Innere Zusammenfassung WS 2023/24 PDF

Innere II – Zusammenfassung WS 2023/24 Also, diese Zusammenfassung für Innere II ist zusammengesetzt aus den Vorlesungsprotokollen und daher gibt’s keine Garantie auf Vollständigkeit :) Teilweise ist die Zusammenfassung etwas detailliert, aber ihr könnt ja die Sachen skippen, bei denen ihr denkt, d...

Innere II – Zusammenfassung WS 2023/24 Also, diese Zusammenfassung für Innere II ist zusammengesetzt aus den Vorlesungsprotokollen und daher gibt’s keine Garantie auf Vollständigkeit :) Teilweise ist die Zusammenfassung etwas detailliert, aber ihr könnt ja die Sachen skippen, bei denen ihr denkt, dass die nicht so relevant sind. Ich hoffe, dass es euch weiterhilft! Viel Erfolg!!!!!! Nephrologie Nephrologische Diagnostik 1. Einführung Pat. kommt in nephrologische Sprechstunde, welche Parameter bestimmen wir? Kreatinin, GFR, Harnstoff, Albumin weiteres Vorgehen: Mikroskopie, Ultraschall,... 2. Messung der exkretorischen Nierenfunktion um GFR (eGFR) abzuschätzen, gibt es einige Bestimmungen o Bestimmung von Kreatinin im Serum ▪ Problem: „Kreatinin-blinder“ Bereich ▪ Anstieg erst zu sehen, wenn Hälfte der Nierenfunktion verloren gegangen ist ▪ nicht bester Marker für GFR Bestimmung der Kreatinin-Clearance im 24-h Sammelurin auch nicht bester Marker, da es bei manchen Pat. schwierig ist den Urin richtig zu sammeln, da man 24h Sammelurin benötigt Bestimmung von Cystatin C im Serum linearer Zusammenhang (s. Abbildung) = besserer Marker ist teurer (>10x) als Bestimmung von Kreatinin macht man erstmal nur bei Neupatienten, um eGFR einmal richtig abzuschätzen à wird bei jeder Neuaufnahme gemacht im Anschluss reicht Kreatinin Bestimmung, um Verlauf abzuschätzen  Formeln zur Abschätzung der GFR CKD-EPI, Kreatinin-basiert CKD-EPI, Cystatin C-basiert CKD-EPI, Kreatinin/Cystatin C-basiert Formeln bilden gut die Nierenfunktion ab GFR nimmt mit zunehmendem Alter ab -> physiologisch beginnt schon ab Alter von 20 Jahren 3. Urindiagnostik Teststreifen (U-Stix) erster Test, den man macht sehr ungenau v.a. bei Proteinurie zeigt u.a. Leukozyten, Proteine, Glucose, Blut, Bilirubin,... Urinmikroskopie (Urin-Sediment) Erythrozyten, Hämaturie Eumorphe Erythrozyten (nicht glomerulär) kommen aus ableitenden Harnwegen & nicht aus Glomerulus sehen normal aus verformen sich lediglich aufgrund von Lagerung (nennt man dann Stechapfelform à nicht pathologisch) bei Steinen, Tumoren oder Infekten Dysmorphe Erythrozyten/Akanthozyten (glomerulär) „Micky-Mouse“-Aussehen weil Ery´s durch glomeruläre Membran durchgepresst werden Glomerulärer Ursprung Meist Glomerulonephritis „Micky Mouse“ normaler Ery Leukozyten, Leukozytenzylinder im Urin Zylinder = aggregierte Leukozyten aus Niere Leukozyten bei Infekten Leukozytenzylinder bei Pyelonephritis à aggregieren im Tubulussystem und dadurch entstehen Zylinder Kristalle wenn Pat. häufig Nierensteine hat Calciumoxalatsteine am häufigsten Eumorphe Erythrozyten extraglomerulär Ursachen: Steine, Tumoren, Infekte (z.B. durch Blasenkatheter) Dysmorphe Erythrozyten/Akanthozyten/Erythrozytenzylinder glomerulär Ursachen: Glomerulonephritis Leukozyten Ursachen: Harnwegsinfekt Leukozyten & Leukozytenzylinder Ursachen: Pyelonephritis 4. Proteinurie Glomeruläre Basalmembran hat: Ladungsselektivität: negativ geladen -> meisten Proteine auch -> gehen nicht verloren Größenselektivität: max. 70 kDa -> Albumin = 69 kDa (größer als 70kDa kann Membran nicht passieren außer wenn Membran beschädigt ist) immer Bestimmung der Proteinurie & Albuminurie  o z.B. kann bei einem Myelom (Produktion von Proteinen (Antikörperketten)) eine Proteinurie & gleichzeitig zu wenig Albumin vorliegen daher auch immer Proteine und nicht nur Albumin bestimmen selektive, glomeruläre Proteinurie (z.B. bei Glomerulonephritis) o Albumin, Transferrin (60-80 kDa) nicht-selektive, glomeruläre Proteinurie (bei nephrotischem Syndrom) o wie bei selektiver + zstl. größere Proteine wie Immunglobuline (>100 kDa) tubuläre Proteinurie (Tubuli sind geschädigt und einzelne Proteine gehen verloren) o á1-Microglobulin (typischer Marker für tubuläre Proteinurie), â2-Microglobulin ( nicht mehr viel Nierenfunktion - Glatter Rand? Wie groß? -> viel Bindegewebe -> Schrumpfniere - Wie viel Parenchym (Verhältnis Rinde/Mark)? - unregelmäßige Oberfläche - Parenchymsaum verschmälert - Hinweis auf chronische Nierenerkrankung (z.B. chronische Pyelonephritis) - transplantierter Pat. mit Schrumpfniere - polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) - Zyste = regelmäßig, glatt umrandet, - multiple Zysten (auch z.B. in Leber) keine Verkalkungen - Nieren = riesig, sogar von außen sichtbar - Zyste -> einzelne Zyste hat keinen Krankheitswert - Nieren wachsen verdrängend direkt pathologisch sein - in Zysten können leicht Infekte einwandern - mehrere Zyste soll man regelmäßig kontrollieren, - Zysten können auch rupturieren und Einbluten da ein CA entstehen kann bzw. es auf vererbte Zystenerkrankung hindeutet Flussbeschleunigung bei Nierenarterienstenose Harnstau: Einseitig: Harnstein Beidseitig: Urothelkarzinom oder Prostatahyperplasie 6. Weitere bildgebende Verfahren Untersuchung Indikation Konventionelle Angiographie Nierenarterienstenosen, vaskuläre Malformationen CT Raumforderungen im kleinen Becken, Urolithiasis MRT Nierentumoren i.v. Urogramm Obstruktion ableitender Harnwege 99m Tc-MAG3 Szintigraphie Seitengetrennte Nierenfunktionsbestimmung (bei Lebendspender für Transplantation) * initial macht man meist Ultraschall und um Pathologien genauer zu bestimmen die o.g. bildgebende Verfahren Chronische Nierenerkrankungen 1. Fallbeispiel 68-jähriger Pat. mit Wesensveränderung, Inappetenz, Dyspnoe körperliche Untersuchung ist nicht weiterführend weiteres Vorgehen: 1. BGA: met. Azidose, Anämie (Hb verringert) 2. Röntgen: global vergrößertes Herz = Kardiomegalie (Norm wäre max. Hälfte des Thoraxdurchmessers) o mögliche Ursache: Herzinsuffizienz, Perikarderguss 3. Echo: Perikarderguss 4. Laborwerte: Hyperphosphatämie, Hyperkaliämie, Hypocalciämie, Urämie (Harnstoff erhöht), Hyperurikämie (Harnsäure erhöht) 5. Sonographie: Schrumpfniere (chron. entstanden), man sieht Parenchym nicht mehr, Bindegewebe vermehrt -> Perikarderguss = Urämiesymptom  -> Toxine wirken auf das Perikard 2. Allgemein chronische Nierenerkrankungen Definition: eGFR /=30 mg/d), path. Veränderungen des Urinsediments, Z.n. Nierentransplantation, Abnormalitäten in bildgebender Diagnostik) o strukturell: Zystenniere, Schrumpfniere o funktionelle: Albuminurie > 30 mg/Tag, Pathologische Veränderungen des Urinsediments (z.B. Hämaturie), Z.n. Nierentransplantation, Abnormalität der bildgebenden DIagnostik länger als 3 Monate Einteilung: Bedeutung: Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen & Prognose abschätzen Unterscheidung G (GFR) und A (Albuminurie) - Kriterien Ursachen: Diabetische Nephropathie (Diabetes und Art. Hypertonus als häufigste Ursachen) Vaskuläre/hypertensive Nephropathie Glomerulonephritiden Interstitielle Nephritiden Zystennieren Epidemiologie: häufige Erkrankung (ca. 9 Mio. Menschen 2017 in DE), nimmt zu da Bevölkerung älter wird aber nur 10% diagnostiziert in 10 Jahren verdoppelte sich Anzahl Dialysepatienten 3. Komplikationen  4 5 Mineral-Knochen-Stoffwechsel: Störungen beginnen schon früh verminderte renale Phosphatausscheidung -> Hyperphosphatämie o Phosphat lagert sich in Gefäßen ab und diese verkalken sieht man dann auch im Röntgen verminderte renale Calcitriolsynthese -> Hypocalcämie -> Vit. D Mangel sekundärer Hyperparathyreoidismus o Überfunktion der Nebenschilddrüse die dadurch mehr Parathormon produziert o Pathophysiologie: Cacliumsensingreceptor in Nebenschilddrüse merkt, dass zu wenig Calcium da ist à mehr Parathormon gebildet und dadurch mehr Phosphat ausgeschieden (auch Vitamin D Mangel regt Parathomonbildung an) erhöhtes Phosphat stimuliert PTH-Produktion zu wenig Vit. D3 führt zur Enthemmung der PTH-Produktion zu wenig Ca2+ stimuliert über Calcium-sensing-receptor (CaSR) PTH-Produktion Therapie: Phosphatarme Diät Dialysedosis verbessern (länger dialysieren) Phosphatbinder (Tabletten schlucken Patienten vor Mahlzeit sodass Phosphat gebunden und ausgeschieden wird) Vit. D Substitution Calcimimetika (z.B. Cinalcet; blockieren Calcium-Sensing-Rezeptor Reduktion Parathormonbildung) Parathyreoidektomie wenn Calcimimetika nicht wirken dann muss man Nebenschilddrüse entfernen Hyperparathyreoidismus: PTH Calcium Vorkommen Primär ↑ ↑ Nebenschilddrüsen-Adenom (produziert PTH) Sekundär ↑ ↓ Chronische Nierenerkrankung Tertiär ↑ ↑ Entwicklung eines Nebenschilddrüsen-Adenoms bei sek. Hyperparathyreoidismus Sekundär: niedriges Calcium triggert Parathormonbildung Tertiär: über Jahre wirkt das niedrige Calcium stimulierend auf die Schilddrüse, sodass sich ein Adenom entwickelt Hypertonie: Volumenüberlastung: Niere schafft es irgendwann nicht mehr genug Urin loszuwerden  Außerdem Aktivierung RAAS-Aktivierung (daher auch RAAS Antagonisten als Therapie) u.a. durch Mehrdurchblutung der Niere um Niereninsuffizienz zu kompensieren Kardiovaskuläre Erkrankungen: Problem: Haupttodesursache von Nierenkranken sind Herz-Kreislauferkrankungen (sterben oft schon bevor sie dialysepflichtig werden an kardiovaskulärem Ereignis) Therapie: Vermeiden von Risikofaktoren (Rauchen, Adipositas,...) Blutdruckeinstellung (RAAS-Inhibitoren) Vermeiden von Volumenüberladung (Diuretika) Statin-Therapie (LDL senken) CAVE: jeder Patient mit chronischer Nierenerkrankung benötigt maximal dosierte Statin-Therapie Metabolische Azidose: Verringerte Säureelimination und weniger Bicarbonatbildung (kann man substituieren) Anämie: Diagnostik: o Blutbild incl. Reticulozytenzahl ▪ Retikulozyten: eig. bei Anämie erhöht, aber bei renaler Anämie im Normbereich -> Folge der gestörten Epo-Produktion sodass keine Kompensation erfolgen kann und Retikulozyten nicht erhöht sind) ▪ MCV und MCH normal bei reduziertem Hb = normochrome normozytäre Anämie o Ferritinspiegel & Transferrinsättigung o Vit. B12 & Folsäure Ursachen: 1) Erythropoietin-Mangel (Stimulation zur Blutbildung im Knochenmark fehlt) 2) Gestörter Eisenstoffwechsel (chronische Entzündung da Nieren ja Toxine nicht richtig ausscheiden und so wird Immunsystem aktiviert Leber bildet Hepcidin hemmt Eisenaufnahme über Darm) 3) verminderte Erythrozytenlebenszeit 4) chron. Inflammation (durch Urämie-Toxine) 5) chron. Blutverlust (durch Dialyse verbleibt immer etwas Blut im Schlauchsystem) Therapie: Erythropoietin-Substitution, Ziel-Hb: oral: GIT-Probleme & Aufnahme durch Hepcidin gehemmt Neurologisch: Polyneuropathie Kognitionsdefizite Wesensveränderung Dermatologisch: Urämietoxine lagern sich in Haut ab -> Juckreiz (= Pruritus) Chronische Nierenerkrankung = Syndrom, keine einzelne Erkrankung Xerosis = trockene Haut Elektrolyte, Wasser Kalium und Wasser steigen 4. Urämie (Endstadium der chronischen Nierenerkrankung) bei CKD G5 (eGFR wenn trotzdem KM notwendig dann wässert man den Patienten vorher um das KM zu verringern (bei MRT Gadolinum nicht relevant für Niere aber Iodhaltige v.a. wenn viel KM benötigt wird wie bei Angiografie) o Lebenslanges Ibu-/Diclo-Verbot (Alternativ: Novalgin, Paracetamol) Ziel Blutdruck: 3,5g / 24hPr o Hypalbuminämie, Ödeme (Eiweißverlust) o Hyperlipidämie (Mehr Eiweissproduktion = mehr Lipidproduktion)  o Prädisposition zu Thrombosen (durch Verlust antikoagulatorischer Proteine) Diagnostik o Nur durch Nierenbiopsie o Hohes Blutungsrisiko -> danach 24h Stunden auf Sandsack liegen zur Kompression, Patient soll viel trinken, Urin- und Hb-Kontrolle + Sonographie Erkrankungen mit nephritischem Syndrom Primäre Glomerulonephritiden IgA Nephropathie (betrifft auch Junge Patienten, häufigste GN 10-40% aller Biopsien) Rasch-progrediente Glomerulonephritiden Membranoproliferative Glomerulonephroitiden Sekundäre Glomerulonephritiden Bei Infektionen z.B Poststreptokokken- Glomerulonephritis Vaskulitiden Systemischer Lupus erythematodes Goodpasture- Syndrom IgA Nephropathie: Histo: mesangioproliferative GN mit mesangialen IgA Ablagerungen Oft als Makrohämaturie 2-3 Tage nach Infekten der oberen Atemwege o Ca 30%: rezidivierende Makrohämaturien o Ca 30%: Mikrohämaturie o Ca 30%: bereits chronische Nierenerkrankung Basis-Therapie: o ACE-Hemmer oder AT1- Antagonisten Ziel-RR 3,5g/Tag Klassische Trias: o Hypalbuminämie mit hypalbuminämischen Ödemen o Hyperlipoproteinämie o Hyperkoagulabilität Ödembildung: Proteine binden im Blut Wasser -> bei weniger Proteinen gelangt Wasser ins Interstitium -> Ödembildung Ödeme bei nephrotischem Syndrom: o Lidödeme o Anasarka (generalisierte Ödeme) o Pleuraergüsse (typischerweise bilateral, einseitig wäre Hinweis für möglichen Tumor) o Ascites Therapie : o Senkung Proteinurie: ACE- Hemmer, AT1- Antagonisten o Schleifendiuretika: Furosemid, Torasemid o Salzrestriktion o Keine Eiweiß-Substitution Hyperlipoproteinämie: o Gesamt- Cholesterin erhöht o LDL- Cholesterin erhöht § Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse o Therapie: HMG-CoA Reduktase Inhibitoren (Statine) Thrombosen und thromboembolische Komplikationen: o Verlust von Gerinnungsinhibitoren: Antithrombin, Protein C und S o Vermehrte Synthese der Gerinnungsfaktoren in Leber o Thrombocytose o Häufigste Komplikation: Nierenvenenthrombose (2-33%) o Diagnostik: Nierenduplex-Sono, CT o Therapie: Prophylaktische Antikoagulation bei Serum-Albumin Basalmembran verdickt § Anti-Phospholipase-A2-Rezeptor (PLA2R) Antikörper o Therapie: Basistherapie ACE-Hemmer / AT1- Blocker, Rituximab Therapiesteuerung anhand PLA2R-AK Spiegel (ist AK geg. CD20= gegen B Zellen, lockt NK-Zellen an die B- Zellen zerstören) Sekundäre membranöse Nephropathie o Häufig bei Tumoren (Bronchial-, Prostata-, Colon-, Magencarcinom) o Thrombospondin Type 1 Domain-Containing 7A Antikörper (THSD7A) o Tumorsuche bei Nachweis von THSD7A Antikörper Systemerkrankungen Klinischer Fall: 19-jähriger Pat., Übernahme auf die pneumologischen Intensivstation aufgrund von Hämoptysen (hustet Blut) und zunehmender respiratorischer Verschlechterung Röntgen: diffuse Verschattungen in beiden Lungen Labor: Kreatinin: 1,8 mg/dl; 1 Tag später 2,5 mg/dl  Weiteres Vorgehen: Sonographie und Urin Kontrolle Urinstatus: Protein und Erythrozyten nachweisbar -> Hämaturie Urinmikroskopie: Erythroszytenzylinder und Akanthozyten nachweisbar Autoimmundiagnostik: anti-GBM (glomeruläre Basalmembran) deutlich erhöht Rasche progrediente Glomerulonephritiden (RPGN) Subakute Verschlechterung der Nierenfunktion bis zur Dialysepflichtigkeit innerhalb von Wochen bis Monaten Einteilung RPGN: o Typ I : Anti-GBM Antikörper § Goodpasture Syndrom o Typ II : Immunkomplexnephritis § Systemischer Lupus erythematodes § Purpura Schoenlein-Henoch o Typ III: RPGN ohne immunhistologische glomeruläre Befunde (pauci-immun) § ANCA- assoziierte systemische Vasculitiden (Granulomatose mit Polyangiitis, Mikroskopische Polyangiitis) Symptome völlig variabel Extrarenale Symptome: o Rhinosinusitis (bei häufig über Jahre rezidivierend an M. Wegener und mikroskopische Polyangiitis denken) o Arthralgien (Gelenkschmerzen) o Hautveränderungen z.B Purpura, Schmetterlingserythem o B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) o Symptome wie bronchopulmonaler Infekt, Hämoptysen/ Hämoptoe o Bei pulmorenalem Syndrom auch an RPGN denken Diagnostik : Urin Sediment (Hämaturie, geringe Proteinurie), Urinmikroskopie (Akanthozyten, Erythrozytenzylinder), Sono (Nieren normal groß oder geschwollen), Biopsie (Halbmondbildung und nekrotisierende Vaskulitiden), Immunfloreszenz: Immunkomplexablagerungen Anhand der alleinigen Biopsie kann man diese 4 Erkrankungen nicht unterscheiden, Immunhistochemie ist wichtig Therapie: Immunsuppression o Induktionstherapie: starke Immunsuppression, um Erkrankung zu stoppen o Erhaltungstherapie: Rezidivprophylaxe o Corticosteroide: § Zuerst Steroidstoßtherapie (0,5-1g/ über 3 Tage) § Dann Körpergewichtsadaptiert, meist 1 mg/ kg § Tapering § Zusätzlich Protonenpumpeninhibitor, AmphoMoronal, Cotrimoxazol, Vit. D o Cyclophosphamid § DNA Alkylierung § Cave: Toxizität (Infertilität, wichtig Kontrazeption, hämorrhagische Cystitis, KM- Depression) § Zusätzlich Hydrierung, antiemetische Therapie, evtl. Mesna (inaktiviert Akrolein in Blase) o Rituximab (AK gegen CD20 zur B-Zell Depletion) § KI: Akute oder chronische Infektion insb. Hepatitis B § Vor Gabe Hep. B und C Serologie, HIV, ggfs. Impfung § Zusätzlich Antihistaminikum, Steroid, Paracetamol § NW: Infekte, Hypogammaglobulinämie, Progressive multifokale Leukencephalopathie, Infusionsreaktion o Plasmapherese (bei akuten Verläufen, 1-2x täglich) o Ohne Therapie keine Ausheilung! Volumen- / Natrium-/ Kaliumhaushalt / Säure-Base DAS WICHTIGSTE IN KÜRZE Volumenhaushalt: 1/3 Extrazellulärraum (K+=4mmol/l, Na+=140mmol/l), 2/3 Intrazellulärraum (K+=130mmol/l, Na+=8mmol/l), Osmolarität=290mosmol/l Störungen der Salzbilanz → Volumenprobleme Störungen der Wasserbilanz → Osmolaritätsprobleme Bei der Hyponatriämie darf nicht zu schnell Na+ gegeben werden, da es sonst zur pontinen Myelinolyse kommen kann (bei zu schneller Therapie der Hypernatriämie kann es zum Hirnödem kommen) Hyperkaliämie: bei >7mmol/l besteht akute Lebensgefahr Teil 1 – Volumen und Natriumhaushalt Volumenhaushalt Gesamtkörperwasser: ca. 60% des Körpergewichts (bei 70kg KG sind das ca. 42l Wasser) 1/3 des Gesamtkörperwassers befinden sich im Extrazellulärraum (wären bei 70 kg KG 14l) setzt sich zusammen aus 3l Plasma und 11l Interstitium Ionenkonzentrationen im Extrazellulärraum: K+ = 4 mmol/l und Na+ = 140 mmol/l 2/3 des Gesamtkörperwassers befinden sich im Intrazellulärraum (wären 28l) Ionenkonzentrationen im Intrazellulärraum: K+ = 130 mmol/l und Na+ = 8 mmol/l Osmolalität ist im Extra- und im Intrazellulärraum bei 285 bis 290 mosm/l Berechnung: Posm = 2 * PNa + PGlucose + PHarnstoff (diese Stoffe sind hauptsächlich verantwortlich für die Osmolarität) Osmotische Lücke: berechnete Osmolalität < gemessene Osmolalität Anwesenheit von zusätzlich wirksamen osmotischen Substanzen: Alkohole, Glykole, Medikamente, Lipide, Paraproteine Ethanolgehalt im Blut von 1 g/kg (=1 Promille) führt zu einer Erhöhung der SerumOsmolalität um 22 mosm/l Für die Aufrechterhaltung des Na+-/K+-Gradienten ist die Na+-/K+-ATPase verantwortlich, welche Na+ in den Extrazellulärraum und K+ in den Intrazellulärraum transportiert Veränderungen im Volumen- und Natriumhaushalt Salzzufuhr Salzgehalt im Extrazellulärraum steigt Wasser strömt direkt über die Zellmembran aus dem Intrazellulärraum nach es kommt zu einer Volumenexpansion im Extrazellulärraum →Ödeme Salzverlust Salzgehalt im Extrazellulärraum sinkt Wasser strömt direkt über die Zellmembran in den Intrazellulärraum es kommt zu einer Volumenkontraktion des Extrazellulärraums → Exsikkose bis hin zum Schock Aufgrund des Wassers aus dem Intrazellulärraum kommt es nicht zu einer Veränderung der Serum Na+Konzentration → die Konzentration von Serum-Na+ sagt also nicht über den Salzgehalt sondern über den Wasserhaushalt des Körpers aus Wasserzufuhr Überwässerung des Extra- und Intrazellulärraums → Hypoosmolarität und Hyponatriämie Wasserverlust Wassergehalt des Extrazellulärraums sinkt → Hypernatriämie und Hyperosmolarität Merke: Störungen der Salzbilanz → Volumenprobleme  Störungen der Wasserbilanz → Osmolaritätsprobleme Volumen- vs. Osmoregulation Volumenregulation Osmoregulation Gemessene Größe Effektives arterielles Blutvolumen Plasmaosmolalität Messinstrument im Arterielle Barorezeptoren (linker Hypothalamische Osmorezeptoren Körper Ventrikel, Aortenbogen, Carotissinus) Regulation von Renale Natriumausscheidung Renale Wasserretention, Wasseraufnahme Regulation durch Proximale Natriumrückresorption durch Wasserretention im Sammelrohr durch ADH, Katecholamine, Angiotensin II, Wasseraufnahme durch Durstgefühl Natriumrückresorption im Sammelrohr durch Aldosteron Einschätzung des Volumenstatus eines Patienten Hypovolämie Hypervolämie Klinik Orthostatischer Blutdruckabfall, Schock, Hypertonie, Gefüllte Halsvenen, Feuchte Rasselgeräusche, Verminderter Hautturgor, Trockene Ödeme / Anasarka (kann man an der Tibiakante testen, Schleimhäute indem man reindrückt) Gewichtszunahme, Ascites Röntgen Schlanker Herzschatten (sehr unspezifisches Herzgröße ↑, Stauungszeichen, Zeichen, da es auch bei jungen gesunden Lungenödem, Pleuraergüsse, Menschen auftreten kann) Zwerchfellgrenzen nicht abgrenzbar2 Labor Hämatokrit ↑, Albumin ↑ (erhöhte Hämatokrit ↓, Albumin ↓ Konzentration aufgrund der fehlenden Flüssigkeit) Sono VCI schmal, kollaptisch (CAVE: VCI wird auch VCI dilatiert, nicht atemvariabel (IVC = inferior Vena Cava) durch die Rechtsherzfunktion bestimmt) Klinischer Fall 74-jähriger Patient mit zunehmender Verwirrtheit, Übelkeit, Lethargie Nach Eintreffen des Notarztes: generalisierter Krampfanfall → wird durch Gabe von Diazepam durchbrochen → Vorstellung in Neurologie CCT: keine Ischämie, keine Blutung, keine Raumforderung Labor: – Glucose: 127 mg/dl – Kalium: 3,7 mmol/l – Natrium: 106 mmol/l Verdachtsdiagnose: Hyponatriämie Hyponatriämie Definition: PNa < 135 mmol/l, schwere Hyponatriämie: PNa < 125 mmol/l Ist nicht bedingt durch zu wenig Natrium sondern durch zu viel Wasser → Zellschwellung Häufigste Elektrolytstörung Klinik Neurologisch: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Koma, Muskelschwäche (daher werden die Patienten häufig zunächst in der Neurologie vorgestellt)  Psychiatrisch: Verwirrtheit, Delir, Lethargie Therapie: Notfalltherapie: 100 ml NaCl 3 % über 20 Minuten mit Intensivüberwachung und engmaschigen Natriumkontrollen (3% NaCl-Lösung muss über einen ZVK gegeben werden, da es sonst zu einer Venenreizung kommt) Maximaler Natriumanstieg: 10 mmol / 24 Stunden, 1-2 mmol/h Cave: Zentrale pontine Myelinolyse (s. Bild) bei zu schneller Erhöhung des Natriumspiegels Bei zu raschem Anstieg: Na+-Zufuhr stoppen und Gabe von G5% Formen der Hyponatriämie Hypovolämische Hyponatriämie Ursache: Am häufigsten durch die Gabe von Thiaziddiuretika, da diese die Natriumausscheidung erhöhen Therapie: Volumentherapie mit isotoner Kochsalzlösung Hypervolämische Hyponatriämie Ursachen: Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose (intravasaler Volumenmangel → physiologische Gegenregulation mit ADH-Sekretion (→ Wasserretention) und Aktivierung des RAAS (→ Steigerung der renalen Natrium-Rückresorption und Abnahme der Natriumausscheidung über den Urin), psychogene Polydipsie Therapie: Gabe von Schleifendiuretika (aber K-Verlust) → diese scheiden v.a. Wasser aus Euvolämische Hyponatriämie - Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) (auch Schwarzt-Bartter-Syndrom) Definition: inadäquat erhöhte Sekretion von ADH oder ADH-ähnlichen Peptiden in der Hypophyse oder durch einen Tumor → Einbau von Aquaporinen → Wasser- Rückresorption aber keine Na+-Rückresorption Die erhöhte Wasser-Rückresorption kann durch andere Stellen im Regelkreis kompensiert werden → es bleibt eine Hyponatriämie Formen Tumoren: v.a. Bronchialkarzinom (beim Bronchialkarzinom findet man häufig auch eine Hyponatriämie) Medikamente: v.a. Psychopharmarka, NSAR, Carbamazepin Pulmonal: Pneumonie, Tuberculose, Lungenabszesse ZNS-Störungen: Subarachnoidalblutung, Tumoren, Hirnabszess Postoperativ Therapie: ADH-Antagonist Tolvaptan Hypernatriämie Definition: PNa > 145 mmol/l, schwere: PNa > 155 mmol/l viel seltener als Hyponatriämie zu viel Natrium = zu wenig Volumen → Zellschrumpfung Klinik (Symptome sind dieselben wie bei der Hyponatriämie → daran kann man nicht erkennen, worum es sich handelt) Neurologisch: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Koma, Spastizität Psychiatrisch: Verwirrtheit, Delir, Lethargie Therapie:  Ziel: Volumensubstitution mit freiem Wasser → Glucose 5 % Lösung oder halbisotone Lösungen (z.B. 0.45 % NaCl Lösung) Rasche Korrektur vermeiden → Cave: Hirnödem Na-Normalisierung in 48-72 Stunden, minimal 0,25 mmol/l/h Formen der Hypernatriämie Hypovolämische Hypernatriämie (am häufigsten) Ursache: Wasserverluste (renal oder auch durch Schwitzen, Verbrennungen etc.) Hypervolämische Hypernatriämie Ursache: Übermäßige Salzzufuhr (passiert aber selten, da die Aufnahme von Salz im Körper streng reguliert wird) Euvolämische Hypernatriämie Ursache: Diabetes insipidus Diabetes insipidus Definition: Mangel oder verminderte Wirkung von ADH (antidiuretisches Hormon) Klinik: Polyurie, Polydipsie (bis zu 8l am Tag, gibt es aber auch psychogen) Formen Zentraler Diabetes insipidus: mangelnde ADH-Sekretion bspw. Durch Trauma, postneurochirurgisch, Tumore, Infekte, Aneurysmen, Medikamente etc. Nephrogener Diabetes insipidus: ADH-Wirkung am Sammelrohr funktioniert nicht, kann durch Medikamente oder verschiedene Nierenerkrankungen ausgelöst sein Diagnostik → Durstversuch: man lässt die Person nichts trinken und misst dann in Zeitabständen die Osmolarität im Plasma und im Urin Bei gesunden Personen steigt die Plasmaosmolarität durch den Flüssigkeitsverlust und daraufhin wird der Urin konzentriert, um nicht noch mehr Flüssigkeit zu verlieren Diabetes insipidus: Die Plasmaosmolarität steigt durch Flüssigkeitsverlust, allerdings kann Harn nicht konzentriert werden durch ADH-Mangel bzw. fehlende Funktion von ADH Unterscheidung zentraler vs. nephrogener DI: um beide Formen unterscheiden zu können gibt man Desmopressin (DDAVP) → beim nephrogenen DI passiert daraufhin nichts, da Desmopressin nicht wirken kann, beim zentralen DI wirkt Desmopressin und die Urinosmolarität steigt daraufhin Therapie: Zentraler DI: DDAVP Nasenspray (Desmopressin) 1x tgl. und danach Dosierungsanpassung anhand der Natriumkonzentration Renaler DI: Diuretika Teil 2 – Säure-/Basen- und Kaliumhaushalt Henderson-Hasselbalch-Gleichung Fall 1 58-jährige Patientin → Alarmierung Notarzt wegen Dyspnoe → Bei Eintreffen wache, agitierte Patientin, initiale SpO2 76 %, Gabe von 10 l O2 durch den Notarzt Bei Ankunft in der Klinik: Patientin soporös, GCS 3 Diagnose: Respiratorische Azidose mit unzureichender metabolischer Kompensation → Respiratorische Globalinsuffizienz bei infektexazerbierter COPD Therapie: Intubation, maschinelle Beatmung, Antibiotika Wichtigste Ursachen der respiratorischen Azidose O2-Gabe bei chronischer Hyperkapnie Adipositas-Hypoventilationssyndrom Lungenödem, Pneumonie COPD/Emphysem, Lungenfibrosen zentrale Lungenembolie, Kreislaufstillstand Respiratorische Azidose Respiratorische Partialinsuffizienz (keine Azidose!) Respiratorische Globalinsuffizienz pH → pH ↓ cHCO3 → cHCO3 ↑ (Kompensation) BE → BE ↑ (Kompensation) pCO2 → pCO2 ↑ pO2 ↓ pO2 ↓ Fall 2 Einweisung durch Rettungsdienst aufgrund progredienter Dyspnoe und Husten seit einigen Tagen, Fieber bis 39.8 °C Diagnose: respiratorische Partialinsuffizienz bei ambulant erworbener Mittellappenpneumonie Therapie: O2-Gabe, Inhalationstherapie, Antibiotische Therapie (Unacid/Clarithromycin) Fall 3 74-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen, Dyspnoe HF 121/min, RR 127/61 mmHg, AF 28 /min EKG: Rechtsschenkelblock, Lagetyp SI QIII Verdachtsdiagnose: Lungenembolie mit respiratorischer Alkalose Weitere Diagnostik: CT, D-Dimere, Echo, proBNP, Troponin Therapie: Antikoagulation, Überwachung, Echokardiographie, Duplexsonographie zur Suche einer TVT, wenn unauffällig → Tumorsuche, Thrombektomie nur im Notfall Respiratorische Alkalose Hyperventilation → Tetanie Ursachen für die Hyperventilation: psychogen, Schmerz, Fieber/Sepsis, chron. Herzinsuffizienz, Aspiration, Pneumonie, Lungenembolie Pathophysiologie Tetanie: H+-Ionen sind im Normalzustand an Plasmaproteine gebunden → Protonen werden gelöst, um die respiratorische Alkalose zu kompensieren → Ca2+ aus Blut bindet sich an die nun freien Plasmaproteine → Hypokalziämie → gesteigerte Erregbarkeit der Muskelzellen → Tetanie Fall 4 Einlieferung auf Intensivstation, Patient zu Hause leblos aufgefunden, keine Laien-Reanimation Diagnose: metabolische Azidose mit respiratorischer Komponente, Laktatazidose bei Gewebehypoxie/Schock Therapie: Sicherung einer ausreichenden Gewebeoxygenierung: Catecholamine, Beatmung außerdem Pufferung mit NaBic 8.4 % Bedarf an NaBic in mmol = Negative BE * kg KG / 3 =16*80 / 3 = 426 ml NaBic 8.4 % Base Excess von -16,2 à zu wenige Basen (met. Azidose) Therapie der metabolischen Azidose Therapie der Grunderkrankung Orale Therapie mit Natriumbicarbonat (bei chronischer Acidose) Pufferung mit Natriumbicarbonat (Cave: Natriumüberladung) HCO3- + H+ → H2O + CO2, wird über Lunge abgeatmet Cave: Kein NaBic bei Hyperkapnie! Bedarf an NaBic in mmol = Negative BE * kg KG / 3 (NaBic 8.4 % enthält 1 mmol/ml HCO3-) Dialyse Tris Puffer (wird nur auf der Intensivstation gemacht) Fall 5 Alarmierung des Rettungsdienstes aufgrund thorakaler Schmerzen, Pat. Kaltschweißig EKG: ST-Hebungen in II, III, aVF Während des Transportes zunehmender Blutdruckabfall und Tachykardie bis 130 /min → Bei Ankunft in der Klinik Patient weiterhin hypoton, tachykard Diagnose: kombinierte metabolische und respiratorische Azidose und Laktatazidose aufgrund eines kardiogenen Schocks bei akutem Myokardinfarkt  Therapie: 500 mg ASS i.v., 5000 IE Heparin i.v., Metoprolol i.v. (vorsichtig), NaBic, Dobutamin (falls notwendig), Akut-Coronarangiographie, Diuretika-Gabe Fall 6 46-jähriger Patient, Vorstellung an der internistischen Notaufnahme aufgrund starker Dyspnoe Pat. kaltschweißig, tachypnoeisch, AF 46 /min Diagnose: metabolische Azidose mit insuffizienter respiratorischer Kompensation bei diabetischer Ketoazidose Therapie: Insulingabe (Bolus dann Perfusor), KCl-Perfusor (Insulin senkt K+-Konzentration), großzügige Volumengabe, Pufferung erst, wenn pH < 7.10 Fall 7 74-jähriger Patient, Zuweisung durch Hausarzt aufgrund zunehmender Schwäche, Schwindel, Inappetenz und Konzentrationsstörungen seit einigen Tagen Vorerkrankungen: Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz Medikamente: Metoprolol, Olmesartan, Hydrochlorothiazid, Aldactone, ASS, Metformin EKG: AV-Block III° mit Kammerersatzrhythmus HF 32/min Diagnose: metabolische Azidose mit respiratorischer Kompensation und Hyperkaliämie aufgrund eines akuten Nierenversagens Zusammenfassung: Verschiebung des Säure-Basen-Haushaltes  Respiratorische Respiratorische Metabolische Metabolische Azidose Alkalose Azidose Alkalose pH (kann bei kompletter ↓ ↑ ↓ ↑ Kompensation auch normwertig sein) pCO2 ↑ ↓ ↔ oder ↓ bei ↔ oder ↑ bei Kompensation Kompensation HCO3- ↔ oder ↑ bei ↔ oder ↓ bei ↓ ↑ Kompensation Kompensation Ursachen Hypoventilation Hyperventilation Hypoxämie, Erbrechen, Niereninsuff., Hyperaldosteronismus Hypovolämie etc. etc. Vorgehen pH → Alkalose oder Azidose? pCO2 und HCO3- → respiratorisch oder metabolisch? Kompensation? Kaliumhaushalt Normale Konzentration: 3,5-5 mmol/l (98 % intrazellulär, 2 % extrazellulär) Beeinflussung der Kaliumkonzentration durch Insulin: Insulin sorgt für einen Na+-Einstrom in die Zelle, sodass die Na+-/K+-ATPase effektiver arbeitet und mehr K+ in die Zelle einströmt → K+-Konzentration sinkt β2-Mimetika: sorgen dafür, dass K+ einströmt → K+-Konzentration sinkt Niedriger pH: durch mehr H+ im Plasma wird mehr K+ aus den Zellen nach draußen transportiert → K+-Konzentration steigt Hyperkaliämie bei K+ > 7 mmol/l besteht akute Lebensgefahr Klinik Allgemein: Übelkeit, Erbrechen Skelettmuskulatur: rasche Ermüdbarkeit, gesteigerte Erregbarkeit mit Depolarisationsblock → Paralyse; Glatte Muskulatur: Ileus Herzmuskulatur: Arrhythmien bis Kammerflimmern, EKG: überhöhte T-Welle, QRS-Verbreiterung, Blockbilder Andere: metabolische Azidose Ursachen Therapie  Kalium in die Zelle verschieben Glucose/Insulin: 50 ml G40% + 10 IE Alt-Insulin über 30 min → Wirkdauer: 4–6 h (Insulin und Glucose immer nur zusammen geben ansonsten Gefahr der Hypoglykämie) Natriumbicarbonat: 50–100 ml NaBic 8.4 % → Wirkdauer: 2 h Salbutamol → sehr kurze Wirkung Kalium-Wirkung antagonisieren Calciumgluconat, 10 ml 10 % Calciumgluconat i.v. Kalium entfernen Resonium/Patiromer: oral (z.B. Messlöffel) ± Einläufe Forcierte Diurese + Schleifendiuretikum Dialyse Fall 8 Überwachung auf Intensivstation bei AVBlock III° Calciumgluconat 1 Amp. i.v. 500 ml G20% + 20 IE Alt-Insulin Patiromer p.o. NaBic 8.4 % Notfalldialyse Hypokaliämie Klinik Allgemein: Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen Skelettmuskulatur: Muskelschwäche, reduzierter Muskeltonus bis Paralyse, Rhabdomyolyse Glatte Muskulatur: Obstipation, Ileus, Blasenmotilitätsstörung Herzmuskulatur: Arrhythmien bis Asystolie, EKG: T-Abflachung, U-Welle Andere: metabolische Alkalose, nephrogener Diabetes insipidus Ursachen Therapie Lösungen für i.v.-Infusion Kaliumchlorid 7.45 % Lösung 1 mmol/l K+ /ml (Kaliumlösungen sind immer blau, damit es nicht zu Verwechselungen kommen kann) Orale Kaliumpräparate Kalinor Brause 40 mmol, Rekawan Filmtabletten 13.4 mmol, Rekawan Kapseln 8.05 mmol Cave: 1 mmol extrazelluläres Serum-Kaliumdefizit ≈ Kaliummangel 100 mmol i.v. Kalium über peripheren Zugang ausreichend verdünnen, Kalium ist venentoxisch bei Azidose und Hyperkaliämie zunächst die Azidose ausgleichen Endokrinologie Hypophyse 1.Einführung Funktion Zentrales Steuerungsorgan peripherer Drüsen Steuerung durch Hypothalamus Hormonproduktion gesteuert durch Rückkopplungsmechanismen der Endorgane Hormone der Hypophyse 2. Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (HVL- Insuffizienz) Ursachen: Hypophysentumore Hypophysennahe Raumforderungen (Kraniopharyngeom, Meningeom) Trauma, OP, Radiatio Sheehan-Syndrom: Postpartale Nekrose der HVL durch Schocksymptomatik intra partum (nach Entbindung Nekrose HVL durch starken Blutverlust während Geburt) Autoimmunhypophysitis, lymphozytäre Hypophysitis Granulomatöse Erkrankungen (zB. Sarkoidose, Langerhans-Zell-Histiozytose, Tuberkulose, Wegener-Granulomatose) Hämochromatose Hereditäre Formen Allgemein -Hormoninaktiv oder hormonell aktive Hypophysenadenome (Prolaktinom, Akromegalie, M. Cushing) -HVL-Insuffizienz meist erst ab >1cm (Makroadenome) -Vollständige HVL-Insuffizienz = Panhypopituitarismus -Partielle HVL-Insuffizienz = Ausfall nur einzelner Funktionen Typische Reihenfolge der Ausfälle à Worauf kann man am ehesten verzichten? 1. GH -> kein Wachstum 2. LH -> keine Reproduktion 3. TSH ist wichtiger 4. ACTH am besten geschützt vor Ausfall (ohne Cortisol kann man nicht überleben) 5. Prolaktin auch sehr gut geschützt -> es wird an die nächste Generation ,,gedacht“ ->Sheehan-Syndrom kann infolge fehlender Milchproduktion ausfallen Autoimmune NW von Checkpointinhibitoren: Hypophysitis, ACTH Erhöhung, Sekundäre NN-Insuffizienz Zeitlicher Verlauf: zuerst Haut, dann Darm, Leber, dann Hypophyse Hypophysen-Symptome bleiben Symptome: 7 A’s der HVL-insuffizienz Diagnostik 1. Anamnese & Klinik 2. Laborchemische Diagnostik Verminderte Basalwerte der Hypophysenhormone oder entsprechenden peripheren Hormone Ungenügende Stimulierbarkeit nach Gabe entsprechender Releasinghormone (,,Große Hypophysenuntersuchung“) o Steigen periphere Hormone nach Gabe Releasinghormonen iv an? Wenn periphere Hormone nicht ansteigen -> pathologisch 3. Ursachenabklärung mittels MRT à Tumor? Therapie Substitution fehlender Hormone (indirekt! Substitution Hormone peripherer endokriner Organe) Bei sek NN-Insuffizienz Hydrocortison: ca. 15-25 mg/die (in 3 Tagesdosen) Anpassung Dosis bei Belastung Parenterale Gabe bei Erbrechen Notfallausweis – CAVE: adrenale Krise Bei sek Hypothyreose L-Thyroxin 100-150 μg/die nach Hydrocortison-Substitution Dosiskontrolle über Befinden & fT4-Spiegel -> Keine Kontrolle über TSH (wird immer niedrig bleiben) Bei Sek Hypogonadismus: o Männer: Testogel, testosteronundecanoat i.m. o Frauen: Östrogen-Gestagen (Gyn-Kontrolle!) o Bei Kinderwunsch (beide): Stimulation LH/FSH (Ausnahme: direkt Substitution) Wachstumshormonmangel: o Kinder: Substitution Wachstumshormone (Somatropin) s.c o Erwachsene: nur in Ausnahmefällen 3. Diabetes insipidus centralis (DiC) = Mangel an ADH/ Vasopressin Leitsymptom: Polyurie-Polydipsie-Syndrom Polyurie bis 20l/d Nykturie Polydipsie (zwanghaft, auch nachts) Asthenurie (mangelnde Konzentrationsfähigkeit des Harns) Bei Flüssigkeitsmangel: zentralnervöse Zeichen der hypertonen Dehydratation (Reizbarkeit, Teilnahmslosigkeit, Koma, Ataxie, Hyperthermie, Hypotension) Ursachen: Idiopathisch 30% o Auto-AK Bildung gegen ADH-produzierende Zellen des HHL o Familiäre Form Tumoren 25% Neurochirurgische OP 20% Trauma 16% Ischämie oder Infektion Diagnostik Therapie ADH-Substitution (Minirin p.o.) Therapieziel: Urinmenge 2-6l, ungestörter Nachtschlaf, normales Serum-Na Risiko: Bei Überdosierung Wasserintoxikation mit Hyponatriämie 4. Raumforderungen Hypophysenadenome 40% hormonINaktiv 40% Prolaktinom 15% GH (Akromegalie) 5% ACTH (M.Cushing) TSHome, FSHome sehr selten Makroadenome > 1cm, häufig HVL-Partialinsuffizienz Mikroadenome < 1cm, selten Partialinsuffizienz Hypophyseninzidentalome = Zufallsbefund im Rahmen einer bildgebenden Untersuchung (in bis zu 10% der MRT-Untersuchungen) Meist Mikroadenome, oft hormoninaktiv Symptome Ursache Raumforderung o Gesichtsfeldeinschränkungen durch enge Lage zum Chiasma opticum à ,,Scheuklappen“ o Kopfschmerzen o Augenmuskelparesen (selten) o Hypophysen-Apoplex (plötzlich auftretende, meist bitemporale Zephalgie, Sehstörungen) Ausfall hypophysärer Funktionen o 7 A’s Überproduktion hypophysärer Hormone o GH: Akromegalie o Prolaktin: Prolaktinom o ACTH: M. Cushing Therapie: OP bei bestehendem oder drohendem Gesichtsfeldausfall, klinisch signifikanter Größenprogredienz oder hormoneller Aktivität (außer Prolaktinom – keine OP) Verlaufskontrollen (bildgebend, perimetrisch, klinisch oder laborchemisch) Post-OP Rezidive noch nach Jahrzenten möglich 5. Akromegalie = Überproduktion von GH (Wachstumshormon) durch somatotropes Adenom des HVL Im Kindesalter (vor Abschluss des Körperwachstums/ Schluss Epiphysenfugen) Gigantismus Im Erwachsenenalter (nach Schluss EF) Akromegalie Symptome Zunehmende Vergrößerung von Händen, Füßen, Nase, Augenbrauenwulst, Kinn & Kiefer Vergrößerung innerer Organe Diagnostik Bei gesicherter Diagnose: MRT: Makroadenom? Mikroadenom? Operabel? Gesichtsfeldmessung beim Augenarzt: Beeinträchtigung? Scheuklappensehen? Therapie Transsphenoidale Adenomektomie (Rezidivrate: 20-50%) Strahlentherapie (Gammaknife) Dopaminagonisten Somatostatinanaloga GH-Antagonist: 6. Prolaktinom à Frauen häufiger betroffen Symptome: Frauen: Sekundäre Amenorrhoe, Unerfüllter Kinderwunsch, Libidoverlust, Galaktorrhoe Männer: Libido-/Potenzverlust, unerfüllter Kinderwunsch, Gynäkomastie Diagnostik Prolaktin mehrfach > 200 ng/ml beweisend Prolaktin 25-200 ng/ml = Graubereich -> Ausschluss anderer Ursachen: o Schwangerschaft o Stress o Manipulation an den Mamillen (Brustuntersuchung) o Einnahme von Östrogenen („Pille“) o Einnahme von Neuroleptika, trizyklischen Antidepressiva, Metoclopramid, Opiaten, Antihistaminika o ausgeprägte Hypothyreose o „Begleit“(„Entzügelungs“)-Hyperprolaktinämie bei para/suprasellären Tumoren (über Hemmung der Bildung oder des Transportes von Dopamin=prolactin inhibiting factor) Bei Prolaktinomen meist kein Anstieg von Prolaktin nach TRH-Gabe Überprüfung anderer Hypophysenachsen Gesichtsfeld MRT, CT Therapie: primär medikamentös: Dopaminagonisten Bromocriptin (Pravidel), Quinagolid (Norprolac), Cabergolin (Dostinex) Verlauf Tumorschrumpfung mit Ausheilung möglich Adenomwachstum in der Schwangerschaft durch Östrogenstimulus bei hoher Östrogensensitivität häufig (30-40%) partielle Spontannekrosen von Prolaktinomen: „empty Sella“ 7. Morbus Cushing = ACTH-produzierender HVL-Adenom (meist Mikroadenom 90% der Patienten innerhalb von 5 Jahren nach Diagnose. Heute unter Therapie weitestgehend normale Lebenserwartung. Sehr seltene Erkrankung: o Prävalenz: ca. 80 pro 1.000.000 Einwohner o Inzidenz: 5 pro 1.000.000 Einwohner pro Jahr Therapie Erkrankung kann nicht kausal geheilt werden Glucocorticoid Substitution Behandlung besteht darin, die fehlenden Hormone zu substituieren (Therapie besteht seit etwa 1930) o Substitution mit synthetischen Glukokortikoiden  oHydrocortison (15-25mg/Tag) § mehrmals am Tag einnehmen (etwa 2-3-mal/d) o brauchen meist morgens mehr Anlaufzeit o Versuch der Nachahmung des zirkadianen Rhythmus) o Zusätzlich 5-10mg vor anstrengendem Sport/ Prüfung, sie müssen die Dosis selbstständig an den Alltag anpassen § Dosissteigerung 2-5x bei Stress (Infekt, Unfall, OP) § Besonders hohe Spiegel bei Entbindung (Sektio und vag. Geburt) o Notfallausweis Patient soll entsprechend dem Ausweis Cortisol bekommen (man kann in prinzipiell nicht überdosieren) Mineralokortokoid Substitution (seit späten 1950er) NOTFALL! Adrenale Krise Lebensbedrohliche Situation, weil es zu einer unzureichenden Blutversorgung komm, Hypokaliämie, Hyponatriämie, Nierenversagen, Multiorganversagen Ursachen: meist aufgrund von fehlender Anpassung der Dosis in besonderen Stresssituationen (GIT-Infekt, OP, Fieber) Therapie 100 mg Hydrocortison i.V. unmittelbar nach der Blutentnahme für ACTH und Cortisol o nicht auf Befunde warten Danach 100-200 mg Hydrocortison/24h über Perfusor oder regelmäßigen Bolus Reichlich Flüssigkeitszufuhr i.V. (0,9% NaCl und Glucose) Intensivmedizinische Überwachung nach Besserung oralisieren der Medikation Häufigste Ursache einer Nebenniereninsuffizienz: Iatrogene Ursache: Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden Wird heutzutage auch als tertiäre Nebenniereninsuffizienz bezeichnet o Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Achse o Atrophie der kortikotrophen Zellen von Hypophyse und NNR Vermeidung iatrogener NNRI Bevorzugung kurzwirksamer Glukokortikoide o besser Prednisolon oder Methylprednisolon als Dexamethason Vermeidung langwirksamer i.m. Depotpräparate (Triamcinolon) wenn möglich topische Therapie „kurz und knackig“ besser als „mittellang-mittelhochdosiert“ Einmalgabe morgens Schrittweises Ausschleichen der Therapie o je länger Therapie lief, desto langsamer o langsame Reduktion vor allem ab Unterschreiten des phys. Glukokortikoidbedarfs o - 2,5 bis -5 mg Prednisolonäquivalent alle 1-2 Wochen o täglich alternierende Gabe Risiko wird durch Maßnahmen reduziert, aber nicht gänzlich aufgehoben Nebennierentumore Am häufigsten gibt es nicht-hormon-aktive Nebennierenadenome Pathophysiologie der Hormon-aktiven Tumore o Tumore entstehen in allen Bereichen o Meist benigne und Hormonproduzierend o Zona glomerulosa Conn Syndrom o Zona fasciculata ACTH unabhängiges Cushing Syndrom o Zona reticularis Androgen-/ Östrogenproduzierender Tumor o Nebennierenmark Phäochromozytom Conn-Syndrom = Aldosteron-produzierendes Tumor  idiopathischer primärer Hyperaldosteronismus MERKE: nur in 1/3 der Fälle liegt die Ursache bei einem einseitigen Adenom! Meist gutartig, d.h. Adenom Klinik: o arterielle Hypertonie LEISYMPTOM (auffällig, wenn der RR mittels Medikamente nicht einstellbar ist oder besonders junge Patienten einen Hypertonus haben) o Hypokaliämie o Metabolische Alkalose o Polyurie/Nykturie o Muskelschwäche o gestörte Glucosetoleranz DD idiopathischer primärer Hyperaldosteronismus o durch (meist) bilaterale Hyperplasie der Zona glomerulosa o macht 2/3 der Fälle eines primären Hyperaldosteronismus aus o meist milderer Verlauf, selten Hypokaliämie Cushing-Syndrom seltene Erkrankung MERKE: dünne Extremitäten und Stammfettsucht Androgen/ Östrogen produzierender Tumor Meistens maligne Tumore (muss weiter abgeklärt werden) Symptome o Frau – Androgen Überproduktion ursächlich § Hirsutismus § Menstruationsstörung § Infertilität o Mann – Östrogen Überproduktion ursächlich Impotenz § Gynäkomastie § Hodenatrophie Phäochromozytom Hormonproduzierender Tumor des Nebennierenmarks Klinik: o 50% anfallsartig (paroxysmal) o 50% persistierend o arterielle Hypertonie (> 95%) o Cephalgien (80 - 95%) o Schwitzen (65 - 70%) o Tachykardien (60 - 70%) o Blässe o Zittern/Unruhe o thorakale Schmerzen o abdominelle Schmerzen o Schwäche/Müdigkeit o Gewichtsverlust Szenario 1 Patient mit klinischem Verdacht auf einen hormonproduzierenden Nebennieren-Tumor o Primärer Hyperaldosteronismus o Cushing-Syndrom o Sexualhormonproduzierender Tumor o Phäochromozytom Anforderung an die Diagnostik: o 1. Ausschluss/Nachweis einer autonomen adrenalen Hormonsynthese o 2. Wenn Nachweis gesichert – dann Bildgebung zur gezielten Lokalisationsdiagnostik Szenario B Nebenniereninzidentalom à Häufigkeit steigt mit Alter (im Alter > 70 Jahre bis 10%) 64-jährige Patientin CT-Abdomen wegen kolikartiger Bauchschmerzen erfolgt Erstdiagnose einer Urolithiasis Zufallsbefund einer 3 x 2,5 cm großen Raumforderung der linken Nebenniere Vorerkrankungen: o arterielle Hypertonie, gut eingestellt unter Monotherapie mit Candesartan o Diabetes mellitus, gut kontrolliert unter diätetischer Behandlung Was verbirgt sich hinter Inzidentalomen? à Adenom (80%) meist hormonell inaktiv MERKE: Die Tumore sind häufiger bei jungen Patienten maligne! Frage 1: Bildgebung für die Diagnostik der Malignität o Natives CT § HF > 10 spricht für Benignität § Signalveränderungen sprechen für Malignität o MRT in inphase/opposed phase-Technik Bsp.: Gutartiger Tumor (Adenom) Nebennierenkarzinom Phäochromozytom Frage 2: Anhalt für hormonelle Aktivität? Leitsymptome prüfen, dann Tests Conn-Syndrom Cushing-Syndrom Sexualhormonprod. Phäochromozytom (Aldosteron) Tumor - art. Hypertonie - Muskelatrophie Frauen: - arterielle Hypertonie (> - Hypokaliämie - Hypertonie - Hirsutismus 95%) à paroxysmal oder - Polyurie - Diabetische - Zyklusstörungen persistent (50/50%) - Muskelschwä. Stoffwechsellage - Infertilität - Cephalgien (80-95%) - Gestörte - Hyperlipidämie Männer: - Schwitzen (65-70%) Glukosetoleranz - Impotenz - Tachykardien (60-70%)  - Immunsuppression, - Gynäkomastie - Blässe Osteoporose,… - Hodenatrophie - Gewichtsverlust - Zittern/Unruhe Laborchemisches Screening Zur Abklärung von Bei welchen Patienten mit Test Nebenniereninzidentalom? Conn-Syndrom Bei Hypertonie und/oder Aldosteron-/Renin-Quotient unerklärter Hypokaliämie Cushing Alle 1 mg Dexamethasonhemmtest: Messung Cortisol am Morgen nach Dexamethasoneinnahme Weitere Tests: Cortisol im Sammelurin Mitternachtscortisol im Speichel Sexualhormonproduzierender Bei verdächtiger Klinik Testosteron Tumor und/oder bildgebendem V.a. Estradiol NN-Carzinom DHEAS Androstendion 17-OH-Progesteron Phäochromozytom Alle Metanephrin, Normetanephrin im Plasma oder im Sammelurin Verdacht auf Hypercortisolismus Labordiagnostik o Dexamethasonhemmtest (1 mg Übernacht) o Cortisolausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin o Mitternachtscortisol im Speichel Wenn Hypercortisolismus gesichert: DD ACTH-abhängig oder unabhängig o Plasma-ACTH o CRH-Test o Hochdosierter Dexamethasonhemmtest Erst bei gesicherter laborchemischer Diagnose bildgebende Diagnostik o MRT, CT o ggf. Sinus Petrosus-Katheter Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus Labordiagnostik: o Aldosteron/Renin-Quotient, Serum-Kalium o CAVE: interferierende Medikamente rechtzeitig vorher absetzen: § Spironolacton, Eplerenone mindestens 1 Monat § Betablocker möglichst mindestens 1 Woche Wenn signifikant erhöht: Bestätigungstest (Kochsalzbelastungstest) Verdacht Phäochromozytom Abbauprodukte der Katecholamine (Metanephrin etc.) im Plasma Therapie Hormonproduzierendes Adenom Meist laperoskopische Operation, gesamte Entnahme der Nebenniere o Obligate Prämedikation § Bei Phäochromozytom § Phenoxybenzamin (Zieldosis 0,5 - 1 mg/kgKG)  § Urapidil 5-15mg iv/h § ggf. additiv ß-Blocker und /oder Nifedipin § bei Conn-Adenom § Spironolacton 200 (- 400) mg über mindestens 3 Wo Inzidentalom Nachweis hormonelle Aktivität oder Größe >4cm OP Bei fehlender Aktivität und Größe falsche Werte Mögliche Ursachen einer Hyperandrogenämie Polycystisches Ovarsyndrom (PCOS) - häufigste Ursache, aber Ausschlussdiagnose! Adrenogenitales Syndrom (< 5%) Androgenproduzierende Tumoren, v.a. Ovar, Nebenniere (< 0,2%) Hypothyreose (senkt SHBG (Sexualhormon-bindendes Globulin) > Anstieg freier Androgene) Hyperprolaktinämie Cushing-Syndrom Akromegalie Medikamente (Androgene, Anabolika, Gestagene, Glukokortikoide, Valproinsäure) Polycystisches Ovarsyndrom (PCO) Definition nach Rotterdam-Kriterien (wenn 2 von 3 erfüllt) o Oligo-, Amenorrhoe § Oligomenorrhoe: Zykluslänge > 35 Tage § Amenorrhoe: ausbleibende Blutung > 3 Monate (primär oder sekundär) o klinische und/oder laborchemische Hyperandrogenämie o sonographisch polyfollikuläre Ovarien § keine Zysten, sondern viele Follikel § Eisprünge finden nicht statt UND andere Ursachen ausgeschlossen Weitere Probleme o Fertilitätsstörungen o erhöhtes Risiko für Manifestationen eines metabolischen Syndroms: § Adipositas (50 %)  § gestörte Glukosetoleranz (30-40%) bis Typ 2 Diabetes § erhöhtes kardiovaskuläres Risiko o erhöhtes Risiko für Endometriumhyperplasien, Endometriumkarzinome > Ursache: andauernde Estradiolstimulation des Endometriums bei fehlendem Progesteroneinfluss o 3-fach erhöhte Prävalenz für Autoimmunthyreopathien Gynäkomastie Definition: Ausprägung des Mammadrüsenkörpers bei männlichem Geschlecht Wichtige DD: Pseudogynäkomastie: Lipomastie = vermehrtes Fettgewebe Prävalenz: 30 – 60 % Pathogenese: Ungleichgewicht zwischen Östrogenen und Androgenen o erhöhtes Estradiol o erniedrigtes Testosteron o Kombination aus beidem Physiologische Gynäkomastie Neugeborene o erhöhte Estradiolspiegel durch die Mutter o meist selbstlimitierend 2-3 Wochen nach Entbindung Pubertätsgynäkomastie o Ungleichgewicht Östrogen/Androgene o Beginn: 10.-12. LJ o maximale Ausprägung: 13.-14. LJ o meist selbstlimitierend innerhalb von 2 Jahren, bis zum 18. Geburtstag Gynäkomastie im Alter (da hier weniger Testosteron) Pathologische Gynäkomastie Männlicher Hypogonadismus, primär (Gonaden) oder sekundär (Hypophyse) Hodentumoren (Keimzelltumoren, Leydig-Zelltumoren, gonadale Stroma-Tumoren) Östrogenbildende Nebennierentumoren Hyperthyreose Niereninsuffizienz Leberinsuffizienz /-zirrhose Mangelernährung Medikamenteninduziert idiopathisch Sonographie Hoden > Ausschluss Hodentumor (links: Normalbefund; rechts: Hodentumor) Therapie Kausale Therapie (z.B. Ausgleich Testosteronmangel; Cave: zu viel Testosteron kann durch Metabolisierung zu Estradiol wiederum zur Gynäkomastie führen)  Verlaufsbeobachtung Medikamentöse Therapie (Tamoxifen – off label; kaum Nebenwirkungen) Operation Adrenogenitales Syndrom (AGS) Genetische Erkrankung: autosomal-rezessiv (es gibt kein heterozygotes AGS!) o Verschiedene Formen: abhängig welches Enzym defekt ist o Meist Enzymdefekt der 21-Hydroxylase Heterozygote Überträger: 1:55 > 2% der Bevölkerung Unterteilung A: Klassisches AGS mit Salzverlust (2/3 der Fälle): o Virilisierung o Cortisolmangel o Mineralkortikoidmangel B: AGS ohne Salzverlust (1/3 der Fälle): o Virilisierung o Cortisolmangel C: Nicht-klassisches/late-onset AGS (Klinisches Auffallen i.d.R. erst mit der Pubertät oder auch gar nicht (z.B. bei Jungs)): o vermehrte Androgenproduktion o KEIN Cortisolmangel Häufigkeiten: o A+ B: ca. 1:13.000 Neugeborenen o C: 1:1.000-10.000 Klinik des 21-Hydroxylasemangels Therapie klassisches AGS lebenslange Substitution mit Glukokortikoiden bei Salzverlust zusätzlich Mineralokortikoid (mehr oder weniger) analog zu anderen Formen der Nebenniereninsuffizienz Notfallausweis / Schulung / Notfallset Wahl des Glukokortikoids: o vor Abschluss Längenwachstum: Hydrocortison (15-25 mg in 3 Tagesdosen) o bei Erwachsenen: § ggf. auch Prednisolon (4-5 mg in 2 Tagesdosen): vor allem bei Kinderwunsch (bessere Daten zur Fertilität, nicht plazentagängig) ODER  § Dexamethason (0,25-0,375 mg abends): bei schlechter Compliance o Neu: retardiertes Hydrocortison (Efmody®) – Freisetzung einige Stunden nach der Einnahme, damit physiologische Cortisolwirkung in den frühen Morgenstunden Ziele der AGS-Therapie Cortisol (und ggf. Aldosteron) ersetzen und Androgene normalisieren Vermeidung einer Hyperandrogenämie o Verminderte Körpergröße o Vermehrter männlicher Haarwuchs o Akne o Unfruchtbarkeit Vermeidung eines Hypercortisolismus o Verminderte Körperendgröße o Appetit/Übergewicht o Osteoporose o Zuckerstoffwechselstörung o Bluthochdruck Testikuläre adrenale Resttumoren TART Gutartige „Tumore“ im Bereich der Hoden Insel von Nebennierengewebe im Hoden > Hintergrund: o Hoden und Nebenhoden in der Embryonalentwicklung im Bauchraum o bei der Wanderung der Hoden gehen physiologisch Nebennierenzellen mit Wachstum der Nebenniere durch ACTH > triggert auch das Nebennierengewebe im Hoden > Verdrängung des Hodengewebes > eingeschränkte Spermiogenese > Fertilitätsprobleme Diabetes mellitus 1. Fall 48-jähriger Patient mit zunehmender Leistungsminderung seit 4 Wochen. 3 kg Gewicht abgenommen. Bei ausgeprägtem Durst täglich ca. 4 Liter Eistee getrunken, müsse ständig pinkeln, auch nachts. C2: 3 Gläser Whisky 2-3x/Woche Nikotin: 26 PY (20 Z/d) VE: „nichts“ - im Verlauf ergibt sich T2DM, aHT, Adipositas I°, Dyslipidämie, Nikotinabusus, Hyperurikämie Medis: Olmesartan, Amlodipin, HCT, Bisoprolol, Allopurinol FA: Opa, Vater und Tante T2DM, Vater Myokardinfarkt mit Anfang 60 KU: BMI 33, RR 153/98 mmHg, HF 86/min, sonst nicht wegweisend Lab: Glukose 462, HbA1c 12%, Chol 304, HDL 27, LDL 58, TG 1521, Krea 1,3 (GFR 62) C-Peptid 4,87 ng/ml (1,1-4,4 Norm) klassischerweise initial leicht erhöht bei T2DM, später evtl. ein Mangel; wird nicht routinemäßig bestimmt! o Pat. bekommt Metformin + SGLT2i + GLP1-RA + Basalinsulin zur Nacht (ggf.Statin) 2. Epidemiologie steigende Prävalenzen in den letzten Jahren, 700Mil. Menschen weltweit; Prävalenz in D ~10% steigender Trend der Erkrankten verläuft parallel zu Adipositas Entwicklung der Gesellschaft hohe Dunkelziffer ebenfalls Steigerung der jährlichen Inzidenzrate von T1DM (um 3%) 3. Definition & Diagnosestellung:  HbA1c >6,5% à Diabetes Erhöht: (>5,7%) Nüchtern Glucose: >125 mg/dl (>7 mmol/l) 4. Diabetestypen Typ 1: Absoluter Insulinmangel aufgrund autoimmuner beta-Zell Destruktion, inkl. latent autoimmune diabetes in adults (LADA) [5-10%] o Ketose Typ 2: Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel, assoziiert mit metabolischem Syndrom [90%] Andere spezifische Diabetestypen (Typ 3): z.B. monogenetische Diabetesformen (MODYs), Pankreaserkrankungen, medikamentös bedingt [5-10%] Gestationsdiabetes (Typ 4) 5. Entstehung des Diabetes T1DM: Autoimmunität, beta-Zellen zerstört, absoluter Insulinmangel o Exogene Hypothese der Entstehung: o durch Viren? Erhöhte Prävalenz bei Kindern mit frühen viralen Atemwegsinfekten; zeitliche Latenz zwischen Infekt und DM1-Ausbruch vermutlich durch getriggertes Immunsystem und evtl. eine Kreuzreaktion; zT. Enteroviren in Inselzellen nachweisbar; Assoziation mit Covid19? o Abhängig von Mikroben/Mikrobiom? Eher protektiv (Hygienetheorie: wenig Hygiene – weniger autoimmune Erkrankungen?, frühe Probiotikagabe: protektiv?) T2DM: Lebensstil, Prädisposition Insulinresistenz + beta-Zelldysfunktion (kommen nicht mehr mit Produktion nach) relativer Insulinmangel (initial Insulin erhöht) o Lebensstilfaktoren! o Ruraler Lebensstil, Hyperalimentation, körperliche Inaktivität… Adipositas / Metabolisches Syndrom o Definition des metabolischen Syndroms: § Abdominelle Adipositas + 2 von 4 Faktoren § Triglyceride >150 mg/dl § HDL 100 mg/dl) oder T2DM o Ektopes Fett korreliert BMI-unabhängig mit Insulinresistenz à nicht alle Adipösen haben gleichzeitig eine Insulinresistenz o „Fat overflow“: ektopes Fett interindividuell unterschiedlich (ektop = Fett, wo es nicht hingehört, zB um Organe herum; Fett „gehört“ ins Unterhautfettgewebe, die Speicherkapazitäten von diesem unterscheiden sich von Mensch zu Mensch, wenn Speicher erschöpft ist, wird Fett überall sonst angelagert) führt zu mehr freien Fettsäuren à Insulinresistenz, Inflammation, Endotheliale Dysfunktion Hyperglykämie, Dyslipidämie, Art. Hypertonie (Epi-)Genetik spielt größere Rolle bei Typ2 als bei Typ1 (60% Wsh. bei einem Geschwisterkind im vgl. zu 3-5%) 6. Komplikationen des Diabetes Akutkomplikationen DD Hyperosmolar vs. Ketoazidotisch, durch Blutglukose unterschiedlich Hyperosmolar: keine Ketone, sehr hohe Glukosewerte o Dehydratation Ketoazidotisch: viele Ketone, hohe Glukosewerte o Dehydratation o Warme Haut o Kussmaul-Atmung Hypoglykämisches Koma: v.a. durch zu viel gespritztes Insulin oder/in Kombination mit zu wenig Nahrung (keine Ketone) Laktatazidose: NICHT spezifisch für DM, v.a. relevant als Nebenwirkung von Metformin (selten) o Laktat >8 mmol/l o Hyperventilation, Hypotonie  Pathogenese der Ketoazidose: o Insulinmangel à Lipolyse + Proteolyse à Ketogenese o Insulinmangel à Glukoneogenese à Hyperglykämie à Hyperosmolarität o Therapie: Volumen, Kalium, Insulin Insulin = anaboles Hormon! Azidose zusammen mit Hyperkaliämie o AUßER bei Ketoazidose à Hypokaliämie § IMMER BGA machen vor Insulin-Gabe, NIE präklinisch, weil Insulin à Zucker + Kalium in Zelle Hypoglykämie (Nicht durch Grenzwert definiert, sondern): Whipple Trias o 1. Hypoglykämie-Symptome § Schwitzen, Zittern, Heißhunger, Herzklopfen § Bewusstseins- und Handlungseinschränkung § Bewusstlosigkeit § Krämpfe o 2. Pathologisch erniedrigter Blutzucker (< 70 mg/dl) o 3. Besserung nach Glukosezufuhr Intervention: o Leichte Hypoglykämie: 15g KH – nach 15 min checken o Schwere Hypoglykämie: 30g KH (300ml Saft) Spätkomplikationen Mikroangiopathie: o Nephropathie (Hauptursache für term. NI) o Polyneuropathie o Retinopathie § Global 7% (Deutschland 2,3%) aller Diabetiker betroffen Makroangiopathie: Herzinfarkt Schlaganfall à 3-fache CV-Mortalität pAVK Diabetisches Fußsyndrom und Erektile Dysfunktion (30-50% aller Diabetiker): o Krankheiten, die aus Mischformen der Mikro- und Makroangiopathie resultieren Demenzrisiko erhöht Krebsrisiko erhöht Diabetiker leben kürzer o Gesamtmortalität HR 1,8 o CV-Mortalität 2,3 o Tumor-Mortalität 1,25 o Je früher Diabetes auftritt, desto mehr Verlust an Lebensjahren o Krebs in high income countries: § Mittlerweile Todesursache Nr. 1 der 35-70 Jährigen § Lebenszeitrisiko 40-50% § Risiko Krebs: kardiovaskulärer Tod = 2,5 : 1 § Stark ansteigende Inzidenz bei jüngeren Patienten (7,5mg/d Prednisolonäquivalent für > 3 Monate, wenn T-Score 10% pro 3 Jahre dann „Osteoanabol first“ Therapie Teil 2: Nebenschilddrüsen Nebenschilddrüse als zentrales Steuerungsorgan Calciumstoffwechsel: o Wenn Ca++ niedrig und Phoshat hoch à Parathormon frei o Parathormon erhöht Ca-Reabsorption und Phosphat-Reabs. o Vit. D à Parathormon frei Parathormon Mehr PH-Ausschüttung bei: Calciummangel, Vitamin-D-Mangel weniger PH-Ausschüttung bei: Hyperphosphatämie Hormonwirkung an der Niere: o Gesteigerte Calciumresorption; Calcium (Serum-Konz.) ↑ o Gesteigerte Phosphatausscheidung; Phosphat (Serum-Konz) ↓ Hypoparathyreoidismus Ursachen: o 80% nach operativer Entfernung aller Nebenschilddrüsen § Selten angeboren oder autoimmun o Daher STRENGE Indikationsstellung von Schilddrüsenoperationen!!! o Hypomagnesiämie o Bei 75% aller Strumektomien transienter postoperativer Hypoparathyreoidismus o Ca. 1-1,5% Persistenz des Hypoparathyreoidismus. o Ca. 100.000 Struma-Operationen/Jahr bedeutet das ca. 1.000-1.500 neue Patienten jedes Jahr!!! Labor: o Calciummangel o Hyperphosphatämie  o Hypomagnesiämie Symptome: o Kribbelparästhesien Hände, Füße, peroral o Muskelkrämpfe insbesondere der Hände o Psychische Symptome, Unwohlsein, Unruhe Wann behandeln? o Wenn Symptome! o Albumin-korrigiertes Calcium m = 3:1) Primär: o Autonome Produktion von PTH o 80% solitäres Adenom, 15% vierfache Hyperplasie o Rezeptordefekte (sehr selten) Sekundär: o Vitamin-D- und Calciummangel Tertiär: o Entstehung von autonomer PTH-Produktion nach länger bestehendem sekundärem Hyperparathyreoidismus Kleiner Exkurs: MEN (Multiple endokrine Neoplasie) 1 und MEN 2: Als multiple endokrine Neoplasie wird eine Gruppe von genetisch bedingten Syndromen  bezeichnet, die mit pathologisch erhöhter Proliferation (Adenom, Karzinom) endokriner Organe einhergehen. Es werden 4 Formen des MEN-Syndroms unterschieden. Die Typen 1 und 2 werden autosomal-dominant vererbt. o MEN 1: § Primärer Hyperparathyreoidismus (95%) § Endokrine Pankreastumoren (50-80%) § Hypophysenadenom (30-50%) o MEN 2: § Medulläre Schilddrüsenkarzinom (95-100%) § Phäochromozytom (50%) § Primärer Hyperparathyreoidismus (20-30%) Klinische Symptome: „Stein, Bein und Magenpein“: o Knochenschmerzen o Calciurie, Nierensteinbildung, Nierenschädigung o Hypercalcämie; mehr Gastrin und Säuresekretion, Gastritis, Magenulcera o Arterielle Hypertonie o Ggf. Polyurie, Polydipsie o Psychosyndrom (Depression, Antriebsarmut) o Osteoporose o Unspezfisch: Abgeschlagenheit, Konzentrationsschwäche, Schlafstörungen, Appetitverlust, Arthralgien Labor: o Hypercalcämie o Hypophosphatämie o Parathormon erhöht o Calciumausscheidung erhöht o Phosphatausscheidung erhöht OP o Symptomatische Patienten! o Alter 0,25mmol/l oberhalb des Normbereichs o Calciurie: Calcium >400mg/24h o Nierensteinbildung: ja o Nierenschädigung: GFR bei Medikamentengabe und Bildungshemmung der Hormone dauert es min. 7 Tage, bis Wirkung einsetzt Steady state ca nach 5-7 Halbwertszeiten, daher Dosisanpassung erst nach dieser Zeit T3 ist aktiver (nach Dejodierung) als T4 Perchlorat o Hemmt Jod Aufnahme o Bei latenter Überfunktion verwendet, wenn trotzdem Kontrastmittel gegeben werden muss (auch nach Untersuchung sollte die Gabe 2 Wochen fortgeführt werden) Metimazol o Blockiert TPO Wirkung von Schilddrüsenhormonen (beliebt für Klausurfragen) Grundumsatz steigt, Gewicht sinkt Thermogenese gesteigert Mehr Expression beta-Rez. à HF steigt, Inotropie BZ steigt Lipidstoffwechsel katabol, Cholesterin sinkt Muskulatur anabol Starker Knochenumsatz à Osteoporose-Gefahr (v.a. Frauen post-Menopause) Erhöhte Gehirnaktivität Gesteigerte Peristaltik Mehr Wachstum Fall 1 Margitta M., 52 Jahre: Vorstellung aufgrund knotiger Halsschwellung rechts, aufgefallen vor einer Woche. Keine Schmerzen, keine Dyspnoe, aber leichte Schluckbeschwerden. Gewicht stabil, kein Nachtschweiß, kein Fieber. Stuhlgang regelmäßig/normal. Kein Zittern oder innere Unruhe, aber gel. Palpitationen, im EKG aber wohl opB. Nur werde sie in letzter Zeit schneller gereizt. Keine Kälteintoleranz.  VE: Hypertonus FA: Mutter Strumektomiert Labor: TSH 0,85 mIU/l (normal), Anti-TPO-Ak neg., Calcitonin nicht erhöht Schilddrüse knotig durchsetzt Struma multinodosa, ca. 60ml, Knotenkonglomerate beidseits, eingeschränkte Beurteilbarkeit links kaudal Struma Definition: o Volumen > 18 ml (F) bzw. >25 ml (M), unabhängig von SD-Funktion o Inzidenz in Deutschland: >20% (mit Alter steigend) o Morphologisch: Struma diffusa vs Struma nodosa o Häufigste Ursachen: Jodmangel, Knoten, Thyreoiditiden (u.a. Hashimoto, subakute T.), M. Basedow Deutschland nach wie vor Jodmangelgebiet Fragen bei Strumata: o 1. Lokale Beschwerden? (Dysphagie, Dyspnoe, kosmetisch) o 2. Schilddrüsenfunktion? o 3. Knoten: Malignität / Autonomie? Therapieoptionen: o Medikamentös o Lokale Beschwerden => Radiojodtherapie (< 60 ml) oder OP (> 60 ml) (OP bei Schluckbeschwerden, obstruktive Symptomatik) o Hyperthyreose => je nach Grunderkrankung Thyreostatika, RJT, OP o Malignitätsverdacht => OP (auch ab Cut off von 60ml OP laut Dozent) Knotenabklärung Prävalenz von Schilddrüsenknoten in Deutschland Frauen ab 56 Jahren à >45% Struma Malignitätsrisiko von kalten Knoten: 1-5% Screening auf Schilddrüsenknoten Studie: ab Screening Beginn Zunahme der Funde von v.a. papillären Schilddrüsenkarzinomen Mortalität blieb gleich Klassisches Beispiel für Übertherapie à Daher kein Screening erfolgen! Risikostratifizierung nach ATA  Zyste: immer gutartig à glatt berandet, dorsale Schallverstärkung, innen echofrei (dunkel) Spongiforme Knoten: auch gutartig Hyperechogene Knoten o Zunächst Feinnadelaspiration ab 1,5cm o Niedrige Wahrscheinlichkeit für Malignität Bei hypoechogenen Knoten Feinnadelaspiration ab 1cm o Hypoechogen (etwas dunkler) à intermediate risk Risikofaktoren für Malignität o Mikrokalk o Spiculae, irreguläre Ränder o Taller than wide o Wachstum über Schilddrüsengrenze hinaus ATA von 1 bis 5, 5= Hochrisiko-Läsionen Risikostratifizierung nach EU TIRADS Beispiele (Tc99m-Pertechnetat-) Szintigraphie – Wann? Generell sollte man eine Szintigraphie immer vor einer Feinnadelaspiration (FNA) durchführen Ausschluss autonomes Adenom vor FNA (auch bei normalem TSH) o Warme Knoten i.d.R. benigne à nicht punktiert werden o Zytologisch kann nicht zwischen follikulärem Adenom und follikulärem Karzinom differenziert werden (nur histologisch über Nachweis von Gefäßeinbrüchen)  Abklärung Hyperthyreose bei V.a. diffuse Autonomie Limitationen Szinti: o Szinti erst ab > 1 cm Knoten o Nicht verwertbar bei Iodkontamination § mind. 6 Wochen nach Röntgenkontrastmittel § Viele Monate nach Amiodaron-Einnahme (lagert sich im Fettgewebe an) § => Zuvor standardmäßig Urojod-Test Medikamentöse Therapie der euthyreoten nicht obstruktiven Struma Kombinationstherapie LT4 + Jod erreicht stärkste Volumenreduktion CAVE: iatrogene (subklinische) Hyperthyreose Exzessmortalität bei subklinischer Hyperthyreose bei Älteren Subklinische Hyperthyreose: ab 60-80 Jahren gesteigerte Exzessmortalität Medikamentöse Struma- /Knotenreduktion? Routineeinsatz von LT4 für Struma/Knoten nicht empfohlen LT4+Jodid (z.B. 50µg/150µg) erwägen: junge Patientin in Jodmangelgebieten, bei Struma multinodosa: nach Ausschluss Autonomie Eine iatrogene (subklinische) Hyperthyreose ist unbedingt zu vermeiden (↑Risiko kardiovaskuläre Ereignisse und osteoporotische Frakturen (postmenopausale Frauen)) Keine LT4-Therapie bei Patienten mit: großen Knoten/lang bestehender Struma Höherem Risiko für Hyperthyreose: niedrig-normales TSH Höherem Risiko für CVD oder Osteoporose (u.a. Männer > 60 Jahre, postmenopausale Frauen) Zusammenfassung Strumabehandlung Bei Funktionsstörung -> Identifikation und Behandlung der Grunderkrankung Bei Knoten: Malignitätsrisiko nach evaluiertem Score beurteilen (ATA, TIRADS), ggf. Szinti+FNA / OP Kompressionssymptome: Meist OP (RJT bei < 60 ml erwägen) Nicht-suppressive LT4/Jodid-Therapie erwägen bei folgenden Patienten: Jung + aus Jodmangelgebiet + Autonomie hinreichend ausgeschlossen Hypothyreose Ursachen o Häufigste: Chronische Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) o Folge anderer Schilddrüsenschäden § Z.n. andere Thyreoiditiden (Subakute T. de Quervain, postpartum Thyreoiditis, Checkpointinhibitor-assoz. Thyreoiditis) o Medikamentös-induzierte Schilddrüsenfunktionsstörung: Amiodaron, jodhaltiges Kontrastmittel, Lithium o Sekundär (Hypophyseninsuffizienz) Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) Häufigste Schilddrüsenerkrankung (Prävalenz ca. 5-10%) Initial akute Phase mit Struma und gel. transienter Hyperthyreose (klinisch selten), später Parenchymatrophie und Hypothyreose Gelegentlich assoziiert mit anderen Autoimmunerkrankungen (T1DM, Zöliakie, M. Addison…) Labor: TSH meist ↑ (initial gelegentlich ↓), gelegentlich ↔ fT3/4 ↔/↓, TPO-Ak und Tg-Ak positiv TSH erhöht durch subklinische Unterfunktion Sonographie: o Normal groß bis atrophiert (akut: vergrößert) o Parenchym: echoarm (dunkel), inhomogen, bis wabenartig o Vaskularisation reduziert Subklinische Hypothyreose- wann behandeln? bei subklinischer latenter Hypothyreose spät behandeln bei Hyperthyreose hingegen nicht abwarten mit Behandlung Hypothyreose behandeln Volle Substitutionsdosis: 1,6 µg/kg (nach Entfernung der Schilddrüse) Je nach Restfunktion entsprechend weniger Jung + kardial gesund: kein Einschleichen erforderlich Alt oder kardial erkrankt: Beginn mit 25-50µg, über Wochen hochtitrieren TSH-Kontrollen: 4-6 Wochen nach letzter Dosisänderung, im Zielbereich alle 4-6 M TSH Zielbereich: o Schwangere/Kinderwunsch: 0,4 – 2,5 mIU/l o < 70 Jahre: TSH 0,4 – 4,0 mIU/l o > 70 Jahre: TSH 4-6 mIU/l Fall 2 Erstvorstellung bei V.a. M. Basedow. Seit 6 Wochen Schmerzen in der Schilddrüsenregion. Darauf sei ihr bei „Schilddrüsenknötchen“ L-Thyroxin 25µg verschrieben worden. Hierunter deutliche Verschlechterung des Befindens mit Kopfschmerzen und Übelkeit, L-Thyroxin nehme sie seit 1 Woche nicht mehr. Abends habe sie oft erhöhte Temperatur. Schmerzen zögen bis zu den Ohren. Sie nehme zudem täglich Paracetamol ein, worunter die Symptome deutlich besser seien. Zudem Schmerzen/Druck in Brustregion bemerkt, Palpitationen unregelmäßig. Leicht erhöhte Pulsfrequenz sowie auch leicht erhöhter Blutdruck, Durchfall. Vegetative Anamnese: Gewicht etwas abgenommen bei gutem Appetit, vermehrtes Schwitzen, kein Frieren BMI 22 Puls 102 /min, RR 148/93 mmHg Schmerzen als Hauptsymptom hier Alarmzeichen! Vergrößert, inhomogen, echoärmer als normal Keine Hypervaskularisation (unten links) Links basal Knoten (Bild rechts unten) Labor TRAK positiv Hyperthyreose à TSH stark niedrig, T3/T4 stark erhöht Bei Schmerzen auch Entzündungsparameter mit überprüfen o BSG und CRP deutlich erhöht Subakute Thyreoiditis de Quervain Neben bakterieller Thyreoiditis häufigste Erkrankung, die mit Schmerzen einhergeht Freisetzungs-/ Zerfallshyperthyreose: bei Gewebezerstörung wird Hormon frei o Thyreostatika nicht indiziert/ effektiv! o Selbstlimitierend Therapie o Prednisolon 40mg 1-0-0 § Wöchentliche Reduktion um 10mg, ab 20mg langsames Ausschleichen (über 2-3 Monate) o Klassisch: Beschwerden nach 2-3 Tagen verschwunden o Propranolol 10mg alle 6-12h /b.B. o Ibuprofen b.B. o Pantoprazol 40mg Verlauf Rasche Besserung unter Prednisolon, nach 3 Wochen beschwerdefrei Nach 7 Wochen weiterhin keine Schmerzen und Euthyreose, jedoch erneut gel. Herzrasen Schilddrüsenwerte normalisiert TRAK-Antikörper gesunken à waren Epiphänome der Überfunktion Sonokontrolle nach 7 Wochen + Szintigraphie Weniger geschwollen Knoten in der Sonografie sichtbar Knoten leuchtet trotz Suppressions Szintigraphie Hat zusätzlich autonomes Adenom  Diagnosen: Z.n. Thyreoiditis de Quervain ED 09/21; autonomes Schilddrüsenadenom links (aktuell euthyreot) Procedere Jodkarenz, Notfallausweis OP? Medikamente? Radiojodtherapie? Watchful waiting? TSH Verlaufskontrollen, Abwägung Risiko für Herzrhythmusstörungen und Osteoporose im Falle einer manifesten Hyperthyreose Beobachten subklinischer Hyperthyreosen bei prämenopausalen Frauen möglich, bei postmenopausalen Frauen oder Herzerkrankung Empfehlung zur definitiven Therapie Fall 3 Frau Nguyen, 54 Jahre, Sprachbarriere (Thailändisch), Vorstellung mittels RTW bei Übelkeit, Erbrechen, Sinustachykardie. Letzte Woche beim HA zufällig erhöhte Schilddrüsenwerte aufgefallen. Tremor, Müdigkeit. Bereits von HA Thiamazol 20mg 1-0-0 und Propranolol 10mg 1-1-1 bekommen. VE: Arterielle Hypertonie. Medikation: Candesartan EKG: HF 139/min, SR, ST, keine Ischämiezeichen RR 145/69 mmHg, SpO2 96%, Temp: 36,7°C KU: Tremor, kein Exophthalmus, Struma II°, diffuser DS im Unterbauch Inhomogen, vergrößerte Schilddrüse Farbduplex: deutlich gesteigerte Vaskularisation Vermutung: M. Basedow Labor o Entzündungsparameter normal o TSH sehr niedrig o T3/T4 sehr hoch o Ausgeprägte Hyperthyreose und TRAK-AK pos. Thyreotoxische Krise bei ED M. Basedow Thyreotoxische Krise Ursachen der Hyperthyreose (Grundleiden): o 1. Autonomie (fokal/disseminiert) o 2. Immunogen (M. Basedow) o 3. Transiente inflammatorisch-destruierende „Zerfallshyperthyreose“ im Rahmen einer Thyreoiditis (Hashimoto, Amiodaroninduzierte Thyreotoxikose Typ 2, T. de Quervain, Checkpointinhibitor-assoziiert) o 4. Hyperthyreosis factitia Oft Jodexposition (i.v.-KM, Amiodaron -> AIT Typ 1) als Trigger der Thyreotoxischen Krise bei Prädisposition (Autonomie/Basedow) Mortalität 8-25% Diagnose thyerotoxische Krise o TSH niedrig + fT3/fT4 hoch + Klinik § Erhöhte Körpertemp. § Tachykardie (CV-Dysfunktion) § Evtl. Vorhofflimmern, Herzversagen § GIT à Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen § Zentralnervöse Symptome à Agietiertheit, Delir  o Schwere Erkrankung und Schilddrüsenparameter à korrellieren NICHT! Therapie der thyreotoxischen Krise 1) Betablocker -> Blockade der Hormonwirkung o Propranolol 60-80 mg alle 4-6h p.o./via MS o hemmt in hoher Dosis auch die Konvertierung T4 -> T3 2) Thyreostatika i.v. -> Blockade der Hormonsynthese o Thiamazol 40(-80) mg alle 8-12 h 3) Irenat (Natriumperchlorat) 3x20° -> Blockade der Jodaufnahme in SD 4) Glukokortikoide i.v. -> Hemmung der Konversion, Prophylaxe einer Nebennierenkrise (relativer Mangel im Vgl. zu Schilddrüsenhormonen) 2nd Line: o Plasmapherese -> effektive Entfernung zirkul./proteingebundener Hormone o Frühe Notfall-Thyreoidektomie bei schlechtem Ansprechen / malignen Arrhythmien Dosierung von Thyreostatika Thiamazol = Methimazol (MMI) o Mittel der Wahl o Wirkdauer > 24h -> 1x/Tag in der Regel ausreichend o Wirkung: Kompetitive Hemmung der TPO (Jodeinbau in Thyreoglobulin) o Initialdosis: (TSH weniger wichtig, weil der Wert „nachhinkt“) § fT4 1-1,5 fach erhöht -> 5-10 mg/d § fT4 1,5-2 fach erhöht -> 10-20 mg/d § fT4 >2 fach erhöht -> 20-40 mg/d § Dosisevaluation initial alle 1-2 Wochen § Langzeit-Erhaltungsdosis oft 2,5-5mg/d o UAW dosisabhängig, daher niedrig dosiert bevorzugen Carbimazol ist ein Prodrug von Thiamazol, benötigt ca. 1,5-fache MMI-Dosis, kein Vorteil Propylthiouracil (PTU) o 15-fache Dosis von Thiamazol, aufgeteilt auf 2-3 ED (Wirkdauer 8-12h) o Hemmt auch periphere Konversion T4->T3 o Weniger Plazentagängig (MdW in 1. Trimenon) - Etwas höhere Rate an UAW o UAW dosisunabhängig § UAW: Agranulozytose, Immunoallergische Hepatitis Standard: Therapiedauer 12-18 Monate Rezidivrisiko bei längeren Behandlungen geringer M. Basedow Autoimmunthyreopathie à Hyperthyreose o durch TRAK-AK Diagnose: Klinik, Labor, Sono Merseburger Trias o Struma o Exophthalmus o Tachykardie Therapie o Thyreostatika (Thiamazol) à viele UAW à Therapiedauer: 18 Mon. (Remission 50%) o Radiojodtherapie o OP (totale Thyreoidektomie) Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft Beta-HCG stimuliert auch Schilddrüse der Schwangeren, genauso wie TSH TSH im ersten Trimenon nimmt daher ab T4 nimmt etwas zu im 1. und 2. Trimenon Kind hat in ersten 12 Wochen noch keine funktionierende Schilddrüse, weshalb Hormonbedarf zunächst über Mutter abgedeckt werden muss  Wenn man Standardreferenz nutzt, werden 10% der Schwangeren falsch als hyperthyreot eingestuft Hyper- und Hypothyreose in der Schwangerschaft Bei vorbestehender Hypothyreose sollte werdende Mutter 2 Tabletten zusätzlich zur üblichen Dosis pro Woche unter monatlichen TSH Kontrollen einnehmen Bei TSH > 4 gibt es in ersten 5 Lebensjahren des Kindes keinen IQ Unterschied zwischen Kindern, deren Mütter zwischen der 8-20. SSW LT4 substituiert haben, und der Placebo Gruppe Maternal thyroid function Bei TSH-Erhöhung/-Erniedrigung ist Hirnentwicklung in SSW 1-12 schlechter (invers U förmiger Zusammenhang von früher Gehirnentwicklung und TSH) à Später kaum Unterschied Euthyreose in Schwangerschaft am Anfang wichtig LT4 vor Konzeption vs ab 8.-14. SSW: kein besseres kognitives Outcome durch präkonzeptionelle T4 Gabe Subklinische Hypothyreose, isolierte Hypothyreose und TPO-AK mit Frühgeburtlichkeit assoziiert Übersicht Schilddrüsenfunktion in SS Wenn TPO-AK pos. à Nachkontrolle wg. Gefahr Hashimoto Zwischen 2,5-4 mIU/L eigentlich keine Therapie Zusammenfassung Frühgeburtlichkeit Risikofaktoren: o subklinische Hypothyreose (SH) o Hypothyroxinämie o pos. TPO-AK SH: Risiko für SGA und geringes Geburtsgewicht LT4 vor Schwangerschaft bei pos. TPO-AK: kein Effekt auf Lebendgeburtsrate SH während der SS: Einfluss des Zeitpunktes auf die Hirnmorphologie Thyreostatika in der SS: o (insb. in SSW 6-10) möglichst vermeiden o PTU weniger Geburtsfehler als MMI o Umsetzen auf PTU vor der Schwangerschaft (Zeitpunkt unklar), nach 1. Trimenon Umsetzen von PTU auf MMI o Stillen: MMI o 150 µg Jodid/Tag ab Schwangerschaftswunsch bis Ende Stillzeit (außer bei manifester Hyperthyreose) Fieber unklarer Genese, Infektionen bei Immunsuppression (außer HIV) Leitsymptom Fieber Was ist Fieber? à Reaktion auf Pyrogene Pyrogene Zytokine (IL-1, IL-6, TNF, IFN alpha) Im Hypothalamus PGE2 frei à Fieber à Fieber ist Ausdruck einer systemischen Entzündungsreaktion Entzündungsreaktion auf Sepsis - mit typischer (in-)direkter Gewebedestruktion meist gramnegative Bakterien über NfkB-Weg Aktivierung von Makrophagen à Transkription von Cytokinen Sepsis à mehr NO à Vasodilatation Fiebertypen intermittierend Tagesschwankungen > 2 °C mit Schüttelfrost u./o. Kreislaufregulation typisch bei Sepsis, Endokarditis, Osteomyelitis, Brucellose, Malaria remittierend à Endokarditis Tagesschwankungen >= 1 °C Temperatur stets > 38°C Bei Tbc, Abszesse Kontinua hohe Temperaturen > 39°C Tagesschwankungen < 1°C Temperatur stets > 38°C z.B. bei bakteriellen (Lobärpneumonie, Typhus) und schweren viralen Infekten (Influenza) Periodisch fieberfreie Intervalle bei Malaria typischerweise bei Malaria quartana und tertiana, nicht tropica Undulierend wellenförmiger Verlauf mit Intervallen bis zu mehreren Tagen bei M. Hodgkin (Pel-Ebstein- Fieber), Brucellose v.a. bei Tumorerkrankungen, Lymphomen Fever of unknown origin (FUO) Historische Definition von Petersdorf und Beeson (1961) > 3 Wochen bestehend (um akute, selbstlimitierende Erkrankungen auszuschließen) > 101°F (38,3°C) um “habituelle Hyperthermie” auszuschließen Diagnose unklar nach 1 Woche stationärer Untersuchung Differentialdiagnosen bei Fieber unklarer Genese Rheumatologie o z.B. Sarkoidose, Autoimmunerkrankungen Infektiologie o Bakterien o Viren o Pilze o Parasiten Hämatologie / Onkologie o z.B. Lymphome, Leukämien Ursachen von FUO dekadenabhängig: in 50ern und 70ern machten Infektionen jeweils ⅓ der Ursachen aus heutzutage bessere Erkennung der Ursache (z.B. Tumorherde oder bei Immunsuppression) Einteilung Fieber unklarer Genese (FUO) klassisches FUO  nosokomiales FUO neutropenes FUO HIV-assoziiertes FUO Abklärungsbedürftig auf jeden Fall bei prolongiertem Fieber > 37,8°C oral für mind. 7d Infektiologische Anamnese Reiseanamnese antibiotische Vortherapie (Substanz, Dauer, Ansprechen) sonstige Vortherapien, z.B. Zahnbehandlungen, Injektionen, auch komplementärmedizinsch klassische “itis”-Zeichen: (Organ-) Funktionseinschränkung, z.B. Diarrhoen, Atemnot, Bewusstseinstrübung, Pollakisurie/Dysurie Insbesondere bei unklarem Fokus muss vollständige Inspektion des Patienten erfolgen! Neurostatus Lymphadenopathie Schleimhäute und Zahnstatus (OP-) Narben reizlos? sichtbares Fremdmaterial wie z.B. Venenwerweilkanülen, Harnwegskatheter, Drainagen auf Entzündungszeichen untersuchen “unsichtbares” Fremdmaterial wie z.B. Herzschrittmacher, Portkatheter, Endoprothesen -> Schmerzen, Entzündungszeichen? Haut und Haare: Exanthem, Wunden/Dekubiti, Ulzerationen, Mykosen, Insektenstiche, Hinweis auf chronische Hauterkrankungen? Blutkulturdiagnostik mindestens 2, besser 3 Paar BK (“Sixpack”) -> erhöhte Sensitivität (< 65% vs. > 70%) keine Festlegung eines optimales Zeitabstandes in klinischen dringenden Fällen, in denen eine unmittelbare antibiotische Therapie erforderlich ist (z.B. akute Endokarditis) unmittelbar vor Beginn der antibiotischen Therapie durch separate Venenpunktionen gewonnene Blutkultursets “in rascher Folge” Blutkulturen gehören nicht in den Kühlschrank und nicht vorbebrütet o Kühlung verfälscht die Messergebnisse, da CO2-Entwicklung einer Bakterienkultur gemessen wird in ausgewählten Fällen längere Bebrütungszeiten wählen Standard 5-7 Tage, bei Endokarditis bis zu 6 Wochen Fever of unknown origin (FUO) - altersabhängige Ursachen Jünger 65 Jahre: Älter 65 Jahre: keine Diagnose (30%) Infektionen (36%) Mischinfektionen (26%) Multisystemerkrankung (28%) Infektionen (22%) Tumore (18%) Multisystemerkrankung (14%) keine Diagnose (9%) Tumore (5%) Mischinfektionen (8%) Infektionen von Reiserückkehrern Malaria à häufigste Ursache für Fieber nach Reise o Ausnahme: Symptome < 7 Tage nach möglicher Infektion (aufgrund Inkubationszeit) zweithäufigste Ursache: Dengue Beachte verschiedene Inkubationszeiten: o < 10 Tage: v.a. respiratorische und Darminfekte o 10-21 Tage: z.B. invasive Salmonellen, Brucellen, Leptospirose o > 21 Tage: Schistosomiasis, Tbc, HIV Präpetenzzeit: Zeitpunkt Infektion bis zum ersten sichtbaren Auftreten des Parasiten (bei Schistosoma mansoni z.B. 7-8 Wochen nach Süßwasserkontakt) Dengue-Fieber Inkubationszeit: 3-14 Tage klassische Symptomtrias: Fieber, Thrombopenie, Exanthem (kann dem Fieber vorausgehen; zunächst ähnlich einem Sonnenbrand, dann generalisiert und feinfleckig) Schweregrade: o AZ-Verschlechterung o hochfieberhafter Infekt mit Myalgien, Kopfschmerzen, Arthralgien, Augenschmerzen o Dengue Shock Snydrom / Severe Dengue (selten) Labor: o Differentialblutbild (Thrombo-/Leukopenie) o GOT/GPT o Kreatinin spezifische Diagnostik: o NS1-Antigen (Schnelltest): positiv nach Inkubationszeit und schon kurze Zeit nach RNA- Nachweis im Blut o Antikörper o PCR Varizellen i.d.R. Bläschen in verschiedenen Stadien à cave: hohe Viruslast in Bläschen à Schmierinfektion zu Beginn der Windpocken aerogene Übertragung Herpes (Varizella) zoster Tuberkulose à scheint ihm ein Anliegen zu sein, klang so als käme zu Tuberkulose eine Frage Symptome B-Symptomatik (mit abendlich betontem Fieber) ansonsten je nach Lokalisation spezifische Symptome o Trockener Husten oder Hämoptysen o GIT-Symptome bei extrapulmonarer Tuberkulose Pathogenese einer Tbc-Infektion Primäre Infektion meist über die Lunge innerhalb von 4-6 Wochen (je nach Immunstatus) entweder Elimination, Primär-Tbc oder Granulombildung, wenn Immunsystem nicht in der Lage Bakterien vollständig zu eliminieren (=latente Tbc) nach Jahren können diese Herde reaktivieren (z.B. durch Immunsuppression) Granulombildung: o Makrophagen nehmen Erreger auf o bei zentraler Nekrose der Makrophagen = verkäsende Nekrose o T-Zellaktivierung der Makrophagen -> Langhans-Riesenzellen Bedeutung der Tuberkulose Platz 13 der häufigsten Todesursachen weltweit (Stand 2019) ohne Behandlung sterben 70% innerhalb von 10 Jahren bei mikroskopisch positiver pulmonaler TBC, bei (mikroskopisch negativer) kulturell nachgewiesener sind es 20% Tuberkulose - Standardtherapie und Resistenzdefinitionen 6-Monatesregime, Vierfachkombination zur Behandlung Initialphase: 2 Monate o Isoniazid o Rifampicin o Pyrazinamid o Ethambutol Stabilisierungsphase: 4-7 Monate o Isoniazid  o Rifampicin Resistenzen (die Definitionen waren ihm sehr wichtig) multi-drug-resistant (MDR): resistent gegen Isoniazid und Rifampicin (und evtl. Ethambutol, Pyrazinamid) extensively-drug-resistant (XDR): resistent gegen Isoniazid, Rifampicin, Fluorchinolon und Amika-/Capreomy-/Kanamycin (und evtl. Ethambutol, Pyrazinamid) zunehmend wichtigere Bedeutung der Gyrasehemmer (Fluorchinolon) Fall: Junge (16) Fieber, abdominelle Schmerzen, blutschleimige Diarrhoen Z.n. Therapie mit Infliximab und Prednisolon bei (histologisch nicht typischen) M. Crohn V.a. invasive Can