Solunum Sistemi Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı PDF

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI KOAH, ASTIM, PNÖMONİ, TÜBERKÜLOZ, AKCİĞER KANSERİ Dr. Öğr. Üyesi Anita KARACA  Dersin Hedefleri Solunum sistemi hastalıklarını tanımlar. Solunum sistemi hastalıklarına ilişkin risk faktörleri, belirti ve bulguları, tanı v...

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI KOAH, ASTIM, PNÖMONİ, TÜBERKÜLOZ, AKCİĞER KANSERİ Dr. Öğr. Üyesi Anita KARACA  Dersin Hedefleri Solunum sistemi hastalıklarını tanımlar. Solunum sistemi hastalıklarına ilişkin risk faktörleri, belirti ve bulguları, tanı ve tedavi yöntemlerini açıklar. Solunum sistemi hastalıklarına ilişkin hasta bakım yönetimini anlatır. 2  SOLUNUM SİSTEMİ Solunum, fizyolojik bir olaydır ve yaşam için gerekli oksijeni sağlar. Dış ortamdan alınan hava içindeki oksijen ile organizma içindeki karbondioksitin karşılıklı olarak yer değiştirmesi solunum (respiration) olarak tanımlanır. Solunum fonksiyonu iç ve dış solunum olarak iki bölümde incelenir. 3  SOLUNUM SİSTEMİ Dış solunum (eksternal solunum); dış ortamdan oksijenin alınması, vücuttaki karbondioksitin dış ortama verilmesidir. İç solunum (internal solunum) ise kan ile hücreler ve hücreler arası sıvıda gerçekleşen gaz değişimidir. Solunum sistemi, solunum yolları ve akciğerler olmak üzere iki bölüme ayrılarak incelenir. Solunum yolları; dış ortamdan alınan oksijenin akciğerlere gelmesini ve kandan akciğerlere geçen karbondioksitli havanın dış ortama atılmasını sağlar. 4  SOLUNUM SİSTEMİ Solunum yolları – burun – yutak (farenks), – gırtlak (larenks), – soluk borusu (trakea) ve – bronşlardan oluşur. Akciğerler ise oksijen ve karbondioksit değişiminin olduğu solunum organıdır. 5 Solunum Sistemi Anatomisi Burun Sinüsler ve nazal boşluklar Farenks Üst solunum Tonsiller ve adenoidler Larenks yolları Trakea Bronşioller Alveol yapı Alt Akciğerler solunum yolları 6  KOAH Kronik Obstüktif Akciğer Hastalığı 7  KOAH Havayollarının daralmasına bağlı ortaya çıkan, genellikle ilerleyici, kısmen geri dönüşlü, ancak önlenebilir ve tedavi edilebilir kronik ve obstrüktif bir akciğer hastalığıdır. Hastalık büyük oranda sigara dumanı ve bazı kişilerde diğer zararlı gaz ve parçacıklara bağlı olarak gelişen soluk yollarının mikrobik olmayan bir iltihabı sonucu 40 yaş üzeri yetişkinlerde oluşur. 8  KOAH tanımı içinde “Kronik Bronşit” ve “Amfizem” birlikte yer alır. 9  KRONİK BRONŞİT Bronşlar, dışarıdan solunum yoluyla aldığımız havayı, kanın oksijenlendirildiği alveol denilen keseciklere taşıyan geniş ve orta genişlikteki hava yollarıdır. Bronşit ise, bronşların bir takım etkenler nedeniyle inflamasyonudur (mikrobik olmayan etkenle; sigara). Bu inflamasyon esnasında bronşları kaplayan mukoza tabakası ödemlenerek kalınlaşır ve mukus denilen yapışkan sıvıyı daha fazla üretir; bunun sonucunda hava alveollere rahatça ulaşamaz. 10 11  AMFİZEM Terminal bronşiyollerin distalindeki alveollerin kalıcı olarak anormal genişlemesidir. Amfizemle beraber alveolar elastikiyet kaybolur. Küçük hava keseciklerinin yerine, büyük hava kesecikleri oluşur. Böylece hava değişim yüzeyi azalmış olur. Kan dolaşımına ulaşan oksijen miktarı azalır. Birey soluk verdiğinde bir miktar hava akciğerlerde hapis kalır. Taze, oksijen açısından zengin havanın girmesi için yer kalmaz ve nefes darlığı ortaya çıkar. 12  KOAH Sonuç olarak nefes darlığı ve/veya kronik öksürük ve balgam çıkarma gibi şikayetlere neden olur. Hastalığın ilk aşamalarında ortaya çıkan öksürük yakınması aslında hastalığın ilk belirtisi olmasına rağmen genellikle bu şikayet “sigara içimine” bağlanır ve hasta daha geç doktora başvurur. Hastalık bu ilk aşamada saptanabilirse, hastalığın ilerlemesi durdurulabilir. 13  Epidemiyoloji KOAH’ın görülme sıklığı 40 yaş üstü yetişkinlerde %15-20’dir. Bir diğer deyişle toplumumuzda 40 yaş üstü her 5 kişiden birinde KOAH vardır. Küresel Hastalık Yükü Çalışması verilerine göre, KOAH yılda 2.9 milyon ölüme neden olmaktadır. Günümüzde tüm dünyada 3. ölüm nedeni haline gelen KOAH, tüm ölümlerin de %5.5’inden sorumludur. Türkiye’de solunum sistemi hastalıkları en sık görülen 3. ölüm nedenidir ve bu ölümlerin de %61.5’i KOAH nedeniyledir. 14  Risk Faktörleri KOAH gelişimi için aktif sigara içimi zorunlu bir risk faktörü olmakla birlikte, diğer bazı çevresel ve genetik faktörlerin de hastalık gelişiminde etkili olduğunu göstermektedir. SİGARA İÇİMİ EN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRÜDÜR!! 15  Risk Faktörleri Sigara İçimi: Hastalığın en önemli nedenidir. Ülkemizde erişkinlerin yaklaşık yarısı sigara içmektedir. Sigaraya başlama yaşı, dumanın yoğunluğu, günlük ve toplam içilen miktar hastalığın gelişimini etkilemektedir. Anne ve babası sigara içen çocuklarda solunum sistemi hastalıklarına ve kronik bronşite daha fazla rastlanır. 16 Sigara İçimi: KOAH gelişiminden % 80-90 oranında sigara içiminin sorumlu olduğu, sigara içmeyenlere göre KOAH gelişme riskinin 9.7-30 kat arttığı, KOAH nedeniyle gerçekleşen ölümlerin erkeklerde % 85’inden, kadınlarda ise % 69’ undan sigara içiminin sorumlu olduğu bildirilmiştir. İçilen sigara miktarı ile akciğer fonksiyonlarındaki kayıp arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır. 17  Risk Faktörleri Pasif Sigara İçiciliği: Sigara içmeyenlerin, özellikle de çocukların sigara içilen bir ortamda dumana maruz kalmasıyla, bu kişilerde ileri yaşlarda astım ve KOAH başta olmak üzere solunum sistemi hastalıkları görülür. Meslek Nedeniyle Toz, Duman ve Çeşitli Gazların Solunması: Maden ve metal işçiliği, odun, kağıt imalatında çalışanlarda, tekstil işçiliğinde İç Ortam Hava Kirliliği Hava Kirliliği: Kentlerdeki hava kirliliği hem KOAH’a hem de bu hastalığın alevlenmesine neden olur. Cinsiyet: Erkeklerde sigara kullanımının sıklığı ve mesleki olarak çeşitli toz, duman ve gazları solumalarına bağlı olarak hastalık daha sık görülmekteydi. Son yıllarda kadınlarda sigara içiminin yaygınlaşmasıyla kadınlarda da KOAH hızla artmaktadır. 18  Risk Faktörleri Alfa-1 antitripsin adlı bir vücut proteini eksikliği: Hastaların yaklaşık %1’inden az bir kısmında, genetik olarak bu proteinin eksikliği sonucu KOAH gelişir. Bu kişilerde sigara kullanımı hastalığın gelişimini hızlandırır ve hastalık 30-40’lı yaşlarda ortaya çıkar. Kalıtsal olan bu eksiklik, KOAH gelişimine neden olduğu bilinen tek genetik bozukluktur. Sosyoekonomik Durum:Düşük sosyoekonomik koşullarda yaşayanlarda akciğer fonksiyonları daha düşük olduğundan KOAH gelişimi hızlıdır. Diyete Bağlı Faktörler:A, C, E vitamini eksikliği ve alkol kullanımı KOAH gelişiminde rol oynayabilmektedir. 19  KOAH’ta Sık Rastlanan Semptomlar KOAH’da en sık görülen yakınmalar nefes darlığı, öksürük ve balgam çıkarmadır. Sigara içen kişiler öksürük ve balgamı kanıksarlar ve bu nedenle doktora başvurmazlar. Nefes darlığı nedeniyle fizik aktivitede azalma ortaya çıkar. Eforda nefes darlığı çeken kişi, yol yürümek istemez, günlük işlerini azaltır, markete gitmeye çekinir ve zamanla evden çıkmamayı tercih eder hale gelir. Bu şekilde giderek artan fiziksel aktivite azalması, hastanın yaşam kalitesini bozarak hastalığın ilerlemesine neden olur, sakatlık ve ölüme yol açar. 20  KOAH’ta Sık Rastlanan Semptomlar KOAH’lı hastaların %75’i yetersiz fiziksel aktivite göstermektedir. Hastalık ilerledikçe bu oran daha da yükselmektedir. Yirmi yıl boyunca izlenen KOAH’lı olgularda haftada iki saat ve daha fazla yürüyüş yapan hastalarda hem KOAH nedeniyle hastaneye başvurularda hem de bu hastalık nedeniyle ortaya çıkan ölüm oranlarında %30-40 azalma saptanmıştır. Bu nedenle, hem bu hastalığın önlenmesi hem de ilerlemesinin engellenmesinde ‘fiziksel aktivitenin arttırılması’ gerekmektedir. 21  Tanı Semptomlar (dispne, öksürük, balgam) Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Havayolu obstrüksiyonunun spirometre ile gösterilmesi (Spirometre ile akciğer volum ve kapasitelerinin ölçümü yapılmaktadır). – Tanı mutlaka spirometrik inceleme ile doğrulanmalıdır. – FEV1 (Forced Expiratory Volume in One Second) [Birinci Saniyedeki Zorlu Ekspirasyon Hacmi] – FVC (Forced Vital Capacity) [Zorlu Vital Kapasite] – FEV1 / FVC = 4 Evre 22 Spirometrik inceleme Zorlu Vital Kapasite (FVC) Derin inspiryumu takiben hızlı ve güçlü ekshalasyonla çıkan hava hacmidir. Sağlıklı kişiler normal olarak akciğer hacimlerinin %80’ini 6 saniye ya da daha kısa sürede ekshale edebilir. Ağır obstrüksiyonu olan kişilerde bu süre 20 saniyeye kadar uzayabilir. Zorlu Ekspiryumun 1. Saniyesinde Çıkarılan Hava Hacmi (FEV1 ) Zorlu vital kapasite manevrasının başlangıcından itibaren birinci saniyede çıkarılan hava hacmidir. Genel olarak büyük hava yollarındaki kısıtlama hakkında bilgi verir. FEV1 /FVC oranının azalması obstrüksiyonu, FEV1 ise obstrüksiyonun şiddetini gösterir. 23  KOAH Gelişiminin Önlenmesi Hastalığın en önemli risk faktörü sigara içimi olduğuna göre sigara içmeyi bırakmalısınız. Sigara kullanımının önlenmesiyle hastalıktan korunabilmek mümkündür. Toz ve dumana maruz kalınan mesleklerde çalışan kişilerin sigara içmeleri, KOAH’a yakalanma olasılıklarını artıracağından, bu kişilerin sigaradan uzak durmaları çok daha fazla önem kazanmaktadır. Ayrıca, bu işyerlerinde, toz ve duman gibi maddelere maruz kalma derecesini azaltacak maske kullanımı, uygun iş yeri ortamının sağlanması gibi önlemler faydalı olacaktır. Daha çok kırsal kesimde evlerde yemek pişirmek ya da ısınmak amacıyla kullanılan hayvansal ya da bitkisel kaynaklı yakıtların yerine, başka kaynakların kullanılması önerilmektedir. 24  KOAH Tedavisi KOAH ilerleyici bir hastalık olmasına karşı önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. KOAH’lı bir hastanın yapması gereken ilk iş sigarayı bırakmak amacıyla hekime başvurmasıdır. Sigara bağımlılığı tedavi edilebilen bir hastalıktır. Ayrıca, diğer zararlı toz ve dumandan uzak durulması, grip ve pnömoni aşılarının yapılması ve inhaler ilaç tedavisinin yanı sıra fiziksel aktivitenin önerilmesi ve uygulanmasının sağlanması; hem hastalık gelişimi, hem hastalığın ilerlemesi ve kötü sonuçlarının önlenmesinde önemli bir adımdır. 25  Tedavi ve Bakımın Amacı Hastalığın ilerlemesini önlemek Semptomları azaltmak Tekrarlayan akut atakları önlemek ve/veya tedavi etmek Solunum fonksiyonlarını korumak ve fonksiyonlardaki düşüşü engellemek Egzersiz kapasitesini arttırmak Komplikasyonları azaltmak Sağlık durumlarını ve yaşam kalitesini koruyup yükseltmek ve uzun dönem sağlıkla ilişkili davranış değişikliği sağlayabilmek Hastalığın etkilerini azaltarak sağlık harcamalarını azaltmak Mortaliteyi azaltmaktır. Eğitim/Bireysel yönetim 26  Basamaklı Tedavi. 1. Hafif 2. Orta 3. Ağır 4. Çok ağır Risk faktörlerinden sakınma, influenza aşısı, Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatör Bir ya da daha uzun etkili bronkodilatör ile düzenli tedavi Rehabilitasyon Tekrarlayan alevlenmeler varsa inhale glikokortikosteroidler Uzun süreli Oksijen tedavisi 27  Farmakolojik Tedavi Bronkodilatörler  Semptomların kontrolunda temel tedaviyi oluşturur.  İnhalasyon tedavisi tercih edilir.  Uzun etkili ajanlar daha uygundur.  Bronkodilatörleri kombine uygulamak tedavi etkinliğini arttırır. Kortikosteroidler Mukolitikler Uzun süreli oksijen tedavisi Türk Toraks Derneği 28 Inhaler Tedavi 29  KOAH Alevlenmesinin Önemi Alevlenmeler, akciğer fonksiyonlarında hızlı fonksiyonel kayıp Yaşam kalitesinde bozulma Hospitalizasyon riski Morbidite ve mortalite artışıyla birliktedir 30  KOAH hastasının izlemi; Mevcut tedavinin şikayetleri kontrol düzeyi, ilaç yan etkileri, hastanın tedaviye uyumu her kontrolde değerlendirilir. Bunlara ek olarak, hastanın, hastalıkla ilgili algısı ve inanışları, aile ve sosyal desteği, nitelikli sağlık hizmetine ulaşımında yaşadığı sorunlar izlenmelidir. İzlem sıklığı konusunda ise çoğunlukla kesin bir öneri yapılmamakta, koşullara göre, bireysel olarak hastanın durumu, hastalık ağrılığına göre sıklığın belirlenmesi gerektiği belirtilmektedir. 31  KOAH’ta Hemşirelik Tanıları Solunum derinliği ve hızında azalma, yardımcı solunum kaslarının kullanımı nedeniyle etkisiz solunum örüntüsü Ventilasyonun azalması ve hava yollarında bol mukus olması nedeniyle gaz değişiminin bozulması Fazla sekresyon ve etkisiz öksürük nedeniyle etkisiz hava yolu temizliği Dispne ve yetersiz oksijenlenmeye bağlı aktivite intoleransı Solunum güçlüğü, boğulma hissi ve hastalığa bağlı ölüm korkusu nedeniyle anksiyete İştahsızlık, enerji kaybı ve dispneye bağlı beden gereksinimlerinden az beslenme Dispne ve dış uyaranlara bağlı uyku düzeninde bozukluk Ailede bireyin kronik hastalığı olması ile ilgili olarak ailenin yaşam sürecinde değişiklik 32 ASTIM 33  ASTIM Astım, hava yollarının daralması ile kendini gösteren ve ataklar (krizler) halinde gelen bir hastalıktır. Hastalar ataklar arasında kendilerini iyi hissederler. Astımda hava yollarında mikrobik olmayan bir iltihap vardır. Bu nedenle hava yolu duvarı ödemlidir. Bu durum akciğerlerin uyaranlara aşırı duyarlı olmasına neden olur. 34  ASTIM Toz, duman, koku gibi uyaranlar ile hemen öksürük, nefes darlığı ve göğüste baskı hissi gibi yakınmalar ortaya çıkar. Krizde hava yollarını saran kaslar kasılır, ödem ve şişlik artar, ilerleyen iltihapla birlikte hava yolu duvarı kalınlaşır. Hava yollarındaki salgı bezlerinden kıvamlı bir müküs salınır. Tüm bunlar hava yollarını önemli ölçüde daraltır ve havanın akciğerlere girip çıkması engellenir. Bu durum kendini artan öksürük, nefes darlığı, hırıltı, hışıltı ile kendini gösterir. Astım her yaştan bireyi etkileyebilen ve kontrol altına alınamadığında günlük aktiviteleri ciddi olarak sınırlayabilen kronik bir hastalıktır. 35  Epidemiyoloji Astım tüm dünyada yaklaşık 300 milyon kişiyi etkilediği tahmin edilen ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Ülkemizde yaklaşık her 100 erişkinden 5-7’sinde, her 100 çocuktan 13-15’inde görülmektedir. 36  Sınıflandırma Klinik olarak 3’e ayrılır: 1. Allerjik (Ekstrensek) Astım 2. Allerjik Olmayan (İntrensek) Astım 3. Mesleksel Astım 37  Ekstrensek İntrensek Başlangıç çocukluk erişkin IgEdüzeyi artmış normal Eosinofili kandave kanda(-) balgamda(+) balgamda() Allerjik problemler eşlikeder olmayabilir Tedaviye yanıt iyidir dahaazdır 38  Mesleksel Astım İş yeri ortamı havasından kaynaklanır Kimyasal maddeler ya da hayvansal ve bitkisel kökenli allerjenlerin neden olur Yüksek molekül ağırlıklı maddelerin (hayvansal ve bitkisel proteinler) neden olduğu mesleksel astım atopik kişilerde (doğuştan genetik olarak alerjiye yatkın olan kişiler) daha çok görülür. 39  Risk Faktörleri Kişisel Faktörler Çevresel Etkenler: Genetik Allerjenler Atopi Solunum sistemi enfeksiyonları Cinsiyet Sigara Etnik köken Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Diyet Tetikleyiciler: Obezite Allerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirliliği, Besinsel katkı mad., İlaçlar ASTIM 40  Tanı Anamnez Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri 41  Tanı: Anamnez Astım Semptomları – Nefes darlığı – Öksürük (genellikle kuru, yani balgamsız), – Hışıltılı / hırıltılı solunum – Göğüste sıkışma, baskı hissi 42  Tanı: Anamnez Semptomların Özellikleri – Blirtiler tekrarlayıcı karakterde; nöbetler halinde – Daha çok gece ve/veya sabaha karşı ortaya çıkar – Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur – Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir. – Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, virüs inf., stres vs.) uyarılır. 43  Tanı: Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküs olabilir. – Ronküs: Havayollarının sekresyonlar nedeniyle daralmasıyla oluşan, daha çok ekspirasyonda duyulan uzun ve kesintisiz bir sestir (gürültülü, kaba, horlama sesine benzer). 44  Tanı: Solunum Fonksiyon Testleri Solunum fonksiyon testleri, hava yolu obstrüksiyonunun varlığı ve derecesi gösterilir. 45 Spirometre ile; Zorlu vital kapasite (FVC) de , 1.saniyedeki zorlu ekspiratuar volümde (FEV1), FEV1/FVC oranında azalmalar saptanır. FEV1/FVC oranının erişkinlerde %75, çocuklarda %85’in altında olması belirgin obstrüksiyonu gösterir. 46  PEF: Zirve akım hızı Soluk verme hızını ölçen Peak Expiratory Flow (PEF) metre ile elde edilen PEF ölçümü astımın tanısının doğrulanması ve takibinde önemlidir. – Bronşlardan geçen hava akışını ve böylece solunum yollarındaki tıkanıklık derecesini ölçer. PEF, bir kişinin hava solumasını izlemek için kullanılan küçük, elde tutulan bir cihazdır ve maksimum ekspirasyon hızını ölçer. PEF metre, soluk hızı takibinde, ilaç tedavisinin yeterli olup olmadığının takibinde ve astımın seyrinin izlenmesinde (hastalık kontrol altında mı, kötüye gidiş var mı) kullanılabilmektedir. 47  PEF: Zirve akım hızı PEF metre kullanımı: – 1. Kişiye özel aletin üzerindeki ibre sıfıra getirilir. Oturur pozisyonda cihaz üzerinde parmaklar ibrenin ilerlemesine engel olmayacak şekilde tutulur. – 2. Mümkün olduğunca derin alınan nefes, aletin ağızlık bölümü dudaklar arasına yerleştirilerek, dışarı hava kaçmamasına dikkat edilerek hızla ve güçlü bir şekilde içine üflenir. – 3. İbrenin gösterdiği değer akılda tutulur. – 4. İbre tekrar sıfıra getirilerek aynı işlem arka arkaya toplam üç kez tekrarlanır. Yapılan üç ölçümden en yüksek olan değer kaydedilir. Bu işlemin günde kaç kez ve ne kadar süre ile yapılacağı hastaya hekimi tarafından anlatılır 48 PEF metre 49  PEF metre Genellikle PEF değerleri sabah bronkodilatör ilaç kullanılmadan önce yani PEF değerinin en düşük olmasının beklendiği zamanda; akşam ise bronkodilatör kullanıldıktan sonra yani değerler en yüksek durumdayken ölçülür. Günlük PEF değişkenliğini göstermenin bir yolu, o gün içerisindeki en yüksek ve en düşük PEF değerleri arasındaki farkın yüzde olarak ifade edilmesidir. Bu farkın %20’nin üzerinde olması astım lehine kabul edilir. GünlükPEF değişkenliği formülü 50  Tanı Allerji testleri: – Deri testleri atopinin saptanmasında yararlıdır. – Ancak deri testlerinin pozitif olması astımın allerjik olduğunu göstermez – Non-allerjik astımlı kişilerde de deri testi pozitifliği görülebilir – Burada önemli olan pozitif bulunan allerjenle karşılaşınca hastanın semptomlarının arttığının gösterilmesidir. 51  Tedavinin Amacı Kronik gündüz ve gece semptomlarını önlemek/azaltmak ‘Normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak Normal günlük yaşantıyı sağlamak Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması ile astım ataklarını önlemek. Hastanın astım atağını tanıması ve neler yapacağı bilmesi gerekir. Astımın klinik şiddetinin belirlenmesi Kişiye özel ilaç tedavisi Düzenli takip ve eğitim 52  Hastanin Eğitimi Astım hastalığı hakkında açıklama İlaçların türleri ve etkileri İnhalasyon tekniği Çevrede alınacak önlemler Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği 53 Inhaler Tedavi Astımda ilaç tedavisi son derece önemli olmasına karşın ilaç tedavisi ile başarılı bir astım yönetimi yapılamaz. 54  Korunma Astım belirtilerini tetikleyen risk faktörleri bireylere özgü olarak tanımlanmalı ve bu faktörlere maruz kalmaktan kaçınarak ya da en azından maruziyeti azaltarak astım belirtileri ve ataklarının gelişmesini önlemeye yönelik önlemler mümkün olduğunca her yerde yaşama geçirilmelidir. Hastanın eğer varsa allerjisi olduğu şeylere maruziyetten kaçınılmalıdır. Astımlı hasta sigara içmemeli veya maruziyetinden kaçınılmalıdır. 55  Korunma Her hasta güncel tedavi planı, bu tedaviye uyum ve astım kontrol düzeyinin belirlenmesi açısından düzenli olarak değerlendirilmelidir. Muayene ve değerlendirmelerin sıklığı astımın başlangıçtaki şiddetine göre değişir. Tipik olarak hastalar ilk tedavi başlandıktan sonra 1-3 ay arasında ve daha sonra her 3-4 ayda bir değerlendirilmelidir. 56  Korunma Astımlı hastaların en çok dikkat etmesi gereken konu ilaçlarını düzenli kullanmaları ve doktorları önermediği sürece kesmemeleridir. Hastalıkları ve tedavi ile ilgili kendilerini endişenlendiren herşeyi doktorlarına sormaları tedaviye uyum göstermeleri açısından önemlidir. 57 PNÖMONİ (ZATÜRRE) 58 PNÖMONİ 59  PNÖMONİ Bakteri, virüs, mantar gibi çeşitli mikroplarla oluşabilir. En sık görülen, hekime başvurmaya neden olan, en fazla ölüme yol açabilen hastalıklar arasındadır. Özellikle çocuklarda, 65 yaş üstü yaşlılarda, kronik bir hastalığa sahip olanlarda (böbrek, şeker, kalp veya akciğer hastalığı gibi), sigara kullananlarda, bağışıklık sistemini baskılayan bir hastalık veya ilaç kullanımı varlığında daha sık görülür. Toplumda gelişen pnömoniler (TGP), tüm dünyada hastane başvurularının, tedavi giderlerinin, iş-okul günü kayıplarının ve ölümlerin önemli bir kısmından sorumludur. 60  PNÖMONİ Toplum kökenli pnömoniler: Hastane dışında oluşan pnömokokların etken olduğu pnömonilerdir. Hastane Kökenli Pnömoni: Hastanın hastaneye yatışından 48 saat sonra gelişir. Yoğun bakım ünitelerinde en sık görülür. 61  PNÖMONİ Günümüzde antibiyotiklerin yaygın kullanılmasına ve etkin bağışıklama politikalarına bağlı olarak infeksiyon hastalıklarından ölümler giderek azalmakta iken toplumda gelişen pnömoniler halen yüksek hastalık ve ölüm nedenidir. Pnömoni, İngiltere ve ABD'de ölüm nedenleri arasında 6. sırayı; infeksiyonlara bağlı ölümler arasında ise 1. sırayı almaktadır. Ayakta tedavi edilen hastalarda ölüm oranı %1-5 iken, hastanede tedavi edilen olgularda oran %12'ye, yoğun bakım desteği gerektiren hastalarda ise %40'a ulaşmaktadır. 62  PNÖMONİ Ülkemizde alt solunum yolu infeksiyonları, ölüm nedenleri arasında %4.2 ile 5. sırada yer almaktadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda pnömoniden ölüm oranının hastalığın ağırlığı ile ilişkili olarak %1 ile %60 arasında değiştiği ve hastanede tedavi edilen pnömonilerde oranın belirgin daha yüksek olduğu (%10.3-60) gösterilmiştir. 63  Tanı Solunum sıkıntısı Öksürük – Sürekli, ağrılı – Yeşil-sarı bir balgam, gittikçe pembeleşip, paslı bir renk alır Miyalji (kas ağrıları) Gögüste sıkışma/rahatsızlık hissi Zorlu ve ağrılı solunum Taşipne 64  Tanı Asimetrik göğüs hareketleri Titreme ve ateş (ateş: 38.8-41.1c) Terleme Huzursuzluk, Anksiyete Siyanoz Taşikardi 65  Tanı Yöntemleri Gögüs Filmi; Diffüz yada yamalı inflitrasyon görüntüsü, plevral effüzyon Balgam incelemesi: gram boyama, kültür (neden olan etkenin belirlenmesi) Serum çalışmaları: tam kan sayımı, kan kültürü Kan gazı değerleri Bronkoskopi 66  Tedavi Oksijen tedavisi Sıvı tedavisi Parenteral tedavi Oksijen tedavisi Gögüs fizyoterapisi: postural drenaj Yapay hava yolu ve mekanik ventilasyon desteği Ilaçlar 67  Tedavi Antibiyotikler, bol sıvı alımı, istirahat, ağrı kesiciler ve ateş düşürücüler gibi tedaviler genellikle kullanılır. Hastaneye yatması gereken hastalarda daha farklı tedaviler gerekebilir. Çok ağır pnömoni durumlarında yoğun bakımda yatış, solunum desteği uygulanma zorunluluğu doğabilir. 68  Tedavi Pnömoniye neden olan bakterinin belirlenmesi çoğu kez mümkün olmayabilir. Ancak pnömoni tanısı konduktan sonra en kısa zamanda antibiyotik tedavinin başlanması gereklidir. Bu nedenle hastanın yaşı, kronik hastalıkları, pnömoninin şiddeti gibi durumlar dikkate alınarak antibiyotik tedavi başlanır. Balgamda herhangi bir mikroorganizmanın saptanması ve bunun hangi antibiyotikle tedavi edilebileceğine dair veriler 72 saat içinde sonuçlanır. Sonuçlara göre antibiyotik tedavi yeniden düzenlenebilir. 69  Tedavi Hastanın yaşı, hastalıkları, pnömoninin şiddeti gibi durumlara göre ayaktan mı, yoksa hastaneye yatarak mı tedavi edileceğine karar verilir. Tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, neden olan mikroorganizmaya, eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve hastanın bireysel yanıtına göre değişebilir. Genellikle ateşin düşmesini takiben 5-7 gün daha antibiyotiğe devam edilmesi önerilmektedir. 70  Hasta/Aile Eğitimi Hastalık süreci ve altta yatan nedenlerin anlaşılıp anlaşılmadığının araştırılması Hastalığın bulaştırılmamasının önemi Öksürme anında başını başka tarafa çevirmesi ve elinde mendil bulundurmasının önemi Mendilin tek kullanımlık olması ve kullanılan mendillerin atılması 71  Hasta/Aile Eğitimi Aktivitelerin toleransına göre yapılması Gün içinde 2-3 kez dinlenme periyodlarının ayarlanması Yorgunluktan kaçınılması Direktif verildiği şekilde derin nefes alma, öksürük egzersizlerinin önemi; derin nefes alma egzersizlerine 6-8 hafta devam edilmesinin önemi Diyet: tolere edilebilen diyetin alınmasının önemi Kontrendikasyon yok ise günlük sıvı alımının 3000cc olması Hastalığın tekrarının önlenmesinin önemi 72  Pnömonide Korunma Aşılama: Pnömokok ve H. influenza için aşılama Beslenme: Sağlıklı beslenme ve anne sütü Ev İçi Hava Kirliliğinin Önlenmesi. Özellikle çocukların bulunduğu ortamda sigara içilmemesi Temizlik: Hastanede tüm cihazların temizliği düzenli yapılmalı. Hastalar aspire edilirken steril teknik kullanılmalıdır. Hastaların ve Temaslıların Kontrolü: Hastanın burun, ağız ve solunum yollarına ait atıkları yok edilmelidir. 73 Damlacık İzolasyonu Hasta tek kişilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir. Her iki seçenek de uygulanamıyorsa diğer hastalarla arasında en az 1 m mesafe bırakılacak şekilde yerleştirme yapılır. Özel havalandırma gerekmez. Oda kapısı açık olabilir. Hastaya 1 metreden yakın yaklaşan kişiler cerrahi maske takmalıdır. Hasta çok gerekmedikçe oda dışına çıkmamalıdır. Oda dışına çıkacaksa cerrahi maske ile çıkarılmalıdır Hastanın odasının kapısına damlacık izolasyonu simgesi “Mavi Çiçek” asılır. 74 Pnömonide Hemşirelik Tanıları Trakeobronşial sekresyonun fazla olmasına bağlı hava yollarının açıklığında yetersizlik Solunum fonksiyonunda bozulma sonucu oksijen saplanmasında azalmaya bağlı aktivite intoleransı Ateş ve dispneye bağlı sıvı volüm yetersizliği riski Beslenmede değişiklik-beden gereksinimlerinden az beslenme Tedavi planı ve koruyucu sağlık uygulamalarına bağlı bilgi eksikliği 75 TÜBERKÜLOZ  Tüberküloz İnsanlık tarihi kadar eski bir hastalık olan tüberküloz;  esas olarak akciğerleri tutan ve bunun yanı sıra diğer birçok organda da yerleşebilen,  Mycobacterium tuberculosis adlı bir mikroorganizma (Koch basili) tarafından oluşturulan,  tedavi edilmezse ölümle de sonlanabilen, bulaşıcı bir hastalıktır.  Tüberküloz aileden genetik olarak geçmez. 77  TÜBERKÜLOZ, bildirimi zorunlu bir hastalıktır. 78  Dünyada Durum DSÖ verilerine göre dünya nüfusunun 1/3’ü hasta olmaksızın tüberküloz basilini almış durumdadır. Her yıl yaklaşık 9 milyon kişi tüberküloz hastalığına yakalanmakta ve 1,7 milyon insan tüberkülozdan ölmektedir. Bunların çoğu Asya, Afrika ve Latin Amerika’ dadır. Dünya Sağlık Örgütüne göre tüm tüberkülozlu vakaların %10-20’sini çocuklar oluşturmaktadır. DSÖ tüberkülozu durdurma stratejisinin hedeflerinden biride 2050 de tüberkülozu yok etmektir. 79  Türkiye’de Durum Türkiye'de her yıl yaklaşık 17 bin kişi tüberküloz hastalığına yakalanmaktadır. 80 Türkiye’de Durum 81 Türkiye’de Durum 82  Tüberküloz Tüm tüberküloz olgularının %80-90’ nında hastalık akciğerlerde ortaya çıkar. Diğer organ tüberkülozlarının bir çoğu da akciğerlerdeki tüberküloz enfeksiyonunu takiben meydana gelir. Tüberküloz hastalığının sık görüldüğü diğer organlar; lenfatik sistem, plevra, santral sinir sistemi, genitoüriner sistem, kemikler ve eklemlerdir. 83  Tüberküloz Basilinin Özellikleri Mycobacterium Tuberculosis basilinin özellikleri; Yavaş ürerler (12-24 saat) Vücut dışında üreyemezler. Üremesi ve büyümesi için aerob ortam gereklidir (zorunlu aerob). Gram pozitif mikroorganizmalardır. Güneş ışığının ve ultraviyolenin etkisine de dayanıksızdırlar. Güneş ışığı basili 2 saatte öldürür. Karanlıkta uzun sure canlı kalabilirler Bu nedenle insanların kalabalık olarak yaşadığı, havalanması yetersiz, güneş girmeyen ortamlar bulaşma için en riskli ortamlardır. 84 Tüberkülozda Bulaşma 85  Tüberkülozda Bulaşma  Basilin giriş kapısı hemen her zaman akciğer olmaktadır.  Basiller en sık olarak solunum yolu ile bulaşır.  Akciğer tüberkülozu olan kişilerin öksürmesi, konuşması ve hapşırması sonucu akciğer salgıları damlacık şeklinde havaya atılırlar, ortamda bulunan diğer sağlıklı kişiler havada asılı kalan bu damlacıkları solunum ile akciğerlerine alarak enfekte olurlar 86  Tüberkülozda Bulaşma Enfekte olan her kişide mutlaka hastalık gelişmez. Alınan basiller kişiyi hastalandırmaksızın vücutta uyur durumda kalır ve vücut direncinin düştüğü bir anda hastalık oluşturur. Bulaşma açısından en riskli kişiler hastayla uzun süre aynı ortamda bulunan aile bireyleri ve yakın çalışma arkadaşlarıdır. Kaşık, çatal, bardak gibi yemek gereçleri, giysiler, çarşaflar gibi eşyalarla bulaşma olmaz. 87 Tüberkülozda Bulaşma Önceleri hastanın savunma mekanizması TB’yı kontrol altında tutar (Primer enfeksiyon dönemi). Aylar veya yıllar sonra malnütrisyon veya diğer nedenlerden dolayı konağın direnci kırılır. Hastalık akciğerlerde yayılmaya başlar. Akciğerde kavite gelişebilir. Balgam TB açısından pozitif hala gelebilir ve çocukları ve diğer kişileri enfekte edebilir (Reenfeksiyon dönemi). 88  Tüberkülozda Bulaşma Konuşma ile 0-210, Öksürme ile 0-3.500 ve Hapşırma ile 4.500-1.000.000 partikül oluşur. 89 Tüberkülozda Bulaşma Hastalıkları bilinmeden toplum içinde gezen ve balgamı içinde tüberküloz basili çıkaran hasta kişiler hastalığın yayılmasında en önemli faktördür. Halbuki 15-20 gün süre ile düzenli tüberküloz tedavisi almış olan bir hastanın balgamında tüberküloz basili bulunsa dahi, tedavilerine devam ettikleri sürece hastalığı bulaştırma riskleri çok azdır. Bu nedenle erken ve etkin tedavi bulaşmanın önlenmesinde de oldukça önemlidir. 90  Tüberküloz Basilinin Bulaşmasını Etkileyen Faktörler Kaynak Hasta – Balgamda basil sayısı, – Akciğer tutulumu, – Öksürüğün şiddeti, Çevresel Faktörler – Havalandırma (Havanın hacmi artınca basiller azalır), – Ultraviyole, güneş ışığı (tb.’ni 5 dk. içinde öldürür), ısı (60 C’de 20 dk., 70 C’de 5 dk.’da ölür), – Kaynağa yakın olma (aile bireylerinde enfeksiyon ve hastalık daha fazladır), – Yoksulluk (Kötü ve kalabalık ev veya kötü çalışma koşulları), – Irk (Eskimo ve Amerika yerlilerinde daha fazladır, Yapılan bir çalışmada, kan grubu 0 olan kişilerin tüberküloza nispeten dirençli oldukları, kan grubu AB olanlarda ise tüberküloz gelişme riskinin arttığı gösterilmiştir.) Tüberküloz Basili İle Karşılaşma Koşulları; Yakınlık, Süre 91  Konakçı İle İlgili Faktörler Hastalığa/ basile dirençlilik (önceki hastalık, koruyucu tedavi, BCG) Hastalanmayı arttıran durumlar ve diğer hastalıklar; -Enfeksiyonun yeni gelişmiş olması (< 2 yıl) -Diyabet -Uzun süre kortikosteroid kullanımı -Bağışıklığı baskılayan tedaviler -Enfekte olan kişinin 0-5 yaşında ya da çok ileri yaşta olması -Sigara tiryakiliği - Alkol kullanımı (Alkoliklerde tüberküloz gelişme riski genel nüfustan 10 kat fazla olduğu gösterilmiştir.). -Transplantasyon -Vücut ağırlığının, ideal vücut ağırlığına göre %5 ten düşük olması, malnütrisyon -HIV enfeksiyonu -Uyuşturucu kullanımı 92 Tüberkülozda Tanı 93  Öykü Alma (Anamnez) Akciğerle ilgili bulgular; 2-3 haftadan uzun süren ve tedaviye cevap vermeyen öksürük Balgam çıkarma Balgamında kan görülmesi Ateş Gece terlemesi Yorgunluk, halsizlik Kilo kaybı, İştahsızlık Nefes darlığı Göğüs ve sırt ağrısı 94  Radyoloji Yalnız radyoloji ile tüberküloz tanısı konulamaz. Akciğer grafisi, Bilgisayarlı tomografi 95  Tüberkülin Cilt Testi (PPD) Tüberkülin deri testi (TDT) veya PPD, kişinin daha önce tüberküloz basiliyle karşılaşıp karşılaşmadığını gösteren bir testtir. Kişinin PPD sinin (+) olması verem hastası olduğu anlamına gelmez, sadece verem mikrobu ile karşılaştığını gösterir. Daha önce mikropla karşılaşan, vücudunda uyur durumda basillerin bulunduğu kişilerin PPD testi (+) dir. 96  Tüberkülin Cilt Testi (PPD) Tüberküloz basili, enfeksiyonu gösterir, hastalığı göstermez. BCG’lilerde, 0-5 mm. Negatif kabul edilir. 6-14 mm. BCG’ye atfedilir. 15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir, BCG’sizlerde, 0-5 mm. Negatif kabul edilir. 6-9 mm. Şüpheli kabul edilir, 1 hafta sonra test tekrarlanır, yine 6-9 mm bulunursa negatif kabul edilir. 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. 10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir. 97  Bakteriyoloji Tüberkülozun kesin tanısı bakteriyolojik olarak konur. Tüberkülozdan şüphelenilen hastalardan usulene uygun üç balgam örneği alınır. Tüberküloz basilinin görülmesi ya da ekilen kültürde basil üremesiyle tanı kesinleşir. 98 Tüberkülozda Tedavi 99  Tüberkülozda Tedavi Klinik olarak ve akciğer bulguları ile tüberküloz şüphesi bulunan 3 balgam tetkikinde ARB (-) olan olgulara tedavi açısından hastanın ağırlığına göre iki şekilde yaklaşılabilir; Hasta çok ağır değilse tüm gerekli araştırmalar yapılmalı, daha sonra antibiyotik tedavisi başlanmalı, 2-3 hafta sonra akciğer grafisi ve balgam testleri tekrarlanmalıdır. Balgam negatifse ve akciğer grafisinde anlamlı düzelme varsa hasta pnömoni olarak kabul edilmeli, grafide düzelme yoksa antitüberküloz tedavisi başlanıp takip edilmelidir. Hasta çok ağır ise, hastane koşullarında antibiyotik tedavisi ile birlikte antitüberküloz tedavi başlanabilir. 100  Tüberküloz tedavisinin amaçları; Balgam kültürlerini en kısa sürede negatifleştirmek, İlaç direnç gelişimini önlemek, Relaps (nüks etmek, tekrarlamak) olmaksızın tam kür sağlamak, Toplumda enfeksiyonun yayılımını önlemek. 101 Tüberküloz tedavisinde beş nokta çok önemlidir. Bunlar; İlaca dirençli basillerin ortaya çıkmasını önlemek için tedavi çok ilaçla en az 4 ilaç yapılmalıdır. Tedavi başarısız olursa ilaç değişimi yapılmalıdır. Bu değişim mutlaka birden fazla ilaçla yapılmalıdır. İlaçlar hergün tek doz halinde verilmelidir. Tedavi uzun süreli (en az 6 ay) olmalıdır. Hastaların ilaçları düzenli kullanıp kullanmadığının anlaşılması için yakın takip gerekmektedir. 102  Tüberkülozda Tedavi Tüberküloz mikrobu diğer mikroplara nazaran çok daha yavaş çoğaldığı için ilaçların uzun süre ve düzenli kullanılması önemlidir. Hasta ilaçlarını düzenli kullanmazsa mikroplar ilaçlara karşı direnç geliştirir. Dirençli tüberküloz dediğimiz bu hastalık tipinde tedavi çok daha zordur; çok sayıda ilacın 18- 24 ay kullanılması gerekmektedir. Bu nedenle ilaçların sağlık personeli veya sorumlu bir kişi tarafından hastaya içirilmesi en etkili tedavi yöntemidir. Ülkemizde tüberküloz tedavisinde kullanılan tüm ilaçlar yıllardan beri Sağlık Bakanlığı tarafından karşılanmakta ve hastalara Verem Savaşı Dispanserleri aracılığıyla ücretsiz dağıtılmaktadır. Tedavinin sonunda hastanın bakteriyolojik olarak tam iyileştiği gösterildikten sonra ilaçları kesilir, tavsiyelerde bulunulur. 103  Tüberkülozda Tedavi Dünya Sağlık Örgütü, tedavi başarısını arttırmak için, tüberkülozlu hastaların her doz ilacının bir sağlık çalışanı veya eğitilmiş bir gönüllü tarafından içirtilmesini esas almaktadır. 104 Tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçlar 3 sınıfa ayrılabilirler. 1. grup (majör) ilaçlar; İzoniazid (INH), Rifampisin (RIF), Etambutol (EMB), Pirazinamid veya Morfozinamid ve Streptomisin (SM)’dir. 2. grup (minör) ilaçlar; Tiasetazon, Paraaminosalisilik asit (PAS), Sikloserin ve Etionamid’dir. 3. grup ilaçlar ise; Viomisin, Kanamisin, Kapreomisin, Tiokarlid, Ofloksasin, Sifloksasin, Ampisilin-Sulbaktam, Alfasilin-Klavulonat vs yer almaktadır. 105  Tüberküloz tedavisi başlangıcında kontrol edilmesi gereken testler; Tam kan sayımı, Hepatik enzim düzeyleri, Bilirubin düzeyleri Serum kreatinin ve üre düzeyleri Serum ürik asit düzeyi(PZA kullanılacaksa) Görme keskinliği (ETB kullanılacaksa) İşitme testleri (SM kullanılacaksa). 106 Düzenli bir tedavi ile %95-99 iyileşme sağlanır. 107  Tüberküloz İlaçlarının Yan Etkileri Cilt reaksiyonları Periferik nöropati Grip benzeri tablo Vücut sıvılarının kırmızı/ turuncu olması Görme bozukluğu Hepatotoksisite Baş dönmesi 108 Kemoproflaksi: Tüberküloz basiliyle karşılaşmış, yani enfekte olmuş, fakat hastalanmamış bireylerden hastalık gelişme riski yüksek olanlarda ilaçla koruma. Genellikle “İzoniyazid”in kullanıldığı bu uygulama kemoprofilaksi ya da latent infeksiyonun tedavisi olarak adlandırılır. 109  Kemoprofilaksisi için önerilen gruplar şunlardır: PPD testi pozitif olanlar(özellikle 15 yaştan küçük olanlar) HIV enfeksiyonu olanlar Basil çıkaran, aktif tüberkülozlu ile temaslı olanlar Uyuşturucu alışkanlığı olanlar 35 yaşın altında olup tüberküloz enfeksiyon oranı yüksek bölgeden gelenler Tüberküloza yatkın kişiler (diyabet, slikozis, kortikosteroid alanlar vb. 110 BCG Aşısı BCG, yani Bacille Calmette- Guérin, virülansı düşük, canlı bir aşıdır. BCG aşısı erişkinde gelişecek hastalığı engellemekten çok tüberkülozun ağır seyreden ve ölümcül olabilen formlarına karşı koruma sağlamaktadır. BCG aşısı, özellikle çocuklarda görülen, kanla yayılan (milier) ve beyin zarını tutan (menenjit) tüberküloz formlarına karşı koruyucudur. 111  BCG Aşısı Ülkemizde BCG aşısı hayat boyu sadece bir kez uygulanmaktadır. BCG, Sağlık Bakanlığı tarafından ücretsiz olarak sağlanır. Aşı takviminde doğumdan sonra ikinci ayını bitiren bebeklere yapılmaktadır. 112  BCG aşısı şu hallerde yapılmamalıdır; Ateşli hastalığı olanlarda, Kızamık salgını sırasında (Kızamık aşısı yapılmamış olanlar), İmmün yetmezliği olan hastalara, Tüberküloz hastalığı geçirenlere, Deri hastalığı olanlara (Ekzema vs.), Kortizon grubu ilaçlarla tedavi görenlere, Tüberkülin cilt testi pozitif olanlara 113  Korunma Tüberküloz basiline karşı, %95 etkili filtre yapan N sistemi (N-95) maskesi önerilmektedir. 114  Korunma Sağlık çalışanları hastalık ve bulaşma yolları hakkında eğitilmeli Hastaneye yatırılan çok ilaca dirençli tüberkülozlular ve duyarlı tüberkülozlular ayrı ayrı izole edilmeli Ultraviyole lambalarının, negatif basınçlı klimaların bulunduğu odalar kullanılmalı Hastanın bulaştırıcı olduğu dönemde cerrahi maske takması sağlanmalı Hastanın yanına giren ve yüksek riskli girişimler yapacak olan sağlık personeli HEPA filtreli maske kullanmalı 115 Solunum İzolasyonu Hasta tek kişilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir. Özel havalandırma ya da ventilasyon sistemi gereklidir. Hava akımı koridordan odaya olmalı (negatif basınç). Saatte 6-12 kez hava değişimi sağlanmalı Oda kapısı kapalı tutulmalıdır Çok geçerli nedenler olmadıkça hasta oda dışına çıkarılmaz. Çıkması gerekiyorsa cerrahi maske takılır. Hasta odasına giren herkes N95 maske takmalı, duyarlı kişiler odaya sokulmamalıdır. Hastanın odasının kapısına solunum izolasyonu simgesi “Sarı Yaprak” asılır 116  Korunma Hastalara enfeksiyonun bulaştırılmaması için almaları gereken önlemler anlatılır. Öksürürken, hapşırırken ağızlarını kapamaları, Açık yerlere tükürmemeleri, Yeterli ve dengeli beslenme, Yeterli uyuma, Spor yapma, Uzun süre kapalı, havasız ortamlarda bulunmama gibi genel sağlık kuralları belirtilir. 117  Hemşirelik Tanıları Etkisiz hava yolu temizliği Hastalık, ilaç tedavisi ve korunma ile ilgili bilgi eksikliği Aktivite intoleransı Beslenmede değişiklik: beden gereksiniminden az beslenme Enfeksiyon bulaştırma riski Oral mukoz membranda değişiklik Sosyal izolasyon 118 AKCİĞER KANSERİ  AKCİĞER KANSERİ Akciğer kanseri; akciğer dokularında bulunan anormal hücrelerin kontrolsüz çoğaldığı bir hastalıktır. Vücudumuzdaki herhangi bir kanser, hücrenin genetik materyalini taşıyan DNA’sının yapısındaki bir hata veya mutasyon nedeniyle başlar. DNA’daki mutasyonlar normal yaşlanma süreciyle veya çevresel faktörler nedeniyle (sigara içimi, asbest lifleri solunması, radon gazına maruz kalınması) oluşur. Sonraki aşamada kontrolsüz çoğalan bu hücreler çevre dokulara ve akciğer dışındaki organlara yayılabilir. 120  AKCİĞER KANSERİ Akciğer kanseri hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için önemli bir ölüm nedenidir. Dünya genelinde ve Amerika’da hem erkeklerde hem de kadınlarda kansere bağlı ölümlerin en sık nedeni olup, tüm kanser ölümlerinin kabaca 1/5’inden (%19.4) sorumludur. Bu sayı her yıl meme, kolon ve prostat kanserinden dolayı kaybedilen hasta sayısı toplamından daha yüksektir. 121  AKCİĞER KANSERİ Tümörden kaynaklı ölümlere en çok gırtlak ve soluk borusu/bronş/akciğer tümörü neden oldu İyi ve kötü huylu tümörlerden kaynaklı ölümler alt ölüm nedenlerine göre incelendiğinde, ölümlerin %29,2'sinin gırtlak ve soluk borusu/bronş/akciğerin kötü huylu tümörü, %7,7'sinin kolonun kötü huylu tümörü ile lenfoid ve hematopoetik kötü huylu tümörü kaynaklı olduğu görüldü. İyi ve kötü huylu tümörlerden kaynaklı ölümlerin oranı, 2022, 2023 TUİK, Ölüm ve Ölüm Nedeni İstatistikleri, 2023 https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Olum-ve-Olum- Nedeni-Istatistikleri-2023-53709 122  AKCİĞER KANSERİ Akciğer kanserleri başlıca iki gruba ayrılır: küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK). Bu sınıflandırma tümörün mikroskobik görüntüsüne dayanarak yapılır. Bu iki tip kanserin büyüme hızları, yayılımları ve tedavileri farklıdır 123  AKCİĞER KANSERİ Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK): Akciğer kanserlerinin %10-15’ini oluşturur. En hızlı büyüyen ve en hızlı yayılım gösteren tipidir. Sigara ile çok yakından ilişkilidir, bu tümörlerin sadece %1’i sigara içmemiş kişilerde ortaya çıkar. Çok hızlı metastaz yaptığından genellikle tanı konulduğu sırada vücutta yayılmış olduğu görülür. Bununla beraber kemoterapiye yanıtı iyidir. 124  AKCİĞER KANSERİ Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) en sık görülen akciğer kanseridir, tüm hastaların %85-90’ını oluşturur. KHDAK’nin 3 ana tipi vardır: 1. Adenokanser: Kadınlarda ve sigara içmeyenlerde daha sık görülür. Gelişmiş ülkelerde en sık görülen akciğer kanseri türüdür. 2. Skuamöz hücreli kanser: Ülkemizde en sık görülen akciğer kanseri türüdür. Erkeklerde daha sık görülür. Sigara kullanımı ile yakından ilişkilidir. Hastalık sıklıkla akciğer içine sınırlı kalır veya komşu lenf bezelerine yayılır. 3. Büyük hücreli kanser: KHDAK içinde en az sıklıkta görülenidir ve tüm akciğer kanserlerinin %10 kadarını oluşturur. Uzak organlara yayılım yapma eğilimi fazladır. 125  Risk Faktörleri Sigara:Sigara kullanımı akciğer kanserinin en sık görülen nedenidir (%90’dan fazla). Günlük içilen sigara sayısı, sigara içme süresi, erken başlama yaşı, dumanı derin çekme ve katran miktarı ile kanser gelişme riski artar. Sigara dumanında 4000’den fazla kimyasal ve 70’den fazla kanser oluşumuna neden olan madde olduğu bilinmektedir. Sigara dumanına pasif olarak maruz kalınması da akciğer kanseri riskini arttırmaktadır. 126  Sigara Kendileri sigara içmedikleri halde ev veya işyerlerinde pasif olarak dumana maruz kalan kişilerde akciğer kanseri gelişme riski % 20- 30 artmaktadır. Düşük tar içeren ‘’light’’ sigaraların kullanımının kanser riskinde azalmaya neden olduğu kanıtlanmamıştır. Puro içenlerde risk 3 kat, pipo kullananlarda 8 kat artmaktadır. Akciğer kanseri hiç sigara kullanmamış kişilerde de görülebilmektedir. Tüm akciğer kanserleri hastaların %15’ini sigara içmeyenler oluşturmaktadır. 127  Sigara Sigaranın bırakılması durumunda akciğer kanseri olasılığı zamanla azalmakta ve sigara bırakıldıktan 10-20 yıl sonra hiç içmemişlerin düzeyine yaklaşmaktadır. Gelişmiş ülkelerde sigara karşıtı kampanyalarla sigara kullanım oranlarının başarılı bir şekilde azaltılması bu ülkelerde akciğer kanseri sıklığını azaltmıştır. Gelişmekte olan ülkelerde, özellikle kadınlarda, sigara içme alışkanlığındaki artışa paralel olarak akciğer kanseri sıklığı giderek artmaya devam etmektedir. 128 Akciğer kanseri riskini arttıran diğer etkenler Asbest: Bazı toprak ve kayalarda bulunan saç gibi ince liflerdir. Doğal bir mineral olup yanmaz ve yalıtkan özellikleri nedeniyle inşaat ve bazı üretim işlerinde (gemi, izolasyon ve otomotiv) kullanılmıştır. Bu tür işlerde çalışan kişilerde mesleksel olarak asbest liflerine temas söz konusu olabilir. Bununla birlikte ülkemizde bazı bölgelerde toprağın doğal yapısında bulunduğundan çevresel temas da önemlidir. Asbest teması akciğer kanseri olasılığını 1.5-5.4 kat arttırırken, sigara içen kişilerde bu risk daha fazladır. 129  Risk Faktörleri Radon gazı: Radon gazı doğada neredeyse her yerde bulunan, renksiz ve kokusuz bir gazdır. Radyoaktif bir maddedir. Radon gazı, Uranyum elementinin bozunarak Toprağın doğal Radyuma dönüşmesi sonucu oluşur. yapısında bulunur. Amerika’da akciğer kanserinin en sık ikinci nedenidir. Ev içi radon maruziyetinin en önemli kısmı binanın temelindeki toprak ve kayalardır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ev içi radon gazı düzeyi sınır değerlerin altında bulunmuştur. 130  Risk Faktörleri Akciğer kanseri aile öyküsünün olması Yüksek düzeyde hava kirliliği İçilen suyun yüksek oranda arsenik içermesi Akciğerlere radyasyon tedavisi uygulanması 131 132  Belirti ve Bulgular Akciğer kanserinin neden olduğu bulgu ve şikayetlerin oluşumu için birkaç yıl geçer ve hastalık ileri evreye gelinceye kadar fark edilmeyebilir. Ne yazık ki, hastalığın erken döneminde hastaların genellikle bir şikayeti olmaz ya da mevcut şikayetler hastalar tarafından önemsenmez. Öksürük ve halsizlik gibi şikayetler olsa bile bu şikayetlerin başka nedenlere bağlı olduğu düşünülebilir. Hastaların çok az bir kısmında tanı sırasında herhangi bir belirtiye rastlanmaz ve bu hastalar genellikle başka bir nedenle çekilen akciğer grafisi sonrası tanı alırlar. Akciğer kanseri tanısı konulan hastalarda belirtiler tümörün akciğer içindeki yerleşimine, büyüklüğüne, yayılım yerine ve yayılma derecesine bağlı olarak çeşitlilik gösterir. 133  Belirti ve Bulgular Tümörün kendisinin ve göğüs içi yayılımına bağlı en sık görülenler; Devamlı yoğun öksürük Göğüs, omuz ve sırt ağrısı Balgam miktar ve renginde değişme Kanlı balgam ve kan tükürme Nefes darlığı Ses kısıklığı Yutma bozukluğu Boyun ve yüzde şişlik Göz kapağında düşme Hışıltılı solunum Tekrarlayan bronşit veya zatürre atakları 134  Belirti ve Bulgular Eğer akciğer kanseri göğüs kafesi dışına yayılmışsa şikayetler vücudun başka yerleri ile ilgili olabilir. Akciğer kanserinin sık yayılım gösterdiği vücudun diğer yerleri arasında akciğerin diğer kısmı, karaciğer, lenf bezeleri, beyin, böbrek üstü bezleri ve kemikler sayılabilir. Böyle bir durumda aşağıdaki şikayetlerden bazıları yukarıdaki şikayetlere eklenebilir. Başağrısı, Bulantı, kusma Denge bozukluğu, baygınlık, hafıza kaybı Cilt altı şişlikler Kemik veya eklem ağrısı, kemik kırıkları Genel halsizlik Kanama, pıhtılaşma bozuklukları İştah kaybı, açıklanamayan kilo kaybı Kaşeksi (kas erimesi) Yorgunluk 135  Tanı Göğüs hastalıkları bölümüne başvurularında hekim hastanın tıbbi öyküsünü alır ve sigara kullanımı ve diğer risk faktörlerini sorgular. Yapılan fizik mayenenin ardından akciğer grafisi ile birlikte bazı laboratuvar testleri istenir. Muayene ve akciğer grafisi bulguları ile akciğer kanserinden şüphe edilen hastalarda öncelikle bilgisayarlı tomografi çekilir. Hastaların çoğunda tanı için akciğerlerden doku parçası (biyopsi) alınır. Akciğer kanseri hücre tipinin kesin olarak bilinmesi tedaviye yön veren en önemli bilgidir. 136  Tedavi Tümörün tipi, evresi ve hastanın performans durumu göz önünde bulundurularak tedavi planı yapılır. Akciğer kanserinin tedavisinin doğru yapılabilmesi için doğru evreleme şarttır. Akciğer kanserinde evreleme kanserin bulunduğu bölgeyle sınırlı olup olmadığı, lenf nodlarına (havayolları kenarında lenfatik bezeler) veya diğer uzak organlara yayılıp yayılmadığı temeline dayanır. 137  KHDAK’de 4 evre vardır ve aşağıda belirtildiği şekilde belirlenir: Evre 1: Tümör akciğerin sadece küçük bir bölümündedir ve herhangi bir lenf bezesine henüz yayılmamıştır. Evre 2: Hastalık en yakın lenf bezelerine yayılmıştır veya lenf bezlerine yayılmadan göğüs kafesi, diyafram, akciğer veya kalp etrafındaki zara atlamıştır. Evre 3: Tümör iki akciğer arasındaki mediasten denilen boşluğa veya buradaki lenf bezelerine yayılmıştır veya akciğer zarı, göğüs kafesi veya diyafram tutulumu ile birlikte lenf bezi yayılımı göstermiştir. Evre 4: Tümör uzak organlara veya diğer akciğere yayılmıştır veya akciğer zarları veya kalp zarları arasında sıvı toplanmasına neden olmuştur. 138  Tedavi Akciğer kanserinin tedavisinde kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi yöntemler tek başlarına veya bazı hastalarda olduğu gibi birlikte uygulanabilmektedir. Uygulanacak tedaviler KHDAK’de evrelere göre farklılık gösterir. KHAK olan hastalarda eğer hastalık çok erken evrede yakalanabilirse cerrahi tedavi şansı olabilir. Ancak bu hastaların çoğunda tanı konulması sırasında hastalık zaten yaygın evrede olup, cerrahi tedavi mümkün olmamaktadır. 139  Tedavi Cerrahi KHDAK tedavisinde erken evrelerde (evre 1 ve 2 ile bazı evre 3) önerilen tedavi cerrahidir. İlerlemiş veya başka organlara yayılmış hastalığı olan çoğu hastada cerrahi uygun bir tedavi yöntemi değildir. Ameliyat akciğer lobunun sadece bir bölümünün, bir lobun tamamının veya tüm bir akciğerin çıkarılması şeklinde yapılabilir. 140  Tedavi Radyoterapi Radyasyon tedavisi yüksek enerjili X ışınının kanserli hücrelerin yok edilmesi ve tümörün küçültülmesi için kullanılmasıdır. Erken evre KHDAK hastalarında cerrahi tedavinin uygulanamadığı durumlarda veya medikal olarak operasyonun mümkün olamadığı hastalarda küratif amaçlı radyoterapi uygulanabilir. Ancak sonuçlar cerrahi tedavi kadar iyi değildir. Cerrahi tedavi uygulanan Evre III olgularda cerrahi sonrası tedaviye radyoterapi eklenebilir. 141  Tedavi Kemoterapi Kemoterapinin ana ilkesi hastanın normal hücrelerine zarar vermeden tümör hücrelerinin büyümesini ve çoğalmasını durdurmaya yöneliktir. Tümör hücrelerine yönelik bir uygulama olsa da özellikle hızlı çoğalmakta olan normal sağlıklı hücreler de bu uygulamadan zarar görebilir. Bu tedavi tümörün büyümesinin ve yayılımının kontrolünde yardımcı olmaya yöneliktir. KHDAK’de kemoterapi rezeksiyonun mümkün olduğu evre III hastalarda cerrahi öncesinde, rezeke edilemeyen lokal ileri evre (evre IIIA/B) hastalarda radyoterapi ile birlikte ve evre IV hastalarda tek başına uygulanmaktadır. 142  Prognoz KHAK hastalığın gidişi oldukça kötüdür. Sınırlı ve yaygın evreler birlikte değerlendirildiğinde bu tür kanserlerde 5 yıllık yaşam oranı %5’tir. KHDAK için evre 1 hastalarda cerrahi tedavi sonrası 5 yıllık yaşam oranı %57-67 arasındadır. Evre 4 hastalarda ise bu oran %1 bulunmuştur. 143  Korunma Akciğer kanserlerinin en önemli nedeni tütün ve tütün ürünlerinin kullanımıdır. Bu nedenle hastalıktan korunmada en önemli faktör sigaraya başlamanın önlenmesi ve içenlerde bıraktırılmasıdır. Özellikle gençleri hedef alan koruyucu programlar çok önemlidir. Akciğer kanseri tanısı olup sigara kullanmaya devam eden hastalar da sigarayı bıraktırma yönünde cesaretlendirilmelidir. Sigara kullanmaya devam edilmesi bu hastalarda ikinci bir kanser gelişme riskini ve uygulanan tedavilere bağlı yan etki olasılığını arttırmaktadır. 144  Korunma Radyasyon maruziyetine neden olan akciğer grafisi veya bilgisayarlı tomografi gibi tetkiklerin zorunlu olmadıkça yapılmaması önerilir. Bunun yanısıra asbest, radon ve zararlı gaz ve kimyasallara maruziyetin önlenmesi kanser riskini azaltabilir. Çevresinde veya işyeri solunum havasında asbest lifleri bulunan kişilerde akciğer kanseri riskinin azaltılması için profesyonel koruyucu solunum maskeleri kullanılması gerekir. 145 146