Tema 1-3 Alimentación del Niño Normal - PDF

TEMA 1. ALIMENTACIÓN DEL NIÑO NORMAL. NECESIDADES NUTRITIVAS. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. Chicos este profesor manda los apuntes tal cual hechos, además añade un resumen y unas preguntitas al final que alguna de esas dice que puede ser preguntita de examen o trozos de preguntas para que le echéis un ojo a ambas cosas. Los resúmenes son los que él se haría (lo más importante para él) 1. CONCEPTOS PREVIOS: ALIMENTO, NUTRIENETE Y PARTE NO NUTRITIVA DE LOS ALIMENTOS ALIMENTO Un alimento es toda sustancia comestible que contiene sustancias con valor nutritivo (nutriente) y sustancias con valor no nutritivo (no nutriente), que es importante en la motilidad, la absorción, la palatabilidad o tener efectos biológicos y/o químicos distintos de la nutrición. NUTRIENTE El nutriente es el elemento nutritivo de un alimento, es decir, es la parte del alimento que una vez digerida, es absorbida y tiene un efecto metabólico o lo que es lo mismo, una acción en el organismo. Este efecto metabólico puede ser energético, plástico y/o regulador. CLASIFICACIONES Según la capacidad que tiene el organismo de producirlos metabólicamente se distinguen tres tipos: - NUTRIENTE ESENCIAL: Nutriente que sólo puede ser conseguido de forma exógena, pues mediante la actividad metabólica del ser humano no puede ser sintetizado. Son principalmente ciertos aminoácidos, la mayoría de las vitaminas, algunas grasas con enlaces dobles (AG poliinsaturados), como el linoleico o w6 (precursor del araquidónico) y el alfa-linolénico o w3 (precursor del docosahexaenoico y eicosapentaenoico), y los minerales. 1 - NUTRIENTE NO ESENCIAL: Nutriente para el que nuestro organismo dispone de rutas metabólicas para sintetizarlo a partir de otros compuestos de la dieta. - NUTRIENTE CONDICIONALMENTE ESENCIAL: Nutriente no esencial pero que en ciertas condiciones, como por ejemplo en bebés prematuros, la producción metabólica propia no logra alcanzar los niveles necesarios para cubrir las necesidades y es necesario el aporte exógeno. Según la cantidad que precisa y su uso se clasifican en: - LOS MACRONUTRIENTES (también llamados principios inmediatos): constituidos por el agua, las grasas, los hidratos de carbono y las proteínas. Se precisan en gran cantidad (gr/kg/día) y tiene funciones principalmente plásticas, energéticas y síntesis de compuestos. o El agua es el elemento más abundante de nuestra composición corporal, aunque su proporción se reduce con la edad. o El aporte energético oscila desde 4 Kcal/gr para proteínas e hidratos y hasta 9 kcal/gr para las grasas (apéndice ). o Además las proteínas pueden dividirse en alto valor biológico y bajo valor biológico, en función de que el perfil de aminoácidos que las componen, sea más o menos parecido al perfil de nuestras proteínas. En general, las proteínas de origen animal son de alto valor respecto de las vegetales, aunque se pueden combinar estas últimas entre sí para compensarse, como se hacen en dietas veganas (por ejemplo las legumbres son deficitarias en metionina y ricas en lisina y los cereales al revés, pero al combinarse en el plato se compensan). - LOS MICRONUTRIENTES: que agrupan las vitaminas y los minerales. Se precisan en pequeñas cantidades (mg ó mcg/kg/día). Sus funciones son diversas, como aceleradores del metabolismo (mayoría de las vitaminas), síntesis de ATP (fósforo), parte fundamental de ciertas moléculas (hierro en hemoglobina, iodo en hormonas tiroideas), contracción muscular (calcio), gradiente electroquímico (sodio, potasio, cloro). ESENCIALES NO ESENCIALES CONDICIONALMENTE PRECURSORES DE LOS ESENCIALES* CONDICIONALMENTE ESENCIALES 1. Histidina† 1. Alanina 1. Arginina^ 1. Glutamina/glutamato, aspartato 2. Isoleucina 2. Ácido Aspártico 2. Cisteína^ 2. Metionina, serina 3. Leucina 3. Asparagina 3. Tirosina^ 3. Ácido Glutámico/amonio 4. Lisina 4. Ácido Glutámico 4. Glicina& 4. Serina, colina & 5. Metionina 5. Serina 5. Prolina 5. Glutamato 6. Fenilalanina 6. Glutamina& 6. Fenilalanina 7. Treonina 8. Triptófano. 9. Valina † No reúne todos los criterios como reducción del depósito proteico e inducción de balance nitrogenado negativo al retirarla. ^ Aminoácidos condicionalmente esenciales en el prematuro & Aminoácidos condicionalmente esenciales en ciertas enfermedades 2 PARTE NO NUTRITIVA Los compuestos no nutritivos son compuestos órganicos no nutritivos (no proporcionan efecto metabólico) que proporcionan al alimento unas propiedades fisiológicas que van más allá de las funciones nutricionales propiamente dichas. Se distinguen 3 grupos: - FIBRA ALIMENTARIA: es un grupo de compuestos diferentes de origen vegetal, generalmente hidratos de carbono, caracterizados porque ni son digeridos ni absorbidos por nuestro tubo digestivo y alcanzan intactos el colon. Al llegar al colon, la acción de la nuestra microbiota intestinal permite distinguir dos tipos: o Fibra soluble: Llamada así porque absorbe agua formando un gel viscoso. Ejemplos de ella son las pectinas y las gomas. Tiene importantes funciones como enlentecer el vaciado gástrico, disminuir la absorción intestinal de grasas y sobre todo son fermentadas en el colon sirviendo de nutriente a la microbiota y produciendo ácidos grasos de cadena corta que son usados por los colonocitos como fuente de energía y ayudan a la absorción de agua y sales en el colon. Esta fibra no acelera el transito intestinal. o Fibra insoluble. Al contrario que la anterior ni absorbe líquidos ni se fermenta. Ejemplo de ella son la celulosa y la lignina. Su función más destacable es acelerar el paso por el intestino y también dificultan la absorción de grasas. - COMPUESTOS BIOACTIVOS: son compuestos orgánicos que no son nutrientes pero que proporcionan al alimento unas propiedades fisiológicas que van más allá de las nutricionales propiamente dichas. o Los fitoquímicos: son compuestos bioactivos de origen vegetal. Sus acciones abarcan desde antioxidantes, inductores hormonales, acciones directas en SNC, detoxificación hepática,… Por ejemplo resveratrol presente en frutos rojos o la cafeína del café. o Los compuestos que modifican la flora intestinal: se clasifican en prebióticos, probióticos y simbióticos:  Prebióticos: son compuestos que alcanzan el colon donde al ser fermentados de forma selectiva o preferencial por una cepa bacteriana, se potencia su actividad o crecimiento. Generalmente son carbohidratos de cadena corta no absorbibles o fibra soluble de fermentación selectiva. No es un ser vivo como tal, es una sustancia que hace que otros microorganismos puedan desarrollarse.  Probióticos: Son microorganismo vivos, como cepas bacterianas de los géneros Lactobacillus (son más exignetes de oxígeno y se encuentran en el intestino delgado) y Bifidobacterium (son menos exignetes de oxígeno y se encuentran en el colon), presentes en lácteos fermentados.  Simbióticos. Mezcla de probióticos y prebióticos. 3 CLASIFICACIÓN DE LOS ALIMENTO Con finalidad didáctica los alimentos pueden distribuirse según su funcionalidad en alimentos plásticos, energéticos y reguladores: - Alimentos plásticos: Ricos en proteínas de alto valor biológico, por lo tanto, sirven para fabricar estructuras. En este grupo estarían lácteos, huevo, carnes y pescados. - Alimentos energéticos: Ricos en grasas e hidratos de carbono, y son usados como combustible. Incluirían legumbres, cereales, tubérculos, frutos secos, azúcares, semillas, aceites vegetales y grasas animales. - Alimentos reguladores: Bajo contenido en proteínas, grasas e hidratos pero alto en vitaminas y minerales y fibra. Aportarían los elementos necesarios para una optimización de nuestra actividad metabólica. Serían las frutas y las verduras. Esta clasificación es artificial, pues todos los alimentos participan de los tres grupos, aunque haya predominio de uno de los tipos. Lo importante es quedarse con que en todas las dietas hay que cumplir los 3 principios. Por ejemplo, las legumbres y los frutos secos tienen gran cantidad de proteínas, aunque su aminograma no incluye cantidades significativas de algunos aminoácidos esenciales. Las carnes, los pescados, la leche o el huevo contienen grasas. La fibra está presente en legumbres y cereales integrales. Y para complicarlo más, la industria alimentaria ha modificado la composición de ciertos alimentos habiendo lácteos desnatados y con fibra, carnes sin grasa, leches con aceite de pescado,… De la unión de los conceptos de nutrientes y sobre todo compuestos bioactivos no nutritivos, surge el concepto de Alimento Funcional que se define como un alimento que beneficia en un grupo significativo de individuos alguna función del organismo, mejorando su estado de salud y/o reduciendo el riesgo de enfermedad, cuando es consumido en cantidades normales en la dieta habitual de dichos sujetos. 2. RELACIÓN BIDIRECCIONAL DE LA ALIMENTACIÓN Y EL DESARROLLO GLOBAL DEL NIÑO Es obvio que el crecimiento de un niño está influido directamente por la alimentación, pero esta influencia abarca más aspectos del individuo y es bidireccional. Estos aspectos son el crecimiento, el desarrollo psicomotor, la tolerancia alimentaria, microbiota intestinal y enfermedades futuras. PATRONES DE CRECIMIENTO El crecimiento del individuo no es uniforme y podemos distinguir varios patrones de crecimiento: - ESQUELETO: patrón general del crecimiento humano o curva de tipo general de Scammon. Sería el patrón que siguen la mayoría de los órganos y el sistema musculo esquelético. Hay dos periodos de incremento rápido (desde la concepción hasta 2 años y pubertad), intercalándose un periodo de crecimiento lento y estable que abarca periodo preescolar y escolar. - APARATO REPRODUCTOR: El crecimiento de las gónadas y los genitales externos se produce en dos fases. La fase embrionaria-fetal permite la diferenciación sexual. Se sigue de un periodo de latencia o mínimo crecimiento. Con el comienzo de la pubertad tiene lugar la segunda fase de rápido crecimiento donde se completa el desarrollo de las gónadas y de los caracteres sexuales externos y se alcanza la capacidad reproductora. 4 - CRECIMIENTO NEURAL, CEREBRAL O CRANEAL: El crecimiento del sistema nervioso central es rapidísimo desde el periodo prenatal hasta los 5 años (sobre todo hasta los 2 años), alcanzando el 90 % de su peso de adulto en ese periodo de tiempo, mientras que el 10 % restante lo hará en los siguientes 10-15 años. Por ello el perímetro craneal aumenta de 35 cm al nacer hasta 50 cm a los dos años, experimentando luego una detención casi completa. - CRECIMIENTO LINFOIDE: o El timo, un órgano linfático muy importante en la vida fetal por su implicación en la tolerancia inmunitaria, desaparece en los primeros meses de vida. o Los nódulos linfáticos y las amígdalas crecen rápidamente en los primeros años de la vida, llegando al 100% del tamaño adulto hacia los 5 años, para involucionar a partir de la pubertad. - CRECIMIENTO DEL TEJIDO ADIPOSO: En el primer año de vida hay un crecimiento rápido. Posteriormente se reduce alcanzando su mínima velocidad hacia el 3º-4 ºaño de vida. Sobre los 6 años se produce un rebote de crecimiento, que se mantiene hasta los 10 años. En la pubertad el aumento del tejido adiposo produce en las mujeres que su proporción de grasa corporal sea mayor en comparación con los varones, y, además, su distribución sea distinta. De lo anteriormente expuesto se deduce que los primeros 2 años (algunos autores lo prorrogan hasta los 3 años) es un periodo crítico, de rápido crecimiento a todos los niveles, y cualquier interferencia puede tener graves consecuencias. 5 DESARROLLO PSICOMOTO R El nacimiento supone un cambio brusco en la alimentación que llevará consigo cambios en múltiples esferas del individuo. El recién nacido normal debe pasar de la alimentación parenteral placentaria, que es continua y pasiva a una alimentación enteral intermitente y activa que precisa de una serie de acciones “nuevas y complejas” como son el amamantamiento, la deglución, la digestión, …. Y no sólo nutrirse, sino eliminar sus residuos, protegerse del frío o de una amenaza, descansar, … siendo la madre fundamental en la satisfacción de estas necesidades. CAPACIDADES NUTRICIONALES DEL RECIÉN NACIDO Al nacer los niños nacen sin dientes, no hablan pero lloran, no sostiene la cabeza y tienen reflejo de búsqueda, de succión y de deglución, lo que facilita ingerir y tragar de forma bastante segura y eficaz, pero el reflejo de extrusión de la lengua, que empuja hacia afuera cualquier textura sólida, limita la alimentación únicamente a la textura líquida. Además, el tono del esfínter esofágico inferior está reducido, facilitando la expulsión del gas ingerido con la toma (eructo), aunque también facilita la regurgitación, especialmente si la ingesta es copiosa, su estómago admite pequeños volúmenes (60 a 90 cc) por lo que las tomas deben ser frecuentes para cubrir sus necesidades de nutrientes. Del mismo modo, la motilidad gastrointestinal está enlentecida, pero la motilidad colónica está aumentada, con un importante reflejo gastrocólico, que facilita la expulsión de heces al finalizar casi todas las tomas, sobre todo si es leche materna. La situación es parecida a nivel de las secreciones digestivas. La saliva es la más desarrollada, conteniendo lipasa y amilasa. Dado que en el estómago la acidez gástrica está disminuida hasta el 4º mes, estas enzimas pueden seguir realizando su función a nivel gástrico, pues el pH no es suficiente para desnaturalizarlas. La pepsina gástrica es escasa y su funcionalidad baja a ese pH, permitiendo todo ello el paso casi intacto de las proteínas de la leche materna, que incluyen no sólo elementos nutricionales sino enzimas, factores de crecimiento e inmunoglobulinas, que alcanzan el intestino delgado. Las secreciones pancreática, biliar e intestinal no están significativamente funcionantes, lo que provoca por un lado cierto grado de malabsorción pero por otro lado facilita la colonización por bacterias presentes en la leche materna, como lactobacilos, así como la absorción de las proteínas por endocitosis o la baja actividad de lactasa del borde en cepillo permite el paso de lactosa al colon para su uso como sustrato de la flora colonizadora. La absorción de hierro o B12 no están tan reguladas, teniendo mayor absorción que en edades posteriores. A nivel metabólico el hígado tiene reducida su capacidad, lo que condiciona que no sea capaz de mantener adecuados niveles de glucemia durante un ayuno prolongado más de 3 ó 4 horas o que haya aminoácidos que sean esenciales en los primeros meses de vida pero no en edades posteriores como la cistina, la taurina o la carnitina. El riñón tiene disminuido el poder de concentración y dilución, con una menor capacidad para excretar una sobrecarga de sodio, productos nitrogenados y otros solutos, y perdiendo demasiada agua. 6 LECHE MATERNA Todas estas carencias se solucionan con la leche materna. Esta es líquida, caliente (importante para acciones como las de las pepsinas) y cambiante. Además, le aportan glóbulos grasos (falicitan absorción), lactosa (azúcar que utilizamos y ayuda a la colonización de un tipo de microbiota u otro), baja osmolaridad (para que el riñón no trabaje más de la cuenta), alfalactoalbumina, enzimas digestivos, lactoferrina factores tróficos, y, pre y probióticos. A nivel inmunológico el aparente estado “inmunodeficiente” del bebé, es suplido por las inmunoglobulinas maternas, al tiempo que las interleucinas, la microbiota y las células inmunes de la leche materna van a colaborar en la creación de la inmunotolerancia alimentaria. Y no sólo el niño se encuentra en esa situación especial, sino que su madre también se ha ido adaptando en la gestación para este momento, con el aumento de tamaño y funcionalidad de las glándulas mamarias para producir la leche materna, el alimento más adecuado para el bebé en este momento. PROGRESIÓN Desde esta situación inicial se irán produciendo avances progresivos y paralelos en diversas áreas que permitirán adquirir una funcionalidad que permita iniciar la alimentación complementaria, con cambios sustanciales en la textura como en el tipo de alimentos. A los 6º meses la leche materna en exclusiva es insuficiente para cubrir las necesidades nutritivas del niño, por lo que es necesario iniciar una alimentación complementaria con texturas no liquidas, nuevos sabores, dieta más osmolar y es necesario tomar agua libre. A NIVEL MOTOR Hacia el tercer mes se alcanza el sostén cefálico, en el 4º mes desaparece el reflejo extrusión (por lo que ya permite meter la cuchara) y hacia el sexto mes mejora la coordinación de succión y deglución, sedestación y lleva objetos a la boca. La erupción dentaria comienza hacia los 6 meses de edad y se irá completando en los siguientes 12 meses (hasta el 18º mes). También el desarrollo y coordinación de los músculos de la masticación y la deglución irán progresando, siendo completos a los 3 años. Hacia los 6 meses los movimientos verticales, que permiten la acción de corte y desgarro de los alimentos, comienzan y se perfeccionan a lo largo de los próximos 12 meses. Sin embargo, los movimientos rotatorios de la mandíbula, que permiten la acción de molido de los alimentos, no se completan hasta los 3 años. Estos hechos son la base en que se apoyan ciertas prácticas alimenticias como Baby Leads Weaning, que básicamente se centra en que el niño entre en contacto con los alimentos, los sabores y las texturas supervisado por sus padres en función de las capacidades motoras desarrolladas hacia el 6º-8º mes, aunque debe tenerse cuidado por el riesgo de atragantamiento y de dietas descompensadas. A NIVEL DIGESTIVO A nivel de secreciones, la alimentación actúa como principal estímulo, produciendo su rápido aumento, alcanzando en la mayoría de los casos el 50% de su capacidad adulta hacia el 4-6º mes y alcanzando el 100% hacia el 2º año. 7 A un nivel más específico, la secreción de ácido gástrico alcanza niveles del 50% a los 4 meses por lo que la pepsina empieza a ser activa y degrada las proteínas de la dieta con significativa eficacia, reduciendo así el paso de inmunoglobulinas y factores de crecimiento e inhibiendo las enzimas de la leche materna y de la saliva; paralelamente la secreción biliopancreática es mucho más cuantiosa y sus enzimas sustituirán a las presentes en saliva y leche materna. También el borde en cepillo de los enterocitos ha aumentado su capacidad, reduciendo la tasa de nutrientes no absorbidos que llegan al colon. El sistema inmunológico ha progresado, sobre todo a partir de los 4º meses de vida, siendo mucho menos permeable la mucosa a las proteínas de la dieta. El tránsito intestinal tardará hasta el 4º año de vida en considerarse funcionalmente como un adulto, aunque a veces puede retrasarse hasta la pubertad. En la maduración del tránsito es fundamental tanto el desarrollo de interconexiones en los plexos nerviosos intramurales como la microbiota. A NIVEL MEDO INTERNO La glucemia dura más tiempo estable y hay mejor concentración de la orina. Puede concluirse que un niño sano adquiere entre los 2 a 3 años la capacidad de comer como un adulto, tanto en la técnica (puede comer solo y usando cubiertos de forma eficaz) como en el tipo de alimentación (todas las texturas y tipos de alimentos). 3. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES LOS INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA (IDR) O CONSUMOS DE REFERENCIA CON LA DIETA (CRD) El concepto de Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) son los valores de referencia de nutrientes que debe contener una dieta para prevenir enfermedades deficitarias, reducir enfermedades crónicas y conseguir un estado de salud óptimo. Estos valores se obtienen de: - Aporte Dietético Recomendado o ADR: Estudios experimentales en pequeñas muestras de población. Se trata de la cantidad de un nutriente que se necesita para satisfacer las necesidades de la mayoría de los sujetos sanos (97%) de una población determinada. - Ingesta Adecuada o IA: estimaciones o extrapolaciones. Es la cantidad mínima de un determinado nutriente, suficiente para cubrir las necesidades de la mayor parte de las personas sanas de una población, que permite disponer de un margen de seguridad. 8 FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS NECESIDADES NUTRICIONALES La cantidad de nutrientes que se necesita es variable dependiendo de varios factores: - Constitucionales: Peso, Talla, Sexo - Fisiológicos: Edad (composición corporal), Crecimiento, Embarazo, Lactancia - Actividad física - Enfermedad EJEMPLO Veamos la energía como ejemplo. Llamamos gasto energético total (GET) al total de energía que gastamos. De este gasto energético tenemos una serie de gastos fijos o estables y una serie de gastos variables. - Gastos fijos o estables: es el más importante. o Metabolismo basal (GEB): Es el gasto energético que producen nuestras funciones vitales (lo que se gasta por respiración, latido cardiaco, actividad cerebral). Cuantitativamente es la parte más importante del gasto energético (50%). Está influido por factores constitucionales como la edad, el peso, la talla y el sexo. Varia con el tiempo. o Acción dinámico-específica de los alimentos: Es un 10% del GET y es el gasto derivado de la digestión de los alimentos, o sea el tránsito intestinal, la producción de jugos digestivos y la absorción de nutrientes. - Gastos variables o Crecimiento: Es el gasto que tienen los niños y adolescentes; supone entre 8 a 20 kcal por cada gramo. o Actividad física: Inicialmente es escasa pero conforme crece el niño va aumentando y en el caso de niños deportistas es muy alta. o Embarazo y lactancia o Gasto por enfermedad: Este gasto deriva de la energía que se emplea en la síntesis de compuestos relacionados con la inflamación, el desgaste y la reparación de tejidos, la sobrecarga del órgano afecto e incluso, el crecimiento de células tumorales si las hubiera. Su cuantía varía pero puede ser muy importante como en quemados donde se multiplica en gasto energético en reposo (GER) por 1.5. Aunque supone un aumento del gasto, la detención del crecimiento y el descenso de la actividad compensan la subida. 9 4. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRITIVO EXAMEN **** PUEDE SER PREGUNTA LARGA DEL EXAMEN **** Por estado nutritivo (EN) normal, se entiende la normalidad estructural integrada del organismo infantil, que abarca la composición corporal, la funcionalidad, el crecimiento y el desarrollo. El estado nutritivo es un componente adicional del estado de salud o enfermedad. La alteración del estado nutritivo es una situación patológica en sí misma. Para la valoración nutricional seguiremos el siguiente esquema: - Historia clínica del niño - Historia dietética - Exploración física - Antropometría: Medidas, índices y patrones de referencia - Valoración de composición corporal - Cálculo del gasto energético - El informe deberá acabar con una serie conclusiones y recomendaciones HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN FÍSICA Y COMPLEMENTARIA La historia clínica con anamnesis, la exploración física y las exploraciones complementarias, aportarán datos el estado nutricional y a la vez datos sobre la entidad que está provocando el problema. Los antecedentes personales de antropometría al nacer, enfermedades actuales y pasadas, el desarrollo psicomotor, la antropometría de los padres, los síntomas y signos de la enfermedad de base… HISTORIA DIETÉTICA Más específico del aspecto nutricional es la historia dietética que debe incluir: - Tipo de lactancia y secuencia de entrada de alimentación complementaria y paralelamente evolución ponderoestatural con los cambios. - Alergias e intolerancias - Valoración del hábito dietético o cómo come (cuantas comidas, hace, come sólo o no, se intenta entretener con juegos o películas,…) - Valoración de la ingesta dietética, preferiblemente registro dietético de 3 días y posterior calibrado para calcular el aporte de calorías y principios inmediatos. Como esto lleva demasiado tiempo, se pueden usar otros métodos menos precisos como el recordatorio de la ingesta de las 24 horas antes o la encuesta de frecuencia de consumo diario o semanal de los distintos grupos de alimentos. - Una de las diferencias más grandes es saber si el niño come en el colegio o el casa. Los niños que comen en el colegio suelen tener menos problemas en la dietética. 10 ANTROPOMETRÍA BÁSICA La antropometría básica es fundamental e incluye: - Peso, talla (de pie) o longitud (tumbado) y perímetro craneal (por lo menos hasta 3 años de edad) - Índices de masa corporal y nutricional Índice de masa corporal Cociente entre peso en kg partido de la talla al Normal P15- P85 (IMC, Quetelet) en metros al cuadrado Índice nutricional (Shukla) Peso actual/talla actual) / (Peso medio/talla Normal 90-110% media) para su edad]*100 Una medida aislada puede ser poco útil, por lo que el cuidadoso registro de la evolución de los parámetros en el tiempo para calcular la velocidad de ganancia de peso y talla dará una información más completa, tanto del problema como de la eficacia de las medidas iniciadas para solucionarlo. Por ello se realizará registros gráficos y númericos: - Curvas percentiladas de peso, talla, PC e IMC: acordes a sexo, edad y grupo geográfico (apéndice 3). También hay curvas específicas por patología (pretérminos, síndrome de Down, niños con parálisis cerebral). Se aconseja el uso de la elaborada por la OMS en 2006 que alcanza de 0 a 5 años, pero está elaborada con niños de 6 países distintos y por ello no sesgada por la epidemia de obesidad. En España usamos las tablas de Orbegozo, Fernández y Carrascosa, mucho más recientes, pero por ello sesgadas por la epidemia de obesidad, que en España supone que 1 de cada 3 niños tiene sobrepeso u obesidad. - Cálculo de Z Score: Es el cociente entre la diferencia del valor del parámetro menos P50, dividido todo ello por la desviación estándar. Los valores normales están en el intervalo [-1, +1]. VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL En la valoración de la composición corporal se aplican técnicas que valoran la cuantía de los distintos compartimentos del organismo (graso, magro, óseo), mediente técnicas sencillas basadas en la antropometría y otras más complejas que implican más tecnificación: - El compartimento graso: o Puede ser valorado por el IMC. o Mejor aún por la medición de los pliegues cutáneos. Esta medición se basa en que la mitad del tejido adiposo del organismo se encuentra en el tejido celular subcutáneo y por lo tanto su medición en determinados puntos permitiría estimarlo. Aunque se usan muchos, el más empleado es el pliegue tricipital, que se mide con un plicómetro aplicado en el punto medio de la cara posterior del brazo. - El compartimento magro (víscera, hueso y músculo). o El perímetro braquial, que consiste en medir con una cinta métrica el perímetro del brazo en el punto medio entre hombro y codo, junto con el pliegue tricipital estima el compartimento magro y graso del brazo. o Por otro lado el perímetro de la cintura se correlaciona con la grasa visceral y es muy útil en pacientes obesos por su correlación con patología cardiovascular. 11 OTRAS MEDICIONES - Ciertos parámetros de laboratorio orientan a ver déficit de forma directa (el estudio del metabolismo del hierro, fólioc y B12) o indirecta (el hierro, el fólico y la B12 se pueden valorar también por su repercusión en la serie roja). En relación con compartimento magro el estudio de las proteínas séricas puede ser útil, siempre que se tenga presente su vida media (albúmina tarda varia semanas bajar mientras que la prealbúmina los hace en pocos días) y el origen del cuadro que provoca la desnutrición (por ejemplo un niño con síndrome nefrótico tiene baja la albúmina no por desnutrición sino por pérdida en la orina). - También se valora la funcionalidad, desde pruebas simples como medir la fuerza muscular con un dinamómetro a valorar la situación inmunitaria con los niveles de linfocitos y la respuesta a antígenos. - Hay técnicas más complejas, muchas de uso más casi exclusivo en investigación, pero destacan por su uso más habitual: o Bioimpedancia eléctrica que estima el agua corporal total. Se basa en la diferente resistencia que ofrecen los tejidos al paso de una corriente eléctrica, siendo mejor conductor el compartimento muscular y visceral que el compartimento graso y óseo al tener más agua y electrolitos libres. o Densitometría que estima el contenido mineral óseo. - Las técnicas de imagen como RNM y TAC que permiten valorar el tamaño de masas musculares CÁLCULO DEL GASTO ENERGÉTICO (GET) Por último, para el cálculo del gasto energético (GET) se pueden emplear técnicas indirectas (ecuaciones del GEB) o directas (calorímetría para GER). GET = [(GEB ó GER) x factor actividad o enfermedad (1 a 1,5)] + crecimiento. - El gasto energético basal (GEB) se puede calcular por ecuaciones antropométricas (OMS, Schofield, Harris-Benedict, ver apéndice 4), que emplean como parámetros como el peso, la talla, el sexo y/o la edad. - Un equivalente al GEB el gasto energético en reposo (GER), que consiste en el gasto de energía del cuerpo en reposo y ayunas. Se calcula directamente mediante calorimetría, que mide CO2 producido y consumo de oxígeno durante un periodo de tiempo en un paciente en ayunas y reposo. - Finalmente, con esos datos y nuevamente mediante ecuaciones se infiere el gasto energético total (GET), que básicamente consiste en multiplicar el GER o GEB por factores de actividad y/o de enfermedad y sumarle el crecimiento 12 5. RECOMENDACIONES DIETETICAS EN EL NIÑO RESPECTO DE SU ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Sabiendo el estado nutricional, con sus carencias y excesos, lo que come y la energía que precisa, se elabora un plan nutricional que se adjunta al tratamiento de la enfermedad de base. FACTORES QUE INFLUYEN - Valoración del estado nutricional - Conocimientos científicos - Problemas de salud del niño: Las alergias, las parálisis cerebrales, las cardiopatías congénitas, las resecciones intestinales por malformaciones, las nefropatías,… pueden condicionar restricciones que obligan a buscar alternativas y estrategias para mantener un correcto aporte. Un ejemplo sería el uso de suplementos nutricionales en forma de batidos hipercalóricos o la alimentación por sonda o gastrostomía en niños con disfagia o con altos requerimientos calóricos. - Familia: Las pautas y las ideas sobre la alimentación de los padres influyen sustancialmente. Por ejemplo, si ciertos sabores o platos son del gusto o no de uno o de ambos padres, obviamente habrá un sesgo en la presentación de ese alimento al niño. - Religión: Algunas religiones tienen en sus códigos de conducta restricciones alimentarias y fiestas o acontecimientos que requieren el consumo de un determinado alimento. - Influencias sociales: Las ideas sobre nutrición que hay en cada sociedad pueden influir como pasó en las décadas de los 60-70 en que se desincentivo la lactancia materna por motivaciones ajenas a su valor biológico ya demostrado, además de otras cuestiones más allá de lo puramente nutricional. Años después, la idea ha dado la vuelta y se incentiva la lactancia con prácticas como animar a la madre que ofrezca el pecho en la primera hora tras el parto. Hoy no es infrecuente que haya niños que son vegetarianos o que haya amplias normativas por los comedores escolares - Economía: No sólo es la cesta de la compra y la capacidad adquisitiva de las familias, sino la publicidad, la política agroalimentaria de un país, la política de baja por maternidad y lactancia,…. RECOMENDACIONES Aunque con diferencias cronológicas, todos los organismos internacionales e instituciones científicas coinciden que EL MEJOR ALIMENTO EN LOS PRIMEROS MESES DE VIDA ES LA LECHE MATERNA, relegándose las fórmulas adaptadas a un segundo lugar. La leche materna es prácticamente completa y tiene mejor biodisponibilidad de sus nutrientes que las fórmulas adaptadas. Digo prácticamente porque en los primeros días de vida la cantidad de vitamina K no es suficiente y debe darse una suplementación, preferentemente parenteral, para evitar la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Y porque el contenido de vitamina D de la leche materna es bajo, siendo aconsejado en el periodo de lactante usar suplementos de esta vitamina. Sin embargo, el valor nutricional de la leche materna es superior a las fórmulas adaptados pues sus nutrientes presentan mayores tasas de digestión y asimilación que los de fórmula; la proteína más abundante es la seroproteína, en concreto la alfa-lactoalbúmina; los lípidos son la principal fuente 13 energética, son digeridos por la lipasa de la propia leche materna y tiene una configuración en glóbulos que facilita su digestión. Por ello las fórmulas adaptadas para mejorar su aporte de nutrientes, llevan mayor proporción de proteínas y la grasa láctea ha sido sustituida total o parcialmente por aceites vegetales, así como suplementación en minerales y vitaminas (ver tabla adjunta). RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACIÓN COM PLEMENTARIA - Ambiente no conflictivo en la mesa, el ejemplo de los padres y la autonomía del niño. - Flexibilidad e insistencia en la entrada de alimentos. - Por las alergias, periodo de prueba para cada alimento. - A partir de los 6 meses alimentos ricos en hierro (carnes y pescados) y vitamina C (frutas), por el riesgo de ferropenia a esa edad. - No retrasar el contacto con sólidos más alla del 8º-10º mes. - Combinar en todas las comidas alimentos de los 3 grupos (plásticos, energéticos y reguladores): o Equilibrio entre carnes, huevos y pescado. o Reducir el consumo de azúcares simples, grasas animales y sal. o Evitando el abuso de lácteos. Chicos el tema como tal termina aquí, lo que viene a continuación son los anexos, resúmenes y preguntas posibles del examen que ha dejado el profesor en el documento  14 LOS APENDICES TIENEN UN VALOR DIDÁCTICO PERO NO SERÁN OBJETO DE EXAMEN Apéndice1. Valor calorimétrico de los principios inmediatos: El valor calorimétrico hace referencia a las calorías que teóricamente se pueden obtener por su completa transformación o degradación a anhídrido carbónico y agua. El valor energético en el organismo se refiere, al que es capaz de obtener el organismo a partir del principio inmediato administrado, considerando que su absorción y utilización es completa. Pero como esto no ocurre exactamente así, y la asimilación varía según el origen alimentario del principio inmediato y según su digestibilidad; de manera que, a la hora de hacer el cálculo del aporte energético en una dieta determinada, se establece un valor redondeado de 4 kcal por gramo de hidratos de carbono y proteínas y 9 kcal por gramo de grasa aportado. Otra fuente de energía (poco deseable) es el alcohol, que aporta 7 kcal/gr Apéndice 2. Tablas de valores de referencia de nutrientes 15 Apéndice 3. Tablas de Orbegozo Apéndice 4. Ecuaciones para Calcular los Requerimientos Energéticos.  Ecuaciones de Schoefield (GMB) ♂ 239 * [(0.0007*peso) + (6.349*talla)-2.584)] Menos de 3 años ♀ 239 * [(0.068*peso) + (4.281*talla)-1.730)] ♂ 239 * [(0.082*peso) + (0.545*talla)+1.736)] 3 a 10 años ♀ 239 * [(0.071*peso) + (0.677*talla) + 1.553)] ♂ 239 * [(0.068*peso) + (0.574*talla) + 2.157)] Más de 10 años ♀ 239 * [(0.035*peso) + (1.948*talla) + 0.837)]  Ecuaciones de Harris-Benedict (GMB) * Hombre: 66.4 + [13.75 x peso (kg)] + [5 x altura (cm)] – [6.76 x edad (años)] * Mujer: 655.1 + [9.56 x peso (kg)] + [1.85 x altura (cm)] – [4.68 x edad (años)]  Ecuaciones de OMS (GMB) ♂ 22.7*peso (kg) + 495 3 a 10 años ♀ 22.5*peso (kg) + 499 ♂ 17.5*peso (kg) + 651 Más de 10 años ♀ 12.2*peso (kg)+ 746  Corrección de Long 16  GEG= GMB x Factor actividad x factor agresión  Factor de actividad: Reposo en cama 1, movimiento en la cama 1.2 y caminar 1.3  Factor de agresión: Cirugía programada 1.2, traumatismos 1.35, sepsis 1.6, quemados 2 INFANTS AND YOUNG CHILDREN: EER (kcal/day) = TEE + ED 0-3 mo EER = (89 × weight [kg] − 100) + 175 4-6 mo EER = (89 × weight [kg] − 100) + 56 7-12 mo EER = (89 × weight [kg] − 100) + 22 13-36 mo EER = (89 × weight [kg] − 100) + 20 CHILDREN AND ADOLESCENTS 3-18 yr: EER (kcal/day) = TEE + ED Boys 3-8 yr EER = 88.5 − (61.9 × age [yr] + PA × [(26.7 × weight [kg] + (903 × height [m])] + 20 9-18 yr EER = 88.5 − (61.9 × age [yr] + PA × [(26.7 × weight [kg] + (903 × height [m])] + 25 Girls 3-8 yr EER = 135.3 − (30.8 × age [yr] + PA [(10 × weight [kg] + (934 × height [m])] + 20 9-18 yr EER = 135.3 − (30.8 × age [yr] + PA [(10 × weight [kg] + (934 × height [m])] + 25 ED, energy deposition; EER, estimated energy requirement; TEE, total energy expenditure. PA indicates the physical activity coefficient: For boys: For girls: PA = 1.00 (sedentary, estimated physical activity level PA = 1.00 (sedentary, estimated physical activity level 1.0-1.4) 1.0-1.4) PA = 1.13 (low active, estimated physical activity level PA = 1.16 (low active, estimated physical activity level 1.4-1.6) 1.4-1.6) PA = 1.26 (active, estimated physical activity level 1.6- PA = 1.31 (active, estimated physical activity level 1.6-1.9) 1.9) PA = 1.56 (very active, estimated physical activity level PA = 1.42 (very active, estimated physical activity level 1.9-2.5) 1.9-2.5) 17 RESUMEN Tema 2. Alimentación del niño normal. Necesidades nutritivas. Valoración del estado nutricional. Curso 2022/23. Concepto de alimento, nutriente y parte no nutritiva El alimento es una sustancia comestible que contiene nutrientes y una parte no nutritiva. **Nutriente: Parte del alimento que tras ser digerido y absorbido tiene un efecto energético, plástico o funcional  Si el organismo no puede fabricarlo a partir de otros sustratos se llaman esenciales y si puede hacerlo no esenciales. Los primeros incluyen los minerales, ciertos aminoácidos, la mayoría de las vitaminas y algunas grasas con enlaces dobles como ácido linoleico y alfa-linolénico. Algunos aminoácidos no esenciales son esenciales durante la prematuridad o si se padece enfermedad.  Si el organismo los precisa en grandes cantidades (gramos/día) se llaman macronutrientes, que corresponden al agua, las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono. Si las cantidades son pequeñas y no tienen función energética se llaman micronutrientes y serían las vitaminas y minerales.  Los alimentos se clasifican de una forma didáctica en plásticos (ricos en proteínas como carnes, pescados, huevos o lácteos), enérgeticos (ricos en grasas e hidratos, tubérculos, cereales, semillas y legumbres) y reguladores (ricos en vitaminas y minerales, como verduras y frutas) **Parte no nutritiva: Podemos distinguir  La fibra son compuestos vegetales que alcanzan intactos el colon. Si son fermentados y forman geles con el agua se llaman fibra soluble, como las gomas y las pectinas, sirviendo como nutrientes a los colonocitos y la microbiota intestinal y ayudan a absorber agua y sales. Si no son fermentados y no forman geles se llaman fibra insoluble, como la celulosa y la lignina, acelerando el tránsito intestinal.  Los fitoquímicos son compuestos bioactivos de origen vegetal que dotan al alimento de propiedades antioxidantes, acciones SNC,… como la cafeína de los refrescos de cola.  Finalmente hay sustancias que modifican la flora intestinal que según su composición se dividen en probióticos (microorganismo), prebióticos (hidratos de carbono de cadena corta fermentables) y simbióticos (mezcla de ambos) Patrones de crecimiento El crecimiento no es uniforme y distinguimos varios patrones de crecimiento: 1.- Patrón general del crecimiento humano: Sería el patrón que siguen la mayoría de los órganos y el sistema musculo esquelético. Dos periodos de incremento rápido (desde la concepción hasta 2 años y pubertad), intercalándose un periodo de crecimiento estable (preescolar y escolar). 2.- Patrón de crecimiento cerebral: El crecimiento del sistema nervioso central es rapidísimo desde el periodo prenatal hasta los 5 años, alcanzando el 90 % de su peso de adulto en ese periodo de tiempo, mientras que el 10 % restante los hará en los siguientes 10-15 años. 3.- Patrón de crecimiento linfoide: El timo, un órgano linfático muy importante en la vida fetal, desaparece en los primeros meses de vida. Los nódulos linfáticos y las amígdalas crecen rápidamente en los primeros 5 años de la vida, para involucionar a partir de la pubertad. 4.- Patrón de crecimiento del aparato reproductor: El crecimiento de las gónadas y los genitales externos se produce en dos fases. La fase embrionaria-fetal permite la diferenciación sexual. Se sigue de un periodo largo hasta la pubertad de latencia. Con la pubertad tiene lugar la segunda fase de rápido crecimiento donde se completa el desarrollo. 18 5.- Patrón de crecimiento del tejido adiposo: En el primer año de vida hay un crecimiento rápido. Posteriormente se reduce alcanzando hacia el 3-4 años de vida el mínimo. Sobre los 6 años se produce un rebote de crecimiento, que se mantiene hasta los 10 años. En la pubertad las mujeres continúan aumentando su proporción de grasa corporal, mientras los varones aumentan la masa muscular De lo anteriormente expuesto se deduce que los primeros 2-3 años es un periodo crítico, por su rápido crecimiento a todos los niveles, y cualquier interferencia puede tener graves consecuencias. La alimentación y el desarrollo del individuo tiene una relación bidireccional La alimentación del niño es un aspecto muy importante para su salud por sus múltiples implicaciones (crecimiento, desarrollo, inmunidad, enfermedades futuras). Para lograr pasar de la alimentación umbilical continua, pasiva y por intercambio en la placenta a la extrauterina que es intermitente, activa y a través del aparato digestivo, el niño debe adquirir unas capacidades que irán evolucionando conforme la alimentación se haga más compleja. El niño al nacer: *sin dientes *no sostén cefálico; escasa actividad motora intencional *reflejo de succión, deglución y extrusión de la lengua *aerofagia, reflujo gastroesofágico, vaciado gástrico enlentecido, reflejo gastrocólico exacerbado *digestión dependiente de enzimas de la leche materna y la saliva por inmadurez del resto de secreciones digestivas; borde en cepillo inmaduro; endocitosis de proteínas *metabolismo hepático inmaduro con riesgo de hipoglucemia; baja capacidad de concentrar la orina y estado inmunodeficiente *por ello el mejor alimento es la leche materna pues induce maduración neuromotora, digestiva, inmunitaria y metabólica, nutriendo a la vez que estimula Hitos en la maduración: *3º mes: Sostén cefálico *4º-5º mes: Desaparece reflejo extrusión *4º-6º mes: Desarrollo de secreciones digestivas y borde en cepillo (se completa hacia los 2 años) *6º mes: Mejora coordinación de succión y deglución, sedestación, lleva objetos a la boca, reducción del reflujo gastroesofágico y del reflejo gastrocólico *Incio de erupción dentaria al 6º mes que se completa hacia los 12-18 meses. *8-12º mes inicio masticación, que se completa hacia los 3 años *Progresiva maduración del tránsito intestinal que se completa hacia los 4 años *Por ello a partir del 6º mes se introducen alimentos nuevos aparte de la leche, porque el bebe necesita más nutrientes y además ha madurado para poder tomar esos nutrientes. 19 Requerimientos nutricionales. Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) Son los valores de referencia de nutrientes que debe contener una dieta para prevenir enfermedades deficitarias, reducir enfermedades crónicas y conseguir un estado de salud óptimo. Cuando se obtiene de estudios experimentales hablamos de Aporte Dietético Recomendado (ADR) que es la cantidad de un nutriente para satisfacer las necesidades de la mayoría (97%) de los sujetos sanos de una población determinada. Cuando se hace una extrapolación hablamos de Ingesta Adecuada o Aconsejada (IA) que es la cantidad mínima de un determinado nutriente, suficiente para cubrir las necesidades de la mayor parte de las personas sanas de una población, y permite disponer de un margen de seguridad. Factores que influyen en las necesidades nutricionales **Constitucionales: Peso, Talla, Sexo **Fisiologicos: Edad (composición corporal), Crecimiento, Embarazo, Lactancia **Actividad física **Enfermedad El Gasto Energético Total (GET) tiene 5 componentes: *Gastos estables o fijos: ----1. Metabolismo basal (GEB): Es el gasto por nuestras funciones vitales. Es el más cuantioso. Depende del peso, la edad, la talla y el sexo. El cerebro es el principal consumidor, aunque su papel se va reduciendo con la edad. El sexo masculino a partir de la pubertad tiene mayor gasto que el femenino, salvo durante el embarazo y la lactancia. ----2. Acción dinámico-específica de los alimentos o termogénesis: Es el gasto por la digestión de los alimentos *Gastos variables: -----3. Crecimiento. Los primeros 2-3 años y la pubertad hay una gran aumento del gasto. -----4. Actividad física -----5. Enfermedad. Durante la enfermedad, se reducen actividad y crecimiento Valoración del estado nutritivo (PREGUNTA MUY PROBABLE). El estado nutritivo es un componente adicional del estado de salud o enfermedad pues abarca la composición corporal, el crecimiento, el desarrollo y la funcionalidad. Para valorar el estado nutritivo debe seguirse el siguiente esquema: 1*Historia clínica con anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias como niveles de hierro y vitaminas, que permitan valorar signos y síntomas tanto relacionados con la enfermedad de base como con el estado nutricional 20 2*Historia dietética, preferentemente con registro de tres días para su posterior calibrado, así como valorar el acto de la comida y la historia de la lactancia y la alimentación complementaria 3*Antropometría básica que incluya peso, talla y PC. Una medida única es poco útil, siendo conveniente valorar la evolución temporal para el cálculo de las velocidades de crecimiento. Comparar con las curvas percentiladas por edad, sexo y región geográfica, aunque la epidemia de obesidad actual aconseja el uso de curvas más antiguas o universales (OMS). Con esos parámetros es posible el cálculo de índices como Z-Score (diferencia dntre la media realy el P50 dividido entre la desviación estándar; normal entre -1 y +1) y el índice de masa corporal (peso (kg) divido entre la talla (m) al cuadrado; normal entre P15-P85) 4*La valoración de la composición corporal consiste en determinar las proporciones de los compartimentos magro (vísceras, músculo y hueso) y graso ---pliegue cutáneos (se usa para el compartimento graso, pues el 50% adiposo está en el tejido celular subcutáneo, el más empleado es el pliegue tricipital) y perímetros (se usa para compartimento graso y magro; sobre todo se usa el perímetro braquial asociado al pliegue tricipital y el perímetro de la cintura que se correlaciona con la grasa visceral) ---el estudio analítico como las proteínas séricas como principalmente albúmina (vida media larga) y prealbúmina (vida media corta), y los niveles de linfocitos y la respuesta a antígenos para valorar el compartimento magro ---bioimpedanciometría para valorar el agua corporal total en función de la resistencia al paso de una corriente eléctrica ---densitometría para valorar el compartimento mineral óseo 5*El gasto energético total (GET) se calcula en dos pasos: *Primero se calcula el gasto energético basal (GEB) mediante ecuaciones que ponderan peso, talla, edad y sexo. Otra opción es calcular el gasto energético en reposo (GER), que es el gasto del cuerpo en reposo y ayunas, por calorimetría *Segundo se añaden factores de corrección de actividad y/o enfermedad al GEB o GER y se suma el crecimiento GET = [GER ó GEB x factor corrección]+ crecimiento Recomendaciones dietéticas de la alimentación complementaria. La leche materna en exclusiva debe el alimento durante los primeros 6 meses de vida, aunque se precisa suplementos de vitamina K en los primeros días y de vitamina D durante el primer año de vida, por el bajo contenido de las mismas. A partir de los seis meses se impone una suplementación de la lactancia por la imposibilidad de cubrir las necesidades del niño, que para entonces ha madurado su capacidad neuromotora y digestiva para enfrentarse a la alimentación complementaria. Además de factores biológicos, hay otros elementos que van a influir en la alimentación del niño como la familia, la religión, la sociedad y la economía. Para que una dieta sea completa y equilibrada se recomienda: *Ambiente no conflictivo en la mesa, el ejemplo de los padres y la autonomía del niño *Flexibilidad y insistencia en la entrada de alimentos 21 *Comenzar pronto con alimentos ricos en hierro y proteínas de alto valor biológico como carnes y pescados, junto con las frutas por su riqueza en vitamina C, dado la ferropenia que presenta el niño a partir de los 6 meses *No retrasar el contacto con sólidos más allá del 8-10º mes *Combinar en todas las comidas alimentos de los tres grupos (plásticos, energéticos y reguladores), con un equilibrio entre carnes, huevos y pescado, reduciendo el consumo de azúcares simples, grasas animales y sal, evitando el abuso de lácteos y fomentando el consumo de cereales, tubérculos y semillas. 22 Cuestionario de repaso: Señala si es verdadera o falsa: La mayoría de los órganos y tejidos del niño experimentan un gran crecimiento V desde la concepción hasta el segundo año de vida. El crecimiento del sistema nervioso central es muy rápido en los primeros 5 años V de vida El timo involuciona al inicio de la pubertad F El crecimiento de gónadas y genitales externos ocurre principalmente en dos V fases, la embrionaria-fetal y la puberal El recién nacido es muy vulnerable a la aparición de hipoglucemia por su V inmadurez metabólica La maduración motriz del niño va en paralelo a la maduración digestiva. V La desaparición del reflujo de extrusión hacia el 6º mes facilita el paso a la dieta V complementaria. La lactancia materna se considera que cubre los requerimientos nutricionales F del niño hasta los 2 meses, por lo que se debe iniciar la alimentación complementaria precozmente. La masticación exige entre otras condiciones la presencia de dentición, la V mejoría de la coordinación deglutoria y la sedestación. Los macronutrientes son las vitaminas, minerales y fitoquímicos. F Nutriente es la parte del alimento que tras ser digerido y absorbido tiene un V efecto energético, plástico o funcional en el organismo. Las ingestas dietéticas de referencia son los valores de referencia de nutrientes F que debe contener una dieta para cubrir las necesidades de la mitad de los miembros de una población sana. La fibra son compuestos de origen animal que tras alcanzar el colon son F fermentados y ayudan al tránsito de las heces. Los probióticos son sustancias que al fermentar permiten que crezcan F determinadas cepas de bacterias en nuestro intestino. 23 PEDIATRÍA TEMA 2: LACTANCIA MATERNA. LACTANCIA ARTIFICIAL He hecho este tema en base a su resumen y sus diapos con todo el contenido. Ha dicho en clase que nos centremos en mirar bien lo que venga en negrita y donde ponga EXAMEN/IMPORTANTE. 2.1. INTRODUCCIÓN Un solo órgano, el pecho materno, es capaz de proporcionar durante meses todos los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo del lactante en unas primeras etapas de la vida donde es muy dependiente por la inmadurez del SNC. Un aspecto importante que destacar es que la LM es el alimento óptimo para obtener una adecuada mielinización y desarrollo cerebral. La leche materna, por sí sola es capaz de cubrir todas las necesidades nutricionales del niño durante los seis primerosmeses de la vida y es el alimento óptimo de referencia durante este tiempo. Únicamente se precisa un suplemento de vitamina D, valorado en 400-600 UI al día. Incluso cuando por la madre ingiere una cantidad de calorías y nutrientes está disminuida es capaz de producir, dentro de ciertos límites, una leche adecuada para el crecimiento de su hijo y para su buen estado de salud. En muchas circunstancias la LM provee componentes que van a compensar, o a ayudar, a superar deficiencias funcionales por inmadurez del RN. Así puede ser por la presencia de determinados enzimas, hormonas, factores antiinfecciosos, nucleótidos, aminoácidos, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, células, etc. En general, cuanto más alto es el peso del niño al nacimiento, mayor es el peso materno y mejor la salud de la madre y del niño, pero con una necesidad mayor de tomas diarias de pecho en los seis primeros meses de vida. PARADOJAS EN LA ALIMENTACIÓN DEL MAMÍFERO HUMANO En todas las especies de mamíferos, en el momento del parto, la madre está preparada para alimentar a su cría recién nacida y suele hacerlo de este modo, porque es a lo que le lleva el instinto natural tanto a la madre como a la cría. En la especie humana así ha sido también durante muchos milenios, prácticamente siempre. Pero a mediados del siglo pasado se inició la producción industrial de dietéticos para lactantes (leches artificiales) y por muchas causas se pensó erróneamente que era superior a la lactancia al pecho. Equivocación de la que hoy conocemos las consecuencias, como es la tendencia a la obesidad, la diabetes y el síndrome metabólico, por aportes excesivos con la lactancia artificial. COMPONENTES DE LA LACTANCIA AL PECHO 1. NUTRITIVO, AFECTIVO E INMUNOLÓGICO: los tres son importantes y se dan simultáneamente. 2. PROCESO DE LA LACTACIÓN SIMPLE: tan sencillo como poner al niño al pecho cada vez que tenga hambre. Cuando el bebé quiera a demanda. 3. COMPOSICIÓN COMPLEJA DE LA LM: como veremos más adelante, la LM no sólo cubre las necesidades nutricionales del niño (adaptándose a cada circunstancia de su vida, de su edad, de su peso, de las agresiones inmunológicas que haya sufrido o pueda sufrir), sino que, además de nutrientes, tiene una actividad inmunológica, aporta enzimas, hormonas, factores de crecimiento... Es decir, es un producto con una actividad biológica compleja, no sólo nutricional. PEDIATRÍA 4. INFLUENCIAS MATERNAS Y AMBIENTALES POSITIVAS Y NEGATIVAS: Una mala alimentación en la madre da lugar a que el pecho no sea de muy buena calidad, aunque la madre siempre preservará nutrientes para la leche sea de la mejor calidad posible. Debemos considerar siempre las infecciones, tratamientos y hábitos tóxicos de la madre, entre otros muchos aspectos. 5. INFLUENCIA DE LA LM: la LM tiene una gran influencia en la nutrición del niño, pero como ya hemos mencionado, también es fundamental en las defensas frente a las infecciones y en el aprendizaje inmunológico. Gracias a todos los componentes que forman la LM, esta resulta fundamental para los procesos digestivos y el desarrollo general del lactante, en especial el neurocognitivo. LECHE MATERNA Y CRECIMIENTO Dewey et al, en 1992, realizaron el estudio DARLING en el que se comparaban dos grupos de niños: uno que fue amamantado (LM) hasta el primer año de vida con otro que no recibió pecho materno (LA). Los resultados principales fueron los siguientes: ❖ Crecimiento y aumento de peso distinto a partir de los cuatro meses, siendo menor en los niños lactados al pecho con respecto a los lactados con biberón. ❖ Puntuación mayor en los tests de inteligencia en los lactantes que habían sido lactados al pecho. ❖ Menor incidencia y gravedad de los procesos infecciosos en aquellos con LM. ❖ Menor índice de obesidad en los LM. PEDIATRÍA CAPACIDAD DE LA LECHE MATERNA PARA NUTRIR ADECUADAMENTE AL NIÑO El RN normal (a término) nace preparado para la LM. La LM le proporciona todos los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo neurológico e inmunológico. La LM tiene un contenido calórico y proteico óptimo para el incremento de peso y talla, y los distintos componentes de las grasas que contiene son los más adecuados para la mielinización del SN como base para el desarrollo. El contenido en Vitamina D es bajo para las necesidades del niño, pero mejoracon la dieta materna y la exposición al sol. La LM tiene capacidad para suplir las deficiencias funcionales por inmadurez del RN, tanto para la mejor digestión del alimento recibido, como para proveerle de una cierta protección inmune (insuficiente al nacimiento y en los primeros meses de vida) y para cubrir el aporte necesario de todos los nutrientes esenciales, nucleótidos y hormonas. En los recién nacidos de bajo peso o pretérmino también es muy determinante la LM, ya que la leche es distinta y ajustada al bebé en las madres de RN prematuros o de bajo peso. La LM tiene componentes que ayudan a la digestión, a la inmunidad, tienen nutrientes esenciales, nucleótidos, hormonas, células, etc. CARACTERÍSTICAS DE LA COMPOSICIÓN DE LA LM 1. VARIABILIDAD Y ADAPTACIÓN La LM podemos decir que es un producto inteligente, en el sentido de que suele adaptarse a las necesidades particulares del niño según la edad gestacional, el peso, día, mes y toma. La leche de la madre se adecúa a las necesidades. Por su cronología y composición se distinguen una leche calostral (hasta los 15 días), una leche de transición (entre los 15 días y el mes) y una leche madura (a partir del mes). Algunos casos prácticos respecto a esto es, por ejemplo, que la leche de una madre que ha dado a luz a un niño pretérmino o de bajo peso para la edad gestacional suele tener un mayor contenido en proteínas. Se ha demostrado que los recién nacidos prematuros con un mayor consumo de leche de su propia madre tuvieron un mejor rendimiento cardíaco a la edad de un año que los que recibieron lactancia artificial, lo que sugiere que el consumo de leche materna propia puede desempeñar un papel modulador dinámico en la mecánica cardíaca en los recién nacidos prematuros y ayudar en la normalización del fenotipo cardíaco prematuro, que al año de edad es prácticamente igual al de los nacidos a término. PEDIATRÍA 2. BIODISPONIBILIDAD Siempre hay leche en el pecho de la madre. El niño que recibe LM no precisa más que ponerse al pecho para recibir un alimento óptimo, ideal y eficaz, incluso cuando las condiciones maternas no son óptimas. La biodisponibilidad es inmediata. 3. DURACIÓN Y SUFICIENCIA En los seis primeros meses, la lactancia materna guarda cierta relación directa y positiva con el peso al nacer, el peso materno y la nutrición materna. También está directamente relacionada con la salud de la madre y del niño y con el mayor número diario de tomas. Cuanto más pronto se pone al niño al pecho tras el nacimiento (se aconseja hacerlo en la primera media hora), más pronto suele producirse la subida de la leche, mayor es la producción de leche y mayor la duración de la lactancia. Un niño normal puede ser alimentado exclusivamente con lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida. EXAMEN Todo esto depende del peso al nacer, del peso y nutrición materna, de la salud de la madre y del número de tomas diarias (se ha demostrado que, a mayor número de tomas diarias, mejor es la LM en cuanto a composición y duración). 2.2. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA AL PECHO PREPARACIÓN HORMONAL DEL PECHO PARA LA LACTACIÓN EN LA GESTACIÓN La lactogénesis I es aquella en la que la glándula mamaria adulta se convierte en potencialmente secretora en la segunda mitad del embarazo por aumento de prolactina, la cual estimula el desarrollo de alveolos y conductos. La secreción está inhibida o bloqueada por los altos niveles de progesterona. TRAS EL PARTO Una vez que el niño nace, en los primeros días de vida, los niveles de progesterona bajan enormemente y el factor inhibidor sobre la prolactina se libera. Esto provoca que la prolactina y la oxitocina comiencen a realizar su acción. Esto provoca un aumento del tamaño de las mamas junto con, en ocasiones, enrojecimiento, calor local o incluso dolor por el inicio rápido de la producción de leche en una mama previamente preparada para ello en el embarazo. Este proceso se conoce como lactogénesis II y como consecuencia se produce una síntesis de proteínas, grasas e hidratos de carbono, y una secreción holomerocrina (secreción + filtración). La célula se destruye en parte, quedando su porción basal, a partir de la cual se regenera. La lactopoyesis o eyección de la leche depende de la acción de la oxitocina sobre las célulasmioepiteliales. MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA Esto depende del nivel basal de prolactina, que es más alto por la noche, con picos en las tetadas. El vaciamiento regular y completo de los alveolos y conductos del pecho, por la succión del niño, es PEDIATRÍA imprescindible para el mantenimiento de la producción de leche. En caso de no realizarse, tiene un efecto negativo importante. También depende de factores psicológicos y emocionales y del dolor, a los cuales puede ser muy sensible. SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE LA LECHE HUMANA Mecanismo por el que se secreta la leche: 1) Exocitosis de la lactosa, calcio y productos de la leche mediante vesículas secretoras derivadas del aparato de Golgi. 2) Secreción en forma de glóbulos de grasas sintetizada en el retículo endoplásmico, que tienen sus correspondientes membranas, ricas en lípidos de membrana. 3) Secreción de agua e iones a través de la membrana apical. 4) Pinocitosis-exocitosis de inmunoglobulinas 5) Salida a través del espacio intercelular de leucocitos y algunos componentes plasmáticos. CONTROL NEUROENDOCRINO DE LA LACTANCIA MATERNA La succión del niño sobre el pezón y la areola inicia unos reflejos que, por vía aferente, llegan al hipotálamo, donde a través de inhibición dopaminérgica se libera prolactina en la adenohipófisis y oxitocina en la neurohipófisis. La prolactina se mantiene alta durante la lactancia. Los niveles más altos son los nocturnos, sobre todo en los primeros días, con picos que se producen cada vez que el niño succiona el pezón. La leche producida se acumula en los alveolos y los conductos galactóforos, de donde es eyectada por la acción de la oxitocina sobre las células mioepiteliales. A diferencia del reflejo para liberar prolactina, el reflejo productor de oxitocina es condicionado IMPORTANTE, por eso, en el curso de la tetada, se puede “salir” la leche delpecho contrario al que está agarrado el niño. La oxitocina provoca también contracción uterina, pudiendo aparecer dolor abdominal en la madre (entuertos) en el curso de la toma. 2.3. COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA (LM) Y DE LA LECHE DE VACA (LV); ESTUDIO COMPARATIVO Este punto es el más importante de este tema. No nos va a pedir números, pero sí hay que saber qué componente es mayoritario en un tipo de leche u otra. EXAMEN TODO EL PUNTO Vamos a diferenciar entre leche materna (LM) y leche de vaca (LV). Dentro de la LM encontramos el calostro que es la leche de los primeros quince días y la leche materna madura que es a partir de los primeros 15 días de vida. PEDIATRÍA COMPOSICIÓN ELEMENTAL DE LA LM Y DE LA LV Comparativamente, no hay diferencias significativas en el contenido de agua y calorías. Por norma general, tanto un tipo de leche como otra aportan 67kcal por cada 100ml EXAMEN. Desde el punto de vista cuantitativo, las diferencias importantes son respecto al contenido de minerales, hidratos de carbono y proteínas, que iremos viendo punto por punto en profundidad. Las diferencias cualitativas destacan fundamentalmente en las grasas. La composición de la leche materna, dentro de unos márgenes, es variable según la edad del niño, el momento del día y período de la toma que se considere. Esta variación expresa sobre todo una adaptación del proceso de lactación a las necesidades nutricionales del niño. Las variaciones son más señaladas en los primeros días de la vida, en función de la edad gestacional del niño y en relación con la adecuación del peso al nacer con la edad gestacional. El volumen es bajo en los primeros días, aumenta progresivamente y es relativamente constante, con un valor medio de 750-800 ml/día, en los primeros meses, pudiendo oscilar entre 450 y 1200 ml/día. La mayor ingestión de líquidos no parece afectar a la cantidad de leche producida Composición de la LM y de la LV LECHE DE MUJER LECHE COMPONENTES Calostral Madura DE VACA AGUA ml 87 87 87 CALORÍAS kC 67 69 66 g/dl HIDRATOS DE C 5,7 ± 1,2 7,4 ± 1,3 5 g/dl LÍPIDOS 3,2 ± 1,4 3,3 ± 1,2 3,5 g/dl PROTEÍNAS 1,8 ± 0,5 0,8 ± 0,2 3,3 g/dl NNP 0,047 0,028 g/dl MINERALES 0,21 0,72 Volumen aproximado 750-800 HIDRATOS DE CARBONO EN LA LM El principal HC es la lactosa EXAMEN, que es el nutriente que presenta menos variaciones en la leche materna y cuya concentración no se ve afectada por el estado nutritivo de la madre. Aporta energía y calorías fundamentales para el desarrollo, sobre todo el del SNC. También favorece la absorción intestinal de calcio y proporciona una gran proporción de la galactosa total. También se encuentran pequeñas concentraciones de glucosa, galactosa y fucosa, oligosacáridos y glicanos libres y/o unidos a proteínas o lípidos. Los oligosacáridos influyen inhibiendo la adhesión de las bacterias a las células epiteliales y la concentración de estos oligosacáridos es unas diez veces mayor en la LV EXAMEN. Conforme va pasando el tiempo la lactosa va disminuyendo al igual que los oligosacáridos, mientras que los oligosacáridos se mantienen estables para ejercer la función mencionada anteriormente. Se ha calculado que los niños con lactancia artificial reciben un 20 % menos del ácido siálico que los niños con LM, y esto puede ser especialmente importante en los RN de muy bajo peso para conseguir un adecuado desarrollo cerebral. PEDIATRÍA PROTEÍNAS DE LA LM Y DE LA LV No son iguales las proteínas del calostro que una leche de más de 15 días que la LV. Hay que saber que la LV es hiperproteica respecto a la LM IMPORTANTE. También en la LM hay variaciones en el contenido y composición proteico en relación con la dieta de la madre y con su estado nutritivo, el comienzo o el final de la toma, a lo largo de las distintas tomas del día. Pero no son tan amplias como en el caso de las grasas, que veremos en el siguiente punto En LM la concentración de proteínas en la leche calostral es mayor, para ir disminuyendo en la leche de transición hasta alcanzar unos valores estables de alrededor de 1g/dl en la leche madura. Las madres que dan a luz niños pretérmino o de bajo peso para la edad gestacional suelen tener una mayor concentración de proteínas en su LM, probablemente con la finalidad de favorecer la recuperación del crecimiento. Esto se mantiene unos 15 días, pero posteriormente, en la leche madura, el contenido de proteínas disminuye. Tiene más proteínas el calostro que la leche madura porque al principio hace falta más función plástica. No todas las proteínas tienen función nutricional, por lo que vamos a abordarlas una a una EXAMEN: IgA secretora: tiene función inmunológica y es la proteína principal de la LM calostral. IgG: esta predomina en al LV. Lactoferrina: tiene función antiinfecciosa, portadora de hierro y plástica. Se encuentra fundamentalmente en la LM calostral. Lisozima: tiene función antiinfecciosa y es una proteína predominante en la LM calostral. Lipasa: influye en la digestión de la grasa Lactoalbúmina: se encarga de portar elementos y predomina Caseína: se encarga de portar elementos y es la proteína principal de la LV. β-lactoglobulina: está prácticamente ausente en la LM. α-lactoalbúmina: está prácticamente ausente en la LV. Para la confección de dietéticos artificiales a partir de LV, habrá que reducir la concentración de proteínas para que la cantidad que reciba el niño no suponga una carga osmolar que el riñón no pueda depurar adecuadamente, pero asegurando que los aminoácidos esenciales aportados estén en la cantidad adecuada. En base a las cantidades de las proteínas vistas anteriormente, en la alimentación artificial se intenta disminuir las concentraciones de β-lactoglobulina y caseína. RESUMEN LA LECHE ARTIFICIAL DE LOS BIBIES ES MÁS PROTEÍNAS Y DENTRO DE LA LECHE MATERNA TIENE MÁS EL CALOSTRO QUE LA LECHE MATERNA TRAS LOS PRIMEROS 15 DIAS PEDIATRÍA GRASAS DE LA LM Y DE LA LV Las grasas en la LM son el principal aporte calórico y el componente que más varía a lo largo de la toma, del día y de los distintos días. También son muy amplias las variaciones entre las distintas madres, guardando relación con la dieta materna Aunque la cantidad total de grasa es muy similar entre la LV y los dos tipos de LM, vamos a diferenciar la cantidad de los ácidos grasos saturados respecto a los insaturados y a los PUFA: IMPORTANTE - En la LM calostral la proporción mayoritaria es la de los insaturados, pero con poca diferencia respecto a los ácidos grasos saturados. - En la LM madura la proporción mayoritaria es la de los insaturados con mayor diferencia. - Los ácidos grasos saturados son el principal componente de la LV. La principal diferencia es en los PUFA, que constituyen el 10-20% en la LM y 6 meses se acompaña de menor incidencia de leucemia. - Ventajas psicológicas, ya que crea fuertes lazos afectivos importantes para el desarrollo emocional. PEDIATRÍA - Involución uterina más rápida y efecto contraceptivo natural por acción de la oxitocina. - Mejor tipo a los 45 años. Los depósitos de grasa que se producen en la cintura escapular y pelviana se eliminan dando el pecho. - Menor riesgo de depresión materna postparto, HTA, cáncer de mama y útero y de artritis reumatoide. - Más económico: ahorro directo de 400 a 800 euros e indirecto de 500 a 1000 euros (sin el 4% de IVA). 2.8. FRACASO DE LA LACTANCIA MATERNA Puede ocurrir que el niño no sea alimentado porque la madre no tenga leche o que, teniéndola, no quiera o no pueda dársela. Las causas del fracaso de la LM suelen ser: Impresión subjetiva de hipogalactia, en madres que no están preparadas, es decir, primerizas de menor edad (la madre cree que no tiene leche). Es muy frecuente. Pasan 15-20 días hasta que aparece la leche materna madura y es normal que el RN no se adapte de forma completa hasta que no pasen esos 15 días. Problemas médicos reales, como las grietas del pezón, anomalías anatómicas y funcionales, pezón pequeño o invertido. Las grietas siempre aparecen, pero el problema que tienen es que duelen mucho. Un truco para esto es que cuando la madre acabe de dar el pecho se deje una gotita o dos de leche con los pechos abiertos, ya que la leche tiene IgA y hormonas que facilitan la cicatrización. Hipogalactia real, que suele ser rara. Esta puede ser espontánea o consecuencia de una anorexia intensa. Pérdida de interés por la lactancia, comodidad por parte de la madre. Reanudación de la actividad laboral materna (cuestión importante hoy en día, dadas las circunstancias socioeconómicas). Educación maternal insuficiente. Presión familiar y ambiental. Círculo vicioso. Este lo explicamos anteriormente, y es que cuando el niño coge el pecho puede aparecer dolor significativo en el pezón y entuertos, particularmente en los primeros días. Se genera un riesgo de que pueda iniciarse un círculo vicioso que lleve al fracaso de la LM. En estos casos, los analgésicos pueden solucionar el problema sin tener grandes repercusiones al no pasar este a la LM en gran cantidad. PEDIATRÍA 2.9. CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA Los motivos o causas pueden ser por parte del niño o de la madre. A veces son contraindicaciones absolutas, otras lo son sólo relativas o transitorias. DEL NIÑO Cuando el niño es alérgico, como por ejemplo a la proteína de la leche de vaca o el huevo. La madre debe retirar estos alimentos de su dieta y no suspender la lactancia (el niño debe seguir tomando el pecho y la madre es la que realiza la dieta de exclusión). Cuando el niño tiene un peso muy bajo, de menos de 2 kg. Estos necesitan aportes nutricionales que la leche materna no puede aportar, sin abandonar la LM. Por ejemplo, si un niño tiene un labio leporino y necesita alimentación por sonda nasogástrica. Errores innatos del metabolismo que precisan tratamiento dietético. Se debe dar una fórmula especial. Anomalías anatómicas o funcionales del aparato digestivo y vías respiratorias, como puede ser una atresia de esófago. Se puede obtener la leche materna por “ordeño” y se le da al niño. A veces es necesaria la alimentación por sonda si no está presente el reflejo de succión. Absolutamente contraindicado en la galactosemia clásica, trastornos de la oxidación de los ácidos grasos de cadena larga y procesos relacionados, y el déficit congénito de lactasa. En otros como la hiperlipemia tipo 1 (hiperquilomicronemia), la Abetalipoproteinemia y la Fenilcetonuria, se toleran algunas cantidades de LM. MATERNAS ❖ Pezones umbilicados → pezoneras ❖ Grietas de pezón y mastitis → prevención y tratamiento precoz. ❖ Sepsis, nefritis, eclampsia, hemorragia profusa. ❖ Infección aguda materna que no padezca el niño EXAMEN. En la leche materna se ha encontrado el virus de la hepatitis B por lo que es posible la transmisión, si bien el momento de mayor riesgo es en el parto. Como en una atención correcta se aplica inmunoglobulina y vacuna al RN al nacimiento, el riesgo de transmisión en la LM es muy bajo. Hoy en día tampoco se desaconseja la LM en caso de madre con Hepatitis C. En la infección por VIH que la terapia Antirretroviral (ARV) es fundamental, con una adecuada atención durante el embarazo y durante el parto. Si el niño está infectado, se aconseja LM. Si las circunstancias sociosanitarias no son buenas, se aconseja LM, porque la mortalidad y las complicaciones como diarrea, malnutrición y neumonía son menores. La presencia de AC frente a CMV, en principio no contraindica la LM de su propiohijo. No se debe utilizar esta leche materna para banco. PEDIATRÍA ❖ Malnutrición crónica severa ❖ Neurosis graves y psicosis puerperal. ❖ Drogadicción: Siempre se ha dicho que en estos casos está contraindicada la LM. No obstante, si el riesgo beneficio va a favor del beneficio se recomienda dar LM (debido a los nutrientes que aporta la LM y no la lactancia artificial). Hoy en día es muy raro que al hijo de una madre drogadicta se le quite la LM. ❖ Si reaparece la menstruación no es necesario suspender la LM, sólo si se presentan vómitos y náuseas en el niño y éste es mayor de seis meses. Tampoco es motivo de suspensión un nuevo embarazo siempre que la madre tenga leche. Es aconsejable suspender la LM si el lactante es mayor de nueve meses, y siempre por encima de las veinte semanas de gestación. 2.10. MEDICACIÓN MATERNA Con respecto a la medicación materna hay opiniones muy diversas, pero en general EXAMEN: ✓ La LM está contraindicada en el uso de Anfetaminas, Ergotamina, Estatinas, Estrógenos (porque disminuyen la leche) y quimioterapia. ✓ La LM está contraindicada cuando a la madre se le administran isótopos radiactivos. Se trata de una contraindicación temporal, hasta que el fármaco se ha eliminado de la leche o del cuerpo de la madre, tiempo que varía para los distintos isótopos. La madre debe sacarse leche unos días antes y cuando vaya a realizarse la prueba con isótopos radiactivos le da al niño la leche de unos días anteriores. ✓ Hay que tener precaución con Analgésicos opiáceos, Sulfamidas, Cloramfenicol, Tetraciclinas, Metronidazol, Anticolinérgicos, Cumarínicos, Antitiroideos, Cafeína, Teofilina, Benzodiazepinas. ✓ Si el niño padece déficit de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa, la madre no debe tomar habas, nitrofurantoína, primaquina y fenazopiridina, que pueden pasar a la LM y provocar hemólisis en el niño (fabismo). 2.11. LACTANCIA ARTIFICIAL ESTA PRIMERA PARTE NO LO HA DADO COMO TAL, LEERLO Y YA En determinadas circunstancias y por ciertos motivos, como ya hemos visto, no se puede llevar a cabo la LM y hay que recurrir a preparados y técnicas que aseguren una adecuada nutrición del niño. Este procedimiento, a lo largo de la historia, ha pasado por muchas etapas, utilizando generalmente leche de animales domésticos fácilmente disponible —vaca, oveja, cabra, burra (esta última es la que tiene una mayor similitud por su composición cuantitativa con la LM) — con algunas modificaciones sencillas. En la primera mitad del siglo pasado, se solía proceder a la dilución de la LV con agua, para disminuir el elevado contenido en sales y proteínas, que suponían una carga osmolar excesiva para el riñón infantil. La pérdida calórica que suponía la dilución se compensaba con la adición de hidratos de carbono, en forma de cocimientos de trigo o arroz, o con cereales parcialmente predigeridos mediante tostado de harinas. Hoy en día se siguen practicando estos procedimientos en medios con niveles socioeconómicos muy bajos, si bien esta es una circunstancia que no podemos olvidar en el momento actual. No cabe duda de que los dietéticos de fórmula son superiores en cuanto a adecuación a las necesidades del lactante, pero su precio es muy alto, que, en buena parte, se ha disparado por la complejidad introducida en su composición tratando de obtener un producto “ideal”, —que probablemente no es necesario— que requiere una elaboración costosa. No existe ningún estudio serio sobre las diferencias en la salud resultantes de la alimentación de diferentes cohortes de lactantes con sucedáneos “antiguos” (sin taurina, sin prebióticos, sin ácidos grasos de PEDIATRÍA cadena larga LC-PUFAs) o “nuevos”, con todos estos aditamentos. Generalmente, en la lactancia artificial se deben tener en cuenta las características peculiares de cada niño y las condiciones socioeconómicas familiares, a la hora de establecer su dieta. Afortunadamente, la naturaleza tiene establecidos mecanismos de adaptación a circunstancias variables para permitir no sólo la supervivencia, sino tambiénun adecuado crecimiento y desarrollo. La práctica totalidad de los dietéticos infantiles disponibles en la actualidad son elaborados a partir de las modificaciones introducidas en la leche de vaca, tratando de que el producto obtenido se parezca —en cuanto a su composición química cuantitativa y cualitativa, y a su valor nutricional— a la leche materna que se toma como referencia. Las Sociedades Científicas dedicadas a la alimentación y nutrición infantil han establecido unas recomendaciones en cuanto a las características de las fórmulas infantiles, que han sido recogidas en las disposiciones legales sanitarias de los países. A PARTIR DE AQUÍ SÍ MODIFICACIONES INTRODUCIDAS EN LA LV PARA LA CONFECCIÍN DE LOS DISTINTOS DIETÉTICOS En el PROCESO INDUSTRIAL se lleva a cabo: 1. Se separa la grasa mediante centrifugación, para poder adicionar posteriormente ácidos grasosesenciales. 2. Se coagula la caseína con separación de la caseína del suero, para disminuir el contenido proteico. 3. Se lleva a cabo la desalificación medianteprocedimientos de diálisis. 4. Adición de grasas vegetales para aumentar el contenido de ácidos grasos insaturados y obtener un contenido en grasa equilibrado. 5. Adición de caseína y algunos AA esenciales en el lactante 6. Adición de vitaminas y minerales. Así se consigue un producto cuantitativamente bastante parecido a la LM. A continuación, se realizan otras modificaciones para la COMERCIALIZACIÓN: Concentración o evaporación para reducir el volumen y mejorar las posibilidades de distribución obteniéndose un polvo fino. Envasado en una atmósfera inerte, generalmente nitrógeno. PEDIATRÍA RECOMENDACIONES DE LA ESPGHAN La ESPGHAN (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), a nivel europeo, ha elaborado unas recomendaciones de las características que deben tener los preparados para la alimentación infantil en el primer año de vida, a los que da el nombre genérico de FÓRMULA INFANTIL EXAMEN. Este concepto es un producto destinado a la alimentación artificial del lactante, adecuado para sustituir total o parcialmente a la leche humana, cubriendo las necesidades nutritivas de esta etapa de la vida. Hay que tener en cuenta que: ✓ Debe “parecerse” lo más posible a la leche humana. ✓ No debe contener almidón, ni harina, ni estar acidificada. ✓ Debe ser isotónica. Distinguimos varios tipos de leche artificial EXAMEN: ❖ FÓRMULAS DE INICIO (I): por sí solas cubren todas las necesidades del lactante sano nacido a término, durante los seis primeros meses de vida. Tienen una composición más estricta con una menor carga de proteínas para el riñón, pero con un aporte adecuado de AA esenciales. También tienen un menor contenido en sales con una relación Ca/P menor. ❖ FÓRMULAS DE CONTINUACIÓN (II): destinadas a ser utilizadas a partir de los 6 meses, junto con otros alimentos. Puede prolongarse hasta los 3 años de vida con una “ventaja” no demostrada sobre la LV. Esta fórmula contiene más proteínas, Fe, Vit D y proporción Ca/P. VOLUMEN MEDIO DE LAS TOMAS SEGÚN LA EDAD EN LACTANCIA ARTIFICIAL Y TÉCNICA Los biberones se preparan de forma que por cada 30 ml de agua tibia se echa un cacito raso IMPORTANTE. No se puede echar un cacito colmado porque aumenta la osmolaridad de la fórmula y el riñón del RN lo detecta y podemos tener un problema. Es importante utilizar el cacito que trae el envase IMPORTANTE, ya que la consistencia y el peso del polvo varía entre los diferentes dietéticos. El volumen de las tomas depende de la edad y del apetito del niño. En general, este volumen es bastante menor que las cantidades recomendadas en los envases de los dietéticos IMPORTANTE. Un valor orientativo es el de la tabla que se indica a continuación (SOLO IMPORTA LO ESCRITO), añadiendo los cacitoscorrespondientes a la cantidad de agua indicada: - Por cada 30 ml de agua debe añadirse un cacito raso y sin comprimir el polvo. - Por cada 90 ml de agua se obtienen unos 100 ml de leche, una vez añadida la cantidadcorrespondiente de polvo. PEDIATRÍA Los volúmenes de la toma en el primer día son unos 10 ml, y cada día aumentan 10 ml aproximadamente hasta los siete días. A partir de la semana los incrementos son de 10 ml a la semana. A partir del mes de edad, el volumen aproximado de las tomas (en ml) se compone de un uno (1) al principio, un cero (0) al final y en medio el mes de vida en el que está. Por ejemplo, cuando tiene tres meses, está en su cuarto mes de vida y el volumen de las tomas debe ser de unos 140 ml. Aunque a los padres puede resultarle más cómodo para dar menos tomas, no conviene que el niño supere ampliamente las cantidades explicadas, pues puedeaparecer estreñimiento y regurgitación como consecuencias no deseables. Estas pueden interpretarse como que el niño se queda con hambre, se dan más biberones y más volumen y el llanto no cesa y se establece un círculo vicioso que confrecuencia se diagnostica de enfermedad por reflujo gastroesofágico. La preparación de los biberones debe hacerse inmediatamente antes de dárselo alniño. Si se sale de viaje, al campo, o se va a dar al niño un biberón por la noche, no debedejarse preparado caliente en un termo, porque se estropeará la leche. Algunos preparados comerciales de leche para la alimentación infantil se encuentran como envases tetrabrik de unos 50ml. Estas fórmulas líquidas no requieren nada más que el calentamiento discreto (NUNCA EN EL MICROONDAS) de la cantidad que se vaya a dar al niño ¿Cada cuanto toma el biberón un bebé? Lo normal es una toma cada 3-4 horas. Con la lactancia artificial la digestión es más lenta IMPORTANTE y el intervalo entre las tomas puede ser algo mayor y el número de tomas de 5 a 7 al día. Pero el intervalo puede variar mucho de unos niños a otros. En los primeros días de vida el intervalo suele ser menor, oscilando entre 2-3 horas y de 8 a 12 tomas. El niño debe comer cada vez que tenga hambre, de día y de noche IMPORTANTE. En los primeros días, no deben pasar más de 4 horas en menores de 2.500 g, o que han nacido “flacos”, o hijos de diabética gestacional controlada. El descanso puede ser de hasta 5 horas en RN normales, con embarazo, parto y periodo perinatal normal. Hay niños que hacen 8 tomas (incluyendo las tomas nocturnas) pero no es patológico. Algunos niños tardan en hacer el descanso nocturno más que otros. En determinadas circunstancias es preciso realizar una lactancia mixta que puede ser alternante (toma de pecho alternando con toma de biberón) o suplementaria (toma el pecho y se le ofrece biberón si se queda con hambre). EN LA SIGUIENTE PÁGINA AÑADO UN RESUMEN/CONCLUSIONES DEL ARCHIVO DE LA PROFESORA PEDIATRÍA La leche humana no es un fluido corporal uniforme, sino la secreción de la glándula mamaria con una composición cambiante. La leche de la primera parte de la toma es diferente de la del medio y del final; el calostro difiere ampliamente en su composición respecto a la leche de transición y a la leche madura. La LM cambia a lo largo del día y a lo largo de la lactancia, y hay diferencias entre unas madres y otras. La LM contiene los nutrientes: proteínas, HC, lípidos, vitaminas —excepto vitamina D—, minerales y elementos traza apropiados para cubrir las necesidades nutritivas del niño pequeño, y asegurar su crecimiento y desarrollo adecuado en los primeros meses. La LM contiene además muchos componentes relacionados con la inmunidad: IgAs, leucocitos, células de la glándula —luminales, mioepiteliales, progenitoras y troncales—, oligosacáridos, Lisozima, Lactoferrina, Interferón γ, nucleótidos, citoquinas, etc., que, por distintos mecanismos, no solo protegen al niño de las infecciones, sino que le ayudan en su aprendizaje inmunológico y en la adquisición de sus propios mecanismos inmunes. La LM contiene también ácidos grasos esenciales, enzimas, hormonas, factores de crecimiento, poliaminas, y otros compuestos biológicamente activos, que desempeñan un papel importante en los beneficios para la salud del niño, asociados con la LM. En principio la LM de una madre sana es el alimento ideal para su propio hijo, de manera exclusiva desde el nacimiento hasta los seis meses de edad, y asociado ya a otros alimentos es recomendable prolongarla hasta los dos años, al menos, no habiendo inconveniente en hacerlo hasta los tres años. La dieta materna influye significativamente en la producción y/o composición de LM en las madres malnutridas, o cuando consumen una dieta restrictiva, como puede ser la dieta vegetariana exclusiva. En la malnutrición materna, la proporción de proteínas, lípidos e HC no varía significativamente, pero disminuye la cantidad total de LM y la duración de la lactancia. Por el contrario, en las madres bien nutridas no se aprecian beneficios por aumentar el aporte energético o de proteínas en la dieta. La dieta materna influye significativamente en el contenido de determinados nutrientes en la LM: vitaminas D y A, vitaminas hidrosolubles, iodo, ácidos grasos. Lactancia al pecho El niño debe tomar el pecho cada vez que tenga hambre, —suele ser cada dos horas y media o tres ho

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