Traitement de l'asthme - Synthèse thérapeutique PDF

Traitement de l’asthme Enseignant Intervenant Professeur Najiba Yassine Module Synthèse Sem...

Traitement de l’asthme Enseignant Intervenant Professeur Najiba Yassine Module Synthèse Semes thérapeutique tre Elément de Semest Module Année re 6 Pneumologie scolaire 2024-2025 www.um 1. Introduction 1.1: Définition de l’asthme  Maladie hétérogène caractérisée par une inflammation chronique des bronches  Cette inflammation entraine des épisodes récidivants d’essoufflement, d’oppression thoracique et de toux accompagnés souvent de sifflements Ces symptômes sont généralement associés à une obstruction bronchique d’intensité variable réversible spontanément ou sous l’effet de  1.Introducti on 1.2: Epidémiologie  Véritable problème de santé publique dans le monde  Sa fréquence augmente régulièrement Sa sévérité s’accroit comme en témoigne le nombre élevé des hospitalisations et des décès  Elle reste une maladie sous diagnostiquée 2. Objectifs du traitement Le but de la prise en charge est de:  Obtenir et maintenir le contrôle des symptômes  Améliorer la qualité de vie  Réduire: Le risque futur d’exacerbations La dégradation de la fonction respiratoire Les effets indésirables du traitement 3. Moyens thérapeutiques Moyens Non Médicament médicament eux eux 3. Moyens thérapeutiques Traitement médicamenteux Bronchodilatat Anti- eurs inflammatoires Bronchospas Inflammati me on bronchiqu e  3. Moyens thérapeutiques Traitement médicamenteux Anti- Bronchodilatate inflammatoi urs res B2 Anti- mimétiques cholinergiques Corticoïd Anti- es leucotriènes Corticoïde CSI s systémiqu  3. Moyens thérapeutiques Autres Traitements Immunothéra Biothérap Thermoplas pie tie ies allergéniqu Administration e de l’allergène Anti- à dose IgE progressivem Anti- ent croissante L5  3. Moyens thérapeutiques 3.1- Traitement médicamenteux 3.1.1. Les bronchodilatateurs  B2 mimétiques: stimulent les récepteurs B2 du muscle lisse A- De courte  Voie inhalée:durée d’action Spray:  Traitement de choix SALBUTAM des OL: exacerbations +++ Ventoline*,  Délai d’action: 5 à 15 Butovent* mn TERBUTALINE:  Durée d’action: 4 à 6 h Bricanyl*,  Bonne tolérance  Nébulisation clinique  Effets secondaires SALBUTAMOL: 9 3. Moyens thérapeutiques  B2 mimétiques: A- De courte durée d’action Voie injectable: Pour exacerbation en milieu hospitalier Sous cutanée, Intra-veineuse  Voie orale et rectale: Ne sont plus utilisées 3. Moyens thérapeutiques  B2 mimétiques: B- De longue durée d’action: LABA  Voie inhalée: - FORMOTÉROL (FORADIL *) - SALMÉTÉROL ( SEREVENT*)  Délai d’action: - FORMOTEROL: 1 à 3mn - SALMETEROL: 1h  Durée d’action: 8 à 12h  Effets secondaires: palpitations, tremblements Les LABA sont formellement contre indiqués en monothérapie dans l’asthme. Doivent être associés aux CSI  3. Moyens thérapeutiques 3.1.1. Les bronchodilatateurs  Anti-cholinérgiques: A- De courte durée d’action  Effet bronchodilatateur par diminution du tonus vagal,  Effet retardé et moins puissant que les B2mimétiques  Bromure d’ Ipratropium (ATROVENT*)  Voie inhalée  Effets secondaires: sécheresse buccale 3. Moyens thérapeutiques 3.1.1. Les bronchodilatateurs  Anti-cholinérgiques: B- De longue durée d’action: LAMA  TIOTROPIUM (SPIRIVA*) Délai d’action: 1h Durée d’action : 24h Utilisé surtout dans la BPCO Proposé comme option de traitement complémentaire dans le palier 5 de GINA en association 3. Moyens thérapeutiques 3.1.1. Les bronchodilatateurs  Anticholinergique + B2 mimétique : Bromure d’ipratropium + fenotérol Bronchodual* 50ug/20ug Effet synergique Durée d’action courte 3. Moyens thérapeutiques 3.1.1 Les bronchodilatateurs  Théophylline Effet bronchodilatateur moindre que les B2 mimétiques De moins en moins utilisée Interactions médicamenteuses +++ Marge étroite entre efficacité et toxicité Effets secondaires fréquents: troubles du rythme cardiaque, troubles digestifs, céphalées Formes à action rapide: sirop, comprimé, gélule 3. Moyens thérapeutiques 3.1.2. Anti- inflammatoires  Corticoïdes: Vise la composante inflammatoire  Voie inhalée: Pierre angulaire du traitement de fond +++ Molécules: - Béclométhazone (Bécotide*, Beclojet*) - Budosénide (Pulmicort*) - Fluticasone (Flixotide*) Effetsindésirables: mycose bucco- pharyngée, raucité de la voix Prévention: rinçage de la bouche après usage, utilisation de chambre d’inhalation pour réduire le dépôt pharyngé  3. Moyens thérapeutiques 3.1.2. Anti- inflammatoires  Corticoïdes:  Voie orale: Même efficacité et délai d’action que la voie injectable ++ Molécules: - Prédnisone: 1,5,20 mg - Prédnisolone: 5, 20 mg - Méthylprédnisolone: 4, 16 mg Dose chez l’adulte : 0,5 à 1 mg/kg Traitement de courte durée (5 jours) dans l’exacerbation Traitement au long cours dans l’asthme sévère 3. Moyens thérapeutiques 3.1.2. Anti-  inflammatoires Corticoïdes:  Injectable: Dans les exacerbations sévères Molécules: - Hemisuccinate d’hydrocortisone HSHC: 100mg - Méthylprednisolone (Solumédrol*) : 20, 40, 120 mg Dose chez l’adulte : Méthylprednisolone: 1 à 2mg/kg/j de HSHC: 4 à 8 mg/kg/j 3. Moyens thérapeutiques 3.1.2. Anti-  inflammatoires Antileucotriènes:  Montélukast: Singulair* , Romilast* ( 4 , 5 et 10 mg) Antagoniste des récepteurs des leucotriènes Souvent associé aux CSI en cas de contrôle insuffisant de l’asthme Traitement préventif de l’asthme déclenché par l’effort Améliore les symptômes de la rhinite 3. Moyens thérapeutiques 3.1.3. Associations fixes: CSI + LABA C’est le standard de la prise en charge du patient asthmatique +++  Meilleure observance  Salmétérol + Fluticasone: Sérétide*, Saflu*,…  Formotérol + Béclométasone: Foster*  Vilantérol + Fluticasole: Relvar*  Formotérol + Budosénide: 3. Moyens thérapeutiques  Les dispositifs d’inhalation  Il existe une grande variété Les aérosols doseurs nécessitent une bonne coordination entre le mouvement de la main (appui pour déclencher l’aérosol) et l’inspiration de la dose L’usage d’une chambre d’inhalation peut être très utile Le choix du dispositif doit tenir compte des préférences du patient 3. Moyens thérapeutiques  Les dispositifs d’inhalation Disk us 3. Moyens thérapeutiques  Les dispositifs d’inhalation Turbuhal er 3. Moyens thérapeutiques 3.1.4. L’immunothérapie  allergénique Administration à dose croissante de l’allergène  Voie sublinguale +++  Voie sous cutanée Maintien d’une dose d’entretien après la phase d’induction  Durée 3 à 5 ans si amélioration  Arrêt après 1 an si pas d’amélioration Indication: Asthme allergique avec éviction impossible de l’allergène  Monosensiblisation +++  3. Moyens thérapeutiques 3.1.5. Les biothérapies: Réservées Omalizumab:à l’asthme Xolair* sévère Anticorps monoclonal inhibe la liaison des IgE à la surface des mastocytes et basophiles  Mepolizumab: Nucala* Anti-IL 5, réduit la production et la durée de vie des éosinophiles Indiqué dans l’asthme sévère réfractaire à éosinophile  Autres: Anti IL 13, Anti IL5R, Anti  3. Moyens thérapeutiques 3.2. Moyens non médicamenteux Kinésithérapie respiratoire  Précoce en dehors des crises  Désencombrement bronchique  Renforcement de la musculature abdominale  Adaptation et réentrainement à l’effort Bonne éducation du malade et de la famille  Assurer la participation à la prise en charge thérapeutique et la bonne observance du traitement  Eviction des allergènes et des irritants  Bon usage des médicaments (aérosol ++++)  Traitement précoce des épisodes 3. Moyens thérapeutiques La thermoplasti Thérapeutique innovante eRéservée à l’asthme sévère non contrôlé malgré un traitement maximal suivi sur au moins 1 an et avec une bonne observance Consiste à réduire la masse du muscle bronchique par la chaleur pour augmenter le diamètre des bronches Se fait par voie endoscopique sous anesthésie générale 4. Modalités thérapeutiques Traitement médicamenteux Episodes Traitement de aigus fond -Bronchodilatateurs - CSI inhalés courte durée ± d’action bronchodilatateur - Corticoïdes per os s longue durée cure d’action courte - Anti leucotriènes - 4. Modalités thérapeutiques Nouvelles terminologies: GINA 2023 Terme Définition Traitement de Traitement régulier (utilisé chaque maintenance jour) Traitement de secours Traitement inhalé pris au besoin pour soulager rapidement les symptômes Traitement anti- Traitement de secours qui inflammatoire de comporte une faible dose de CSI et un SABA secours Traitement de secours ICS - formotérol utilisé chaque et jour (dose de maintenance) et à la demande pour soulager les de maintenance symptômes (dose de secours) (MART) 4. Modalités thérapeutiques 4.1 Prise en charge de l’exacerbation aigue 1ère étape: Evaluer 2ème étape: la sévérité de Rechercher les l’exacerbation: facteurs à haut  Légère risque de mortalité:  Modéré  Recours fréquents  Sévère aux  Très sévère urgences Antécédents d’hospitalisation pour épisode sévère  Non observance du traitement  Asthme instable  4. Modalités thérapeutiques  Classification des exacerbations selon la sévérité: Légère à Sévère Très modérée sévère Paroles Fait des Ne fais que phrases des Somnolenc mots e Position Assise Penché en avant Confusion Etat neurologique Pas Agitation d’agitation FR 20 à 30/mn > 30/mn Mise en jeu des NON OUI Silence muscles auscultat respiratoires oire FC 100-120 >120 SAO2 90-95 % < 90%  4. Modalités thérapeutiques  Episode non sévère  et patient non à haut risque Dès la Traitement ambulatoire à domicile SABA: 2 à 4 bouffées / 20 perception de la gêne mn x 1ère Ou CSI+ formotérol: 1 à 2 prises Evaluati Bonne Réponse Mauvaise réponse incomplète réponse on Episode Episode modéré Episode après 1 léger DEP: 60 - 80% sévère h DEP > 80% DEP: < 60 % Maintenir SABA Maintenir SABA Maintenir SABA toutes les 3 à 4h toutes les heures ou toutes les x 24 à 48 h O u CSI + Formotérol 20 mn ou CSI + CSI + Formotérol + Corticoïdes per os Formotérol 3 à 4 prises /j + CS per os Consulter Consulter Transport pour en rapide en suivi urgence milieu  4. Modalités thérapeutiques  Episode modéré àsévère et/ou patient à haut risque Traitement en milieu hospitalier  B2 agonistes d’action rapide : Inhalé avec une chambre d’inhalation: 4 à 10 bouffées toutes les 20 mn pendant la 1ère heure Par nébulisation avec O2 (6 à 8 l/mn): 1 dose de 5 mg à diluer dans 4 ml de sérum physiologique nébulisé pendant 15 mn toutes les 20 mn pendant la 1ère heure Par voie injectable: Salbutamol 0,5 mg sous cutané toutes les 4 à 6h  Corticoïde systémique par voie orale ou intraveineuse 4. Modalités thérapeutiques 4.2. Traitement de fond de la maladie GINA 2024 Adultes et adolescents ≥ 12 ans Palier 1: Asthme Palier 4: Asthme persistant intermittent Palier 2: sévère Asthme persistant léger Palier 5: Asthme persistant Palier 3: Asthme persistant très évère modéré 4. Modalités de prise en charge 4.3. Evaluation du contrôle de l’asthme: Se fait sur les 4 dernières semaines Contrôle Contrôl Partielle Non des é ment contr symptôm contrôl ôlé es é Symptômes diurnes: > 2 fois / semaine Symptômes ou Aucun 1 ou 2 3 ou 4 réveil nocturne critère critères critères Recours au traitement de secours: > 2 fois / semaine Limitation de l’activité 4. Modalités thérapeutique 4.3. Evaluation du contrôle de l’asthme:  Contrôle inacceptable:  S’assurer qu’il s’agit bien d’un asthme Vérifier l’observance et le bon usage des dispositifs d’inhalation Rechercher et traiter des facteurs aggravants, des comorbidités ou des formes cliniques particulières Adapter le traitemeAnuctudn e fond en fonction des recommandations  Contrôle acceptable ou optimal Rechercher le traitement minimal efficace pour maintenir le contrôle 4. Modalités thérapeutique 4.4. Surveillance:  Doit être régulière  Une semaine après exacerbation  Puis tous les 3 à 6 mois Pour adapter le traitement par palier selon le principe du « stepAucuupn » et « step down » 5. Prévention  Primaire: Destinée aux sujets à risque pour retarder l’apparition de l’asthme  Mesures: Contrôle de l’environnement domestique par l’éviction des allergAèucnuen s et la fumée de tabac Lutte contre les infections respiratoires Bonne hygiène de vie 5. Prévention  Secondaire: But: prévenir les exacerbations, préserver la fonction respiratoire, réduire la mortalité  Mesures: Médicamenteuse: bon contrôle de l’asthme, observance du traitAeucmunent de fond Non médicamenteuse: suivi régulier, éducation du patient