ملخص الداخلية كلية CM/DATA 2018 PDF

‫الطبية المشتركة ‪CM‬‬ ‫ّ‬ ‫الملخصات‬ ‫لجامعات دمشق و حلب و تشرين‬ ‫‪DATA‬‬...

‫الطبية المشتركة ‪CM‬‬ ‫ّ‬ ‫الملخصات‬ ‫لجامعات دمشق و حلب و تشرين‬ ‫‪DATA‬‬ ‫كلية الطب البشري – السنة السادسة‬ ‫الــداخــلــيــة كـــلـــيـــة‬ ‫الطــبعـــــــة الثـــالثــــــــة‬ ‫‪NEPHROLOGY 2018‬‬ ‫إعداد‪ :‬د‪.‬عقلة الحسين & د‪.‬تيم حشمة & د‪.‬نور يونس‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪94‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫مقدمة في أمراض الكلية‬ ‫‪ ‬الكلية عضو خلف البريتوان محمية بمحفظة شحمية تتألف من‬ ‫منطقتين‪ :‬القشر و اللب‪.‬‬ ‫‪ ‬توجد ‪ 3‬مناطق تضيق في مسير الحالب‪ :‬عند (خروجه من‬ ‫الحويضة – دخوله من الحوض الحقيقي – دخوله المثانة)‬ ‫تتوقف فيها الحصاة‪ ،‬مما يسبب القولنج الكلوي‪.‬‬ ‫‪ ‬النفرون‪ :‬يوجد حوالي ‪ 1.1-1‬مليون نفرون في كل كلية‪ ،‬و‬ ‫يشكل النفرون الوحدة الوظيفية فيها‪ ،‬و يتألف من األقسام‬ ‫التالية‪:‬‬ ‫‪ )1‬جسيم مالبيكي‪ :‬يضم الكبة الكلوية و العرى الشعرية و محفظة‬ ‫بومان‪.‬‬ ‫‪ ‬الكبة الكلوية‪ :‬هي عرى شعرية تتفرع من الشريان الوارد و تنتهي في‬ ‫الشريان الصادر‪ ،‬و تكون‪:‬‬ ‫‪.a‬إما سطحية (‪ :)%58‬موجودة في القشر السطحي ‪ -‬وظيفتها التنقية‬ ‫و التصفية‪.‬‬ ‫‪.b‬أو عميقة (‪ :)%18‬موجودة في القشر العميق ‪ -‬وظيفتها تكثيف‬ ‫البول‪.‬‬ ‫‪ ‬الدوران الكبي هو دوران بابي شرياني – شرياني‪.‬‬ ‫‪ ‬حتى يرشح الدم إلى المسافة البولية يجب أن يجتاز ‪ 3‬طبقات هي أجزاء العرى الشعرية للكبة الكلوية‪:‬‬ ‫‪.1‬الطبقة البطانية‪ :‬تحوي ثقوباً بقطر ‪ 0.8‬ميكرون تمرر المواد المنحلة لكنها ال تمرر البروتينات الكبيرة في‬ ‫حين يمر األلبومين منها‪.‬‬ ‫‪.2‬الطبقة الظهارية‪:‬‬ ‫‪ ‬هي خاليا تتوضع على الوجه الخارجي للغشاء القاعدي و لها استطاالت قدمية‪ ،‬يصل بينها غشاء يشكل‬ ‫حاجز أمام مرور المواد كونه يملك شحنة سالبة‪.‬‬ ‫ًا‬ ‫‪ ‬أهم التغيرات التي تط أر عليها هي تشكل األهلة‪ ،‬و التي تشير لسوء اإلنذار عند زيادة عددها (كما في‬ ‫التهاب كبيبات الكلية السريع المترقي‪.‬‬ ‫‪.3‬الغشاء القاعدي‪ :‬يفصل بين الطبقتين السابقتين ‪ -‬ثقوبه أصغر و شحنته سالبة فال يمر البروتين ‪‬‬ ‫البول الطبيعي ليس فيه بروتين (تخرب مناعي أو زوال الشحنة السالبة كما في النفروز ‪ ‬بيلة بروتينية)‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ )2‬األنبوب البولي‪ :‬يضم األجزاء التالية‪:‬‬ ‫‪.1‬األنبوب المعوج القريب‪.‬‬ ‫‪.2‬عروة هانلة‪.‬‬ ‫‪.3‬األنبوب المعوج البعيد‪ :‬فيه منطقة اللطخة العاتمة التي تقع بتماس‬ ‫الجهاز قرب الكبيبي‪.‬‬ ‫‪.4‬األقنية الجامعة‪.‬‬ ‫‪ ‬مالحظة‪ :‬مساكة القشر شرط هام لوظيفة الكلية الطبيعية‪ ،‬فكلما كان القشر أمسك كانت الكلية أفضل وظيفياً‪.‬‬ ‫‪ ‬وظائف الكلية‪:‬‬ ‫‪ )1‬الرشح الكبي‪:‬‬ ‫‪ ‬أهم الوظائف‪ ،‬و هو يعادل ‪ 150‬ليتر‪ /‬اليوم ‪ ‬الحفاظ على حجم سوائل البدن و تركيز شوارده‪.‬‬ ‫‪ ‬يعاد امتصاص ‪  %...8‬حجم البول = ‪ 1.8-1‬ليتر‪ /‬اليوم‪.‬‬ ‫‪ ‬معدل الرشح الكبي )‪:Glomerular Filtration Rate (GFR‬‬ ‫‪ 10‬مل‪ /‬د‪.‬‬ ‫‪ ‬عند الذكور‪110 :‬‬ ‫‪ 10‬مل‪ /‬د‪.‬‬ ‫‪ ‬عند اإلناث‪110 :‬‬ ‫‪ ‬قوة الرشح الكبي = الضغط الشعري – (الضغط الجرمي ‪ +‬الضغط داخل محفظة بومان)‪.‬‬ ‫= ‪ 18 = )10 + 38( – 00‬ملم ز‪.‬‬ ‫‪ ‬يتم قياس معدل الرشح الكبي بعدة طرق‪:‬‬ ‫‪.I‬تصفية الكرياتينين‪ :‬مشعر دقيق‪ ،‬و هو أهم و أسهل الطرق‪.‬‬ ‫‪.II‬يمكن حسابه من العالقة‪:‬‬ ‫حجم البول ‪V‬‬ ‫تركيز الكرياتينين في البول ‪U‬‬ ‫‪= GFR‬‬ ‫‪1440‬‬ ‫تركيز الكرياتينين في المصل ‪P‬‬ ‫(‪ 1440‬عدد دقائق اليوم‪ :‬حيث قياس ‪ GFR‬بـ مل‪ /‬د)‪.‬‬ ‫‪ 10‬مل‪ /‬د فتدل‬ ‫‪ 40‬مل‪ /‬د تدل على قصور كلوي شديد‪ ،‬أما عندما تكون‬ ‫عندما تكون تصفية الكلية‬ ‫على قصور كلوي نهائي يحتاج تحال فوري‪.‬‬ ‫تصفية السيستاتين ‪:C‬‬ ‫‪.III‬‬ ‫ال تستقلب خارج الكلية و تمتص بشكل كامل و ال تحتاج لجمع بول ‪ 24‬ساعة ‪ ‬دقة و نوعية عالية‪ ،‬لكنها‬ ‫مكلفة‪.‬‬ ‫‪3‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ )1‬عود االمتصاص و اإلفراز‪:‬‬ ‫‪ ‬يتم عود امتصاص القسم األكبر من الرشاحة الكبية في األنبوب‬ ‫المعوج القريب‪.‬‬ ‫‪ ‬يقسم عود االمتصاص إلى‪ :‬فاعل (يحتاج طاقة) ‪ -‬منفعل (ال‬ ‫يحتاج طاقة)‪.‬‬ ‫‪ ‬في األنبوب المعوج القريب‪ :‬يعاد امتصاص ‪ %00‬من الصوديوم‬ ‫بشكل فاعل ‪ -‬يعاد امتصاص الكلور بشكل منفعل ‪ -‬باإلضافة‬ ‫المتصاص ‪ %08‬من الماء بشكل منفعل للحفاظ على ضغط‬ ‫حلولي ثابت للبالزما‪.‬‬ ‫‪ ‬في الشعبة النازلة لعروة هانلة‪ :‬ال يمتص الصوديوم‪ ،‬لكن يحدث امتصاص للماء مما يؤدي لزيادة تركيز‬ ‫البول‪.‬‬ ‫‪ ‬في الشعبة الصاعدة من عروة هانلة‪ :‬يمتص الكلور بشكل فاعل‪ ،‬يليه امتصاص للصوديوم بشكل منفعل‬ ‫تال المتصاص الكلور بدون امتصاص للماء (الشعبة الصاعدة غير نفوذة للماء)‪.‬‬ ‫‪ ‬في األنبوب المعوج البعيد و األنبوب الجامـ ـ ـ ـ ـع‪ :‬يمتص الصوديوم بشكل فاعل تحت تأثير األلدوستيرون‪،‬‬ ‫و يقابله خروج البوتاسيوم(لذلك يسمى البوتاسيوم المطروح مع البول بالبوتاسيوم اإلفرازي) ‪ -‬يعاد‬ ‫امتصاص الكلور و الماء بشكل منفعل‪.‬‬ ‫‪ ‬بالنسبة للبيكربونات‪ :‬يعاد امتصاصها على كامل طول األنبوب البولي ‪ ‬البول النهائي ال يحوي‬ ‫بيكربونات ‪ ‬البول الطبيعي حامضي (بسبب إفراز شوارد الهيدروجين و امتصاص البيكربونات)‪.‬‬ ‫‪ )3‬الحفاظ على التوازن الحامضي القلوي‪:‬‬ ‫عود امتصاص البيكربونات ‪ -‬طرح الحموض ‪ -‬تشكيل األمونيا و طرح األمونيوم‪.‬‬ ‫‪ )4‬تنظيم الوسط الداخلي (توازن كبي أنبوبي)‪.‬‬ ‫‪ )8‬وظيفة غدية صماوية‪ :‬تقسم إلى‪:‬‬ ‫‪.a‬الهرمونات التي تأتي من خارج الكلية‪:‬‬ ‫‪.1‬األلدوستيرون‪ :‬مصدره‪ :‬قشر الكظر ‪ -‬تأثيره‪ :‬على األنبوب المعوج البعيد ‪ -‬عمله‪ :‬امتصاص الصوديوم‬ ‫و طرح البوتاسيوم‪.‬‬ ‫‪.1‬الهـ ـ ـ ـرم ـ ـ ـون ال ـ ـ ـمضاد لإلدرار ‪ :ADH‬مصدره‪ :‬الوطاء ‪ -‬تأثيره‪ :‬على األنبوب القاصي و الجامع ‪-‬‬ ‫عمله‪ :‬طرح الماء الحر من الكلية‪.‬‬ ‫‪.3‬هرمون جارات الدرق ‪ :PTH‬تنظيم عود امتصاص الكلس و طرح الفوسفور على مستوى األنابيب‬ ‫الكلوية‪.‬‬ ‫‪.4‬الببتيد األذيني الطارح للصوديوم‪ :‬مدر للصوديوم و موسع لألوعية‪.‬‬ ‫‪4‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪.b‬الهرمونات التي تصنعها الكلية‪ :‬تقسم إلى‪:‬‬ ‫‪ ‬هرمونات تستخدمها الكلية و تصدرها‪:‬‬ ‫‪.1‬هرمونات مقبضة لألوعية (جملة رينين أنجيوتنسين)‪.‬‬ ‫‪.1‬هرمونات موسعة لألوعية (البروستاغالندينات ‪ -‬الكينين كالكيرين)‪.‬‬ ‫‪ ‬هرمونات تصنعها الكلية بنفسها و تصدرها‪:‬‬ ‫‪.1‬اإلريثروبيوتين‪ :‬يقوم بتحريض نقي العظام على إنتاج الكريات الحمراء‪.‬‬ ‫‪.1‬فيتامين ‪ D‬الفعال (‪ 18 ،1‬دي هيدروكسي كولي كالسيترول)‪.‬‬ ‫‪ ‬التروية الدموية الكلوية‪:‬‬ ‫‪ ‬تتزود كل كلية بالدم عبر شريان كلوي رئيسي يتفرع من األبهر عند مستوى الفقرة القطنية األولى‪ ،‬و ينقسم‬ ‫كل شريان كلوي إلى خمسة شرايين قطعية تدخل سرة الكلية‪ ،‬و هي تروية انتهائية‪.‬‬ ‫‪ ‬تتلقى الكليتان ربع الصبيب القلبي و ‪ %.0‬من التروية تذهب للقشر‪.‬‬ ‫‪ ‬تعصيب الكلية‪:‬‬ ‫‪ ‬تعصيب الكلية هو تعصيب لأللم فقط و ال تخضع لتعصيب الجملة الودية و نظيرة الودية‪ ،1‬ألن عمل‬ ‫الكلية هرموني خلطي‪.‬‬ ‫‪ ‬يتعصب كل من المحفظة الكلوية و الحالبين عبر جذور األعصاب ‪ ،T10, L1‬لذا يشعر باأللم الكلوي‬ ‫فوق القطاعات الجلدية الموافقة‪.‬‬ ‫‪ ‬يتألف الجهاز المجاور للكبب من‪ :‬البقعة الكثيفة ‪ +‬الميزانشيم خارج الكبي ‪ +‬القسم االنتهائي من الشرين‬ ‫الوارد ‪ +‬القسم القريب من الشرين الصادر‪.‬‬ ‫‪ ‬األعراض الكلوية‪:‬‬ ‫‪ )1‬األلم الكلوي‪.‬‬ ‫‪ )1‬التواتر‪ :‬هو زيادة عدد مرات التبول مع بقاء حجم البول طبيعياً‪.‬قد يكون سببه مرضيًا (التهاب المثانة الحاد النزفي‬ ‫‪ -‬ورم ضاغط ‪ -‬إنتان بولي) أو غير مرضي (الحمل ‪ -‬الشدة النفسية)‪.‬‬ ‫‪ )3‬البوال‪:‬‬ ‫‪ ‬حالة مرضية يزداد فيها حجم البول عن ‪ 3‬ليتر‪ /‬اليوم‪.‬‬ ‫‪ Ca+2‬المزمنان) – المراحل األولى للقصور الكلوي‬ ‫‪ ‬من أسبابه‪ :‬المدرات – اضطرابات شاردية ( ‪ K+‬أو‬ ‫المزمن – السكري – البيلة التفهة‪.‬‬ ‫‪ )4‬التبول الليلي‪ :‬ال يحدث لدى اإلنسان الطبيعي‪ ،‬و يشاهد في‪ :‬المراحل المبكرة للقصور الكلوي المزمن – السكري –‬ ‫استعمال المدرات – األطفال)‪.‬‬ ‫‪ )8‬تغير صفات البول‪ :‬كالبول الرغوي في البيلة البروتينية‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫حسب حلب‪ :‬الكليتان غنيتان باألعصاب الذاتية‪.‬‬ ‫‪5‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ ‬االستقصاءات في أمراض الكلية و الجهاز البولي‪:‬‬ ‫أوالً – فحص البول الطازج (تحليل البول)‪:‬‬ ‫‪ ‬أهم االختبارات و أبسطها‪ ،‬و هو فحص روتيني‪.‬‬ ‫‪ ‬يعتبر موجهًا في ‪ %00‬من األمراض الكلوية‪.‬‬ ‫‪ ‬يتضمن‪ :‬الفحص العياني ‪ -‬الفحص الكيماوي ‪ -‬الفحص المجهري‪.‬‬ ‫‪ ‬شروط اعتيان البول‪:‬‬ ‫‪ )1‬أخذ العينة صباحًا‪.‬‬ ‫‪ )1‬جمع كامل العينة الصباحية‪ :‬هي الطريقة األشيع و االكثر دقة (في الحاالت الملحة يطلب التحليل بشكل‬ ‫فوري بغض النظر عن التوقيت‪ ،‬و تسمى بالعينة العشوائية)‪.‬‬ ‫‪ )3‬نظافة العبوة‪.‬‬ ‫‪ )4‬الفحص الفوري‪ :‬ألن إ طالة الفترة بين أخذ العينة و تحليلها يؤدي إلى تخرب عناصر حيوية هامة‪ ،‬و قد‬ ‫يعطي نتائج خاطئة‪.‬‬ ‫‪ ‬لون البول‪ :‬الطبيعي هو األصفر الكهرماني‪ ،‬و يكون‪:‬‬ ‫‪ ‬أح ـ ـ ـم ـ ـ ـر‪ :‬ف ـ ـ ـي الـ ـ ـب ـ ـ ـي ـ ـ ـلـ ـ ـة ال ـ ـ ـ ـ ـ ـدمـ ـ ـوية و البيلة الخضابية و بيلة الميوغلوبين و عند استعمال الريفامبيسين‬ ‫و النتروفورانتوئين و عند تناول اللفت‪.‬‬ ‫‪ ‬أسود‪ :‬في األورام الصباغية الحديثة و البورفيريا و البيلة الخضابية الشديدة و عند استعمال الليفودوبا‪.‬‬ ‫‪ ‬أخضر مزرقًا‪ :‬في اإلنتان بالزوائف الزنجارية‪.‬‬ ‫‪ ‬برتقالياً‪ :‬في التجفاف و أمراض الكبد و اليرقانات و بعض األدوية مثل التتراسكلين‪.‬‬ ‫‪ ‬شاحباً‪ :‬في فرط اإلماهة و البيلة التفهة‪.‬‬ ‫‪ ‬تعكر البول‪ :‬البول الطبيعي صاف‪ ،‬و يتعكر بسبب‪:‬‬ ‫البيلة القيحية (السبب األهم) – البيلة الب ارزية – بيلة الكيلوس – بيلة الفوسفات و اليورات (أمراض استقالبية)‪.‬‬ ‫‪ ‬الرائحة‪:‬‬ ‫‪ ‬الطبيعية‪ :‬أمونياكية خفيفة‪.‬‬ ‫‪ ‬رائحة السمك‪ :‬في اإلنتانات البولية ‪ -‬رائحة الهليون‪ :‬عند تناول الصادات‪.‬‬ ‫‪ ‬كثافة البول الصباحي‪:‬‬ ‫‪.21.01‬‬ ‫‪ ‬الطبيعي‪:‬‬ ‫‪ ‬تنخفض في‪ :‬القصور الكلوي الحاد أو المزمن – البيلة التفهة – شرب السوائل بكثرة‪.‬‬ ‫‪ ‬ترتفع في‪ :‬السكري (السبب األهم) – التجفاف‪.‬‬ ‫‪ ‬ترتفع بشكل كاذب في‪ :‬بيلة البروتين – بعد التصوير الظليل – بعد إعطاء البالزما في حاالت النزف‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫حسب دمشق‪ :‬كثافة البول الطبيعية ‪.1.021- 1.011‬‬ ‫‪6‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ PH ‬البول‪:‬‬ ‫‪ ‬الطبيعي (‪ ، )0-8‬و انحراف هذه القيمة مهم في عالج و متابعة الحصيات البولية و بعض األمراض‬ ‫االستقالبية كالحماض األنبوبي الكلوي‪.‬‬ ‫‪ ‬البول الحامضي يقتل الجراثيم و يعتبر البول القلوي هشاً يسمح بنمو الجراثيم‪.‬‬ ‫‪ ‬البيلة البروتينية‪ :‬عمليًا كمية البروتين في البول ال تتجاوز ‪ 180‬ملغ‪ /‬بول ‪ 14‬ساعة‪( 3‬و غالبًا البروتين‬ ‫هو ألبومين)‪ ،‬و تصنف حسب‪:‬‬ ‫‪.A‬الشكل‪:‬‬ ‫‪ ‬البيلة البروتينية الوظيفية‪ :‬مؤقتة تزول بزوال السبب‪.‬‬ ‫‪ ‬البيلة البروتينية االنتصابية‪ :‬أقل من ‪ 1‬غ‪ /‬بول ‪ 14‬ساعة‪.‬تحدث صباحاً بعد الوقوف – ليست مرضية –‬ ‫جيدة اإلنذار‪.‬‬ ‫‪ ‬البيلة البروتينية المستمرة‪ :‬مرضية‪.‬‬ ‫‪ ‬بيلة بروتين بنس جونز‪ :‬في اإلصابة بالنقيوم المتعدد‪.‬‬ ‫‪ ‬البيلة البروتينية األنبوبية‪ :‬تدل على إصابة األنابيب مثل‪ :‬بروتين ‪.𝛽2microglabulin‬‬ ‫‪.B‬االنتقائية‪:‬‬ ‫‪ ‬البيلة البروتينية االنتقائية‪ :‬تبدل مرضي خفيف‪ ،‬كما في التهاب كبيبات الكلية ذي التبدالت الصغرى‪.‬‬ ‫‪ ‬البيلة البروتينية الالانتقائية‪ :‬إصابة متقدمة‪ ،‬كما في التهاب كبيبات الكلية الغشائي أو المسراقي الشعري‪.‬‬ ‫‪.C‬الشدة‪:‬‬ ‫‪ ‬البيلة البروتينية الخفيفة‪ :‬أقل من ‪ 1‬غ‪ /‬بول ‪ 14‬ساعة (كما في اإلنتان البولي العلوي)‪.‬‬ ‫‪ ‬البيلة البروتينية الشديدة‪ :‬أكثر من ‪ 3‬غ‪ /‬بول ‪ 14‬ساعة (كما في متالزمة النفروز)‪.‬‬ ‫‪ ‬السكر‪ :‬الطبيعي ال سكر في البول‪ ،‬و يشاهد في السكري أو اضطراب عود امتصاص السكر أو زيادة‬ ‫الرشح الكلوي كما في الحمل‪.‬‬ ‫‪ ‬األجسام الخلونية‪ :‬ال توجد في الحالة الطبيعية‪ ،‬و وجودها يدل على سكري غير مضبوط أو مخمصة‪.‬‬ ‫‪ ‬النتريت‪ :‬ال يوجد في الحالة الطبيعية‪ ،‬و وجوده يدل على إنتان بولي حتى يثبت العكس‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫حسب دمشق‪ :‬البول الطبيعي ال يحوي بروتين‪ ،‬و وجوده في البول يدل على مشكلة في الغشاء القاعدي‪.‬‬ ‫حسب تشرين‪ :‬ال تتعدى كمية البروتين في البول ‪ 100‬ملغ‪ /‬اليوم منها أقل من ‪ 30‬ملغ ألبومين‪.‬‬ ‫‪7‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ ‬تثفيل البول‪ :‬للبحث عن الكريات البيض و الحمر و األسطوانات‪:‬‬ ‫‪.A‬الكريات البيض‪:‬‬ ‫‪ ‬الطبيعي أقل من ‪ 4‬كريات في الساحة المجهرية و ‪ 5-0‬كريات عند النساء في سن النشاط التناسلي‪.‬‬ ‫‪ ‬المصدر‪ :‬أي مكان في الجهاز البولي‪ ،‬أما ترافق البيلة القيحية مع أسطوانات الكريات البيض فيدل على‬ ‫المنشأ الكبي حص اًر‪.‬‬ ‫‪ ‬األسباب‪ :‬سل الجهاز البولي – الحصيات – التهابات الجهاز البولي‪.‬‬ ‫‪ ‬قاعدة‪ :‬وجود كريات بيض تمأل الساحة ‪ +‬وزن المريض منخفض ‪ ‬ســــل حتى يثبت العكس‪.‬‬ ‫‪.B‬الكريات الحمر‪:‬‬ ‫‪ ‬يقبل وجود حتى ‪ 3-1‬كرية في الساحة المجهرية‪.‬‬ ‫‪ ‬المصدر‪ :‬أي مكان في الجهاز البولي‪ ،‬لكن إذا ترافقت البيلة الدموية مع أسطوانات أو كانت الكريات‬ ‫الحمراء مشوهة فهذا يدل على المنشأ الكبي حص اًر‪.‬‬ ‫‪ ‬صفات البيلة الدموية من منشأ كبي‪ :‬كريات مشوهة ‪-‬غير معزولة (مترافقة مع بروتين و أسطوانات) ‪-‬‬ ‫غير مؤلمة ‪ -‬غير متخثرة ‪ -‬شاملة‪.‬‬ ‫‪.C‬األسطوانات ‪ :Casts‬بروتينات مخاطية تتشكل في األنبوب البعيد و تأخذ شكله‪ ،‬أما أشكالها فهي‪:‬‬ ‫‪.a‬األسطوانات الزجاجية‪ :‬قد تكون مرضية (قصور كلوي مزمن) أو غير مرضية (تمارين رياضية شديدة)‪.‬‬ ‫‪.b‬أسطوانات الكريات الحمر‪ :‬تشاهد في الحاالت الحادة ذات المنشأ الكبي التي تحدث نزفًا كبيًا (بعد اإلنتان‬ ‫بالعقديات ‪ )SLE -‬و في االحتشاء الكلوي و أحيانًا في التهاب الحويضة و الكلية‪.‬‬ ‫‪.c‬أسطوانات الكريات البيض‪ :‬تشاهد في التهاب الحويضة و الكلية المزمن و التهاب الكلية الخاللي‪.‬‬ ‫‪.d‬األسطوانات الحبيبية‪ :‬تشاهد في األمراض المزمنة‪ ،‬و تشير إلنذار سيئ‪.‬‬ ‫‪.e‬األسطوانات الدهنية‪ :‬تشاهد في المتالزمة النفروزية و النفروز الشحمي عند األطفال‪.‬‬ ‫‪.f‬األسطوانات الشفافة العريضة‪ :‬هي األخطر‪ ،‬و تشاهد في القصور الكلوي المزمن‪.‬‬ ‫‪8‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫ثانياً‪ -‬الفحوص الدموية‪:‬‬ ‫‪ )1‬البولة و الكرياتينين‪:‬‬ ‫‪ ‬البولة‪ 40-10 :‬ملغ‪ /‬دل (مشعر غير دقيق لوظيفة الكلية)‪.‬‬ ‫‪ ‬الكرياتينين‪ 1.4-0.5( :‬ملغ‪ /‬دل رجال) (‪ 1.1- 0.8‬ملغ‪ /‬دل نساء) (مشعر أكثر دقة لوظيفة الكلية)‪.‬‬ ‫‪ ‬كالهما‪ :‬مشعر متأخر لوظيفة الكلية (يرتفعان عند تخرب ‪ %00‬من نسيج الكليتين في الطرفين)‪.‬‬ ‫الكرياتينين‬ ‫البولة‬ ‫زيادة الكتلة العضلية أو بناؤها بالهرمونات ‪-‬‬ ‫التجفاف (إسهاالت‪ ،‬حروق‪- )...‬‬ ‫اللحوم الحمراء ‪ -‬الهرس العضلي أو الرياضة‬ ‫المعالجة بالستيروئيدات ‪ -‬المعالجة‬ ‫االرتفاع ألسباب‬ ‫العنيفة ‪ -‬أدوية تنافس طرحه (سلفا‪ ،‬تريميتوبريم‪،‬‬ ‫بالتتراسكلين ‪ -‬النزف الهضمي ‪-‬‬ ‫خارج كلوية‬ ‫سيميتيدين)‬ ‫زيادة الوارد البروتيني‬ ‫المعالجة بفالبرؤات الصوديوم ‪-‬‬ ‫االنخفاض‬ ‫نقص الكتلة العضلية ‪ -‬فرط اإلماهة‬ ‫قصور الكبد (المصنع) ‪ -‬فرط‬ ‫ألسباب خارج‬ ‫اإلماهة‬ ‫كلوية‬ ‫كرياتينين‪ /‬بولة = ‪ = 30/1‬ثابت‬ ‫النسبة الطبيعية‬ ‫‪ )1‬البروتينات‪.‬‬ ‫‪ )3‬الكوليسترول‪ :‬يرتفع في متالزمة النفروز‪.‬‬ ‫‪ )4‬المتممة‪ :‬تنخفض ‪ C3‬في التهاب كبيبات الكلية‪ :‬البدئي (المسراقي الشعري) ‪ -‬الثانوي (التالي لإلنتان بالعقديات أو‬ ‫‪.)SLE‬‬ ‫‪ )8‬األضداد المناعية‪ :‬يرتفع ‪ IgA‬في‪ :‬داء برغر – فرفرية هينوخ شونالين‪.‬‬ ‫ثالثاً‪ -‬الدراسة الشعاعية و النسيجية‪:‬‬ ‫‪ ‬اإليكو‪ :‬أهم االستقصاءات‪.‬يفيد في معظم أمراض الجهاز البولي ما عدا نواسير المثانة و آفات الحالب المتوضعة‬ ‫خلف األمعاء المليئة بالغازات‪.‬‬ ‫‪ ‬الصورة البسيطة ‪ :KUB‬لكشف الحصيات الظليلة‪ ،‬و تقييم حجم الكليتين (غياب ظل البسواس ‪ ‬ضخامة‬ ‫كلية)‪.‬‬ ‫‪ ‬الصورة الظليلة ‪:IVP‬‬ ‫‪ ‬تراقب المادة الظليلة بعد دقيقة إذا كان الهدف كشف تضيق الشريان الكلوي‪ ،‬و بعد ‪ 10-8‬دقائق عند دراسة‬ ‫الـ ـ ـ ـكـ ـ ـ ـلـ ـ ـية و الجهاز المفرغ‪ ،‬حيث تفيد في (تقييم وظيفة الكلية اإلف ارزية و شكل الكؤيسات و الحويضة و الحالب‬ ‫و المثانة و وجود آفات تشغل الحيز البولي كالحصيات الشفافة و األورام)‪.‬‬ ‫‪ ‬تدعى الكلية صامتة شعاعياً إذا لم تفرز المادة الظليلة بعد مرور ‪ 14‬ساعة على الحقن‪.‬‬ ‫‪ ‬يعتبر كالً من التحسس للمادة الظليلة و وجود قصور كلوي مضاد استطباب مطلق‪.‬‬ ‫‪ ‬تجرى بحذر في حالتي السكري و النقيوم المتعدد خشية التجفاف‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ ‬تصوير الحويضة و الحالب بالطريق الراجع‪ :‬يجرى إذا كان ارتسام الحويضة و الحالب غير كامل بعد‬ ‫‪ IVP‬أو كبديل عن ‪ IVP‬في حاالت قصور الكلية االنسدادي‪.‬‬ ‫‪ ‬تصوير المثانة أثناء التبول‪ :‬يفيد بشكل رئيسي في كشف الجذر المثاني الحالبي لدى األطفال‪.‬‬ ‫‪ ‬الـ ‪ CT‬و الـ ‪ :MRI‬يتفوق الـ ‪ CT‬على الـ ‪ MRI‬في تشخيص الحصيات و تقييم العقد خلف البريتوان‪.‬‬ ‫‪ ‬التصوير بالنظائر المشعة‪:‬‬ ‫‪ ‬هو المعيار الذهبي الذي يسمح باستئصال الكلية‪.‬‬ ‫‪ ‬يفيد في كشف االحتشاء الكلوي‪.‬‬ ‫‪ ‬هو البديل الوحيد عند األطفال عن ‪.IVP‬‬ ‫‪ ‬تصوير الشريانين الكلويين الظليل‪ :‬عبر قثطرة الشريان الفخذي لكشف تضيق الشريان الكلوي كسبب‬ ‫الرتفاع التوتر الشرياني‪.‬‬ ‫‪ ‬خزعة الكلية‪:‬‬ ‫‪ ‬المكان األنسب إلجرائها‪ :‬منتصف المسافة بين الضلعين ‪ 11‬و ‪.12‬‬ ‫‪ ‬أهم استطباباتها‪:‬‬ ‫‪ )1‬النفروز المعند على الستيروئيدات ما عدا النفروز عند األطفال‪.‬‬ ‫‪ )1‬قصور الكلية الحاد مجهول السبب‪.‬‬ ‫‪ )3‬قصور الكلية السريع المترقي‪.‬‬ ‫‪ )4‬تعطل وظيفة الكلية المزروعة‪.‬‬ ‫‪ )8‬تحديد التشريح المرضي اللتهابات الكبب و الكلية البدئية و بالتالي الفائدة في اإلنذار و العالج‪.‬‬ ‫‪ )0‬البيلة البروتينية و البيلة الدموية مجهولتا السبب‪.‬‬ ‫‪ ‬مضادات االستطباب‪:‬‬ ‫‪ )1‬المريض البدين أو غير المتعاون‪.‬‬ ‫‪ )1‬ارتفاع التوتر الشرياني غير المضبوط‪.‬‬ ‫‪ )3‬االضطرابات النزفية‪.‬‬ ‫‪ )4‬الكلية الوحيدة أو المتليفة بشدة‪.‬‬ ‫‪ )8‬األورام (خوفًا من النزف و االنتشار)‪.‬‬ ‫‪01‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬ ‫‪ )1‬عندما ال تكون هنالك كريات دم محراء على الرغم من كون شريط االختبار إجيابياً نفكر بـ‪ :‬بيلة اهليموغلوبني و بيلة‬ ‫امليوغلوبني (اخلضاب العضلي)‪.‬‬ ‫‪ )1‬يف بيلة احلمضيات نفكر بالتهاب الكلية اخلاللي احملرَّض باألدوية‪.‬‬ ‫‪ )3‬إن بيلة الربوتني هي أفضل مشعر على إمراضية كلوية مستبطنة‪.‬‬ ‫‪ )4‬إن كل بروتني أكثر من ‪ 3.8–1.8‬غ‪ /‬اليوم يعين إمراضية كبية خطرية‪.‬‬ ‫‪ )8‬حتدث بيلة بروتينية أقل من ‪ 1‬غ‪ /‬اليوم عند من لديهم مرض خاللي كلوي‪.‬‬ ‫‪ )0‬إن الداء الكيسي الليب و االعتالل البولي االنسدادي هما االستثناءان الوحيدان اللذان قد توجد فيهما إمراضية و رسابة بولية‬ ‫طبيعية مع بيلة بروتينية صغرى‪.‬‬ ‫‪ )0‬إن البيلة الربوتينية العابرة شائعة عند املصابني مبرض محوي و بعد مترين جمهد و لدى مرضى قصور القلب املزمن و الداء الرئوي‬ ‫االنسدادي املزمن ‪.COPD‬‬ ‫‪ )5‬البيلة الربوتينية االنتصابية احلميدة تعود فيها البيلة الربوتينية لقيمتها القريبة من الطبيعي عندما يستلقي املريض‪.‬‬ ‫‪ 300‬ملغ‪ /‬غ)‪:‬‬ ‫‪ ).‬إن نسبة الربوتني إىل الكرياتينني خالل ‪ 14‬ساعة هي طريقة بسيطة لتحديد البيلة الربوتينية (ط‪:‬‬ ‫‪ ‬إن نسبة الربوتني إىل الكرياتينني تعادل مقدار الربوتني يف بول ‪ 14‬ساعة مقدرة بالغرام‪.‬‬ ‫‪ ‬أصبح هذا االختبار هو املعتمد يف حتديد و متابعة البيلة الربوتينية لدى مرضى الكلية‪.‬‬ ‫إن البيلة األلبومينية الزهيدة هي املؤشر األبكر على االعتالل الكلوي السكري‪.‬‬ ‫‪)10‬‬ ‫إن أسباب اإلجيابية الكاذبة لأللبومني يف البول تتضمن ما يلي‪:‬‬ ‫‪)11‬‬ ‫‪ – 5‬محى – قصور قلب احتقاني – إنتان طرق بولية – بول مكثف بشكل كبري‪.‬‬ ‫بول قلوي جداً ذو ‪PH‬‬ ‫يعد معدل الرشح الكيب‪ GFR‬الطريقة األدق لقياس (تقييم) الوظيفة الكلوية‪.‬‬ ‫‪)11‬‬ ‫إن أكرب فائدة لإلطراح القسمي للصوديوم ‪ FENa‬يف تقييم القصور الكلوي احلاد‪ ،‬و يستخدم بشكل أساسي‬ ‫‪)13‬‬ ‫للتفريق بني اآلزوتيمية قبل الكلوية و النخر األنبوبي احلاد‪.‬‬ ‫‪00‬‬ ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫الــــمــــدرات‬ ‫ّ‬ ‫اآللية‪:‬‬ ‫يرشح ‪ Na‬يوميًا بمقدار ‪ 18000‬ميلي مول‪ ،‬و لكن ما يطرح مع البول هو ‪ 100-180‬ميلي مول يوميًا ‪‬‬ ‫يعاد امتصاص ‪:%...8‬‬ ‫‪ %08‬أنبوب قريب ‪ ‬مدرات األنبوب القريب‪.‬‬ ‫‪ %18‬من عروة هانلة ‪ ‬مدرات العروة‪.‬‬ ‫‪ %5-0‬أنبوب بعيد ‪ ‬مدرات تيازيدية‪.‬‬ ‫‪ %3-1‬أنبوب جامع قشري ‪ ‬المدرات الحابسة للبوتاسيوم‪.‬‬ ‫مدرات األنبوب القريب‬ ‫األسيتازوالميد‬ ‫‪ ‬اآللية‪ :‬تثبيط الكاربونيك أنهيدراز‪.‬‬ ‫‪ ‬الخواص‪ :‬مدر ضعيف‪.‬‬ ‫حمض البول‪.‬‬ ‫(‪ Na‬و ‪ K‬و ‪- )Ca‬‬ ‫‪ ‬النتائج‪:‬‬ ‫‪ ‬االستطبابات‪:‬‬ ‫‪ -1‬الزرق المزمن (ينقص إفراز الخلط المائي)‪.‬‬ ‫‪ -1‬قلونة البول (يزيد إطراح البيكربونات مع البول)‪.‬‬ ‫املانيتول‬ ‫مادة محبة للماء تزيد من اإلدرار الحلولي‪ ،‬فهو يستخدم لطرح الماء بالدرجة األولى (أكثر من كونه طارحاً‬ ‫للصوديوم) ‪ ‬يستطب في حاالت الوذمة الدماغية‪ ،‬و يعطى وريدياً‪.‬‬ ‫مدرات العروة‬ ‫‪ ‬تضم‪ :‬الفوروسيميد (الالزيكس) ‪ -‬البوميتانيد‪.‬‬ ‫‪ ‬اآللية‪ :‬تثبيط الناقل الثالثي‪.‬‬ ‫‪ ‬الخواص‪ :‬هي األقوى و األسرع‪ ،‬و تعطى وريديًا – فترة تأثيرها قصيرة (حوالي ‪ 8‬ساعات)‪.‬‬ ‫حمض البول‪.‬‬ ‫(‪ Na‬و ‪ K‬و ‪- )Ca‬‬ ‫‪ ‬النتائج‪:‬‬ ‫‪ ‬االستطبابات‪ :‬قصور كلوي – قصور القلب – وذمات – انسمام مائي‪.‬‬ ‫‪02‬‬ ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫املدرات التيازيدية‬ ‫‪ ‬تضم‪ :‬الكلورتيازيد – الكلوريتاليدون‪.‬‬ ‫‪ ‬اآللية‪ :‬تثبيط الناقل الثنائي‪.‬‬ ‫‪ ‬الخواص‪ :‬تحتاج ‪ 14‬ساعة ليبدأ تأثيرها – فترة تأثيرها طويلة (‪ 30-14‬ساعة)‪.‬‬ ‫(‪ Ca‬و حمض البول)‪.‬‬ ‫(‪ Na‬و ‪- )K‬‬ ‫‪ ‬النتائج‪:‬‬ ‫‪ ‬االستطبابات‪ ↑ :‬الضغط عند السود و المسنين – الوذمات الخفيفة‪.‬‬ ‫املدرات احلابسة للبوتاسيوم‬ ‫‪ ‬تضم‪ :‬الترياميترين – األميلورايد – السبيرونوالكتون‪.‬‬ ‫‪ ‬اآللية‪ :‬السبيرونوالكتون مضاد ألدوستيرون‪ ،‬و اآلخران يعمالن على إغالق الثقوب و األقنية التي تعمل‬ ‫على دخول ‪ Na‬و خروج ‪.K‬‬ ‫‪ ‬الخواص‪ :‬مدرات ضعيفة و بطيئة التأثير‪.‬‬ ‫(‪ K‬و حمض البول)‪ ،‬باستثناء السبيرونوالكتون ال يرفع حمض البول‪.‬‬ ‫‪- Na‬‬ ‫‪ ‬النتائج‪:‬‬ ‫‪ ‬االستطبابات‪ :‬األهم هو حاالت نقص البوتاسيوم و فرط األلدوستيرونية البدئية و الثانوية‪ ،‬و يمكن أن‬ ‫تستخدم بالمشاركة مع المدرات التي تسبب ضياع البوتاسيوم‪.‬‬ ‫استطبابات العالج باملدرات‬ ‫‪ -1‬الوذمات‪:‬‬ ‫‪ ‬انطباعية ‪( %..‬قصور قلب أيمن و شامل – تشمع كبد – نفروز)‪.‬‬ ‫‪ ‬غير انطباعية (المادة المحتبسة غير سائلة)‪:‬‬ ‫‪.1‬مادة مخاطية سكرية في قصور الدرق‪.‬‬ ‫‪.1‬أوردة متوسعة في التهاب الوريد الخثري‪.‬‬ ‫‪.3‬أوعية لمفاوية في داء الفيل‪.‬‬ ‫‪ ‬الدرجات‪ -1 :‬كاحل ‪ -1‬ركبة ‪ -3‬فخذ ‪ -4‬قطن ‪ -8‬معممة (مع حبن و انصباب جنب)‪.‬‬ ‫‪ ‬الوذمات الناتجة عن فرط األلدوستيرون الثانوي (قلب – كبد – كلية) ‪ ‬مدرات حابسة للبوتاسيوم‬ ‫(بالمشاركة مع المدرات التيازيدية)‪.‬‬ ‫‪ ‬الوذمات الشديدة ‪ ‬مدرات العروة‪.‬‬ ‫‪03‬‬ ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ -1‬ارتفاع الضغط‪:‬‬ ‫‪ ‬القاعدة في المشاركة‪ :‬مدر خافض للبوتاسيوم ‪ +‬مدر رافع للبوتاسيوم‪.‬‬ ‫‪ ‬ال تفضل المدرات عند الشباب ألنها تسبب العنانة‪ ،‬و إنما نعطي حاصرات بيتا كخافض للضغط‪.‬‬ ‫‪ -3‬فرط الكالسيوم الشديد‪ :‬كل المدرات طارحة للكالسيوم ما عدا التيازيدية‪ ،‬و يمكن استخدام مدرات العروة‬ ‫ألنها األسرع‪.‬‬ ‫‪ -4‬البيلة الكلسية العائلية‪:‬‬ ‫حصيات كلسية ناكسة ‪ ‬الوقاية و العالج حص اًر‪ :‬مدرات تيازيدية‪.‬‬ ‫‪ -8‬حصيات حمض البول‪ :‬العالج قلونة البول باألسيتازوالميد‪.‬‬ ‫التأثريات اجلانبية للمدرات‬ ‫السكر‪.‬‬ ‫‪-3‬‬ ‫الشحوم‪.‬‬ ‫‪-1‬‬ ‫‪ -1‬اضطراب الشوارد‪.‬‬ ‫حمض البول (ما عدا السبيرونوالكتون)‪.‬‬ ‫‪-4‬‬ ‫‪ -8‬عنانة – ٍّ‬ ‫تثد ‪ -‬اضطراب طمث (السبيرونوالكتون)‪.‬‬ ‫‪ -0‬نقص تصفية الليثيوم ‪ ‬تخفيض جرعته‪.‬‬ ‫‪ -0‬تأثيرات تحسسية في المدرات التيازيدية (ألنها تشتق من السلفوناميدات)‪.‬‬ ‫التغريات الطبيعية للكلية أثناء احلمل‬ ‫‪ ‬المدر األفضل عند مرضى القصور الكلوي هو مدرات العروة‪ ،‬و ممكن مدرات تيازيدية و لكنها تفقد‬ ‫‪ 30‬مل‪ /‬د‪.‬‬ ‫تأثيرها عندما تصبح تصفية الكرياتينين‬ ‫‪ ‬األدوية غير المفضلة عند مريض السكري‪ :‬المدرات التيازيدية (رافعة للسكر) – حاصرات بيتا‪.‬‬ ‫التهاب كبيبات الكلية‬ ‫‪ ‬التعريف‪ :‬أمراض التهابية تصيب الكبيبات (مظهرها الرئيسي البيلة البروتينية)‪.‬تلعب المناعة دو اًر كبي ًار‬ ‫فيها‪ ،‬و يشخص شكل االلتهاب بالخزعة الكلوية‪.‬‬ ‫‪ ‬تتميز بأن أغلبها‪ :‬صامت سريريًا ‪ -‬مزمن – ذو تطور غير عكوس – يؤدي لـقصور كلوي مزمن‪.‬‬ ‫‪ ‬خطورتها‪ :‬شائعة – غالبًا تصيب الشباب – ثنائية الجانب متناظرة دائماً‪.‬‬ ‫‪ ‬اآلليات المناعية‪:‬‬ ‫‪ -1‬المعقد المناعي الجوال أو في المكان من نوع ‪( IgG.IgA‬األشيع)‪.‬‬ ‫‪ -1‬أضداد الغشاء القاعدي الكبي‪ :‬أسوأ إنذا ًار من األولى‪ ،‬و هي األقل شيوعًا‪.‬‬ ‫‪ -3‬تحريض المتممة بالطريق البديل اعتبا ًار من ‪.C3‬‬ ‫‪04‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ ‬أماكن توضع المعقدات المناعية‪:‬‬ ‫‪.A‬في الميزانشيم‪ :‬االعتالل الكلوي بالـ ‪.IgA‬‬ ‫‪.B‬توضعات تحت ظهارية‪ :‬مثال‪ :‬اعتالل الكلية الغشائي‪.‬‬ ‫‪.C‬توضعات تحت بطانية‪ :‬التهاب الكبب و الكلية التالي لألخماج –‬ ‫التهاب الكلية الذأباني التكاثري‪.‬‬ ‫‪.D‬توضعات غشائية قاعدية‪ :‬التهاب الكبب و الكلية بأضداد الغشاء‬ ‫القاعدي‪.‬‬ ‫‪.E‬ال يوجد توضعات مناعية‪ :‬النفروز قليل التبدالت و التهاب الكبب و الكلية المترقي بسرعة البدئي‪.‬‬ ‫‪ ‬التصنيف‪:‬‬ ‫‪.A‬حسب سيرها‪ :‬حادة – تحت حادة – مزمنة‪.‬‬ ‫‪.B‬حسب السبب‪ :‬بدئية – ثانوية (إنذارها أفضل)‪.‬‬ ‫‪.C‬حسب التشريح المرضي‪ :‬منتشرة (كافة الكبب – تال للعقديات) – بؤرية (بعض الكبب) – مقطعية (جزء‬ ‫من الكبة مصاب) – بؤرية مقطعية (‪ - )IgA‬شاملة (كبة كاملة) – منمية‪.‬‬ ‫‪ ‬االستجابة النسيجية‪:‬‬ ‫‪ -1‬التكاثر في الظهارة أو البطانة أو المسراق (حسب نوع االلتهاب)‪.‬‬ ‫‪ -1‬ثخانة الغشاء القاعدي‪ :‬مميزة في التهاب الكبب الغشائي‪.‬‬ ‫‪ -3‬التصلب‪ :‬العالمة األهم في التهاب الكبب المصلب البؤري‪.‬‬ ‫الكبية ‪Nephritic Syndrome‬‬ ‫‪ ‬سريرياً‪ :‬تشترك جميع التهابات الكبب و الكلية بما يسمى المتالزمة ّ‬ ‫(النفروز غير النقي) ذات البدء الحاد غالبًا‪:‬‬ ‫‪ -1‬بيلة دموية مجهرية أو عيانية (‪ %50‬من الكريات تكون مشوهة‪ ،‬و تسمى المشعر الكبي)‪.‬‬ ‫‪ -1‬بيلة بروتينية متوسطة (‪ 3-1‬غ‪ /‬بول ‪ 14‬ساعة)‪ ،‬و قد تتشكل الوذمات‪.‬‬ ‫‪ -3‬آزوتيميا ( نتروجين البولة) – أسطوانات الكريات الحمراء‪.‬‬ ‫‪ -4‬شح البول (توذم الخاليا ‪ ‬إغالق الثقوب بين الخاليا البطانية)‪.‬‬ ‫‪ -8‬ارتفاع الضغط الشرياني‪.‬‬ ‫‪ ‬مالحظة‪ :‬هذه األعراض قد ال تشاهد يف مجيع األنواع معاً‪ ،‬فمثالً ال يوجد ارتفاع ضغط أو بيلة دموية يف الشكل ذي‬ ‫التبدالت الصغرى (نفروز نقي)‪.‬‬ ‫‪05‬‬ ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫التهاب كبيبات الكلية احلاد‬ ‫األسباب‪:‬‬ ‫‪ -1‬اإلنتانات‪:‬‬ ‫‪ ‬السبب األهم اللتهاب الكبيبات الحاد هو اإلنتان بالعقديات الحالة للدم ‪.B‬‬ ‫‪ ‬من األسباب اإلنتانية كذلك‪ :‬التهاب شغاف القلب تحت الحاد‪:‬‬ ‫‪ ‬يحدث عادة على أرضية الصمامات الصنعية بالعنقوديات الذهبية و البشروية‪.‬‬ ‫‪ ‬يأخذ الشكل التكاثري أو المصلب البؤري‪ ،‬و يزول بمعالجة التهاب الشغاف‪.‬‬ ‫‪ -1‬التهابات األوعية‪.‬‬ ‫‪ -3‬التهاب الكبيبات المسراقي الشعري‪.‬‬ ‫‪ -4‬اعتالل الكلية بـ ‪.IgA‬‬ ‫التهاب الكبيبات احلاد التكاثري املنتشر التالي للعقديات‬ ‫‪ ‬السبب‪ :‬عقديات حالة للدم ‪ β‬بعد إنتان تنفسي علوي أو جلدي‪ ،‬و تحدث األذية بعد ‪ 1-1‬أسبوع من اإلنتان‪.‬‬ ‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬ ‫اإلناث ‪ -‬نادر قبل عمر ‪ 3‬سنوات‪ ،‬و ذروة اإلصابة بعمر ‪ 0-3‬سنوات‪.‬‬ ‫‪ ‬يصيب الذكور‬ ‫‪ ‬يشيع في الشتاء و الربيع بعد اإلنتان البلعومي و في الصيف و الخريف بعد اإلنتان الجلدي بشكل وبائي‪.‬‬ ‫‪ ‬اآللية اإلمراضية‪:‬‬ ‫معقدات مناعية تترسب في الكبب ‪ ‬تحريض عناصر المتممة ‪ ‬أذية كلوية بتخريب الغشاء القاعدي‪.‬‬ ‫‪ ‬التشريح المرضي‪:‬‬ ‫‪ ‬المجهر الضوئي‪ :‬تكاثر خاليا البطانة و المسراق ‪ +‬تكاثر الظهارية و تشكل أهلة محدودة العدد‪.‬‬ ‫‪ ‬التألق المناعي‪ :‬توضع ‪ IgG + C3‬بشكل حبيبي خارج الغشاء القاعدي‪.‬‬ ‫‪ ‬المجهر اإللكتروني‪ :‬مظهر سنام (حدبة) الجمل تحت الظهارية‪.‬‬ ‫‪ ‬سريرياً‪ :‬متالزمة كبية (في الحاالت الوصفية)‪.‬‬ ‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬ ‫‪ ‬فحص البول‪ :‬بيلة بروتينية متوسطة – بيلة دموية عيانية – أسطوانات الكريات الحمر – كثافة البول‬ ‫طبيعية‪.‬‬ ‫‪ ‬فحص الدم‪:‬‬ ‫‪( C3‬االختبار األهم)‪ ،‬و تعود للطبيعي بعد ‪ 5-0‬أسابيع‪ ،‬و ليس لهذا النقص عالقة بشدة المرض‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ 3‬أشهر فهذا يشير لإلزمان أو التهاب الكبيبات المسراقي الشعري‪.‬‬ ‫‪ o‬إذا استمر االنخفاض‬ ‫‪06‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ ‬االختبارات المناعية‪ :‬معايرة ‪ ASLO‬ال ذي يرتفع بعد أسبوعين من اإلنتان‪ ،‬و شدة ارتفاعه ال عالقة لها‬ ‫باإلنذار‪ ،‬و ال يعطي مناعة دائمة‪.‬‬ ‫‪ ‬خزعة الكلية‪ :‬تعتبر مضاد استطباب مطلق إذا كانت الصورة السريرية وصفية‪ ،‬و تستطب في الحاالت‬ ‫التالية‪:‬‬ ‫‪ -1‬انخفاض المتممة ألكثر من ‪ 3‬أشهر‪.‬‬ ‫‪ 3‬غ‪ /‬اليوم)‪.‬‬ ‫‪ -1‬بيلة دموية عيانية مستمرة أو بيلة بروتينية هامة (‬ ‫‪ -3‬استمرار األعراض لفترة طويلة‪.‬‬ ‫‪ -4‬ارتفاع توتر شرياني شديد أو انقطاع بول‪.‬‬ ‫‪ ‬العالج‪ :‬األساس في سير المرض هو الشفاء عفوياً‪ ،‬و العالج عرضي فقط‪ ،‬و يشمل‪:‬‬ ‫‪ -1‬الراحة التامة في السرير‪ :‬تساعد الجسم على التخلص من المعقدات و ترميم الغشاء القاعدي‪.‬‬ ‫‪ -1‬ال تفيد الصادات ألن اإلنتان يكون انتهى‪ ،‬و لكن يمكن إعطاؤها في حال وجود بؤرة إنتانية لم تشف بعد)‬ ‫‪ -3‬تدبير الوذمة‪ :‬حمية قليلة الملح ‪ -‬مدرات‪.‬‬ ‫‪ -4‬ضبط التوتر الشرياني‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلنذار‪:‬‬ ‫‪ ‬المرض محدد لذاته ‪ ‬أطفال شفاء عفوي في ‪ - %.0‬كهول إنذار سيئ (وفاة في ‪.)%80‬‬ ‫شهر‪.‬‬ ‫‪ ‬يحدث الشفاء السريري بعد ‪ 1-1‬أسبوع‪ ،‬بينما يتأخر الشفاء المخبري حتى ‪ً 11-0‬ا‬ ‫‪ ‬يسيء لإلنذار‪ :‬البيلة البروتينية النفروزية ‪ -‬ارتفاع التوتر الشرياني – التبدالت عالية الدرجة في الخزعة‬ ‫الكلوية‪.‬‬ ‫التهاب كبيبات الكلية حتت احلاد السريع املرتقي (ذو األهلة) ‪Rapidly Progressive‬‬ ‫)‪Glomerulonephritis (RPGN‬‬ ‫‪ ‬اآللية المرضية‪:‬‬ ‫‪ ‬معقدات مناعية أو أضداد للغشاء القاعدي أو لسبب مجهول ‪ ‬تكاثر عشوائي هائل للخاليا اإلبثليالية‬ ‫لمحفظة بومان (التي ال تتمطط) ‪ ‬شكل الهالل‪.‬‬ ‫‪ ‬هذا التكاثر يضغط على العناصر النبيلة و األوعية ‪ ‬تنخر كبب غير عكوس‪.‬‬ ‫‪ ‬يعتبر أسوأ التهابات الكبب و الكلية‪ ،‬و يتظاهر بشح بول مفاجئ‪.‬‬ ‫‪07‬‬ ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ ‬األسباب‪:‬‬ ‫‪ -1‬تشكل معقدات مناعية (بفحص الدم ال نجد أضداداً جائلة)‪ - SLE :‬فرفرية هينوخ شونالين‪.‬‬ ‫‪ -1‬تشكل أضداد خيطية للغشاء القاعدي‪ :‬لهذا النمط شكالن‪:‬‬ ‫‪ )a‬تناذر غود باستر‪:‬‬ ‫‪ ‬أضداد ضد الغشاء القاعدي للكبب و األسناخ الرئوية ‪ ‬نفث دم كتلي غزير ‪ +‬بيلة دموية (تناذر كبي‬ ‫الحقًا)‪.‬‬ ‫اإلناث‪ ،‬و هو األكثر شيوعاً عند اليافعين‪.‬‬ ‫‪ ‬يصيب الذكور‬ ‫‪ ‬نجري فصادة بالزما (للتخلص من األضداد)‪ ،‬ثم الستيروئيدات بجرعات عالية (للوقاية من ظاهرة‬ ‫االرتداد)‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلنذار يتعلق باإلصابة الرئوية (نفث دم صاعق)‪.‬‬ ‫‪ )b‬إصابة كلوية فقط (النمط المبتور من غود باستر)‪ :‬يحدث هذا النمط عند اإلناث في العقد الرابع أو‬ ‫الخامس‪ ،‬و إنذاره أفضل‪.‬‬ ‫‪ -3‬ضعف المناعة‪:‬‬ ‫‪ ‬شائع عند الذكور‪ ،‬و يسمى بالفقير مناعياً‪.‬‬ ‫‪ ‬كما في‪ :‬الورم الحبيبي لفاغنر و ‪.Micro PAN‬‬ ‫‪ ‬التشريح المرضي‪:‬‬ ‫‪ ‬المجهر الضوئي‪ :‬أهلة في معظم الكبب‪.‬‬ ‫‪ ‬التألق المناعي‪:‬‬ ‫‪.A‬في حالة األضداد‪ :‬توضعات خيطية من ‪.IgG + C3‬‬ ‫‪.B‬في حالة المعقدات المناعية‪ :‬توضعات حبيبية من ‪.IgG + C3‬‬ ‫‪.C‬في حالة ضعف المناعة‪ :‬غياب المعقدات و األضداد الخيطية‪ ،‬لكن نالحظ إيجابية أضداد الـ ‪.ANCA‬‬ ‫‪ ‬التشخيص‪ :‬بمجرد الشك بالمرض نجري الخزعة الكلوية‪.‬‬ ‫‪ ‬العالج‪ :‬بردنيزولون وريدياً ‪ 1‬غ لمدة ‪ 3‬أيام ثم مثبطات المناعة‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلنذار‪:‬‬ ‫‪ ‬سيئ بشكل عام بسبب ترقي المرض السريع‪.‬‬ ‫‪ ‬يزداد سوءاً في حالتين‪:‬‬ ‫‪ -1‬زيادة عدد األهلة‪.‬‬ ‫‪ -1‬إذا كان السبب أضداد الغشاء القاعدي الكبي‪.‬‬ ‫‪08‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫التهاب كبيبات الكلية املزمن‬ ‫المرحلة األخيرة ألي التهاب غير معالج ‪ ‬تليف و قصور كلوي مزمن‪.‬‬ ‫التهاب كبيبات الكلية البدئي‬ ‫غالبًا مزمنة و غير عرضية‪ ،‬تقسم إلى‪:‬‬ ‫‪.A‬مناعية (برغر – ‪.)FSGS - MPGN – MGN – MCD‬‬ ‫‪.B‬وراثية (ألبرت – الغشاء القاعدي الرقيق)‪ :‬تدرس الحقاً‪.‬‬ ‫‪ ‬اعتالل الكلية بـ ‪:IgA‬‬ ‫‪ ‬يدعى كذلك بالتهاب كبيبات الكلية البؤري التكاثري‪ ،‬و يعتبر األشيع و األسلم إنذا ًار من بين التهابات‬ ‫الكبب و الكلية المزمنة‪.‬‬ ‫‪ ‬التصنيف‪:‬‬ ‫‪.A‬بدئي‪ :‬داء برغر (غالبًا ما يصيب األطفال و اليفع الذكور‪ ،‬و هو أشيع عند البيض)‪.‬‬ ‫‪.B‬ثانوي‪ - SLE :‬فرفرية هينوخ شونالين ‪.PAN -‬‬ ‫‪ ‬سريرياً‪:‬‬ ‫‪ ‬ي ـ ـحدث بعد ‪ 1-1‬يوم من إنتان بلعوم‪ ،‬و أهم أعراضه بيلة دموية عيانية معزولة غزيرة متكررة سليمة‪،‬‬ ‫و عادة ما تستمر بيلة مجهرية بعد زوالها‪.‬‬ ‫‪ ‬تمتاز بالنكس خاصة في الخريف و الشتاء‪.‬‬ ‫‪ ‬مخبرياً‪ :‬يالحظ ارتفاع غير ثابت في ‪ IgA‬المصلي‪ ،‬و كونه طبيعياً ال ينفي التشخيص‪.‬‬ ‫‪ ‬التشريح المرضي‪ :‬أهم التغيرات‪ :‬توضعات من ‪ IgA‬في المسراق بالتألق المناعي‪.‬‬ ‫‪ ‬العالج و اإلنذار‪:‬‬ ‫شتاء‪.‬‬ ‫ً‬ ‫‪ ‬المرض غالبًا حاد ‪ ‬الشفاء عفوي‪ ،‬و ينصح باستخدام الصادات الوقائية‬ ‫‪ ‬قد يتحول إلى تحت حاد (في ‪ %10‬من الحاالت) ‪ ‬كورتيزون و مثبطات المناعة‪.‬‬ ‫‪ ‬يحتاج إلى ‪ 10‬سنة ليتطور لقصور كلوي‪.‬‬ ‫‪ ‬الداء قليل التبدالت )‪( Minimal Change Disease (MCD‬النفروز الشحمي)‪:‬‬ ‫‪ ‬الميزات‪ :‬األفضل إنذا ًار من بين التهابات الكبب و الكلية المزمنة – غالبًا ما يصيب األطفال (‪)%.0‬‬ ‫خاصة الذكور – حدوث الهجوع عند اإلصابة بالحصبة‪.‬‬ ‫‪ ‬سريرياً‪ :‬نفروز نقي‪.‬‬ ‫‪ ‬الخزعة‪ :‬ال تجرى‪ ،‬و إذا أ جريت تكون سليمة بالمجهر الضوئي (يسمى بالكلية السليمة ضوئياً)‪ ،‬أما‬ ‫بالمجهر اإللكتروني فنجد فقط التحام النتوءات القدمية‪.‬‬ ‫‪09‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ ‬العالج‪ :‬بعالج تناذر النفروز (العالج األساسي هو الكورتيزون)‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬جيد جداً‪ ،‬و الشفاء في ‪( %.8‬خاصة عند األطفال)‪ ،‬و مؤشر االستجابة للمعالجة زوال البيلة‬ ‫البروتينية‪ ،‬و يتحول في ‪ %8‬إلى ‪.FSGS‬‬ ‫‪ ‬اعتالل الكلية الغشائي )‪:Membranous Glomerulonephritis (MGN‬‬ ‫‪ ‬غالبًا بعمر (‪ )80-30‬سنة خاصة الذكور‪.‬‬ ‫‪ ‬بدئي في ‪ %58‬من الحاالت‪ ،‬و يعتقد أنه متواسط بالمعقدات المناعية (و هو الغالب) أو ثانوي الستخدام‬ ‫أدوية (أمالح الذهب) أو أمراض جهازية مزمنة (التهاب الكبد ‪ B‬و الخباثات)‪.‬‬ ‫‪ ‬عند المرضى فوق الستين يعتبر مؤش ًار لوجود خباثة في ‪ %18‬من الحاالت‪.‬‬ ‫‪ ‬سريرياً‪ :‬نفروز غير نقي‪ ،‬و قد يتظاهر ببيلة بروتينية أو دموية معزولة‪.‬‬ ‫‪ ‬التشريح المرضي‪:‬‬ ‫‪ ‬المجهر الضوئي‪ :‬ثخانة معممة في الغشاء القاعدي‪ ،‬و ال تكاثر خلوي‪.‬‬ ‫‪ ‬التألق المناعي‪ :‬توضعات حبيبية من ‪ IgG + C3‬خارج الغشاء القاعدي‪ ،‬و أحيانًا يتجمع بشكل سكة‬ ‫القطار‪.‬‬ ‫‪ ‬المجهر اإللكتروني‪ :‬مظهر قرص العث في المرحلة ‪ IV‬للمرض‪.‬‬ ‫‪ ‬العالج‪ :‬بعالج السبب (إيقاف الدواء)‪ ،‬و في النمط البدئي‪ :‬كورتيزون و مثبطات المناعة‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬ثلث شفاء ‪ -‬ثلث متالزمة نفروزية ‪ -‬ثلث قصور‪.‬‬ ‫‪ ‬التهاب الكبب و الكلية المنمي الغشائي ‪Membranoproliferative Glomerulonephritis‬‬ ‫)‪ (MPGN‬أو المسراقي الشعري‪:‬‬ ‫‪ ‬غالباً بعمر ‪ 30-8‬سنة‪.‬‬ ‫‪ %00‬من المرضى‪.‬‬ ‫‪ ‬تنخفض مستويات المتممة لدى‬ ‫‪ ‬غالبًا بدئي‪ ،‬و قد يكون ثانويًا لـ (التهاب الكبد ‪ - SLE – B‬الحصبة – مرضى الشنت الدماغي)‪.‬‬ ‫‪ ‬النمط ‪:I‬‬ ‫‪ ‬ذروة اإلصابة بعمر ‪ 18‬سنة‪ ،‬و هو أفضل إنذا اًر من النمط ‪.II‬‬ ‫‪ ‬سريرياً‪ :‬نفروز غير نقي‪.‬‬ ‫‪ ‬التشريح المرضي‪:‬‬ ‫‪.A‬المجهر الضوئي‪ :‬ثخانة الغشاء القاعدي مع منظر سكة القطار فيه ‪ +‬زيادة خلوية المسراق بشكل خفيف‪.‬‬ ‫‪.B‬التألق المناعي‪ :‬توضعات حبيبية من ‪ C3 + IgM + IgG‬تحت الغشاء القاعدي‪.‬‬ ‫‪ ‬النمط ‪( II‬داء التوضعات الكثيفة)‪:‬‬ ‫‪ ‬يحدث بعمر أقل من ‪ 18‬سنة‪ ،‬و هو أسوأ إنذا ًار من النمط ‪.I‬‬ ‫‪ ‬سريرياً‪ :‬بيلة دموية عيانية متكررة (متالزمة كبية)‪.‬‬ ‫‪21‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ ‬التشريح المرضي‪:‬‬ ‫‪.A‬المجهر الضوئي‪ :‬ثخانة الغشاء القاعدي في كل الكبب ‪ +‬زيادة خلوية المسراق‪.‬‬ ‫‪.B‬المجهر اإللكتروني‪ :‬توضعات مناعية كثيفة في الغشاء القاعدي‪.‬‬ ‫‪.C‬التألق المناعي‪ :‬توضعات ‪ C3‬بشكل متقطع أو حبيبي فوق الغشاء القاعدي مع عدم وجود توضع لألضداد‪.‬‬ ‫‪ ‬النمط ‪ :4III‬مزيج من النمط ‪ II‬و الشكل الغشائي‪.‬‬ ‫‪ ‬العالج‪ :‬ضروري حتى مع عدم وجود أعراض‪ ،‬و يتضمن الكورتيزون و مثبطات المناعة‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬يحدث القصور الكلوي خالل ‪ 10-8‬سنوات‪ ،‬و النكس عال بعد الزرع "يصل إلى ‪ %100‬في النمط‬ ‫‪.)"II‬‬ ‫‪ ‬تصلب الكبب البؤري المقطعي )‪:Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS‬‬ ‫‪ ‬يصيب كل األعمار‪ ،‬و هو األسوأ إنذا اًر على اإلطالق في التهابات الكبب و الكلية المزمنة‪.‬‬ ‫‪ ‬سريرياً‪ :‬نفرز غير نقي‪ ،‬و تكون البيلة البروتينية غزيرة مع وذمات‪.‬‬ ‫‪ ‬التشريح المرضي‪:‬‬ ‫‪ ‬المجهر الضوئي‪ :‬تصلب قطعي للكبب (تصاب الكبب العميقة أوالً) و محفظة بومان ‪ +‬ال تكاثر خلوي في‬ ‫المسراق – تمزق الخاليا القدمية (عالمة واسمة) ‪ -‬إصابة بؤرية (نصف الكبب في الساحة مصابة) ‪ -‬إصابة‬ ‫اء سليمة)‪.‬‬ ‫اء مصابة و أجز ً‬‫قطعية (عند تكبير أحد الكبب المصابة نجد أجز ً‬ ‫‪ ‬المجهر اإللكتروني‪ :‬توضعات حبيبية كثيفة تحت البطانة‪.‬‬ ‫‪ ‬التألق المناعي‪ :‬توضعات حبيبية الشكل من ‪.IgM + C3‬‬ ‫‪ ‬مالحظة‪ :‬تعترب اخلزعة هي االستقصاء الوحيد املشخص‪ ،‬و جيب أخذ خزعتني (واحدة سطحية و األخرى عميقة)‪ ،‬ألن‬ ‫الكبب العميقة كثرية اإلصابة‪.‬‬ ‫‪ ‬العالج و اإلنذار‪ :‬معند على الكورتيزون و مثبطات المناعة (القصور الكلوي خالل ‪ 10‬سنوات‪ ،‬و النكس‬ ‫‪ %100‬بعد الزرع)‪.‬‬ ‫التهاب كبيبات الكلية الثانوي‬ ‫‪ ‬تتميز التهابات الكبب الثانوية بما يلي‪:‬‬ ‫شائعة جداً ‪ -‬خطيرة ‪ -‬سهلة التشخيص ‪ -‬استجابتها جيدة للعالج ‪ -‬إنذارها أفضل من الشكل البدئي‪.‬‬ ‫‪ ‬تصنف تبعا آللية حدوثها إلى‪:‬‬ ‫‪.A‬استقالبية‪ :‬السكري و النشواني‪.‬‬ ‫‪.B‬مناعية‪ - SLE – HUS – TTP :‬صالبة الجلد ‪ -‬التهابات األوعية‪.‬‬ ‫‪.C‬في سياق األورام‪.‬‬ ‫‪.D‬في سياق اإلنتانات المزمنة‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫حسب دمشق‪ :‬للمرض نمطان فقط‪.‬‬ ‫‪20‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫‪ ‬الداء السكري‪:‬‬ ‫‪ ‬يتطور االعتالل الكلوي لدى ‪ %40‬من مرضى النمط األول و ‪ %10‬من مرضى النمط الثاني‪.‬‬ ‫‪ ‬يؤدي الداء السكري إلى االختالطات التالية‪:‬‬ ‫‪ )1‬إنتانات بولية علوية و سفلية متكررة (االختالط األبكر)‪.‬‬ ‫‪ )1‬قصور كلوي حاد بالمواد الظليلة‪.‬‬ ‫استسقاء كلويًا)‪.‬‬ ‫ً‬ ‫‪ )3‬اعتالل عنق المثانة السكري (قد يسبب‬ ‫‪ )4‬تنخر الحليمات الكلوية‪:‬‬ ‫‪ ‬ينجم عن حالة إقفارية في األوعية الصغيرة‪.‬‬ ‫‪ ‬األسباب‪:‬‬ ‫‪.1‬السكري‪.‬‬ ‫‪.1‬السل‪.‬‬ ‫‪.3‬فقر الدم المنجلي‪.‬‬ ‫‪.4‬اعتالل الكلية بالمسكنات‪.‬‬ ‫‪.8‬االنسداد البولي المزمن‪.‬‬ ‫‪.0‬الجزر المثاني الحالبي‪.‬‬ ‫‪ ‬سريريًا‪ :‬العرض األهم هو ألم الخاصرة الشديد (قولنج انسدادي) ‪ +‬بوال (الحليمات مقر التكثيف) ‪ +‬بيلة‬ ‫دموية ‪ +‬بيلة قيحية‪.‬‬ ‫‪ ‬الصورة الشعاعية‪ :‬مظهر الخاتم أو الحلقة‪.‬‬ ‫‪ ‬الع ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـالج‪ :‬إمـ ـ ـاهة ‪ +‬صادات (لإلنتان) ‪ +‬تدبير االنسداد الناتج عن سقوط الحليمة المتنخرة في الحالب‬ ‫و كأنها حصاة‪.‬‬ ‫‪ )8‬األذية الكبية‪:‬‬ ‫‪ ‬تنتهي بالقصور المزمن‪ ،‬و تمر بالمراحل التالية‪:‬‬ ‫‪.I‬زيادة الرشح الكبي و زيادة حجم الكبب أول ‪ 3‬سنوات من اإلصابة بالسكري‪:‬‬ ‫كرياتينين المصل إلى‬ ‫تصفية الكرياتينين لـ ‪ %180-140‬‬ ‫الرشح الكبي بمقدار ‪ %80-30‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ 0.8‬ملغ‪ /‬دل‪.‬‬ ‫الضغط الشرياني – بوال – بيلة سكرية‪.‬‬ ‫‪ o‬في هذه المرحلة نجد ما يلي‪ :‬زيادة حجم الكليتين باإليكو ‪-‬‬ ‫‪.II‬المرحلة الصامتة‪ :‬تبدأ بعد ‪ 4‬سنوات من المرحلة السابقة‪ ،‬حيث يبدأ الغشاء القاعدي بالتنكس (بيلة‬ ‫ألبومين مجهرية ‪ 300-30‬ملغ‪ 14 /‬ساعة)‪ ،‬و ال تكشف بالشرائط الحساسة‪.‬‬ ‫الرشح الكبي‪.‬‬ ‫األذية الكبية األولية‪ :‬يبدأ‬ ‫‪.III‬‬ ‫‪22‬‬  ‫الداخلية كلية‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2018‬‬ ‫جميع االختالطات السابقة قابلة للتراجع بضبط