4.%$.'0+#$"*+#-$52/., !"#$%$"&'6)' !"#$%&'$%"&$(%#)*+#,$+%+#'"#$%&'*-$(%# Línea Ambar: !"#"$%&'$'&('% Desde la superficie del hueso localizado por distal del cordal a la cresta del tabique interdentario entre el primer y segundo molar ZONA HUESO ALVEOLAR QUE CUBRE CORDAL Línea roja: Corresponde a una perpendicular trazada hacia abajo desde la línea “ámbar” hasta un punto imaginario de aplicación para un botador LA PROFUNDIDAD A LA QUE ESTÁ EL DIENTE INCLUIDO Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Tratamiento del Tercer Molar Mandibular Conducta Expectante Exéresis Opérculo Cauterización Trasplante a 1º o 2º Molar Exodoncia Quirúrgica !"#$%&'(&%&')#'*+,$ !"#$%&'()'*+(&,")*'-#.-#/*'0*)*'+*&!"('0('1%'#.2)%3%4*' Conducta Expectante • Cordal asintomático o inclusión profunda, sin contacto con cavidad oral • Las indicaciones para no exodonciar un cordal que da problemas son muy pocas… • • Mal estado general del paciente • Acto quirúrgico no rentable desde el punto de vista riego/beneficio No viabilidad del 2M Realizar controles para prevenir posibles complicaciones Trasplante Dentario !"#$"%#&$'()*"+*,#'")"#-".,)#/+#*)"+%'()*,#,%#0"%#)"&.,%# !"#$%&'(#)*+#,$")"%)-(.(/+)/+)"0-()&1$(%)2),$")/+)3(2)4+/-(4-+)+4%$0(%)5$#(/-"0)6)0".(/(0)4+/)*(*"%)(#-&4$%(#) !"#"$%"&'($#'$&"(")'$*'('$+,-$-#$#./'0-)%"$1-$*,-2-$(-3"(0'($'#$"%("$1.%"$ !"#$%"&"#'()*(#+,-(.#$(/(#0%"#1"(#$(/")*&(#(-#$/"2*"/#2+-(/# • Casos seleccionados • Tras exodoncia del 1º o 2º Molar, podemos optar por colocar en el alveolo remanente el germen del 3M • El germen a trasplantar debe tener un desarrollo radicular aproximado de 2/3 Imagen: https://periocentrum.com/plataforma/course/autotrasplantesdentales-y-cirugia-endodontica/ Eliminación Opérculo Mucoso Exéresis del capuchón mucoso que cubre en mayor o menor grado el tercer molar, dejando corona libre En 3M Vertical, Clase I, Posición A ¡ NUNCA en fase aguda de Pericoronaritis ! Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Exodoncia Quirúrgica DIAGNÓSTICO Anamnesis, Exploración Clínica, Rx PLANIFICACIÓN TTO Clasificación e índice de dificultad TTO QUIRÚRGICO Anestesia y Cirugía Técnica Quirúrgica Anestesia Incisión Despegamiento mucoperióstico Ostectomía Odontosección Exodoncia Reposición colgajo y sutura 1. Anestesia Local General • • • • N. Dentario Inferior, Inclusiones profundas Inclusiones ectópicas y heterotópicas Déficits psíquicos o gran ansiedad Poli-inclusiones N. Lingual, N. Bucal 2. Incisión Incisión distal: Desde la parte posterior Incisión Festoneada !"#$%&'%()*#+%,(#-.&"(,%(/%&+"()*#+%,(/"&-(0%$*%(1"#+*.2,%&(/%&%("1*%+&(",()%3-()",(3"&1*-(,*3'2%,( del trígono retromolar hacia delante hasta la cúspide DV del 2M. Desplazada a vestibular (N.Lingual) Incisión festoneada hasta mesial del 1M !"!#$%#&'($)!#*+,-./#012/#31041#*,/5+21,#6#%!#($#&$7$# Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 2. Incisión Ventajas • Fácil de suturar • Buena adaptación • Buen post-operatorio Incisión Festoneada !"#"$%&'()'*$+,'$'*)-($*,./,01*1$ Desventajas • Campo quirúrgico pequeño • Se desgarra fácilmente • Tercer molar en posición favorable Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 2. Incisión Incisión distal: Desde la parte posterior del Incisión en Bayoneta !"#$$%&'($)*$&+),#$ !"#$%$&"'($)%*+'(,'+*'-$)*('(,+'($,"),' trígono retromolar hacia delante hasta la cúspide DV del 2M. Desplazada a vestibular (N.Lingual) Rodea porción distal del 2M Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 2. Incisión Incisión en Bayoneta Descarga mesial: Puede situarse en distal del 2M o mesial del 2M (en función de la profundidad de inclusión) Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 2. Incisión Incisión en Bayoneta Incisión en Bayoneta Modificada !"#$%"&"#'()"*#"+#$,),#)(-,.#+")"-/0(#1%"#"2#$()/"+0"#+,-#"(#$"*/&,+0(2.#3# "2#)(4$,#1%/*%5/),#"-#4%)',#4"+,*## Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 *Preservación rodete gingival 3. Despegamiento !"#"$%&'("#)#*"#+',("#%-#.*#/*%#*%#*"#0102# • Instrumental: Periostotomo • Sin abandonar contacto óseo • Despegamiento hasta cara externa mandibular o región posterior del trígono • Separador en vestibular y periostotomo en lingual Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 3. Despegamiento Colgajo Mucoperióstico o Espesor Completo o Espesor Total Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 3. Despegamiento Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 4. Ostectomía !"!#$%#&!%'"()*!$ • Pieza de mano y fresa de carburo de tungsteno • Abundante irrigación • Exposición de la corona dentaria: liberación de su cara VESTIBULAR y DISTAL • Hasta visualizar el LAC • La ostectomía debe ser suficiente, pero conservadora 4. Ostectomía Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 VESTIBULAR y DISTAL hasta LAC 4. Ostectomía Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 5. Odontosección !"#$%&'()$(*+,)-+)'-'(*',+%%&'().$)'-'(*',+%%&'()+,)+.)".*&/')0$,'),&)(+%+,&*$/',)1$%+2)'-'(*',+%%&'() • División en dos o más partes del diente para favorecer su exodoncia • En dientes erupcionados o no, unirradiculares o multirradiculares, con corona íntegra o destruida • Pieza de mano y fresa de odontosección (Lindemann) • Imprescindible: Abundante irrigación • De vestibular a lingual o de mesial a distal 5. Odontosección Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 ¡ SIEMPRE se completa con Botador ! 5. Odontosección Ventajas • Permite una disminución del tamaño de ostectomía • Disminuye el tiempo operatorio • Evita lesión de los dientes adyacentes • Disminuye las fuerzas de palanca • Disminuye la posibilidad de fractura mandibular o lesión del dentario Consideraciones… 1) Anatomía radicular 2) Tamaño y forma corona 3) Grado de inclinación del cordal con respecto al 2M 4) Inclinación del 2M con respecto al plano oclusal y estado de su corona 5) Grado de profundidad intra-ósea 6) Espacio existente entre la cara distal del cordal y rama ascendente mandibular 7) Relación con el dentario inferior 8) Accesibilidad a la cara mesial del diente a extraer 5. Odontosección Odontosección Coronal Odontosección en el cuello dentario Permite dividir la corona de las raíces Eliminación del fragmento coronario Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 5. Odontosección Odontosección Corono-Radicular Siguiendo el eje mayor del 3M !"#$%&'%$() Si las raíces son divergentes o convergentes De vestibular a lingual Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 5. Odontosección Odontosección Corono-Radicular Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 5. Odontosección Odontosección Radicular Divide la masa radicular Permite extraer cada raíz por separado Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 5. Odontosección Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 5. Odontosección Odontosección Parcelaria Tercer Molar Mesioangulado Odontosección en la zona mesial o distal de la corona Extracción del resto de la corona con las raíces Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 5. Odontosección Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 6. Extracción El primer paso de la extracción propiamente dicha, es la completa liberación de la cara mesial, ya que es el obstáculo primordial. Punto de apoyo  Hueso mesial cuando no es accesible  Vestibular Instrumental: Botador recto y/o angulado Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Inclusión Vertical Debemos tener en cuenta la clasificación de los terceros molares inferiores en inclusión vertical según la profundidad (A, B y C) y la relación entre el cordal y la rama ascendente de la mandíbula (clase I, II y III). Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Inclusión Vertical Inclusión superficial: Corona totalmente a la vista Extraer sin necesidad de odontosección Realizar muesca vestibular + botador Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Inclusión Vertical Inclusión profunda: Ostectomía hasta la línea amelocementaria Ver toda la cara oclusal del 3M *Si hace falta: Odontosección corono-radicular Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Inclusión Mesioangular La profundidad nos indicará el tipo de incisión y la cantidad de ostectomía que será necesaria A (ligera), B (moderada), C (profunda) A: Sin descarga o en distal del 2M B y C: Descarga desde mesial del 2M Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Inclusión Mesioangular La profundidad nos indicará el tipo de incisión y la cantidad de ostectomía que será necesaria A (ligera), B (moderada), C (profunda) > Profundidad > Ostectomía _Objetivo ! Eliminar la porción ósea de la corona que impide la luxación Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Inclusión Mesioangular Grado de inclinación del 3M respecto al 2M > Ángulo entre ejes longitudinales > Dificultad > Cantidad de corona a seccionar *Inclinación distal produce un aumento del ángulo entre el 2M y 3M Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Inclusión Distoangular A: Extracción sin odontosección B: Exodoncia con odontosección de la porción distal de la corona C: Avulsión con odontosección coronal y radicular Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Inclusión Horizontal Clasificación de Pell y Gregory Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Inclusión Horizontal Orientación del tercer molar en sentido vestíbulo-lingual !"#$%&'%()*&+,*&()#-"%(&.'&+*,/)0)1,& Zona Media Orientado hacia Vestibular Inclinación hacia lingual *Mayor Dificultad Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Fractura de la cortical lingual Desplazamiento submucoso del 3M Inclusión Horizontal 1. 2. Incisión: Descarga en cara mesial 2M Ostectomía: Hasta el LAC Odontosección coronal (Parte superior de la corona más ancha que la inferior) 3. 1. 2. 3. 4. 5. Luxación de la corona Extracción de la corona Odontosección radicular Extracción raíz distal Extracción raíz mesial Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Inclusión Horizontal Cuando la situación o posición es desfavorable o el cordal es inaccesible: Múltiples Odontosecciones Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Inclusión Transversa a) Linguoversión (+Freq) b) Vestibuloversión Extracción similar inclusión horizontal Extraer primero la corona Sección, fractura y eliminación de la corona Muesca en la raíz superior + botador Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Anomalías de las raíces !"#$%$#&'($)'*+,'#'+,'-.+ Adaptar técnica a cada caso Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 7. Reposición, Colgajo y Sutura 1. Exploración minuciosa para eliminar posibles fragmentos dentarios u óseos 2. Legrado cuidadoso del saco folicular 3. Regularización ósea: fresas o limas de hueso Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 7. Reposición, Colgajo y Sutura 4. Sutura con puntos simples. Primer punto en el ángulo de la descarga y continuamos con el trígono retromolar, y por último la incisión de descarga 5. !"#$%&'(%#)*(#+(#+*,*%-#(+#-./*"0#$0%)*(#(+,-#1&2-.30#"-#-",*%-#4#3(+$*(+#-#3&+,-"#3("#3&(.,(## Comprobación de la hemostasia Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 8. Tratamiento postoperatorio • Dieta blanda • Bebidas frías • Frío local • No fumar • Reposo relativo !"#$%&$'()($*#+&,-#$*",(%-#$.$/#0(%($ !"#$%&#'%()"#*"#$+,-.""#-(#-%.")#$%)/"#01"#$"12#/)"")#*"&#31++"&#*"#-(2),."-"#"2#$%&&")#*%-&#+"#2,))"-2#&%-.1(-#"2#-"#$%&#$)"-*)"#+4%5(,-#-,-#$+1&## • Clorhexidina 0.12% durante 7 días 8. Tratamiento postoperatorio • Antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios - Antibióticos (siempre que eliminamos hueso) durante 7 días: Amoxicilina 500mg/ 3 veces día 8 horas Amoxicilina + clavulánico 875mg (infección) Clindamicina en alérgicos 300 mg/8 horas - AINES: Ibuprofeno 600 mg. / 8 horas. Pautado 5 días - Metamizol 250 mg de refuerzo. Complicaciones COMPLICACIONES INCIDENCIA INTRAOPERATORIA: 1.1 % INCIDENCIA POSTOPERATORIA: 4.3 % > Riesgo: Mayor edad Mayor inflamación pericoronaria Complicaciones Dentarias • Exodoncia incompleta: falta de experiencia • Fractura, luxación o lesión periodontal del 2M • Lesión del 2M durante el fresado • Desplazamiento de RR al suelo de la boca u otros espacios adyacentes • Enclavamiento de RR en conducto dentario Imagen: http://exodoncia3016juansantos.blogspot.com/2014/11/complicaciones-que-se-pueden-presentar.html Complicaciones Infecciosas • Infección de la herida quirúrgica • Alveolitis seca • 1-4% de las extracciones simples y 20-30% de las quirúrgicas • Etiopatogenia múltiple • Trastornos en la organización del coágulo y flora microbiana de la cavidad oral (treponema) • Dolor intenso a los 2-4 días de la cirugía y halitosis • Alveolo sin coágulo y con tejido necrótico • Enjuagues con clorhexidina al 0,12 o 0,2 % pre y post-cirugía, reduce en un 50% la incidencia Imagen: https://www.propdental.es/muela-del-juicio/ Complicaciones Nerviosas 3º Molar inferior Nervio Dentario Inferior Nervio Lingual Complicaciones Nerviosas Nervio Dentario Inferior Signos Rx de Riesgos de Lesión: ¡ CBCT ! - Desviación del nervio dentario inferior - Oscurecimiento de la raíz superpuesta al conducto - Interrupción de la banda radiotransparente del conducto Imagen: https://core.ac.uk/download/pdf/132349221.pdf Incidencia Reversible 3-5% 99% Complicaciones Nerviosas Nervio Dentario Inferior Imagen: https://www.clinicadentalceballos.com/extraccion-de-las-muelas-del-juicio/ Analizar los signos radiográficos con el fin de evaluar el riesgo, advertir al paciente y planificar la intervención quirúrgica Complicaciones Nerviosas Nervio Dentario Inferior CBCT Mapeo con sonda del área alterada Imagen: https://recursosmedicos.com/producto/dentri-sistemas-de-rayos-x-dental-cbct/ https://www.elsevier.es/es-revista-revista-internacional-acupuntura-279-articulo-presentacion-un-caso-clinico-parestesia-X1887836911245335 Complicaciones Nerviosas Nervio Lingual 1. Anestesia: Punción del nervio 2. Anomalías en el trayecto de nervio; muy superficial o por encima de la cresta alveolar 3. Retracción del reborde lingual 4. Falta de cortical interna por infección, quiste o inclinación lingual del cordal 5. Fractura de la cortical interna 6. Arrancamiento del saco pericoronario adherido al tejido lingual 7. Retracción de la lengua y estiramiento del nervio 8. Sutura que atraviesa profundamente el reborde lingual Incidencia 2-11’5% Permanente 0’4-0’6% Complicaciones Nerviosas Nervio Lingual 9. Exploración lingual para extraer una raíz desplazada 10. Lesión del nervio con la fresa al hacer ostectomía o la odontosección 11. Edema post-operatorio 12. Compresión o cauterización del nervio durante la hemostasia de la vena lingual 13. Formación de tejido cicatricial tras la cirugía que comprime el nervio Imagen: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1019-43552016000200006 Complicaciones Hemorrágicas • Hemorragia Intra-Operatoria • Hemorragia Post-Operatoria • Hematomas Imagen: https://www.propdental.es/blog/odontologia/complicacionesde-las-extracciones-dentales/ Complicaciones Óseas • Fractura mandibular o cortical externa • Secuestros óseos • Rotura instrumental alojado en hueso Imagen: https://www.actaodontologica.com/ediciones/2015/1/art-9/ Complicaciones Articulares • Luxación mandibular • Trismo Imagen:https://www.elsevier.es/es-revista-quintessence-9articulo-luxacion-bilateral-articulacion-temporomandibularcaso-X0214098510508331 Maniobra de Nelaton Complicaciones Tejidos Blandos • Desgarro Tejidos Blandos • Quemadura labial por material rotatorio • Enfisema subcutáneo • Erupciones mucocutáneas Tercer molar superior Recuerdo Anatómico del Tercer Molar Maxilar • Delante: 2M • Atrás: Tuberosidad maxilar y Fosa Pterigomaxilar • Arriba: Seno Maxilar • Fuera: Cortical externa fina y M.Buccinador • Dentro: Cortical interna (N.Palatino Anterior y A. Palatina Descendente) Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Su clínica es menos rica en accidentes y su extracción rara vez implica complicaciones • Relaciones topográficas: - Espacios muy vascularizados e inervados - Propagación de infecciones por espacios celulares aponeuróticos: • Vestibular • Geniano • Maseterino • Pterigomandibular • Cigomático o infratemporal • Palatino y periamigdalino Posiciones del Tercer Molar Superior Clasificación de Winter Relación del eje longitudinal del cordal con el eje longitudinal del 2º molar Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Clasificación de Winter Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 Clasificación de Pell y Gregory Profundidad del cordal respecto al 2º molar Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 12 1. Anestesia Alveolar Superior Posterior Palatino Anterior Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 2. Incisión Incisión en Bayoneta (Descarga M o D del 2 molar) Incisión Festoneada Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 3. Despegamiento Colgajo Mucoperióstico Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 4. Ostectomía • Ostectomía menos amplia porque el hueso es más esponjoso • Rara vez precisa de odontosección Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 5. Odontosección *Mismos principios de 3MI Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Luxación Luxar hacía distal y vestibular Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 6. Extracción Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 7. Reposición, Colgajo y Sutura Imagen: Libro Tratado de Cirugía Bucal. G. Escoda. Capítulo 13 Complicaciones • Similares a los inferiores Menos frecuente e intensas • Comunicación oro-sinusal  Sinusitis maxilar • • • • Fractura de la tuberosidad posterior o de la apófisis pterigoidea Desplazamiento del 3MS al seno o fosa pterigomaxilar Celulitis nasogenianas Imagen: https://calderonpolanco.com/tratamientosquirurgicos/cirugia-oral/muelas-del-juicio/ Muchas gracias !!