Gestion de l'asthme par le médecin de famille PDF

**GESTION DE L'ASTHME PAR LE MEDECIN DE FAMILLE** L'asthme est une maladie hétérogène, caractérisée usuellement par une inflammation chronique des voies aériennes. Elle est définie par des ATCD de symptômes respiratoires tels que sibilants, dyspnée, oppression thoracique et toux. Ces symptômes peuv...

**GESTION DE L'ASTHME PAR LE MEDECIN DE FAMILLE** L'asthme est une maladie hétérogène, caractérisée usuellement par une inflammation chronique des voies aériennes. Elle est définie par des ATCD de symptômes respiratoires tels que sibilants, dyspnée, oppression thoracique et toux. Ces symptômes peuvent varier en intensité et dans le temps. Ils coexistent avec une limitation du débit respiratoire variable. Les symptômes et la limitation de débit peuvent être spontanément résolutifs et rester absent pendant des semaines ou des mois. Le patient a cependant des exacerbations qui peuvent engager le pronostic vital. L'asthme est habituellement associé à une hyper réactivité bronchique (HRB) et une inflammation chronique des voies aériennes. Ces deux derniers phénomènes persistent même lorsque les symptômes disparaissent et que la fonction pulmonaire est normale. Il est possible d'obtenir une normalisation sous traitement. Il existe plusieurs phénotypes de l'asthme, bien qu'il n'existe pas d'association phénotype/réponse au traitement ou manifestation clinique. Quelques phénotypes sont cités ci-dessous : - L'asthme allergique : Le plus facilement reconnu. Il démarre souvent à l'enfance et il existe une histoire familiale d'allergie (eczéma, rhinite, aliments, médicaments). L'examen des crachats révèle des éosinophiles. Ces patients répondent en général aux corticoïdes inhalés (ICS). - L'asthme non allergique : Il n'y a pas d'association à l'allergie. Le profil cellulaire des crachats peut être neutrophilique, éosinophilique ou contenir très peu de cellules. Ces patients ont une moins bonne réponse à court terme aux ICS. - L'asthme de l'adulte : Il s'agit particulièrement de femmes. Ces patients ne sont pas allergiques. Ils nécessitent de fortes doses de corticoïdes et sont en général réfractaires à ce traitement. Il faut savoir éliminer un asthme professionnel. - L'asthme avec une limitation de débit persistante : chez certains patients asthmatiques au long cours. Ce serait dû à un remodelage des voies aériennes. - L'asthme et obésité : Certains patients obèses ont des syndromes respiratoires proéminents et peu d'éosinophiles dans les expectorations. LE DIAGNOSTIC INITIAL :  Les critères suivants diminuent la probabilité du diagnostic d'un asthme : - Tous isolée. - Expectorations chroniques. - Essoufflement avec vertiges, étourdissements, paresthésie. - Douleur thoracique. - Dyspnée à l'exercice avec inspiration bruyante. ***Il est important de confirmer le diagnostic d'asthme afin de ne pas passer à côté d'une pathologie cardiorespiratoire grave.*** Le début des symptômes respiratoires (SR) durant l'enfance, la notion de rhinite allergique, d'eczéma, une histoire familiale d'asthme ou d'allergie augmentent la probabilité du diagnostic d'asthme. L'examen clinique est souvent normal. L'anomalie la plus fréquente est la présence d'un wheezing expiratoire (éventuellement expiration forcée). Ce signe peut être absent dans les crises sévères. Le wheezing peut se voir en cas d'obstruction laryngée, dans la BPCO, dans les infections respiratoires, l'inhalation de corps étrangers. Les crépitants et les sibilants inspiratoires ne sont pas diagnostics d'asthme. L'examen du nez peut révéler des polypes ou des signes de rhinite allergique. L'exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) : Elle sert à documenter une limitation variable dans le temps du débit expiratoire. Chez l'asthmatique, l'EFR peut varier entre complètement normale à sévèrement obstruée. Cette variabilité augmente avec le contrôle imparfait de la maladie. Le VEMS (volume forcé expiré en une seconde) est plus fiable que le Peak Expiratory Flow (PEF). Si le PEF est utilisé, le même appareil doit être utilisé pour la surveillance. Différents appareils ne donnent pas les mêmes valeurs (différence jusqu'à 20%). Un VEMS diminué peut se rencontrer dans beaucoup de pathologies. Cependant, un rapport VEMS/capacité vitale (CV) bas indique une limitation de débit expiratoire (LDE). Une fois la LDE identifiée, sa variabilité peut être évaluée par des mesures répétées du VEMS ou du PEF. Cela peut se faire au sein d'une même journée, ou sur un intervalle de quelques jours, au cours de consultations différentes, lors des changements de saison. Il est également possible de démontrer la réversibilité de la LED en objectivant l'amélioration du VEMS après inhalation d'un bronchodilateurs à action rapide (Salbutamol 200 à 400 mcg) ou en obtenant une amélioration plus soutenue sur plusieurs jours à semaines du fait de l'introduction d'un traitement de fond (ex : ICS). Au total, chez le patient suspect d'asthme, la mise en évidence de la variabilité excessive de la fonction expiratoire est un composant essentiel du diagnostic définitif de l'asthme. D'autres tests sont possibles. Le test de provocation par la méthacholine inhalée, l'histamine, l'exercice, l'hyperventilation volontaire eucapnique ou le mannitol inhalé évalue la réactivité bronchique. Cependant, ces tests ont une sensibilité très moyenne et ne sont pas spécifiques puisque les BPCO, les patients avec rhinite allergique, mucoviscidose et dysplasie bronchopulmonaire sont positifs pour ces tests. Cependant, un test négatif peut aider à exclure l'asthme. Pour ce qui est des tests allergiques, la présence d'une atopie augmente la probabilité de l'asthme. Ces tests également ne sont pas spécifiques. 25 à 35% des patients avec un diagnostic d'asthme ne sont en réalité pas asthmatiques. LE box 1-3 ci-dessus montre comment confirmer ou infirmer le diagnostic chez les patients déjà mis sous traitement de fond.  LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :  L'EVALUATION DE L'ASTHMATIQUE : Chaque patient doit avoir une évaluation des points suivants : - Le contrôle de l'asthme (symptômes actuels et risques futurs). - Le traitement (compliance du patient, technique d'inhalation). - Les comorbidités. - L'EFR et prticulièrement le VEMS. Le contrôle de l'asthme refère à la réduction sous traitement des manifestations cliniques. Il dépend du background génétique, de la maladie sous jacente, du traitement, de l'environnement et de facteurs psychosociaux. Le contrôle concerne deux domaines : les symptômes et les risques futurs. L'EFR est importante pour laprédiction du risque futur. Elle doit être réalisée après 3 à 6 mois de traitement et prériodiquement par la suite. Les symptômes du patient et leur tolérance/impact sur la qualité de vie doivent être évalués à chaque opportunité. Pour évaluer leur contrôle, les questions suivantes sont utiles (4 dernières semaines): - La fréquence des symptômes. - Réveil nocturne provoqué par l'asthme. - Limitation d'activité. - Fréquence d'utilisation des bêta 2 mimétiques d'action rapide (SABA) pour soulager les symptômes (sans tenir compte des SABA pris avant l'exercice) Il existe plusieurs « outils » pour évaluer le contrôle de l'asthme : - Les outils de dépistage : ils servent à identifier rapidement les patients qui ont besoin d'une évaluation plus poussée. C'est le cas de la partie A du box page suivante. Ce score (Fig 2-2 partie A) peut être utilisé avec un évaluateur de risque (Fig 2-2 partie B) pour guider les décisions thérapeutiques. - Les score non numériques (catégoriques) tels que celui développé par le Royal College of Phycisian qui comprend trois questions : existe-t-il une limitation d'activité ? des problèmes de sommeils ? des symptômes diurnes ? ou encore l'Asthma APGAR score qui couvre 5 domaines : limitation de l'activité, fréquence des symptômes diurnes et nocturnes, les facteurs déclenchants, l'adhérence du patient au traitement et la perception du patient concernant l'efficacité du traitement. Le score APGAR permet d'améliorer le contrôle de l'asthme, de réduire les consultations en urgences et améliore l'adhérence des soignants aux guidelines.  - Les scores numériques : Ils permettent de quantifier les différents niveaux de contrôle des symptômes. Ils sont plus sensibles aux changements des symptômes que les scores catégoriels. Un exemple de test est présenté page suivante. Il est également important d'évaluer le risque de complications de l'asthme (exacerbations, limitation de débit persistante, effet secondaire des médicaments). Cela est détaillé dans la partie B du box 2-2 ci-dessus. Les symptômes de l'asthme, bien qu'ils soient des prédicteurs fort des exacerbations, ne sont pas suffisants pour évaluer l'asthmatique car : - Ils peuvent être contrôlés par des bêta 2 mimétiques et cela ne s'adresse pas à l'inflammation des voies aériennes. - Ils peuvent être dus à d'autres étiologies tes qu'une mauvaise condition physique ou une obstruction laryngée inductible chez l'asthmatique. - Ils peuvent être le fait d'une dépression ou de l'anxiété. - Certains patients ont peu de symptômes malgré une fonction pulmonaire altérée. Chez l'asthmatique, le contrôle des symptômes est à différencier de la gestion des risques. Les causes sont différentes et donc également les stratégies de prise en charge. Pour ce qui est des exacerbations : un mauvais contrôle de l'asthme est en soi un facteur de risque. D'autres facteurs de rrisque sont : - 1 exacerbation ou plus l'année précédente. - La faible compliance du patient. - Technique d'inhalation incorrecte. - Sinusite chronique - Tabagisme. - Utilisation fréquente de SABA. Pour la limitation de débit persistante : Le patient asthmatique a une diminution dans le temps du VEMS plus accentuée que le sujet normal. Il développe une LDE qui n'est pas complètement réversible. Les facteurs de risque sont le tabagisme, l'exposition à des polluants, la présence d'hypersecrétion muqueuse chronique, l'existence d'exacerbations chez des patients qui ne prennent pas de ICS. Les effets secondaires des médicaments augmentent avec la dose utilisée. Ils peuvent être dus à un usage prolongé (ICS) : ecchymoses faciles, plus d'ostéoporose, cataracte, glaucome, insuffisance surrénale, candidose buccale, dysphonie. LA PRISE EN CHARGE DE L'ASTHME L'objectif est d'arriver à contrôler la maladie de façon durable afin de prévenir les exacerbations et notamment réduire les risques de mortalité et de morbidité. D'autres objectifs sont : - Minimiser la sévérité et la fréquence des symptômes respiratoires. - Réduire le besoin en médications pour les crises (releavers). - Normaliser l'activité physique. - Améliorer la fonction pulmonaire. - Améliorer la qualité de vie. Comme décrit ci-dessus, le niveau de contrôle de l'asthme doit être évalué à chaque consultation.  Le traitement doit également être évalué à chaque consultation. Le contrôle de l'asthme se fait en général en évitant tout ce qui peut déclencher la crise et en donnant des médicaments. Les drogues utilisées peuvent être classées en « controllers », c a d des médications prises au quotidien pour achever un contrôle de la maladie et il s'agit en général d'anti inflammatoires. L'autre classe est représentée par les « relievers », autrement dit des médicaments utilisés au besoin pour une levée rapide de la bronchoconstriction et des symptômes respiratoires. Les controllers sont : les corticoïdes inhalés (ICS), les antagonistes des récepteurs aux leukotriènes (LTRA), les bêta 2 mimétiques à durée d'action longue (LABA) en combinaison avec les ICS, les antagonistes des récepteurs muscariniques à durée d'action longue (LAMA), des agents biologiques tels que la thérapie anti IgE et anti IL-5. Les relievers sont représentés par les B2mimétiques inhalés à action rapide (SABA) et les anticholinergiques inhalés. Une immunothérapie visant l'allergène en cause peut être utilisée dans l'asthme allergique. Mais ceci est du domaine du spécialiste. Une corticothérapie systémique peut également être nécessaire pour le gestion des exacerbations aigues. La figure ci-dessous montre un schema simplifié du traitement de l'asthme. Le but est de traiter l'asthme avec le moins de médications possible. Une fois le contrôle obtenu, il est important de poursuivre le monitorage du malade, notamment pour les effets secondaires et pour la fonction pulmonaire. Il est important de définir les doses minimales efficaces. Cependant, l'asthme étant une maladie variable, des ajustements réguliers sont nécessaires. Le suivi des patients doit inclure : - Revoir le plan d'action avec le patient et déterminer d'éventuelles modifications. - Vérifier la technique d'inhalation. - Conseiller l'arrêt du tabac. - Mesurer le poids et la taille des enfants et des adolescents pour monitorer un éventuel effet des ICS. - Dépister une insuffisance surrénale latente pour les patients sous doses fortes à moyennes de ICS. - Rechercher une allergie. S'assurer que le patient a un auto injecteur d'adrénaline. - Confier à une consultation spécialisée tout asthme difficile à contrôler EVITER LES EXPOSITIONS NOCIVES : En premier lieu la fumée de tabac et ce pour tous les asthmatiques. Les patients allergiques à la poussière doivent utiliser une literie et des couvertures anti allergiques. L'humidité doit être maintenue à moins de 50% pour éliminer la prolifération des mites. L'exposition au pollen est réduite en gardant les fenêtres fermées, en utilisant des climatiseurs et en limitant le temps passé dehors en saison de pollinisation. S'il existe une allergie aux animaux, l'animal doit sortir de la maison et ceci améliore les symptômes au bout de 4 à 6 mois. La lutte contre les spores et les champignons utilise le nettoyage avec des fongicides, la déshumidification à moins de 50% et l'utilisation de filtres HEPA (high efficiency particulate air). Ces mesures peuvent être laborieuse à respecter. La compliance du patient n'est pas en général optimale. LES APPAREILS POUR INHALATION : Les médicaments de l'asthme sont contenus dans des flacons pressurisés délivrant des doses déterminées à chaque pression du doigt. Il peut s'agir d'aérosols ou de poudres. LE choix du dispositif est dicté principalement par la capacité du patient à savoir bien l'utiliser. Chez l'enfant, il est recommandé que les aérosols soient toujours utilisés avec des chambres d'inhalation, de préférence aux nébuliseurs. LES RELIEVERS : Le traitement de choix pour els symptômes aigus sont les SABA. Il est possible d'utiliser également un LABA : le formoterol. Les SABA sont utilisés uniquement quand le besoin s'en fait sentir. Les SABA ne sont prescrits sans Controller que lorsque le patient fait moins de 2 crises par mois et ceci sans réveil nocturne durant le dernier mois et sans exacerbation durant l'année précédente. Le SABA doit être utilisé moins de 3 fois par semaine. Le formoterol (un LABA) a un délai d'action rapide et peut être utilisé comme traitement des crises. Il ne doit être utilisé que chez les patients de plus de 12 ans sous ICS. La monothérapie LABA a été associée avec une augmentation de ma morbidité et la mortalité. Les bronchodilateurs anticholinergiques à courte durée d'action tels que le bromure d'ipratropium peuvent également être utilisé comme des relievers. Ils sont moins effectifs que les B2 agonistes et sont utilisés en seconde ligne. Ils ne sont pas recommandés chez l'enfant. LES CONTROLLERS : 1. Les corticoïdes inhalés :  2. LA COMBINAISON ICS/ LABA : La monothérapie LABA n'est pas recommandée. Elle n'a aucun impact sur l'inflammation des voies aériennes et est associé avec une augmentation de la morbi/mortalité. Les LABA sont à utiliser avec les ICS. Cetyte association est très efficace et c'est l'option de choix chez les adolescents et adultes dont l'asthme n'est pas contrôlé par l'ICS seul ou chez les enfants de plus de 6 ans mal contrôlé avec des doses moyennes d'ICS. Les inhalers qui contiennenet un mélange LABA/ICS sont préféré à l'utilisation de 2 inhaleurs séparés (voire la table page précédente). 3. Les antagonistes des récepteurs aux leukotriènes (LTRA): Les TRA montelukast et zafirlukast sont efficaces pour traiter l'asthme et sont bien tolérés. Ils sont cependant moins efficaces que les ICS. Ils sont réservés pour les patients qui refusent les ICS ou qui ne les tolèrent pas. Ils peuvent être ajoutés au régime thérapeutique si l'asthme est incontrôlé malgré des doses légères à moyennes d'ICS ou une combinaison ICS/LABA. Les LTRA sont moins efficaces associés aux ICS que les LABA chez l'adulte. Chez l'enfant, les LTRA sont le traitement de seconde intention après les ICS (Si cela ne suffit pas, un LABA est ajouté en sus). 4. Les antagonistes des récepteurs muscariniques à action longue (LAMA) : Le tiotropium, administré en inhalation peut être ajouté à un régime ICS/LABA. Il est uniquement indiqué pour les patients de plus de 12 ans. 5. Théophylline : C'est un bronchodilateur avec de modestes effets anti inflammatoires. Sa fenêtre thérapeutique est étroite et il a des effets secondaires fréquents (gastrointestinaux, convulsions, arrhytmies, nausées, vomissments). Il est généralement réservé aux patients de plus de 12 ans qui continuent à être symptomatiques malgré un traitement maximal. 6. Les thérapies biologiques : Les anticorps monoclonaux anti IgE (omalizumab) réduisent la fréquence des crises d'asthme de 50%. Le médicament est administré en sous cutané toutes les 2 à ' semaines. L'omalizumab est utilisé dans les asthmes difficiles à contrôler qui ont une allergie documentée et des IgE sériques élevés, et dans les asthme ne répondant pas à une thérapie avec un double controller. Le meplizumab et le rslizumab sont des anticorps anti IL5 donné en sous cutané ou en perfusion toutes les 4 semaines et ontb les mêmes indications que l'omalizumab. 7. Les corticoïdes systémiques : Ils sont utilisés pour le traitement en aigu des crises sévères à moyennes. Le traitement par voie systémique au long cours est à éviter au vu des effets indésirables des corticoïdes, particulièrement chez les enfants. Les effets adverses d'un traitement cours sont peu fréquents mais peuvent inclure : des anomalies du métabolisme du glucose, une augmentation de l'appétit, des oedèmes, une prise de poids, un faciès lunaire, des altérations de l'humeur, de l'hypertension, des ulcères peptiques et la nécrose avasculaire de la hanche. 8. La thermoplastie bronchique : Il s'agit du traitement des voies aériennes avec une série d'impulsions de radiofréquence. Ce traitement est réservé à l'adulte difficile à stabiliser sous pharmacothérapie. 9. L'immunothérapie dirigée vers les allergènes : Il s'agit de l'administration sous cutanée ou sous linguale de doses croissantes d'allergènes jusqu'à induire une tolérance immunologique. Cette technique n'est pas acceptée universellement étant donné le risque de réactions anaphylactiques sévères. Cependant, une méta analyse Cochrane comprenant 88 étude confirme son efficacité pour la réduction des symptômes, l'usage des médicaments et l'amélioration de l'hyperréactivité bronchique. QUEL PATIENTS REFERER ? - Les symptômes sont atypiques et le diagnostic n'est pas sûr. - Le contrôle de l'asthme est médiocre (EFR, symptômes, exacerbations sévères, nécessité d'une prise de corticoïdes systémiques au moins une fois par an malgré un suivi correct par ICS. - Nécessité de faire une évaluation détaillée de déclencheurs environnementaux. - Admission en réanimation. - Chez le patient de 1 à ( ans : incertitude diagnostique, comorbidité, contrôle médiocre, admission en réanimation, nécessité de tests allergiques.