Synthèse de Neurochirurgie (2021-2022) PDF

Synthèse du cours du Pr. Olivier De Witte, par Nathan De Lissnyder, 2021-2022 (update en 2022-23) Réalisée sur base du cours oral, des dias, d’autres synthèses et de notre cher Google. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN...

Synthèse du cours du Pr. Olivier De Witte, par Nathan De Lissnyder, 2021-2022 (update en 2022-23) Réalisée sur base du cours oral, des dias, d’autres synthèses et de notre cher Google. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 1  Table des matières HYPERTENSION INTRACRANIENNE :................................................................................................... 3 TRAUMATISMES CRANIENS :............................................................................................................... 9 COLONNE ET NERFS PERIPHERIQUES :............................................................................................. 15 TUMEURS CEREBRALES :.................................................................................................................... 21 NEUROCHIRURGIE PEDIATRIQUE :.................................................................................................... 29 NEUROCHIRURGIE FONCTIONNELLE :.............................................................................................. 32 NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 2 HYPERTENSION INTRACRANIENNE : Anatomie : La boite crânienne est séparée en un compartiment supratentoriel et infratentoriel, séparés par la tente du cervelet (constituée de dure-mère). Le compartiment supratentoriel est séparé en gauche et droite par la faux du cerveau (également constituée de dure-mère). Physiopathologie : La boite crânienne est un compartiment inextensible d’environ 1450 mL de volume ; dès lors toute lésion augmentant significativement le volume d’un des 3 compartiment intracrânien (cerveau, LCR, sang) entrainera de l’hypertension intracrânienne (HTIC). Une pression intracrânienne normale se situe entre 10 et 15 mmHg (13,5 – 20 cmH2O) chez un adulte, entre 1,5 et 6 mmHg chez un jeune enfant (2 – 8 cmH2O) et est subatmosphérique chez un nouveau-né. On peut mesurer la pression intracrânienne de 2 façons courantes : - Soit via ponction lombaire : à réaliser entre L4-L5 ou L5-S1 (le plus bas possible, jamais au-dessus des crêtes iliaques), ainsi nous piquerons au niveau de la queue de cheval et non dans la moëlle (qui se termine en L1 chez la majorité des gens). Cela se fait avec le patient en position de décubitus latéral avec la tête à l’horizontale sous anesthésie locale. Cette technique est à éviter chez les nouveau- nés où nous préfèrerons utiliser un palpeur de fontanelles. Il faut toujours s’assurer de l’absence d’une lésion cérébrale avant de pratiquer une ponction lombaire afin d’éviter de provoquer ou d’aggraver un engagement (v. infra). - Soit via la pose d’un cathéter dans le système ventriculaire cérébral (PIC). Nous remarquerons via cette technique que la courbe de pression intracrânienne varie en toute logique selon le rythme cardiaque (augmentation transitoire du volume sanguin cérébral à chaque battement) et respiratoire NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 3  (diminution du retour veineux en inspiration). Une manœuvre de Valsalva (ou simplement une quinte de toux) créera également un spike d’HTIC bénin en augmentant la pression intrathoracique. On parle d’HTIC pour une pression intracrânienne supérieure à 20mmHg, dont voici les symptômes principaux : céphalées matinales bilatérales (à jeun la pression oncotique est moins élevée, le cerveau gonfle donc légèrement par extravasation d’eau) vomissements en jet troubles de la conscience œdème papillaire au fond d’œil (FO) si l’HTIC dure depuis min. 3 semaines L’évolution de cette hypertension est progressive selon une courbe exponentielle, premièrement bien compensée puis en décompensation, puis décompensée. a) Phase compensée : Selon l’hypothèse de Monroe-Kelly, le volume du cerveau + le volume du LCR + le volume du sang intracrânien = une constante (car la boite crânienne est indéformable). Dès lors, pour éviter de développer une HTIC, si un de ces volumes augmente, un autre doit diminuer. Il existe un mécanisme compensateur immédiat qui consiste en le passage de LCR vers la moelle, ce qui permet de diminuer son volume intracrânien. Il existe également un mécanisme compensateur de longue durée qui consiste en la diminution de la sécrétion de LCR par les plexus choroïdes si l’augmentation de volume intracrânien perdure. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 4  Lors de cette phase, le débit sanguin cérébral (DSC) et la pression de perfusion cérébrale (PPC) restent normales. L’HTIC progresse selon un cercle vicieux si rien n’est fait. b) Phase de décompensation : Lors de cette phase, la PPC commence à chuter suite à une augmentation trop importante de la pression intracrânienne (insuffisamment compensée par une augmentation de la pression artérielle moyenne). Des troubles de la conscience apparaissent et le cercle vicieux commence. Des engagements peuvent survenir lors de cette phase. Il s’agit de protrusions de parenchyme (cérébral ou cérébelleux) qui compriment d’autres structures (cerveau, tronc cérébral, vaisseaux, nerfs crâniens). Nous décrirons 3 types d’engagements : - L’engagement sous-falcoriel : Cet engagement consiste en la protrusion de la partie médiale d’un hémisphère cérébral sous la faux du cerveau. Il est très souvent asymptomatique. - L’engagement temporal : Cet engagement consiste en la protrusion de l’uncus du lobe temporal à travers l’incisure de la tente du cervelet (anciennement appelée « foramen de Pacchioni »). Ceci est une urgence, il faut demander l’avis d’un neurochirurgien en URGENCE ! Voici les symptômes que nous pourrons retrouver : mydriase fixe homolatérale liée à la compression du nerf oculomoteur commun (NC.III) par l'uncus temporal NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 5  disparition du réflexe photomoteur (= contraction pupillaire sous stimulation lumineuse) troubles de la conscience par compression de la formation réticulée déficit pyramidal hétérolatéral par compression du faisceau pyramidal (= reflexes vifs, Babinski +) ATTENTION : peut être homolatéral dans des stades avancés AVC postérieur lié à une compression vasculaire hydrocéphalie par accumulation de LCR suite à la compression de l’aqueduc de Sylvius - L’engagement amygdalien : Cet engagement consiste en la protrusion des amygdales cérébelleuses à travers le foramen magnum. Il s’agit de la forme la plus grave d’engagement. Voici les symptômes que nous pourrons retrouver : disparition du reflexe pharyngé troubles de la déglutition arrêt cardio-respiratoire c) Phase décompensée : Nous retrouverons lors de cette phase une augmentation massive de la PIC, une nette diminution de la PPC et de la tension artérielle, une hypercapnie et une hypoxémie. Le patient plonge dans un coma plus profond et développe une mydriase bilatérale. Lors de cette phase, il est trop tard pour faire quoique ce soit, les cercles vicieux se sont trop amplifiés et le patient évolue vers un état de mort cérébrale. Les origines de l’HTIC sont multiples : - déséquilibre du volume du parenchyme (= œdème cérébral) : o d’origine vasogénique : lié à la rupture de la barrière hémato-méningée par une tumeur (œdème péri-lésionnel) ou un traumatisme crânien qui crée une transsudation plasmatique. o d’origine cytotoxique : lié à une destruction cellulaire. o osmotique lié à une hypotonie plasmatique, il peut être physiologique (par exemple : le matin). NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 6  - déséquilibre du volume du LCR (= hydrocéphalie) : o blocage des voies de circulation du LCR o hypersécrétion de LCR : le volume normal produit par jour est entre 500 et 750ml/j. Une hypersécrétion peut être causée par une tumeur bénigne des plexus choroïdes. o défaut de résorption du LCR lié à une obstruction des granulations de Pacchioni (3 grandes causes : méningite, HSA, hémorragie intra-ventriculaire) - déséquilibre du volume du lit vasculaire : Il s’agit d’une cause très peu fréquente, provoquée par l’apparition d'un nouveau compartiment suite à une hémorragie, par une vasodilatation ou encore par une stase veineuse. Traitements : Différents traitements existent pour l’HTIC : - Pour le compartiment cérébral : o donner du mannitol 1g/kg pour diminuer l’œdème en augmentant l’osmolarité sanguine (également en pré-op pour permettre un accès plus aisé à certaines zones cérébrales). o donner des corticoïdes pour restaurer barrière hémato-méningée en cas de tumeurs cérébrales. o chirurgie d’exérèse/de debulking des lésions tumorales. - Pour le compartiment sanguin : o intuber le patient pour l'hyperventiler et ainsi diminuer sa PaCO2 et induire une vasoconstriction. o positionner la tête plus haut que le cœur pour augmenter le drainage veineux. o combattre l’HTA tout en visant à maintenir une pression de perfusion cérébrale optimale (PPC = pression artérielle moyenne PAM – pression intracérébrale PIC = 70-90 mmHg idéalement). NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 7  - Pour le compartiment LCR : o drainage externe du LCR via cathéter de drainage ventriculaire (PIC). Il est à noter que la ponction lombaire est formellement contre-indiquée en cas de suspicion d’HTIC en vue du risque majeur d’engagement ! Si ces solutions sont insuffisantes, une craniectomie décompressive ou un coma barbiturique (la mise au repos du cerveau diminue son volume) sont envisageables bien que ces techniques causent souvent de fortes séquelles neurologiques. Il est important de toujours discuter la prise de telles décisions avec la famille. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 8 TRAUMATISMES CRANIENS : Bilan d’un traumatisé : La majorité des traumatismes crâniens surviennent chez des personnes alcoolisées ou dans des accidents de la circulation (bien que cette dernière cause soit en diminution de nos jours grâce aux mesures de prévention routière). Leur pronostic dépend fort de l’âge du patient (âgé = risque de décès plus élevé). Voici étape par étape, la prise en charge d’un traumatisé crânien : 1. Manœuvres vitales ABC : Toute prise en charge d’un polytraumatisé commence par les manœuvres vitales de base, dites ABC (airway : voies respiratoires, breathing : respiration/ventilation, circulation : contrôle de l’hémodynamique). Les intensivistes préconisent à présent de commencer par le contrôle de l’hémodynamique, l’acronyme devenant donc CAB. 2. Bilan neurologique : Le bilan neurologique commence par l’évaluation de l’état neurologique global via le score de Glasgow (Glasgow Coma Scale). Il s’agit d’une évaluation de l’ouverture des yeux (1-4: pas d'ouverture, au stimuli douloureux, à la parole, spontanée), du mouvement (1-6: pas de réponse à la douleur, extension et rotation des mains à la douleur, flexion à la douleur, retrait à la stimulation douloureuse, repousse la stimulation douloureuse, mouvement spontanés coordonnés) et de la parole (1-5: aucune réponse NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 9  verbale, réponse peu définie, réponse désorientées, réponse erronée mais orientée, réponse correcte et cohérente). Un patient peut donc obtenir maximum 15/15 (E4M6V5) et minimum 3/15 (E1M1V1) pour le score de Glasgow. Nous parlerons de coma profond à partir d’un score inférieur à 7-8/15. Un état de mort cérébral correspond à un score de 3/15. Si le patient est dans l’incapacité de parler (par exemple car il est intubé), l’évaluation de la parole sera impossible (Vx). Dans certains cas il peut être intéressant de combiner l’échelle de Liège au score de Glasgow pour ainsi former l’échelle de Glasgow-Liège (x/20). Cette échelle rajoute l’évaluation des réflexe du tronc cérébral : 1/5 : réflexe oculo-cardiaque : un appui doux sur les globes oculaires induit normalement une bradycardie 2/5 : réflexe oculo-céphalique horizontal : normalement les yeux bougent dans la direction opposée à la tête 3/5 : réflexe photomoteur : éclairer la pupille induit un myosis 4/5 : réflexe oculo-céphalique vertical 5/5 : réflexe fronto-orbitaire : percuter la glabelle fait cligner les paupières Les réflexes oculo-céphaliques nécessitant de mobiliser la tête du patient ils ne seront pas réalisés en cas de traumatisme pour éviter une lésion cervicale. Au plus le score de Liège est mauvais, au plus bas (caudal) se trouve la lésion sur le tronc cérébral. 3. Anamnèse de l’accident : Une anamnèse détaillée des circonstances de l’accident, du lieu, des antécédents, de la prise de toxiques permet de prévoir les complications et de ne pas oublier de considérer les lésions extra-crâniennes ; la prise en charge du patient dans sa globalité est capitale. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 10  4. Examen somatique général : Il s’agit de rechercher des lésions à tous les niveaux (évaluation du rachis, des membres, du thorax et de l’abdomen). 5. Imagerie : Par prudence, dans tout traumatisme crânien un CT du crâne sera réalisé. En cas de lésion observée ou de symptômes évocateurs, une mesure de la pression intracrânienne sera également effectuée (toujours si patient > 40 ans, si PAS < 90 mmHg ou si des signes de décérébration ou décortication sont observés). Veillez à être extrêmement vigilant à l'intervalle libre, un hématome peut se développer de façon insidieuse sans provoquer de symptômes et discret à l’imagerie dans un premier temps. Il faut garder un traumatisé crânien sous surveillance quelques heures pour vérifier qu’il ne développe pas de symptômes par la suite. Pathologies : - L’hématome extra-dural : Il s’agit d’une collection de sang entre l'os et la dure-mère. Cet hématome se retrouve souvent au niveau des parties fines du crâne, à savoir au niveau temporal et fronto- pariétal. A ces niveaux, l’artère méningée moyenne circule juste en dessous de l’os et peut facilement être cisaillée voire déchirée et provoquer un hématome. Au scanner cet hématome sera caractérisé par une image en lentille biconvexe blanchâtre. Le traitement consiste en une craniotomie avec coagulation de l'artère touchée. Le pronostic est souvent excellent et dépend de la vitesse d'intervention ; il s’agit donc de la seule véritable urgence neurochirurgicale. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 11  - L’hématome sous-dural : Il s’agit d’une collection de sang entre la dure-mère et l’arachnoïde. L’hématome peut donc aisément se propager au-delà des sutures crâniennes, d’un hémisphère crânien à l’autre et le long de la tente du cervelet. Cet hématome sera retrouvé dans 10-20% des traumatismes crâniens. Il surviendra surtout chez les plus de 60 ans (lié à l’atrophie cérébrale) et chez les bébés secoués (hématomes bilatéraux). Cet hématome se constitue via la lésion de veines corticales suite à un effet de coup et contre-coup lié à l’inertie du cerveau dans la boite crânienne lors d'un choc. Nous comprendrons donc aisément que plus il y a d’espace entre le cerveau et le crâne (atrophie cérébrale), plus il y a des risques de développer cet hématome. Il en existe 2 types : o L’hématome sous-dural aigu : Constitué de façon très rapide, il est de très mauvais pronostic, les patients se présentent souvent dans le coma d'emblée. On observe une mortalité de 100% chez les plus de 50 ans présentant cet hématome. o L’hématome sous-dural chronique : D’excellent pronostic, il est lié à des petits coups répétitifs du cerveau sur la boite crânienne. L’âge et l’éthylisme sont donc des facteurs favorisants suite à l’atrophie cérébrale qui les accompagne. - L’hématome intra-parenchymateux : Il s’agit donc d’un hématome constitué au sein du parenchyme cérébral. Le traitement consiste en le drainage de l'hématome par craniotomie en fonction de la symptomatologie. Il faut savoir qu’une collection de sang dans le cerveau provoque de nombreuses réactions inflammatoires aux alentours ; il est donc important d’évacuer un hématome. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 12  - Lésions encéphaliques diffuses : Aucun hématome ne s’est constitué, il s’agit simplement de contusions parenchymateuses avec des lésions axonales. Cela survient suite à des mouvements rapides de la tête (avant-arrière, rotation) qui causent un déplacement du cerveau et du tronc cérébral selon un axe différent. Ces lésions sont vicieuses : l’examen neurologique est catastrophique (jusqu’au coma) alors que l’imagerie est normale. Souvent, le patient présentera des déficits à vie s’il se réveille. La prise en charge se fera selon la clinique et non selon l’imagerie, on effectuera un contrôle de la PIC via un cathéter ventriculaire et on optera pour une dérivation ventriculaire externe si nécessaire (HTIC). - L’hémorragie sous arachnoïdienne : Survenant suite à la rupture d’un anévrysme cérébral dans la très grande majorité des cas, cette hémorragie se présente sous forme de céphalées hyper intenses, hyper brutales (en « coup de tonnerre dans un ciel serein »). L’HTA, l’alcool et la prise de contraceptifs oraux sont des facteurs de risque de rupture de l’anevrysme. - Lésions chez l'enfant : Les traumatismes crâniens représentent la première cause de décès chez les enfants. Ils surviennent le plus fréquemment chez les moins de 4 ans qui sont un groupe exposé à de nombreux risques. Les lésions présentées par les enfants ont une physiopathologie totalement différente de chez l'adulte. La majorité (90%) des enfants traumatisés cérébraux sont renvoyés chez eux avec des lésions minimes. o Embarrures : Il s’agit de plaies craniocérébrales avec un enfoncement du crane avec ou sans lésion cérébrale. Ces lésions présentent un risque d'infection majeur s’il existe une communication peau-cerveau. Une intervention chirurgicale devra être entreprise dans les 24h suivant l’accident. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 13  o Pneumatocèle sous tension : Devant un enfant présentant des rhinorrhées abondantes suite à un traumatisme, il faudra rechercher une fuite de LCR via les fosses nasales, en effet, à travers l’ethmoïde les fosses nasales sont à proximité des structures intracrâniennes. En cas de lésion, une fuite de LCR peut provoquer l’entrée d'air froid dans cette boite crânienne qui va se dilater en se réchauffant et ainsi créer un pneumatocèle sous tension. - Lésions vasculaires : En cas de fracture de la base du crane suite à un choc important on peut avoir une atteinte de l’artère carotide interne lors de son passage dans le sinus caverneux (fistule carotido-caverneuse). Cela aura pour conséquence de diminuer le retour veineux via ce sinus. Le patient présentera une exophtalmie. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 14 COLONNE ET NERFS PERIPHERIQUES : Colonne cervicale : Lors de l’examen clinique nous évaluerons : le trajet de la douleur, la motricité (force, atrophie musculaire), la sensibilité, les réflexes (diminuent si compression radiculaire, augmentent si syndrome pyramidal => compression médullaire) et la mobilité du rachis (douleur, limitations d’amplitude). Pathologies : - La hernie discale : Une hernie discale peut survenir suite à un traumatisme (même mineur) ou sans traumatisme associé. La symptomatologie dépendra de la localisation de la hernie : Expulsion latérale de la hernie : névrite cervico-brachiale Les symptômes seront localisés dans le dermatome correspondant au niveau de la hernie. Le patient peut ressentir des douleurs de type brulures, picotements, fourmillements (dysesthésies) ainsi que des engourdissements (paresthésies) ou des signes de faiblesse musculaire (parésies). Expulsion médiane de la hernie : Cette hernie simule une atteinte dégénérative indolore de la moëlle avec des symptômes de compression médullaire tels qu’un syndrome pyramidal, des troubles de la sensibilité, … et ce jusque dans l’intégralité du corps sous le niveau lésionnel. Les examens complémentaires à réaliser sont une IRM dans l’idéal mais en pratique, pour une question d’accessibilité, un CT- scan sera réalisé en première intention. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 15  Pour ce qui est du traitement : Si pas de déficit moteur (force conservée) mais hyperalgie : mise en place d’une minerve péridurale analgésiques si pas d'amélioration : chirurgie proposée en dernier recours Si déficit moteur (évalué à 3-4/5) : traitement chirurgical le plus rapidement possible (dans les 24- 48h). L’intervention consiste dans la majorité des cas en un retrait du disque biologique et son remplacement par une prothèse. Il s’agit d’une réelle urgence chirurgicale pour pouvoir espérer une récupération maximale de la force. - La myélopathie cervicarthrosique dans le cadre d’un canal cervical étroit : Les symptômes sont similaires à ceux d’une hernie médiane : disparition des mouvements fins des mains (boutonner chemise, etc.), troubles de la marche, quadriparésie spasmodique, … Le traitement sera chirurgical et vise à stabiliser la progression des symptômes neurologiques. Deux interventions sont envisageables : Corpectomie : enlever le corps vertébral et le remplacer par une cage (éventuellement via un abord trans-buccal : attention au risque infectieux) Laminectomie : enlever les lames vertébrales pour décomprimer la moëlle. Il ne faut pas oublier que les interventions chirurgicales de pathologies de la colonne ne garantissent pas un retour des fonctions déjà perdues. Le but est d’éviter la progression de la maladie et la détérioration neurologique ! - Les traumatismes cervicaux : En cas d’entorse ou de fracture vertébrale, le principal risque est la tétraplégie. En tout premier lieu, il convient de réaliser une RX cervicale (préciser au radiologue qu’il faut voir jusqu'en C7-T1) suivie d’un CT-scan. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 16  Le traitement déprendra du type et de la localisation de la lésion : entorse et whiplash (coup du lapin) : immobilisation, ostéopathie fracture : chirurgie (arthrodèse avec traction pour réduire la fracture) puis immobilisation et stabilisation - Les tumeurs de la colonne cervicale : Nous les diviserons en 2 catégories : Tumeurs extra-durales (en dehors de la dure-mère) : Il s’agit très souvent de métastases d'un autre cancer provoquant ce que l’on nomme une épidurite carcinomateuse. Le traitement consiste en une chirurgie de décompression si on objective une atteinte neurologique sévère. Bien sur le traitement de la tumeur primitive reste capital. Tumeurs intra-durales (à l’intérieur de la dure-mère) : Ces tumeurs peuvent à nouveau être divisées en 2 catégories : Tumeurs extra-médullaires (hors de la moëlle) : Il s’agit principalement de métastases, de neurinomes, de schwannomes ou de méningiomes. La symptomatologie consiste en : des douleurs de névrite cervico-brachiale d'apparition très progressive à prédominance nocturne, des troubles moteurs et sensitifs, une incontinence urinaire et fécale. Tumeurs intra-médullaires (au sein de la moëlle) : Nous retrouverons des épendymomes et des astrocytomes. La symptomatologie peut être assez insidieuse ; effectivement, un simple torticolis persistant peut être le symptôme évocateur. Chez les enfants, ce type de tumeur peut être à l’origine de scolioses (il convient donc de toujours exclure la présence d’une tumeur par IRM chez un enfant avec une scoliose). Nous réaliserons un traitement chirurgical via laminectomie. Cette intervention donne toujours des troubles de la sensibilité temporaires qui disparaissent après environ 6 mois. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 17 Colonne lombaire : La prévention joue un grand rôle dans les pathologies de la colonne lombaire, ainsi nous recommandons de : Éviter l’excès de poids Apprendre les gestes adéquats quant au positionnement de son dos au repos et à l’effort (verrouiller son dos) Se constituer une ceinture de muscles Exercer une activité physique régulière Il ne faut pas attendre d’avoir mal au dos pour y penser ! Pathologies : - La lombalgie : La lombalgie est une des pathologies les plus fréquentes à notre époque, elle représente un cout énorme pour la société. Différentes étiologies sont à différencier : origine musculaire, articulaire, discale ou des douleurs reportées (d’origine digestive, gynécologique, urologique, …). Les douleurs reportées sont identifiables par leur caractère non- mécanique (peu influencée par le mouvement du dos) au contraire des autres causes. A noter qu’une lésion médullaire ne provoque pas de lombalgie en elle-même. Lors d’un premier épisode de lombalgie, aucun examen complémentaire ne sera effectué. Un examen physique rigoureux permettra d’identifier une origine plutôt discale (douleur centrale) d’une origine plutôt articulaire (douleur latérale, au niveau des processus articulaires). En cas de récidive plusieurs examens sont réalisables : Un CT-scan qui permet de visualiser l’os et le disque. Une IRM où nous pourrons utiliser la classification de Modic au niveau des corps vertébraux qui différencie une atteinte aigue d’une atteinte chronique. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 18  Une scintigraphie osseuse qui permet d’évaluer l’inflammation articulaire. Un traitement optimal permet de diminuer les récidives : repos de 3-5j MAXIMUM : la mobilisation et le maintien d’une activité physique suffisante est la clé du traitement initial d’une lombalgie non compliquée. prise d’AINS, d’analgésiques et de décontractants musculaires (diazépam) kiné (chronique) ostéopathie (en aigu uniquement) traitements parallèles (mésothérapie et acupuncture) infiltrations articulaires (si le reste ne fonctionne pas) Attention, ce traitement ne fonctionne évidemment pas s’il s’agit d’une atteinte discale ! chirurgie en dernier recours (après 6-12 mois de douleurs incoercibles, donc jamais pour une lombalgie aigue). Deux interventions sont réalisables : soit une arthrodèse, soit une prothèse discale. - La sciatalgie : Cette pathologie est liée à une atteinte des racines : L4 : face antérieure de la cuisse jusqu'au dos du pied L5 : face postérieure de la cuisse et l’hallux (si lésion : faiblesse du releveur plantaire => steppage) S1 : plante et face externe du pied Diverses étiologies sont identifiables : hernie discale, tumeur osseuse, arthrose, spondylolisthésis. Au niveau de l’examen clinique nous retrouverons un signe de Lasègue (croisé ou non), nous pouvons également rechercher un point de Valleix (point de compression douloureuse sur le trajet nerveux). La prise du réflexe rotulien permet d’évaluer la racine L3, le réflexe achiléen évalue S1. Comme examen complémentaire, l’IRM est à nouveau l’idéal mais un CT-scan sera réalisé en routine. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 19 Comme traitement : repos 2-3j sous AINS infiltrations foraminales chirurgie si minimum 3 mois de douleurs ou EN URGENCE (dans les 24- 48h) si paralysie ou syndrome de la queue de cheval (incontinence, etc.) - Le canal lombaire étroit : Le principal symptômes d’un CLE est la claudication neurogène. Similairement à la claudication vasculaire, ce symptôme consiste en l’apparition d’une douleur dans les jambes à la marche qui force à s’arrêter. La particularité de la claudication neurogène est qu’elle diminue en flexion du tronc : signe du caddie. Le diagnostic différentiel avec la claudication vasculaire peut également être fait en prenant les pouls périphériques qui seront diminués en cas d’étiologie vasculaire. Le traitement consiste en une chirurgie par laminectomie décompressive. Infections osseuses : Ces affections sont en recrudescence. Pathologies : - La spondylodiscite : Il s’agit d’une infection de la vertèbre et du disque qui peut survenir en post-opératoire. - Le mal de Pott : Il s’agit d’une atteinte tuberculeuse d’une ou plusieurs vertèbres. Le traitement consiste en une antibiothérapie antituberculeuse et une stabilisation chirurgicale. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 20 TUMEURS CEREBRALES : Chez l’adulte : Nous séparerons les tumeurs cérébrales de l’adulte en 2 catégories : primaires et secondaires (métastases). - Tumeurs primaires : Les tumeurs cérébrales peuvent se présenter avec une symptomatologie très variable, voire même être asymptomatiques. Nous pourrons retrouver, par exemple, des céphalées matinales, de la confusion, des nausées et/ou vomissements, une épilepsie inaugurale et bien d’autres troubles neurologiques. Voici les principaux types de tumeurs cérébrales primaires : o Les gliomes (45% des tumeurs cérébrales) : Il s’agit d’une tumeur issue des cellules gliales, souvent diffuse (aspect en « tache d’huile »). Il en existe donc de plusieurs types : des épendymomes (surtout chez les enfants, rare), des oligodendrogliomes (1/3 des gliomes, moins agressifs, meilleure réponse à la chimiothérapie) et des astrocytomes (2/3 des gliomes). Ces tumeurs sont souvent découvertes suite à une crise d’épilepsie liée à la sécrétion excessive de glutamate par les cellules gliales qui excite les neurones, voire finit par les tuer, ce qui permet la croissance du gliome. En cas de 1ere crise d’épilepsie chez l’adulte il est donc indispensable de réaliser une imagerie cérébrale (IRM idéalement) à la recherche d’une tumeur. Un des caractéristiques des gliomes est qu’ils croissent inexorablement ; certains très rapidement, d’autres beaucoup plus lentement. Il finiront toujours par évoluer vers le grade suivant ; la majorité sont donc malins. Il est, de fait, important de les diagnostiquer, d’évaluer leur croissance et de les traiter en conséquence. Voici les 4 grades que peuvent présenter les gliomes (il faut savoir qu’une même tumeur peut être hétérogène, on peut donc retrouver plusieurs zones de grades différents au sein de celle-ci) : ❖ Grade I : bénin, souvent chez les enfants, rare NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 21  ex. astrocytome pilocytique, subépendymome ❖ Grade II : de bas grade (mais PAS bénin !) ❖ Grade III : de haut grade (malin) ex. astrocytome anaplasique ❖ Grade IV : de haut grade (malin) = glioblastome Il s’agit de la tumeur gliale malheureusement la plus fréquente chez l’adulte. Outre les grades, les analyses moléculaires jouent un rôle important dans le pronostic des gliomes ; ainsi, un gliome muté sur le gêne IDH ou présentant une co-délétion 1p19q sera de meilleur pronostic que le génotype sauvage.  Facteurs pronostics : le volume, l’activité métabolique, le grade, la biologie moléculaire. Pour ce qui est des examens complémentaires, l’idéal reste la réalisation d’une IRM fonctionnelle (IRMf) qui permet de localiser les zones fonctionnelles (mouvement, parole, …) au sein du cerveau du patient et de les mettre en relation avec la localisation de la tumeur. En pratique, nous réaliserons dans un premier temps un CT-scan et par la suite, une IRM ou IRMf. La réalisation d’un PET-scan au FDG peut être utile pour rechercher des métastases. Un PET-scan à la méthionine peut également être réalisé pour détecter et définir les zones les plus actives d’un gliome. NB : les gliomes de bas grade prennent rarement le contraste, au contraire de ceux de haut grade. La prise de contraste ne permet cependant pas de classifier le grade de la tumeur avec certitude. La chirurgie est capitale dans la prise en charge. Elle vise à ralentir l'évolution de la tumeur au grade suivant. Il faut tenter de réséquer le plus largement possible sans provoquer de déficit neurologique (on vise donc les zones les plus actives au PET-méthionine en priorité). On peut envisager de faire une chirurgie éveillée si la tumeur se situe à proximité de zones à risque (langage, …). Il est cependant impossible d'enlever toutes les cellules tumorales, il y a toujours des cellules à distance ! Une chimio (cure de Temozolomide) et/ou radiothérapie NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 22  adjuvante pourra être proposée en fonction de l’histologie. A l’heure actuelle il n’existe pas d'immunothérapie pour ce type de tumeurs. Il faut garder en tête qu’on ne guérit jamais d’un gliome, il reste toujours des cellules tumorales enfouies qui finiront tôt ou tard par provoquer une récidive. o Les méningiomes : Les méningiomes sont des tumeurs issues des cellules des méninges de symptomatologie très variable également. Ils surviennent principalement chez les femmes (car possèdent des récepteurs à la progestérone) et sont souvent découverts fortuitement. Ce sont des tumeurs qui grossissent toujours, bien que dans la grande majorité des cas la croissance soit très lente (d’autant plus si présence de calcifications au CT-scan ou un hyposignal en IRM T2). Le méningiome peut envahir l’os du crane et ainsi créer une hyperostose (signe du coiffeur : le coiffeur détecte une boule au niveau du crane). La prise en charge consiste souvent dans un premier temps en un suivi clinique et radiologique. Il faut savoir que la prise de progestérone accélère la croissance de cette tumeur. Récemment, un lien a été mis en évidence entre le cancer du sein et le méningiome chez les femmes (risque augmenté par 8 de cancer du sein si présence de méningiome). Il existe également des méningiomes radio- induits liés à des radiothérapies très agressives effectuées dans les années 50- 60. Il existe 3 grades de méningiomes : ❖ Grade I : de très bon pronostic après chirurgie ❖ Grade II : atypique ❖ Grade III : malin Les examens complémentaires utilisés sont un CT-scan, une IRM si nécessaire ou une imagerie de perfusion (il s’agit d’une tumeur richement vascularisée). Si traitement il y a, il comprendra toujours de la chirurgie, suivie éventuellement de radiothérapie s’il s’agit d’un grade II et toujours s’il s’agit d’un grade III. Si la NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 23  résection chirurgicale est incomplète, on pourra compléter cela avec du gamma- knife ou de la radiothérapie fractionnée. o Les schwannomes : Les schwannomes sont des tumeurs issues des cellules de Schwann (donc du SNP). Nous nous intéresserons ici au schwannome vestibulaire (du n. VIII), dont voici les symptômes : diminution de l’audition, acouphènes, vertiges, parésie faciale périphérique (par atteinte du n. VII, touche toute l’hémiface >< parésie faciale centrale qui touche seulement la portion inférieure de l’hémiface), … Si cette tumeur survient bilatéralement, il faut rechercher une neurofibromatose de type II (atteinte du Chr 22). Le traitement consiste en de la chirurgie (en prenant garde au nerf facial) et/ou de la radiothérapie par gamma-knife (ou rarement : RT fractionnée) en fonction de la taille, des symptômes et du grade Koos (compression du tronc cérébral/cervelet ou non). Si le schwannome est très petit ou asymptomatique, un suivi peut suffire. NB : le gamma-knife utilise des rayons gamma pour détruire des zones très précises de la tumeur (avec une très faible dose d’irradiation autour de la tumeur), il ne la fait pas disparaitre mais la stabilise. Donc, pas de panique si la lésion est toujours là à l'imagerie après le traitement (voire plus grosse 6 mois après à cause l’inflammation) ; c’est normal ! o Les adénomes hypophysaires (15% des tumeurs cérébrales) : Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs issues de cellules de l’hypophyse antérieure majoritairement ; ils peuvent donc (ou non dans 30% des cas) sécréter différentes hormones en fonction du type de tumeur : prolactine (35%), GH (18%), ACTH (15%), FSH/LH, TSH ou mixte. Les symptômes dépendront donc de l’hormone sécrétée (ACHT : Cushing, GH : acromégalie, …). Dans les formes les plus volumineuses, on peut retrouver une hémianopsie bitemporale par compression du chiasma optique (également possible à cause de craniopharyngiomes ou encore de méningiomes du jugum). NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 24  Il existe une série de maladies génétiques associées à ces tumeurs (environ 3% des adénomes). Le traitement sera médical dans la majorité des cas (par bromocriptine). Une intervention microchirurgicale à travers le sinus sphénoïdal est également envisageable. o Les lymphomes primitifs du cerveau : Leur fréquence a triplé au cours des 10 dernières années suite au développement de traitements immunosuppresseurs. Il s’agit d’une tumeur généralement localisée en périphérie des ventricules d’aspect macroscopique similaire à de la chair de poisson. Lors de sa découverte il convient de faire un bilan immunitaire. Cette tumeur doit être biopsiée car une résection complète est impossible (la biopsie se fera sans corticoïdes pour éviter d’accélérer la progression de la tumeur). Le traitement se fera par chimiothérapie intrathécale et intra- veineuse avec éventuellement de la radiothérapie en 2e ligne. - Tumeurs secondaires : Les métastases cérébrales les plus fréquentes sont issues de cancers du poumon, du sein, d’un mélanome, d’un cancer colorectal. Etant donné la meilleure survie de ces patients grâce à l’évolution des traitements, nous observons une augmentation du nombre de métastases cérébrales, qui peuvent survenir jusqu'à longtemps après la stabilisation du cancer primaire. Lors de la découverte d’un trouble neurologique chez un patient avec un antécédant de cancer il convient de toujours rechercher une métastase cérébrale ! NB : le nombre de métastases cérébrales n’est PAS un facteur pronostic au contraire de leur volume. L’examen à privilégier est à nouveau une IRM (diagnostic différentiel avec un abcès). Si on découvre une métastase sans connaitre le cancer primitif, on peut également réaliser un PET-FDG whole body. Il est possible de traiter ces métastases via gamma-knife (jusqu’à 10-12 lésions en une fois) ou via chirurgie si il n’y a pas plus de 2 lésions. En dernier recours, une NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 25  radiothérapie panencéphalique est envisageable, non sans conséquences neurologiques ! En pratique, ces décisions se prennent lors d’une concertation oncologique multidisciplinaire (COM). - Concepts de chirurgie stéréotaxique : La chirurgie stéréotaxique consiste en l’utilisation de repères avec coordonnées 3D très précises (résolution de < 0,01mm). Elle est utilisée lorsque la cible est difficilement atteignable en chirurgie conventionnelle, principalement en neurochirurgie fonctionnelle (dont le but est de moduler des fonctions neurologiques : traitement de l’épilepsie, de Parkinson, …) et pour effectuer des biopsies. Chez l’enfant : Les tumeurs cérébrales sont les 2e tumeurs les plus fréquentes chez les 0-14 ans (bien qu’elles restent rares, les 1eres étant les leucémies). Elle s’accompagnent malheureusement d’une morbi/mortalité importante. La symptomatologie est variable, non-spécifique et souvent atypique. Elle varie en fonction de l’âge et de la localisation de la lésion. Jusqu’à l’âge de 1-2 ans, le crâne n’est pas encore soudé, il peut donc grandir et l’enfant développera une macrocéphalie. Chez les plus grands enfants, la boite crânienne est bien fermée et ce seront donc des signes neurologiques qui apparaitront en cas d’effet de masse. L’histoire clinique peut démarrer par des nausées et/ou vomissements sans diarrhée, par des céphalées, etc. et évoluer vers des symptômes neurologiques ou visuels. Il convient de prendre garde à l'enfant avec un torticolis qui peut représenter le symptôme d’appel d’une tumeur (IRM cérébrale si suspicion). En effet, le trou occipital de l’enfant est proportionnellement plus grand que chez l’adulte : un engagement amygdalien donnera donc plutôt un torticolis qu'un arrêt cardio-respiratoire. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 26 Des céphalées matinales ou provoquant des réveils nocturnes, avec signes neurologiques associés, changeantes, exacerbées lors d’un Valsalva représentent un red flag et doivent conduire à une investigation par IRM ! Voici les types de tumeurs les plus fréquemment rencontrées chez l’enfant : - L’astrocytome pilocytique (= grade I) : Il représente la tumeur cérébrale la plus fréquente chez l’enfant et survient quasiment essentiellement à cette période là de la vie. Il s’agit du seul gliome réellement curable (par chirurgie) car il n’est pas infiltrant. - Le glioblastome (= grade IV) : Cette tumeur très agressive offre une espérance de vie de 25-30 mois. - Le craniopharyngiome : Il s’agit d’un résidu embryonnaire censé disparaître après la naissance qui continue de se développer au niveau de la loge hypophysaire et comprime les nerfs optiques. Il provoque donc de l’HTIC, des troubles endocriniens et des troubles visuels. C’est une tumeur bénigne mais elle cause de nombreux problèmes de par sa localisation. Le traitement est donc chirurgical mais il provoque des troubles endocriniens en post-op ; le patient devra donc prendre une substitution hormonale à vie. - Le cavernome1 : Les cavernomes sont des petites malformations vasculaires cérébrales ou médullaires constitués de petites logettes de sang. Leur croissance s’effectue par microsaignements itératifs. Souvent asymptomatique, il peut aussi être responsable d’un déficit neurologique brutal lié à un saignement dans ou autour du cavernome, d’une crise d’épilepsie (partielle ou généralisée) ou une aggravation neurologique lente liée à l’effet de masse du cavernome sur les zones cérébrales adjacentes. 1 neurochirurgie-lariboisiere.com/cavernome/ NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 27  Un cavernome nécessite parfois un traitement mais sa découverte étant souvent fortuite, il est généralement simplement surveillé. Le seul traitement curatif reconnu est la chirurgie, indiquée principalement pour prévenir le risque de resaignement en cas d’épisodes hémorragiques répétés. En cas d’épilepsie réfractaire au traitement médical, une chirurgie de l’épilepsie peut être proposée afin de traiter les crises. Les 3 traitements envisageables en fonction de la situation sont : o La chirurgie : Il faut tenter une résection la plus large possible en maintenant une qualité de vie optimale pour le patient (d’autant plus important chez un enfant) ! Cela permet également d’obtenir une analyse histologique indispensable pour envisager des traitements ultérieurs. o La radiothérapie : Il faut éviter ce traitement chez les enfants de moins de 5 ans tant que possible car elle induit des troubles cognitifs. o La chimiothérapie NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 28 NEUROCHIRURGIE PEDIATRIQUE : Craniosténoses : Une craniosténose est une fermeture prématurée d'une ou plusieurs sutures crâniennes. Dans 80% des cas il s’agit d’une atteinte unique, dans les 20% restants la craniosténose survient dans le cadre d’un syndrome plus complexe (atteintes viscérales, malformations de la face, etc). Il existe de multiples mutations génétiques qui favorisent ces malformations. En temps normal, la croissance de la tête dépend directement de la croissance du cerveau. Si une des sutures est fermée précocement, l’enfant aura une croissance non-harmonieuse de la tête. Outre l’aspect esthétique, certaines craniosténoses entrainent également des déficits cognitifs ou neurologiques autres. Voici les 3 principales craniosténoses : - La scaphocéphalie : Il s’agit d’une fusion précoce de la suture sagittale. Nous remarquerons la présence d'une crête à la palpation de cette suture. - La trigonocéphalie : Il s’agit de la fusion précoce de la suture métopique. Le risque principal est la compression du lobe frontal entrainant des déficit cognitifs. - La plagiocéphalie : Il s’agit de la fusion précoce de la suture coronale unilatéralement. Il existe une forme postérieure liée à la position de l’enfant. Pour éviter la mort subite du nourrisson, on laisse le bébé sur le dos. La partie postérieure du crâne s’aplatit donc et une asymétrie se développe. Un traitement conservateur par changement de position régulièrement ou éventuellement la mise en place d’un casque sont suffisants pour la forme postérieure. Le traitement des autres affections est chirurgical. Selon la malformation, plusieurs interventions peuvent s’avérer nécessaires. L’intervention se fera entre le 6e et le 12e mois de NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 29 vie (également possible endoscopiquement vers le 4 mois pour les scaphocéphalies : moins lourd). Il faut attendre que l’enfant ait un poids minimal de 7-8kg avant d’intervenir car des pertes de sang importantes peuvent survenir ; il faut donc que l’enfant possède un volume sanguin suffisant. Selon les résultats, le port d’un casque peut également être nécessaire après l’intervention. Hydrocéphalie : L’hydrocéphalie consiste en la dilatation des ventricules cérébraux suite à l’accumulation de LCR. Elle se présentera de façon caractéristique par des yeux « en couché de soleil », c’est-à-dire les pupilles orientées vers le bas. Notons que chez un enfant, tant que les sutures ne sont pas fermées, le crâne peut grandir ; une hydrocéphalie peut donc induire une macrocéphalie. Il existe 2 types d’hydrocéphalie : o Forme obstructive/non-communicante : liée à un blocage de l’écoulement du LCR à cause d’un rétrécissement congénital de l’aqueduc de Sylvius, d’adhérences post-infectieuses, d’une tumeur compressive, … o Forme communicante : liée à un trouble de résorption du LCR suite à des infections (tuberculose, méningite), des hémorragies péri-natales intra- ventriculaires, … Il existe également une forme particulière d’hydrocéphalie, dite « à pression normale ». Le traitement dépend du type d’hydrocéphalie : - Une ventriculostomie si trouble de l’écoulement (forme obstructive). Il s’agit d’une intervention très rapide et anatomique qui consiste en la mise en communication du 3e ventricule avec les citernes sous arachnoïdiennes. - Une dérivation ventriculo-péritonéale si trouble de la résorption (forme communicante). Cette intervention nécessite la mise en place de matériel étranger à risque d’infection et ne sera donc réalisée que si une ventriculostomie n’est pas réalisable. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 30 Spina bifida 2 : Le spina bifida est une malformation liée à un défaut de formation des arcs vertébraux et une ouverture du canal médullaire en bas du dos durant la vie embryonnaire (malformation congénitale). Le plus souvent, cette malformation concerne la région sacrée, voire lombaire ; il en résulte l'absence de l'apophyse épineuse d'une ou plusieurs vertèbres. La protrusion des méninges par cette ouverture donne un méningocèle. De gravité variable, ces malformations vont du spina bifida occulta, bénin ou entraînant des troubles légers, au myéloméningocèle lorsqu'il y a protrusion de moelle spinale avec les méninges (aucune activité neurologique sous le niveau de la protrusion médullaire). Si la malformation survient à un niveau vertébral trop haut, il convient de proposer un avortement, au vu des conséquences neurologiques pour le fœtus. Un niveau très extrême de cette malformation est l’encéphalocèle avec protrusion du cerveau à travers une pseudo boite crânienne (non viable). Sinus dermoïde : Il s’agit d’une communication entre la peau et les espaces sous arachnoïdien. Le traitement consiste en la fermeture chirurgicale de l’orifice sans quoi des bactéries peuvent entrer et provoquer une méningite et/ou un abcès. 2 https://fr.wikipedia.org/wiki/Spina_bifida NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 31 NEUROCHIRURGIE FONCTIONNELLE : Cette branche de la neurochirurgie utilise le concept de stéréotaxie. Il s'agit de l’utilisation de coordonnées précises au sein du cerveau. Ces données sont obtenues en apposant un cadre de référence sur la tête du patient. Le patient passe ensuite une IRM ou un scanner via lesquels on reconstruit avec précision une cartographie du cerveau. Lors d’une intervention, une aiguille permet de localiser la zone d’intérêt avec beaucoup de précision. Cette technique permet par exemple de biopsier ou d’implanter des électrodes de SEEG (électrodes d’EEG intra-parenchymateuses). Des robots neurochirurgicaux tel que le ROSA permettent d’utiliser ce concept de stéréotaxie en intégrant directement les images et les trajectoires planifiées par le chirurgien. Pathologies : - L’épilepsie : Certains patients ont une épilepsie réfractaire aux traitements médicamenteux. A condition que le foyer épileptogène soit soigneusement identifié, nous pouvons parfois proposer une chirurgie d’exérèse du foyer (lésionectomie, cortectomie ou même une lobectomie). Il est également possible de déconnecter les deux hémisphères en sectionnant le corps calleux, ainsi l'épilepsie ne pourra pas se propager d’un côté à l’autre et se généraliser. La chirurgie peut également avoir un rôle diagnostic. Il est possible d’implanter des électrodes chirurgicalement, soit extra-cérébrales (électrodes sous-durales), soit carrément intra-parenchymateuses (SEEG). Ces électrodes peuvent également permettre de stimuler une région cérébrale bien précise pour tenter de provoquer un épisode épileptique similaire aux crises habituelles et ainsi localiser le foyer. Tous les patients avec une épilepsie réfractaire ne peuvent pas bénéficier d'une chirurgie car il faut être certain de la localisation du foyer pour pouvoir le réséquer. De plus, certaines épilepsies ont de multiples foyers d’origine. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 32  Au final, 10 à 20% seulement des patients avec une épilepsie réfractaire sont candidats à la chirurgie. Pour les autres, une seconde solution chirurgicale a été développée : le stimulateur du nerf vague (X). Les mécanismes d’action de cette stimulation ne sont pas bien élucidés. Il semblerait néanmoins que cette technologie diminue la fréquence et la durée des crises chez de nombreux patients. - Les mouvements anormaux : Nous décrirons la prise en charge de 2 mouvements anormaux : Parkinson : Pour les patients avec une maladie de Parkinson avancée à un jeune âge, une stimulation profonde par électrodes peut aider à diminuer leurs tremblements et à faciliter la marche. Les électrodes seront implantées via stéréotaxie uni- ou bilatéralement au niveau des noyaux de la base. Il est également possible de provoquer une lésion de ces noyaux via radiochirurgie par gamma knife pour améliorer les symptômes parkinsoniens. L’hémispasme facial : Une irritation du nerf facial (VII) peut survenir suite à de multiples causes et entrainer des contractures faciales. Le traitement de première intention est l'injection de toxine botulique qui va paralyser les muscles responsables des spasmes. En seconde intention, lorsqu’un vaisseau vient irriter le nerf facial et provoquer son excitabilité accrue, il est possible de les séparer chirurgicalement avec d’excellents résultats. - La douleur : Différents niveaux de stimulation sont envisageables en fonction du type de douleur : Stimulations cutanées : Des électrodes cutanées stimulent la peau à hauteur du même dermatome que la zone douloureuse. En conséquence, l'influx douloureux est stoppé au niveau de la moelle épinière ne remonte pas jusqu’au cerveau ; ainsi le patient ne ressent plus la douleur en question. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 33  Stimulation cordonale postérieure : Une électrode stimulatrice au contact du cordon postérieur de la moelle entrave le passage des influx périphériques. Stimulation thalamique : Une électrode introduite dans un des noyaux thalamiques va générer un léger champ magnétique freinant ainsi les influx douloureux. Stimulation corticale : Lorsque tous les systèmes précités sont inefficaces, on pose des électrodes corticales qui bloquent totalement l'arrivée de stimuli périphériques. Cas particulier de la névralgie du trijumeau (V) : Il s'agit d'une douleur faciale paroxystique (classe 1) ou quasi constante (classe 2) unilatérale extrêmement intense qui dure quelques secondes et survient des centaines de fois par jour. Cette douleur est tellement caractéristique que le diagnostic repose uniquement sur la clinique. Dans 95% des cas, la douleur se situe dans le territoire de la branche maxillaire (V2) ou mandibulaire (V3) du nerf trijumeau. Cette affection survient principalement entre 50-60 ans avec un prévalence légèrement supérieure chez les femmes. Il existe de nombreux facteurs de risque tels que la sclérose en plaques et l’HTA chez les femmes. Avant de proposer une intervention il convient de faire le diagnostic différentiel avec des douleurs articulaires de l’ATM, une tumeur, une infection herpétique, des douleurs dentaires, etc. Les patient ayant présenté une première crise connaitront fort probablement une récidive dans les 5-10 ans. Nous réaliserons une IRM afin de rechercher une lésion qui pourrait expliquer une excitation du nerf trijumeau. Le traitement médical se base sur la carbamazépine (très bon résultats). Si ça ne suffit pas, un traitement chirurgical est envisageable : soit on réalise une décompression microvasculaire s’il y a un contact entre le nerf et un vaisseau. La disparition des douleurs est immédiate et permanente dans 70% des cas. Il s’agit donc du traitement idéal (fonctionne mieux si classe 1). NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 34  si la chirurgie n’est pas réalisable, on induit une lésion du nerf pour diminuer le nombre de crises (les résultats sont bons pendant 5-10 ans puis il y a un retour des crises). Cette intervention est réalisable par gamma-knife ou par radiofréquence sur le ganglion de Gasser. - La spasticité : En cas de lésion du faisceau pyramidal on retrouve une hyperexcitabilité des boucles réflexes. Une légère stimulation provoque une contraction importante incontrôlée, ce que l’on nomme spasticité. Il y a 3 conditions pour pouvoir bénéficier d’une intervention chirurgicale : la spasticité doit être invalidante, réfractaire au traitement et diagnostiquée avant l'apparition de rétractions tendineuses qui rendraient l’opération inutile. Plusieurs interventions existent : Une neurotomie : section partielle d’un nerf avec préservation des fibres motrices. Cela permet d’interrompre la boucle réflexe tout en maintenant la mobilisation musculaire. Une injection intrathécale de baclofène (ou pompe à baclofène) Une drezotomie : regroupe 2 interventions sous un même nom : la destruction des cornes postérieures et la radicellotomie sélective qui visent à interrompre les boucles réflexes tout en maintenant la motricité et la sensibilité lemniscale (tact et proprioception). - Les troubles psychiatriques : Cette discipline psychochirurgicale est en plein développement, principalement utilisée pour le traitement de TOC réfractaires. Elle sert également dans le traitement des addictions ou de la dépression quand la pharmacothérapie est insuffisante. NEUROCHIRURGIE PAR DE LISSNYDER NATHAN 35