SYNDROME NEPHROTIQUE A HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE.docx

SYNDROME NEPHROTIQUE A HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE \_ **222** Introduction La HSF est une lésion histologique observée au cours du syndrome néphrotique. Intérêt Epidémiologique : 1ere cause de syndrome néphrotique chez le sujet de race noire et première cause d\'insuffisance rénale chroniqu...

SYNDROME NEPHROTIQUE A HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE \_ **222** Introduction La HSF est une lésion histologique observée au cours du syndrome néphrotique. Intérêt Epidémiologique : 1ere cause de syndrome néphrotique chez le sujet de race noire et première cause d\'insuffisance rénale chronique acquise en pédiatrie, cause la plus fréquente de syndrome néphrotique idiopathique chez l\'adulte et constitue une cause majeure d\'IRT. **Signes** Circonstance de découverte \- fortuite : devant une protéinurie asymptomatique \- un syndrome néphrotique manifeste. Signes fonctionnels et physiques Le tableau clinique chez ces patients qui présentent un syndrome néphrotique est presque impossible à distinguer de ceux présentant un syndrome néphrotique à LGM. La caractéristique clé que incite à une enquête plus approfondie pour établir le diagnostic de HSF est l'incapacité de répondre à un traitement standard de corticostéroïdes. C'est ce constat clinique qui déclenche la performance d\'une biopsie rénale diagnostique **C. Résultats pathologiques** Le diagnostic de HSF nécessite des preuves histopathologiques de sclérose glomérulaire segmentaire et hyalinose au niveau des néphrons juxtamédullaires au début stades de la maladie et elle peut être associée à des lésions périglomérulaires de cicatrices, atrophie tubulaire et fibrose interstitielle à proximité du glomérule affecté. En général, les études d'immunofluorescence ne révèlent pas de dépôts. En microscopie électronique, on note l\'effacement des pieds des podocytes, l\'absence des dépôts immunitaires et de la sclérose mésangiale. \_ **Pathogenèse** **A. Glomérulosclérose segmentaire focale primaire** Cette forme a également été appelée FSGS idiopathique. Basé sur preuve clinique d\'une réponse variable aux immunosuppresseurs médicaments, la présomption a été que la HSF primaire reflète un dérèglement du système immunitaire avec anomalie de libération de la tumor necrosis factor (TNF) dans les leucocytes du sang périphérique **B. HSF secondaire** La lésion HSF représente une réponse non spécifique aux podocytes et peut survenir dans divers états pathologiques. Il s'agit des infections par des agents viraux, notamment le VIH et le parvovirus B19. Une variété de médicaments, dont le lithium, le pamidronate et les drogues illicites telles que l\'héroïne ; la masse rénale réduite secondaire à une intervention chirurgicale ablation (par exemple, chirurgie, traumatisme), néphropathie par reflux et faible le poids à la naissance peut conduire à une HSF. Enfin, les HSF secondaires peuvent survenir chez des patients ayant une masse rénale normale mais souffrant d\'obésité, drépanocytose ou cardiopathie congénitale cyanogène **Découvertes cliniques** **Symptômes et signes** Signes du syndrome néphrotique \- œdèmes siégeant au niveau des parties inférieures en position verticale et dans les régions périorbitaire et présacrale zones en position couchée. \- une ascite \- une hypertension artérielle est retrouvée dans environ 60 %, même parmi les patients non œdémateux les patients. \- L\'urine fraîchement émise peut être mousseuse en raison du effets d' une protéinurie importante \- la bandelette urinaire montre 3 à 4 croix de protéinurie **Signes paracliniques** 1. **Urine** **Protéinurie des 24 heures : 3 à 20 g/24 heures** Sediment urinaire : hématurie microscopique 20 % des cas et une hématurie macroscopique rarement. 2. **Sang ** Les analyses du sang peuvent révéler les résultats typiques d\'hypoalbuminémie et de dyslipidémie chez les patients avec syndrome néphrotique franc. L\'albumine sérique peut être moins de 1,0 g/dL. Le cholestérol sérique, triglycérides et les lipoprotéines de basse densité sont élevées chez les patients atteints de hypoalbuminémie. La calcémie totale est faible en raison de l\'hypoalbuminémie. Le sodium sérique peut être faible en raison de rétention d\'eau. La créatinine sérique élevée représentant une perte de la fonction rénale qui peut être aiguë ou chronique. Le nombre de plaquettes peut être considérablement élevé tout comme les facteurs de coagulation V, VII, VIII, X et le fibrinogène. L\'antithrombine III et les facteurs XI et XII peuvent être diminués. Ces changements dans les facteurs de coagulation sont liés à la gravité de la protéinurie et contribuent au risque de thrombose chez le patient gravement néphrotique. **C. Études d\'imagerie** Les examens radiographiques telles que l\'échographie rénale ou la tomographie peut servir à exclure les étiologies. Par exemple, le patient avec une néphropathie par reflux vésico-urétéral peut présenter des signes de hydronéphrose. **D. Tests spéciaux** L'évaluation des marqueurs génétiques de HSF familial n'est pas universellement disponible. Le seul test génétique associé à la HSF était l\'ENSP2 (podocine). **E. Examens spéciaux** Le diagnostic de HSF repose sur les résultats de la biopsie rénale de scléroses glomérulaires dans des portions (segmentaires) de certains (focal) des glomérules. Le modèle HSF collapsante avec effondrement du capillaire glomérulaire et l\'hyperplasie des cellules épithéliales viscérales a été associée à un pire pronostic parmi les patients atteints de FSGS primaire et au cours de l\'infection par le VIH. Tous les patients atteints de HSF doivent être évalués pour le VIH car les considérations thérapeutiques diffèrent selon l'étiologie. \- La lésion de la pointe FSGS a été considérée comme le sous-type le plus fréquent, susceptible de répondre à la corticothérapie avec une réduction ou normalisation de l\'excrétion urinaire des protéines et à long terme survie rénale. **Tableau 25--2.** Causes secondaires de focal segmentaire glomérulosclérose. Drogues Adriamycine Héroïne Interféron-  Lithium Pamidronate Infections VIH Néphropathie palustre Parvovirus B19 virus SV40 Schistosomiase Tumeurs malignes lymphome de Hodgkin Lymphome non hodgkinien Perte de néphron Néphropathie par reflux Ablation chirurgicale Faible poids de naissance **Diagnostic différentiel** Il est important de distinguer les HSF primaires des HSF secondaires dont les implications thérapeutiques et pronostiques sont différentes. La HSF primaire est défini par la confirmation à la biopsie de la pathologie rénale ; les antécédents médicaux, la sérologie et les études d'imagerie confirment l'absence de cause alternative. Les entités pathologiques telles que le syndrome d\'Alport ou Une néphropathie à gA peut être associée à découverte d\'une glomérulosclérose focale à la biopsie rénale, mais résultats supplémentaires d\'anomalies de la membrane basale glomérulaire en microscopie électronique dans le syndrome d\' Alport ou la coloration IgA en microscopie à immunofluorescence permettra d\'identifier l'entité pathologique primaire. Bien qu'il existe une controverse, la néphropathie C1q est considérée comme une entité pathologique distincte dans laquelle les patients peuvent présenter avec protéinurie néphrotique, néphrite avec cylindres cellulaires et protéinurie, ou hématurie seule. Bien que le tissu rénal des patients atteints de néphropathie C1q peuvent ne pas avoir de foyer lésion sclérosante, ceux qui ont une lésion HSF auront également Coloration dominante C1q en microscopie à immunofluorescence, ce qui assure le diagnostic distinct de cette lésion secondaire. La glomérulopathie liée à l\'obésité est une entité qui provoque glomérulomégalie en plus des lésions sclérotiques focales. Les patients atteints de glomérulopathie liée à l\'obésité ont tendance à avoir un indice de masse corporelle non œdémateux de 40 kg/m 2 ou plus. Ces patients peuvent démontrer une résolution de la protéinurie avec significative et, même sans perte de poids efficace programmes, ont tendance à avoir un meilleur pronostic à long terme que à ceux présentant la lésion primaire de HSF. **Complications** **A. Infection** Infections bactériennes provoquant une péritonite bactérienne spontanée, la septicémie et la cellulite peuvent compliquer le syndrome néphrotique de la HSF. Les épisodes de péritonite se manifestent généralement par douleurs abdominales, sensibilité au rebond, garde et anorexie avec ou sans fièvre. Le diagnostic peut être confirrmé par une paracentèse, qui démontre une leucocytose du liquide péritonéal avec une prédominance de neutrophiles et une culture de liquide péritonéal positive. Les causes de péritonite chez les patients atteints du syndrome néphrotique sont *Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli* et une variété de Bâtonnets Gram-négatifs. **B. Thrombose** Des thromboses veineuses et artérielles surviennent dans 2% des patients présentant une protéinurie importante. L\'augmentation du risque de formation de thrombus est considéré comme secondaire à la perte urinaire de facteurs responsables de l\'inhibition de coagulation telle que l\'antithrombine III, la protéine S et la protéine C. L'augmentation de l\'activation plaquettaire et la réduction de la plasmine la fibrinolyse peut également jouer un rôle. Le risque supplémentaire peut être liés à une mobilité réduite dans la zone œdémateuse du patient. **C. Insuffisance rénale aiguë** Une insuffisance rénale aiguë peut être présente au moment du diagnostic ou accompagnée d\'épisodes d'œdèmes. Une insuffisance rénale chronique peut être présente au moment du diagnostic de la HSF. La biopsie rénale peut aider à déterminer la probabilité pour la récupération de la fonction rénale en fonction de la gravité de la fibrose glomérulaire et tubulo-interstitielle. \_ **Traitement** **A. Corticostéroïdes** L\'évolution de la HSF non traitée est généralement une évolution persistante de la protéinurie et une insuffisance rénale progressive. Moins de 5% des patients connaissent une rémission spontanée. L'utilisation de corticostéroïdes comme traitement initial chez les enfants et les adultes est fréquente pour une maladie primaire ou idiopathique. La durée se situe généralement entre 6 semaines et 6 mois avec une augmentation des taux de réponse de 25 à 40 % et taux de rechute décroissants à mesure la durée du traitement aux stéroïdes augmente. Des différences régionales ont été rapportés dans la réactivité aux stéroïdes, ce qui peut être lié à la durée de l\'administration de corticostéroïdes ou de la variable prévalence de facteurs génétiques ou autres facteurs étiologiques sous-jacents. Une protéinurie persistante après une cure de corticoïdes est observée chez la majorité des patients atteints de HSF. La sélection d\'un traitement de deuxième intention peut inclure des agents immunosuppresseurs, agents destinés à contrôler seuls les symptômes tels que les diurétiques, des thérapies antifibrotiques et plasmaphérèse. **B. Inhibiteurs de la calcineurine** La ciclosporine est le traitement standard de deuxième intention pour les patients avec FSGS résistant aux stéroïdes. Une réduction de 50 % ou plus dans l\'excrétion urinaire des protéines avec préservation de la fonction rénale est attendue chez environ 70 % des patients traités. **Les** Options de traitement chez les patients atteints HSF résistante aux stéroïdes sont : Agents immunosuppresseurs Inhibiteurs de la calcineurine Cyclosporine Tacrolimus Cyclophosphamide Mycophénolate mofétil Thérapie conservatrice Diurétiques Thérapie antimicrobienne Inhibiteurs de l\'enzyme de conversion de l\'angiotensine Bloqueurs des récepteurs de l\'angiotensine Antagonistes de l\'aldostérone Médicaments hypolipidémiants Antioxydants Plasmaphérèse Le désir de poursuivre le traitement pour maintenir une rémission est compensé par le risque de néphrotoxicité induite par la cyclosporine, qui peut être graves et dépendent de la durée de l'exposition au médicament. **E. Régime alimentaire et diurétiques** Un régime pauvre en sodium est le pilier du traitement pour contrôler œdème chez un patient présentant une hypoalbuminémie et un œdème. Même en cas de restriction sodée, traitement supplémentaire avec un diurétique des agents peuvent être nécessaires jusqu\'à ce que l\'excrétion de la protéinurie soit terminée. **F. Agents antihypertenseurs** Inhibiteurs de l\'enzyme de conversion de l\'angiotensine et le blocage des récepteurs de l'angiotensine fait partie du régime standard chez les patients résistants aux stéroïdes et ces médicaments réduisent la protéinurie jusqu\'à 50 % par rapport au départ et réduire le risque de progression vers l'insuffisance rénale. La surveillance devrait inclure une évaluation du potassium sérique pour permettre identification précoce d'un besoin de restriction potassique et mesure de la créatinine sérique pour assurer la préservation du taux de fi ltration glomérulaire. Une légère augmentation de la créatinine sérique est attendu sur ces agents mais le changement devrait être inférieur à 20 % et devrait être réversible si le ou les agents sont arrêtés. Malgré une légère augmentation de la créatinine sérique, les agents doivent être poursuivis dans le but de préserver à long terme de la fonction rénale. Si un traitement par conversion de l\'angiotensine les inhibiteurs enzymatiques et le blocage des récepteurs de l\'angiotensine ne contrôle pas l\'hypertension, des agents antihypertenseurs supplémentaires devrait être prescrit. Les antagonistes de l\'aldostérone peuvent réduire protéinurie et prévenir la fibrose rénale, bien que cet effet n'a pas été évalué spécifiquement chez les patients atteints de FSGS. **G. Contrôle lipidique** Des agents hypolipidémiants ont été inclus dans les médicaments du syndrome néphrotique. Il a été démontré que l\'hypercholestérolémie dans les modèles animaux provoquer une glomérulosclérose. La thérapie avec le 3-hydroxy-3- les inhibiteurs de la méthylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) réductase, les statines, diminuent les effets de la lipémie sur le rein **H. Vitamine E** La vitamine E est également considérée comme un moyen de contrôler la protéinurie et une maladie rénale progressive grâce à l\'antioxydant mécanisme. En général, une approche thérapeutique combinée peut être le recours pour les patients avec une HSF cortico-résistante. La Cyclosporine, inhibiteur de l\'enzyme de conversion de l\'angiotensine, le blocage des récepteurs de l\'angiotensine et l\'association de statines sont couramment utilisé. **I. Plasmaphérèse** Le patient présentant une progression rapide vers l'IRCT induite par la HSF présente un risque de 30 % de récidive de la HSF lors de la transplantation rénale et un risque de 18 % d\'échec du greffon dû à une maladie récurrente. Dans un effort pour diminuer le risque de maladie récurrente et pour préserver la survie de l\'organe transplanté, la plasmaphérèse peut être utilisé pendant la période péritransplantation à titre préventif thérapeutique ou en réponse au retour rapide de la protéinurie. Le le succès de cette approche est apparemment meilleur chez les enfants que adultes. Parfois, la plasmaphérèse à long terme a été utilisée pour soutenir une réponse. \_ **Pronostic** Près de 50 % des cas de HSF évoluent vers l'IRT au cours 5 à 10 ans. Ceux qui courent le plus grand risque de développer une maladie rénale sont ceux qui montrent une résistance au traitement avec protéinurie continue et ceux avec la forme collapsante de HSF. Pour les patients présentant une évolution vers une insuffisance rénale, dialyse et transplantation sont des options thérapeutiques. Malheureusement, ceux qui reçoivent une greffe de rein peuvent avoir une récidive de HSF dans le rein transplanté. Les patients avec HSF qui présentent une azotémie ou progressent rapidement vers L\'IRT est plus susceptible à la récidive de la maladie rénale transplantation. L\'impact de l\'âge, de l\'origine ethnique et du type de donneur est controversé. La présence d\'une mutation génétique a été associé à un risque diminué, mais non absent, de HSF récidive chez le greffé rénal.