Syndromes médullaires et méningés PDF

Syndromes médullaires Syndromes méningés Dr A.BENDAHMANE Maitre assistante Neurochirurgie Rappel anatomique ⚫ La moelle épinière est un prolongement de l’encéphale ⚫Partie du système nerveux centrale ⚫Siège au niveau du canal rachidien ⚫ Aspect de cylindre qui S’étend de C1 à L1- L2 de...

Syndromes médullaires Syndromes méningés Dr A.BENDAHMANE Maitre assistante Neurochirurgie Rappel anatomique ⚫ La moelle épinière est un prolongement de l’encéphale ⚫Partie du système nerveux centrale ⚫Siège au niveau du canal rachidien ⚫ Aspect de cylindre qui S’étend de C1 à L1- L2 de 43 à 45cm de long au moyenne et 1cm de diamètre ⚫Se continue par un filum terminal de 25cm qui se termine au niveau du coccyx.  Rappel anatomique ⚫ Constituer d’un axe de substance grise autour du canal ependymaire ⚫ Cette axe de SG est entourer de cordons de substance blanche former par les grandes voies longues du SNC  Rappel anatomique ⚫ Entourée de 3 feuillets de l’extérieur à l’intérieur: - la dure mère - L’arachnoïde adossée à la dure mère et entourant l’espace sous arachnoïdien où circule le liquide céphalospinal. - La pie mère accolée sur le cordon médullaire  Rôle de la moelle épinière La moelle est centre reflexe Voie de conduction Lieu de transit ⚫ La substance grise: - Centre reflexe - les cornes antérieures constituées de motoneurones innervant les muscles squelettiques - Les cornes postérieures responsables de la sensibilité extéroceptive et proprioceptive - Les cornes latéraux ont un rôle végétative ▪ SB faite des voies longues ascendante et descendantes  Rôle de la moelle épinière ⚫ Centre reflexe: -Se déroule dans la substance grise -Involontaire, autonome -Défense de l’organisme -Maintient et contrôle le tonus musculaire -Contrôle la posture -Coordination des mouvements  Rôle de la moelle épinière Centre reflexe TYPES DE REFLEXES Nociceptifs ou Proprioceptifs Intéroceptifs Exteroceptifs Point de départ Ou viscéroceptifs Point de départ musculaire ou tendino- point de départ cutané articulaire viscéral  Rôle de la moelle épinière ⚫ Voie de conduction La moelle est intermédiaire entre les organes périphériques et les centres nerveux supérieurs ⚫ Lieu de transit -Faisceaux sensitifs ascendants -Faisceaux moteurs descendent Rôle de la moelle épinière Les voies ascendantes de la sensibilité Sensibilité Sensibilité Sensibilité thermo algésique proprioceptive et viscérale et épicritique prothopathique Rôle de la moelle épinière Les voies ascendantes de la sensibilité 3 Groupes de faisceaux Extralemniscal Lemniscalle e Spinocérébelleux Proprioceptive Thermoalgesiqu Proprioceptive consciente e inconsciente Epicriyique Prothopathique Les faisceaux de Les faisceaux Les faisceaux Goll et Burdach spino- spino-cérébelleux dans le cordon thalamiques dans la partie postérieur dans le cordon superficielle du antéro-latéral cordon latéral Les voies ascendantes de la sensibilité 11-faisceau gracile(goll) 12-faisceau cunéiforme(Burdach) 13-gonglion spinal 14-fibres de la sensibilité tactile épicritique 15- fibres de la sensibilité proprioceptive 16- fibres de la sensibilité thérmoalgésique et tactile prothopathiqe 17-tractus spinothalamique latéral 18-tractus spinothalamique ventral Les voies ascendantes de la sensibilité I-cerveau II-mésencéphale III-moelle allongée(bulbe) 1-Gyrus post central 2-Thalamus 3-Capsul interne 4-Lemnisque lateral 5-Lemnisque median 6-Supstance noire 7-Noyau rouge 8-Noyau gacile(Goll) 9-Noyau cunéiforme(burdach) 10-Lemnisque spinal (spinothalamique) Systématisation de la moelle Voies descendantes pyramidales et extrapyramidales LES SYNDROMES MEDULLAIRES LES SYNDROMES MEDULLAIRES Selon le siège de la lésion anatomique on décrit différents syndromes : Le syndrome de section médullaire complète Le syndrome cordonnal postérieur Le syndrome spino-thalamique Le syndrome pyramidal Le syndrome de Brown-Sequard, ou syndrome de l’hémi-moelle Le syndrome de compression médullaire Le syndrome centromédullaire( syndrome syringomyélique) Le syndrome de section médullaire complète Evolue en : 1. choc spinal, ⚫ Paraplégie ou tétraplégie flasque ⚫ Anesthésie totale au dessous de la lésion ⚫ Rétention des urines et des selles ⚫ ROT abolit 2.Phase spastique: ROT vifs et poly cinetiques+Babinski les réflexes ostéo-tendineux réapparaissent hypertonie pyramidale (spasticité) s'installe. Le syndrome de section médullaire complète 3.l'automatisme médullaire : ⚫ Signe de Babinski ⚫ Réflexe du triple retrait (un pincement du cou-de-pied ou simple attouchement, déclenche une triple flexion du pied sur la jambe, de la jambe sur la cuisse, de la cuisse sur le bassin) ⚫ Mictions réflexes peuvent être obtenues par percussion du pubis. Ces interruptions médullaires imposent une hospitalisation urgente. Elles sont le fait de processus aigus de nature traumatique, ischémique ou nécrosante inflammatoire. Le syndrome de compression médullaire a) Le syndrome lésionnel ⚫ désigne le siège de la lésion. Il peut s'agir : ⚫ d'un syndrome radiculaire, intercostal ou cervico-brachial ⚫ d'un syndrome rachidien (douleur localisée, tenace et croissance, facilement déclenchée par la percussion) b) Le syndrome sous-lésionnel ⚫ traduit la souffrance des cordons médullaires, en dessous de la lésion. Il comprend, isolément ou en associations variées ⚫ syndrome pyramidal (réflexes tendineux diffusés, clonus du pied, signe de Babinski) ⚫ un syndrome cordonal postérieur (déficit proprioceptif) ⚫ un syndrome spino-thalamique (déficit thermoalgésique ) ⚫ La limite supérieure des troubles sensitifs définit un niveau sensitif, très caractéristique Syndrome cordonnal postérieur Syndrome sensitif homolatéral à la lésion médullaire ou bilatérale. paresthésies intenses, à prédominance distale ou étendues réalisent des sensations de striction, d’étau ou plus profondes « térébrantes » Le signe de Lhermitte caractéristique : la flexion du cou sur le thorax provoque une sensation de courant électrique parcourant le rachis et les membres Les signes sensitifs objectifs : ⚫ le déficit sensitif est unilatéral (dans les lésions unilatérales), sous lésionnel et dissocié , intéresse la sensibilité « profonde » ou proprioceptive, respectant la sensibilité thermo-algique. Syndrome spino-thalamique Le déficit sensitif est : ▪ sous-lésionnel ▪ controlatéral à la lésion médullaire ▪ dissocié touchant les sensibilités thermique et douloureuse, épargnant les sensibilités tactile et discriminative Syndrome pyramidal ⚫ quadri parésie ou quadriplégie si atteinte cervicale au dessus de C4 ⚫ Hémiparésie ou hémiplégie homolatérale dans l’atteinte de l’hémi moelle ⚫ Paraplégie ou para parésie si lésion au dessous du renflement dorsal ⚫ Hypotonie précoce d’installation brutale puis hypertonie spastique avec triple retrait ⚫ Signe de Babinski ⚫ Réflexes exagérés au dessous de la lésion ⚫ Rétention urinaire ou incontinence  Syndrome de Brown- Séquard Lésion d’une hémi-moelle latérale Les signes neurologiques situés en dessous de la lésion associent : ▪ un syndrome pyramidal ▪ un syndrome cordonnal postérieur homolatéral à la lésion. ▪ un syndrome spinothalamiques controlatéral à la lésion, par atteinte des faisceaux spinothalamiques (sensibilité thermo-algique) dans les cordons antérolatéraux de la moelle.  Syndrome centromédullaire Syndrome syringomyélique ⚫ La lésion centromédullaire, généralement une fente syringomyélique, interrompe les voies spinothalamiques qui décussent dans la moelle. ⚫ déficit sensitif suspendu thermo-algique respectant la sensibilité proprioceptive. ⚫ atteinte des faisceaux pyramidaux ⚫ une atteinte des cornes antérieures de la moelle provoquant une amyotrophie progressive du territoire correspondant. LE SYNDROME MENINGE Introduction ⚫Le syndrome méningé est une urgence, dont la démarche diagnostique et thérapeutique doit être parfaitement codifiée. ⚫ Il correspond à l'ensemble des symptômes liés à une irritation des enveloppes méningées du système nerveux central. ⚫La recherche de l'étiologie est capitale La mise en route du traitement le plus précocement possible conditionne le pronostic Définition Le syndrome méningé est l'ensemble des signes liés à une irritation des enveloppes méningées du système nerveux qui relève essentiellement de Trois causes: ⮚ Hémorragie méningée ⮚ Méningite infectieuse, ⮚ Infiltration par des cellules malignes.  Diagnostic positif Le syndrome méningé associe: Triade méningée ou trépied méningitique: ⚫ Céphalées intenses et diffuses persistantes avec photophobie ⚫ Nausées et vomissements ⚫ Une raideur méningée Inspection : patient couché en chien de fusil dos tourné à la lumière. A la flexion douce de la nuque une contracture invincible entraine une douleur de la nuque irradiant vers le dos  Diagnostic positif Examen clinique ⮚ Le signe de Kernig se recherche en pliant les cuisses sur le bassin jambes étendues: Une douleur apparait s'opposant à l'extension et obligeant le malade à fléchir les cuisses et les jambes ⮚ Le signe de Brudzinski : La flexion de la nuque entraine la flexion des genoux et des hanches  Suspicion de méningite Ponction lombaire Scanner cérébral Hémoculture PL Signes d’hypertension intracrâniens HIC Œdème papillaire au FO , pupilles dilatées non PL formellement réactives, anomalies Si suspicion de contre indiquée oculomotrices, méningite si signe d’HIC bradycardie, bactérienne hypertension, troubles importants de l'état de conscience, monoplégie,  Diagnostic positif REGLES -Syndrome méningé fébrile pur sans signes neurologiques = PL -Syndrome méningé fébrile + signes neurologiques = scanner +PL -Syndrome méningé brutal non fébrile = scanner  Diagnostic étiologique en fonction de la clinique ⚫Hémorragie méningée: Début brutal, céphalée soudaine, on retrouve la notion d' un effort physique. ⚫Méningite: le syndrome méningé est progressif dans un contexte fébrile, syndrome infectieux: pneumonie, angine, otite, sinusite….  Diagnostic étiologique en fonction de la PL ⚫ liquide hémorragique l'épreuve des 3 tubes permet de différencier l'hémorragie méningée (liquide uniformément sanglant et incoagulable) d'une PL traumatique il s'agit alors d‘un liquide sanglant coagulable qui s'éclaircit progressivement. ⚫ En cas de méningite: LCR trouble ou clair ⚫ En cas de leucémie le nombre de cellules blastiques est très important  Conclusion Le tableau clinique et le contexte oriente le diagnostic Le scanner et la ponction lombaire donnent le diagnostic étiologique Le traitement étiologique doit être instauré en urgence pour éviter les complications et améliorer le pronostic