Sémiologie Hématologique PDF

Sémiologie Hématologique Table de matières: Sémiologie des Globules rouges ………………………. 2 Sémiologie Globules blancs ……..……………………… 6 Sémiologie des Plaquettes ….…………………………. 10 Syndrome tumoral ………………….…………….……… 14 Sémiologie des troubles de l’hémostase …….……… 19...

Sémiologie Hématologique Table de matières: Sémiologie des Globules rouges ………………………. 2 Sémiologie Globules blancs ……..……………………… 6 Sémiologie des Plaquettes ….…………………………. 10 Syndrome tumoral ………………….…………….……… 14 Sémiologie des troubles de l’hémostase …….……… 19 Page 1 of 21  Sémiologie des GR : I. Introduction : Le sang est un tissu liquide circulant à l’intérieur d’un système vasculaire composé de plasma 50% et cellules 50%. Une anomalie de GR peut être qualitative ou quantitative. Une anomalie qualitative rejoint le dé cit quantitatif (même retentissement clinique). La base de la sémiologie consiste en une anamnèse qui aide à cerner les signes fonctionnels, et un examen clinique dont le but est de déterminer les signes physiques. Le regroupement des signes physiques et fonctionnels est appelé syndrome. Des fois on peut avoir des regroupements syndromiques qui ne nécessite pas de signes physiques. Une pathologie de la lignée lymphoïde a des retentissements sur la MO, thymus, rate et ganglions lymphatiques. Une atteinte de la lignée myéloïdes (syndrome myéloprolifératif par ex) va entrainer une atteinte de la MO et la rate uniquement. Ceci a une conséquence sur le plan clinique ; on ne peut pas avoir une atteinte de globule rouge accompagné d’adénopathies par exemple. La lignée érythroblastique achève de maturer dans 6 jours. Les GR sont plus petits que les GB mais plus grand que les plaquettes. Un GR très petit va être comptabiliser comme plaquette, fausse hyperplaquettose. II. Syndrome anémique : 1. Dé nition : La dé nition de l’anémie est biologique, c’est la diminution du taux d’Hb au-dessous des valeurs de référence. Il faut faire différence entre anémie et syndrome anémique, ce dernier est dé ni par les signes fonctionnels et physiques. Les taux normales d’Hb chez : L’homme: 130g/l ou 13g/dl. La femme: 12g/dl. Femme enceinte: 11g/dl. Nouveau-né: 14g/dl. Un taux d’Hb diminué dé nit une anémie, même si le nombre de GR est normal. L’anémie n’est dé nie ni par l’hématocrite ni par le nombre de GR, que par le taux d’Hb. 2. Physiopathologie : a. Variations du volume sanguin Le volume sanguin(VS) est le Lors d’une anémie, le volume Lors d’une polyglobulie, le volume volume globulaire(VG) +le volume globulaire diminue, donc globulaire augmenté, donc un plasmatique(VP). l’hématocrite diminue aussi. hématocrite élevé, se traduit par à l’état normal VG=VP donc L’hématocrite est le rapport du une hyperviscosité. l’hématocrite est égale à 50%. VG sur VS. Il faut quand même faire attention aux erreurs, En contrepartie, une hémoconcentration peut comme dans le cas d’une anémie par nous masquer une anémie, dans ce cas le VP hémodilution, où le volume plasmatique est est diminué ce qui laisse penser que le VG est augmenté alors que le VG est normal, comme dans normal, alors que ce n’est pas le cas. le cas d’un patient réhydraté par perfusion, ou (déshydratation). chez un patient en insuf sance rénal. Page 2 of 21 fi fi fi fi fi fi fi  b. Mécanismes : Problème centrale : l’anomalie est soit qualitative soit quantitative. Périphérique : perte par hémorragie, ou destruction excessive par hémolyse. Remarque : une anomalie qualitative est toujours d’origine centrale. Un problème en périphérie aura toujours des répercussions qualitatives. Mécanisme centrale: Insuf sance hormonale : défaut de production de l’EPO, insuf sance rénale ou hépatique. Insuf sance de substrats nécessaires à l’érythropoïèse: Vitaminiques (vit B12, acide folique) : arrêt de maturation cellulaire à un stade précoce, sortie dans la périphérie de GR immatures de grande taille. Martiale (fer) : intervient dans la fabrication de l’Hb, une carence de fer va entrainer un passage de GR de petite taille du à la faible quantité d’Hb intra-globulaire. Diminution de la lignée érythroblastique: Érythroblastopénie absolue : insuf sance en érythroblaste. cellules souches hématopoïétiques remplacées par du tissu adipeux. Relative par envahissement : Envahissement tumorale, la cellule cancéreuse se multiplie au dépend des cellules souches médullaires. Anomalie qualitative. Mécanisme périphérique: Hémorragie aigue : externe ou interne. Hémolyse aigue/chronique : En intravasculaire: GR fragmentés par les valves mécaniques. En extravasculaire: auto-immunisation contre GR, et destruction eu niveau de la rate. Remarques: GR de petites tailles est automatiquement d’origine centrale, GR normales ou de grandes tailles peuvent avoir une origine centrale ou périphérique. c. Conséquences: Défaut d’apport en oxygène et souffrance multiviscérale. Le corps privilégie les organes nobles (cerveau, cœur). 3. Sémiologie clinique: a. Syndrome anémique aigue: État de choc: hypotension et tachycardie. Pâleur: hémorragie aigue. Ictère: hémolyse aigue. L’hémolyse et hémorragie ont le même tableau clinique. b. Syndrome anémique chronique: Les signes fonctionnels sont recueillis par interrogatoire. Signes généraux: asthénie physique du à une hypoxie musculaire. Signes cardio-vasculaires: palpitation, dyspnée d’effort, douleurs angineuses. Signes neuro-sensoriels: vertiges (hypoxie cérébrale), somnolence, migraine et céphalée. Aménorrhée (absence de règles). Anorexie. Signes physiques: Cutanéo-muqueux: pâleur (la peau est moins vascularisée, étant donné que ce n’est pas un organe noble), ictère (hémolyse), troubles phanères, chute de cheveux et cassures des ongles. Subictère (ictère léger). Cardio-vasculaire: tachycardie, souf e systolique, insuf sance cardiaque. Il faut s’assurer que le problème est purement hématologique et pas cardiaque. Examen de la rate: splénomégalie comme conséquence de l’hémolyse (syndrome tumoral). 4. Sémiologie biologique : Interprétation de l’hémogramme. Il faut examiner non seulement le taux d’Hb mais la concentration et la taille aussi. a. Constantes érythrocytaires : Hématocrite: Sa valeur est exprimée en pourcentage, est le rapport VG/VS, il est intéressant pour le diagnostic de la polyglobulie. Taux d’Hb :l’anémie en revanche est diagnostiqué par un taux bas d’Hb, concentration en hémoglobine généralement exprimé en g/dl. VGM : taille moyenne des GR exprimé en µm3 ( ), la norme est comprise entre 82 et 95 femtolitre, sont dits normocytaires, au-dessous de 82 microcytaires, au dessus de 95 macrocytaires. Une anémie microcytaire est automatiquement d’origine centrale. Page 3 of 21 fi fi fi fl fl fi fi Anémie normocytaire ou macrocytaire peut être d’origine périphérique ou centrale. Concentration corpusculaire moyenne en Hb: Est exprimé en pourcentage, varie normalement entre 32 et 36 %, l’hyperchromie n’a jamais lieu chez l’être humain, on parle alors toujours d’hypochromie. L’hypochromie est la première chose qui va nous déclarer une installation d’anémie. L’hypochromie peut précéder la microcytose (normocytose transitoire). On ne peut pas avoir une hypochromie accompagnée de macrocytose. b. Réticulocytes : Sont des hématies jeunes, leur exploration permet de classi er l’anémie en régénérative (sup à 120.000) et arégénérative (inf à 80.000). un problème périphérique peut donner une légère macrocytose étant donné le volume un petit peu élevé des réticulocytes. Remarques : un rapport de réticulocytes est demandé systématiquement dans une anémie normochrome normocytaire ou macrocytaire. Une anémie hypochrome microcytaire est automatiquement arégénérative jusqu’à preuve du contraire. c. Anomalie de forme : Est visualisé sur frottis sanguin, déjà enseigné dans la partie de l’hémato fondamentale. 5. Étiologies des anémies : a. Anémie microcytaire : Causée par carence martiale (d’apport, d’absorption, perte digestives ou gynécologiques). On demande la ferritinémie et le fer sérique. La carence martiale peut être causé par une in ammation, les macrophages vont piéger le fer, dans ce cas là la ferritinémie demeure normale. Une anémie hypochrome microcytaire à ferritinémie normale et fer sérique diminué est due automatiquement à une in ammation. En revanche la carence en fer qui va diminuer le taux de ferritinémie et fer sérique. Le taux de ferritine (stocke) est plus signi catif que celui du fer sérique (dans le sérum). Hémoglobinopathie: défaillance qualitative. Anémie microcytaire Fer sérique Diminution du fer Diminution du fer sérique Fer sérique normal sérique et ferritinémie et augmentation ferritinémie et VS Anémie par carence Anémie inflammatoire Hémoglobino-pathie martiale b. Anémie macrocytaire : Anémie macrocytaire régénérative: causé par hémorragie ou hémolyse (Peut être aigue ou chronique). Anémie macrocytaire arégénérative: Anémie carentielle: Dosage de vit B 12 et folate sérique. La vit B12 intervient dans le maintien des muqueuses, donc sa carence se traduit par une dépapillation de la langue (langue pseudo-scrotale). Anémie non carentielle: Après ponction médullaire, on envoie le prélèvement chez le biologiste qui va nous fournir des informations cytologiques. Par contre, quand on veut faire une étude anatomopathologiste on procède à une biopsie ostéomédullaire. La ponction médullaire est l’aspiration du suc médullaire, la BOM consiste à prélever une carotte osseuse. Le myélogramme est une étude cytologique qui permet de déterminer des anomalies qualitatives, syndrome myélodysplasique ou hypoplasie, ainsi qu’un envahissement médullaire par des cellules cancéreuses. c. Anémie normocytaire : Régénérative: hémolyse, hémorragie. Arégénérative: insuf sance rénale, hypothyroïdie, syndrome in ammatoire récent, double carence (vitaminique et martiale). Page 4 of 21 fi fi fl fi fl fl  III. Polyglobulie : 1. Dé nition: Est une dé nition biologique consiste en l’élévation de l’hématocrite. Associé à une augmentation du volume globulaire. Homme: sup à 54%. Femme: sup à 47%. 2. Physiopathologie: a. Anomalie de l’EPO : Hypersécrétion de l’EPO lors de tumeur des reins ou foie, entraine une polyglobulie secondaire. b. Conséquence : Hyperviscosité due à l’encombrement cellulaire ralentit le débit sanguin, d’où le risque de thrombose. La diminution de transport de l’O2 entraine une hypoxie tissulaire, engagement dans un cercle vicieux (augmentation de production de l’EPO, aggravation de la polyglobulie). 3. Sémiologie clinique : On y distingue : Des symptômes en rapport avec l’hyperviscosité sanguine : céphalée, vertige, acouphène, troubles visuels, érythermalgie (douleurs quotidiennes extrêmes des extrémités, les pieds généralement, le plus souvent bilatérales et symétriques déclenchées par la chaleur), Érythromélalgie (les deux sont des acrosyndrome: trouble circulatoire), thromboses, asthénie. Érythrose tégumentaire : accentuation de la coloration rouge de la peau, plus marqué au niveau du visage et des mains. 4. Sémiologie biologique : Dépistage: Hématocrite est le critère le plus utilisé. 5. Étiologie : La polyglobulie est expliqué par 3 mécanismes différent : a. Polyglobulie primitive : Production excessive (tumorale) de la MO ; syndrome myéloprolifératif = maladie de vaquez. b. Polyglobulie lié à l’hypoxémie (secondaire): En réponse à une hypoxie chronique les capteurs de l’hypoxie vont déclenché une production élevé d’EPO dans le rein. Exemple de l’insuf sance respiratoire chronique, des séjours prolongés en altitude, cardiopathie de type shunt droite-gauche ( foramen). c. Polyglobulie tumorale (secondaire) : Tumeur du foie ou rein. Globule rouge Déficit Excès Syndrome anémique: Polyglobulie: Signes généraux. Signes reliés à l’hyperviscosité Signes cardio-vasculaires sanguine Signes neuro-sensoriels Erythrose tégumentaire Paleur Ictère Trouble de phanères Chute des cheveux Page 5 of 21 fi fi fi  Sémiologie des GB I. Introduction : Les GB sont les PNN, PNE, PNB, lymphocyte et monocyte. Deux types d’immunité inné et spéci que (à médiation humorale ou cellulaire). L’infection est le retentissement de la pathologie. II. Physiopathologie : Les GB proviennent aussi bien de lignée lymphoïde que myéloïde, donc on parlera de syndrome myéloprolifératif comme on parlera de syndrome lymphoprolifératif. Les polynucléaires agissent en libérant le contenu de leur vacuole ou granule (libération d’histamine par les PNE), les TCD8 eux agissent par cytotoxicité. Les monocytes circulants se différencient au niveau tissulaire en macrophage essentielle dans l’immunité inné (phagocytose), joue également le rôle d’une CPA pour activer l’immunité spéci que. Les lymphocytes B activés maturent en plasmocytes sécréteurs d’Ac. Les GB sont stockés au niveau des organes hématopoïétiques secondaires (GG ou rate). Avec dégradation des cellules anormales ou âgées dans la rate. 1. Leucocyte : Cellule nucléée , 2 catégorie : Granulocyte : neutrophile, basophile, éosinophile. Agranulocyte : lymphocyte, monocyte. 2. Fonctions : Régule la réaction in ammatoire, et lutte contre les infections (AC, complément, leucocyte). a. Granulocytes : PNN : phagocyte les bactéries, interviennent également dans le chimiotactisme de l’in ammation. Remarque : Une neutropénie entraine un risque d’infection bactérienne grave. Après l’infection on aura une petite élévation du nombre de PNN comme processus réactionnaire. PNE : lutte contre les allergènes et destruction de parasites. Remarque : l’asthme est dû à un problème de PNE (hyperstimulation contre l’allergène). PNB : libération d’histamine associé à la réaction in ammatoire. b. Agranulocyte : Lymphocyte : immunité spéci que (lutte contre ç cancéreuses, AP). Monocyte : phagocytose et CPA. 3. Troubles leucocytaires : Défaut de production de leucocytes : neutropénie, lymphopénie… Production excessive de leucocytes : leucémie, mononucléose infectieuse… III. Sémiologie clinique : 1. Signes cliniques : Infections accompagnées d’organes lymphoïdes augmentés de taille. Une augmentation de volume de la rate uniquement évoque un dérèglement myéloïde, par contre si elle est accompagnée de ganglions il faut penser à la lignée lymphoïde. (Ceci n’est pas une règle mais permet d’orienter le diagnostic). Un malade qui présente des infections à répétition depuis la naissance, on suspecte un défaut de l’immunité innée. La dérégulation de l’homéostasie sanguine est évoquée sur des signes que l’on peut recueillir lors de l’interrogatoire et l’examen clinique du patient. a. Signes fonctionnels : Ce sont les signes ressentis par le malade : douleur, céphalées, vertiges. Remarques : Une èvre aigue ne dépasse pas 3 semaines, elle est causée par une infection bactérienne. Fièvre au-delà de 3 semaines est chronique, dans le cas de VIH, tuberculose ou maladies in ammatoires. L’in ammation sécrète une hormone qui inhibe le développement de la masse musculaire. b. Signes généraux : Ce sont les signes qui accompagnent une affection sur le plan général : èvre, sueur, amaigrissement, anorexie (manque d’appetit)… Page 6 of 21 fl fl fi fl fi fi fl fi fl fi  c. Signes physiques : Les signes que l’on voit comme la pâleur. Les signes que l’on palpe : splénomégalie, adénopathie. Les signes que l’on percute : tympanisme (vide/air) et matité (plein). Auscultation. Ce sont les 4 étapes requis lors d’un examen physique. Remarque : Un ganglion dur est souvent d’origine tumorale, alors qu’un ganglion mou est du à une in ammation. d. En résume : L’ensemble de signes cliniques et symptômes récoltés forment: syndrome infectieux et tumoral. 2. Syndrome infectieux : Est dé nit par de la èvre au-delà de 38.3, ainsi que des signes orientant vers un foyer infectieux (diarrhée, abcès …). On ne parle jamais de syndrome infectieux dans le cadre d’une èvre isolée (souvent dans une neutropénie). 3. Syndrome tumoral : Un syndrome tumoral ne veut pas dire tumeur, il n’est pas forcément cancéreux, c’est une augmentation de volume d’une partie de l’organisme visible sous forme d’une voussure palpable ou être décelé par un examen complémentaire. Il peut être lié à la présence : D’un abcès. D’une tumeur. D’un hématome. D’un épanchement liquidien. D’un phénomène réactionnel in ammatoire. IV. Sémiologie paraclinique : 1. Hémogramme : a. Chiffre totale de leucocytes : Le nombre normal des leucocytes varie entre 4000 et 10000/mm3. En dessous de 4000/mm3 est une leucopénie. Au-dessus de 10000/mm3 hyperleucocytose. b. La formule leucocytaire : 5 types de leucocytes dans le sang, leur taux est exprimé en % mais le médecin se doit de faire la conversion en valeur absolue. Les chiffres normaux : Les polynucléaire neutrophiles : 2000 à 7500/mm3. PNE : 100 à 500/mm3. PNB : 0 à 150/mm3. Les lymphocytes : 1500 à 4000/mm3. Les monocytes : 200 à 1000/mm3. V. Étiologie : 1. PNN : a. Neutropénie : Est dé nie biologiquement par une diminution du nombre de PNN dans le sang sous le seuil de 1800/mm3. Plusieurs mécanismes peuvent être en cause : Excès de margination :Fausse neutropénie (voir partie prof Amrani). Test de démarginalisation a n de s’assurer. Excès de destruction des PNN :Situation très rare, du à la présence d’AC dirigés contre les neutrophiles. Manque de production : Après con rmation de la neutropénie par test de démarginalisation, il est nécessaire d’effectuer une ponction sternale, a n de déterminer l’origine périphérique ou centrale. Problème centrale peut être du à : Une carence en vit B12 et acide folique. Envahissement de la MO par un cancer. Pathologie primitive de la moelle (syndrome myéloprolifératif). Destruction des précurseur médullaires des PNN par des médicaments ou toxiques (hypoplasie médullaire). Page 7 of 21 fl fi fi fi fi fi fl fi fi  b. Conséquence d’une neutropénie : Une augmentation du risque d’infection bactérienne, surtout si la neutropénie est prolongée et profonde. Le risque est encore plus grave lors d’une agranulocytose, càd neutropénie inférieur à 500/mm3. Les patients neutropénique ont souvent des èvres isolées avec des sites d’infections absent. c. Polynucléose : Est une augmentation exagérée du taux des PNN sup à 8000/mm3. Souvent augmentation physiologique lié à l’exercice physique, stress, grossesse, chez le nouveau- né. Quand le taux dépasse les 10000/mm3 en générale c’est causé par une infection bactérienne, càd réactionnel. Mais si le taux dépasse 50000/mm3, c’est le syndrome myéloprolifératif. 2. Lymphocytes : a. Hyperlymphocytose: Dé ni par un Taux de lymphocytes supérieur à: 4000/mm3 chez l’adulte. 6000/mm3 chez l’enfant. 11000/mm3 chez le nouveau-né. Il faut penser à éliminer une fausse hyperlymphocytose, comme dans certaines maladies où il y aura des ç tumorales circulantes (ç lymphomateuse, ç de sesary) comptabilisé par l’automate en tant que lymphocyte. Le frottis sanguin permet de trancher. Étiologies : Surtout infection bactérienne, en générale une infection virale entraine une lymphopénie sauf dans le cas du syndrome mononucléosique. Étiologies bénignes (insuf sance surrénalienne, hyperthyroïdie, allergie, maladie auto-immune.) Syndrome lymphoprolifératif. b. Lymphopénie : Plus fréquente que l’hyperlymphocytose. Le taux est inf à 1500/mm3. Soit défaut de production de LB ou LT (dosage de la sous population lymphocytaire). Est d’origine congénitale comme elle peut être acquise secondairement après infection au VIH ou prise de certains médicaments. Dé cit de production de LB : donc dé cit de l’immunité humorale, entraine une vulnérabilité aux infections bactériennes. Dé cit de production de LT : entraine un dé cit de l’immunité cellulaire (cytotoxicité), risque d’infection à bactéries opportuniste. 3. Éosinophile : Une hyperéosinophilie est dé nie par un taux sup à 500/mm3. Les 2 causes principales sont l’allergie et la parasitose. Si ce taux est très élevé (de l’ordre de 2000,3000), c’est un syndrome myéloprolifératif. 4. Syndrome mononucléosique : Sa dé nition est biologique, c’est la présence dans le sang d’une quantité anormale de grandes cellules mononuclées correspondant à des immunoblastes (hyperlymphocytose). En générale c’est des LT cytotoxique qui dans certaines situations pathologiques évoluent en Lymphocytes activés. Le diagnostic repose sur le frottis, montre de grands lymphocytes bleutés dont le pourcentage est très variable. Le taux de lymphocytes peut atteindre 25000/mm3. Le diagnostic différentiel: la leucémie aigue lymphoblastique. Le diagnostic différentiel est un acte par lequel le médecin, observant des phénomènes révélant un trouble de fonctionnement ou une lésion, élimine l'hypothèse de l'existence d'une maladie proche de celle qu'il cherche à identi er. Les étiologies d’un syndrome mononucléosique : Mononucléose infectieuse (infection à Epstein Barr Virus) la plus fréquente. Infection à cytomégalovirus. Primo-infection à VIH. Toxoplasmose (très rare). Page 8 of 21 fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi  Globule blanc Déficit Excès Neutropenie Polynucléose Lymphopénie Hyperlymphocytose Hyper-éosinophilie Syndrome mononucléosidique Page 9 of 21  Sémiologie des plaquettes I. Introduction : Les plaquettes, aussi appelées thrombocytes, sont des éléments retrouvés dans la circulation sanguine, elles sont nécessaires à la coagulation surtout à l’hémostase primaire (coagulation du sang). Ne sont pas des cellules, mais des fragments cytoplasmiques énuclées issus d’une cellule géante appelée mégacaryocyte. Cette lignée sanguine peut être altérée et donner lieu à des pathologie. II. Physiopathologie : La thrombopoïèse et régulée par la thrombopoïétine produite principalement par le foie et le rein. Celle-ci se xe sur un récepteur présent sur la membrane du mégacaryocyte (MPL). On peut donner des médicaments agonistes a n de mimer l’effet de la TPO. La membrane de la plaquette est de composition lipidique comme les autres cellules sanguines mais diffère par la répartition des phospholipides. Sa durée de vie varie entre 7 et 10 jours. Les thrombocytes jouent un rôle important dans les phénomènes d’hémostase et coagulation. Les plaquettes sont également pro-in ammatoires (interviennent dans l’in ammation). Interviennent aussi dans les processus de thrombose dans des conditions pathologiques. Il existe un pool plaquettaire de réserve (30%) au niveau de la rate. Hémostase : Prévention et arrêt des hémorragies, trois phases principales : Spasmes vasculaires (vasoconstriction). Formation du clou plaquettaire (thrombus blanc). Coagulation (formation du caillot) thrombus rouge du à la captation de quelques hématies dans la brine. La valeur normale des plaquettes varie entre 150.000 et 450.000 mm3. Une thrombopénie (inf à 150.000) donnera un syndrome hémorragique. Une thrombocytose entrainera un excès d’hémostase primaire (risque de thrombose). Remarque : Un nombre normal de plaquette accompagné d’un Syndrome hémorragique, est dû à un problème qualitatif. III. Thrombopénie : 1. Dé nition : La dé nition de thrombopénie est biologique. C’est une diminution de la valeur des plaquettes en dessous des valeurs normales, c-à-d inf à 150.000/mm3. Un patient qui se présente avec un taux aux alentours de 100.000 et 120.000, normalement ne saigne pas car la thrombopénie est légère. Si c’est le cas, alors il faut suspecter un défaut de qualité plaquettaire. C’est souvent une fausse thrombopénie. Une thrombopénie à moins de 50.000 est généralement accompagné de saignement. La thrombopénie est af rmée si elle est constatée sur plusieurs prélèvements. 2. Sémiologie clinique : Une thrombopénie sévère génère des troubles de l’hémostase primaire, un allongement du temps de saignement et une diminution de la résistance vasculaire. Les manifestations cliniques révélatrices sont très variables. Risque d’hémorragie. Remarques : Le temps de saignement est demandé lorsque le taux de plaquettes est normal ou élevé accompagné de saignement, a n de détecter une thrombopathie. Une atteinte de plaquette est moins grave qu’un problème de coagulation. a. Purpura : Physiologiquement, il y a formation de quelques brèches vasculaires, mais qui sont rapidement colmatées grâce au phénomène d’hémostase primaire. Le purpura est dû à un trouble de cette hémostase primaire, c’est une extravasation du sang dans la peau et les muqueuses. Apparait surtout quand le taux de plaquettes est inférieur à 20.000. Il en existe plusieurs types : Pétéchies: multiples tâches ponctiformes. Vibices: trainées nes plus ou moins longue. Ecchymoses: accumulations des petites tâches pour former des étendues. Sont différent des ecchymoses dus à un défaut de coagulation. Ne s’efface pas à la vitropression (compression) contrairement à la rougeur urticaire (allergique). Page 10 of 21 fi fi fi fi fi fl fi fi fi fl Apparait spontanément et évolue par poussées. Évolue selon les stades de la biligenèse (dégradation du GR), prend successivement les couleurs rouge, bleu, vert, jaune. Favorisé par l’orthostatisme (Station debout) et siège plus volontiers dans les parties déclives du corps (plus de pression à ce niveau due à la pesanteur), aussi aux points de pression (ceinture, bretelle). b. Hématomes : Un amas de sang collecté, il peut apparaitre au sein d’un organe, au niveau des tissus situés autour de ces organes, ou alors directement sous la peau. Provient généralement d’une rupture d’un vaisseau sanguin. Il peut être bénin notamment en cas d’hématome cutané de petite importance. Un hématome cérébral peut avoir des conséquences graves, en effet la voute crânienne n’étant pas distensible, l’hyperpression générée par l’hématome engage le pronostic vital du patient. Remarque : il faut savoir différencier entre un hématome et ecchymose, l’hématome est une voussure (bosse), alors que l’ecchymose est plat. c. Hémorragies muqueuses : Les muqueuses sont très vascularisées, donc les premières à saigner en cas de problèmes. Épistaxis (saignement du nez). Gingivorragies (saignement des gencives). Remarque : quand un patient est thrombopénique on lui demande d’éviter de se brosser les dents. d. Le temps de saignement est allongé : 3. Sémiologie paraclinique : a. Hémogramme : Les valeurs normales des plaquettes sont de 150.000 à 450.000/mm3. Il n’y a pas de variations physiologiques dépendantes de l’âge et du sexe. Attention : causes d’erreurs : Ces erreurs sont normalement corrigées par le laboratoire. L’automate compte les agrégats plaquettaires entrainant ainsi une fausse thrombopénie. Ces agrégats peuvent être la conséquence d’un prélèvement dif cile, d’un délai trop long entre le prélèvement et la mesure, ou être induits par anticoagulant (EDTA). Il faut reprélever le patient sur d’autre anticoagulants (citrate ou héparine) et l’étudier sur le champ. En règle générale, en cas de thrombopénie isolée qui ne correspond à aucun contexte clinique, il faut pratiquer une véri cation sur le frottis sanguin. b. Autres bilans : Myélogramme : après véri cation de la thrombopénie, le myélogramme est demandé systématiquement. C’est le premier examen paraclinique à demander lors d’une thrombopénie isolée. Bilans infectieux : Un bilan infectieux peut contenir un grand nombre d’analyses. Il est généralement composé d’un hémogramme (aussi appelé numération et formule sanguine ou NFS), d’un dosage des immunoglobulines et de la CRP (de l’anglais C-reactive protein). Bilan de crase: Des examens de laboratoire permettant d'explorer le système de coagulation du sang c. Gestes à éviter (thrombopénies inf à 50k) : Injections intramusculaires contrindiquées : risque de créer un hématome fessier. Chirurgie. Biopsie : contrairement au myélogramme, la biopsie est contrindiquée quand la valeur de plaquette est inf à 20.000. Page 11 of 21 fi fi fi  Éviter les sports traumatisants. Ponctions lombaire, pleurale, péricardique. 4. Les étiologies : On distingue des thrombopénies dites « périphériques » et « centrales ». Thrombopénies périphériques : destruction excessive des plaquettes après leur production. Thrombopénies centrales : la production intramédullaire de plaquettes est altérée. Cette distinction est possible grâce au myélogramme. Remarque : Lorsqu’une anémie est isolée on demande le taux de réticulocytes. Mais quand celle-ci est accompagné d’une thrombopénie on demande un myélogramme, car l’anémie peut être secondaire à la thrombopénie suite à une hémorragie. a. Thrombopénies périphériques : Les étiologies sont nombreuses : Thrombopénie virales(hépatite) Thrombopénies médicamenteuses. Destruction plaquettaire exagérée dans la rate en cas de splénomégalie (hypersplénisme). Destruction des plaquettes par production d’auto-anticorps. b. Thrombopénies centrales : Toutes les causes d’insuf sance médullaire. Souvent les lignées granuleuses et érythrocytaires ne sont pas épargnées (pancytopénie). Les causes sont aussi très nombreuses : Toxiques ou médicaments. Envahissement médullaire par un processus tumoral. Carence vitaminique. Thrombopénies centrales constitutionnelles. IV. Thrombocytose : 1. Dé nition : La thrombocytose (hyperplaquettose) se dé nit par un chiffre de plaquette supérieur à 450.000/ mm3. Un thrombocytose à 600.000 700.000 est légère et souvent asymptomatique, elle est découverte fortuitement sur un hémogramme systématique. Lorsque le taux dépasse 106/mm3, elle est pathologique jusqu’à preuve du contraire, des complications hémorragiques ou thrombotiques peuvent apparaitre. 2. Sémiologie clinique : La découverte est le plus souvent fortuite : NFS systématique. Lors de complication : thromboses, thrombopathies. Signes cliniques : SMG (splénomégalie), acrosyndrome (syndrome des doigts et des orteils est une sensation de chaleur dans les extrémités due à l’hyperviscosité, donc augmentation du taux de GR ou plaquette). 3. Sémiologie paraclinique : a. Hémogramme et frottis sanguin : Plaquettes sup à 450.000/mm3, véri é sur un 2ème prélèvement. Attention au diagnostic différentiel : dans le cas d’une grande microcytose, les GR sont comptabilisés en tant que plaquettes. Donc si le patient présente un anémie hypochrome microcytaire, il y a de grandes chances qu’elle soit accompagnée d’une légère thrombocytose. Toute anomalie quantitative doit être véri é sur frottis sanguin pour observer la morphologie de la ligné en cause et celle des autres lignées. b. Myélogramme et BOM : Si suspicion d’une origine primitive. Après élimination des causes secondaires. Remarque : si c’est un syndrome tumoral on demande la BOM systématiquement. 4. Les étiologies : Secondaire : phase précoce post-splénectomie, syndromes in ammatoires, cancer, carence martiale. Donne souvent une thrombocytose légère. Primitive : un excès de production médullaire de plaquettes= syndrome myéloprolifératif. Remarque : en post splénectomie, il y aura une légère thrombocytose étant donné que le 30 % du pool plaquettaire normalement stocké au niveau de la rate est immédiatement déversé dans la circulation. On donne des anticoagulants a n d’éviter les thromboses. Page 12 of 21 fi fi fi fi fi fi fl  V. Pancytopénie : 1. Dé nition : Groupe hétérogène de maladies. La pancytopénie est la diminution des 3 lignées sanguines dans le sang périphérique quelque soit l’étiologie centrale (aplasie) ou périphérique. Donc anémie plus thrombopénie plus neutropénie. Expression clinique et biologique variable. Remarque : Il est nécessaire d’avoir une neutropénie et pas une lymphopénie. une anémie accompagnée de thrombopénie et lymphopénie est une bicytopénie plus lymphopénie. Ce n’est pas une pancytopénie. 2. Sémiologie clinique : Asymptomatique. Syndrome d’insuf sance médullaire : syndrome anémique + syndrome infectieux + syndrome hémorragique. Syndrome tumorale : rare. Remarque : le syndrome d’insuf sance médullaire n’est pas toujours dû à une pancytopénie, peut aussi être du à une bicytopénie + lymphopénie. Ceci est expliqué par le fait que le syndrome infectieux n’est pas égal à neutropénie. 3. Sémiologie paraclinique : Hémogramme – frottis sanguin. Pancytopénie complète : Anémie : femme inf 12g/dl ;homme inf 13g/dl. Leucopénie avec neutropénie : inf 1800/mm3. Thrombopénie inf 150000/mm3. Le 1er examen paraclinique à demander est le myélogramme. Biopsie ostéomédullaire si un syndrome tumoral 4. Les étiologies : a. Pancytopénie périphérique : Évoqué devant une réticulocytose élevée. Trouble de la répartition = hypersplénisme : Présence d’une splénomégalie. NFS : augmentation des réticulocytes. Moelle riche. Syndrome d’Evans: Cytopénies auto-immunes. b. Pancytopénie centrale : Moelle riche: Myélodysplasique: insuf sance médullaire qualitative. Secondaire: carence en B12 ou acide folique. Moelle pauvre : Envahissement par des cellules malignes. Myélo brose. Aplasie médullaire. Page 13 of 21 fi fi fi fi fi  Sémiologie du syndrome tumoral hématologique I. Introduction : Une tumeur est une masse formée dans l’organisme par la prolifération de cellules constituant un tissu pathologique (néoplasie). Peut être de caractère bénin ou malin (n’est pas forcément cancéreux). Quand la tumeur est in ammatoire, le simple traitement entrainera la régression de son volume, mais quand celle-ci est chronique, on a besoin d’effectuer une biopsie pour l’étude histologique. Le diagnostic du syndrome tumoral hématologique nécessite une biopsie. Le syndrome tumoral est dé ni comme l’ensemble des éléments clinique ou paraclinique qui se traduisent par le développement d’une lésion (augmentation du volume de l’organe), quelle qu’en soit la nature, entrainant progressivement le refoulement ou la compression des structures voisines. Une tuméfaction est une augmentation du volume d’une partie de l’organisme visible ou décelé par examen complémentaire. Remarque : le syndrome tumoral c’est une tuméfaction accompagnée d’un retentissement loco régional. II. Physiopathologie : Les Organes hématopoïétiques sont des organes capables d’hématopoïèse. La moelle osseuse et le tissu lymphoïde (thymus, ganglions, rate et autres formations lymphoïdes). Tous ces organes participent à l’élaboration des cellules sanguines. 1. Les organes lymphoïdes centraux ou primaires : Représentés par : Le thymus et la MO. 2. Les organes lymphoïdes périphériques ou secondaires : Constitué principalement de : ganglions lymphatiques, rate, amygdales, formation lymphoïde associé au tube digestif et à l’appareil respiratoire. Remarques : La MO n’augmente pas de volume (pas de syndrome tumoral manifeste), on procède à la BOM a n de détecter une in ltration à ce niveau. Leucémie aigüe est le seul syndrome myéloprolifératif qui va donner des adénopathies. 3. Tuméfaction des organes lymphoïdes périphérique ou secondaire : Des ganglions lymphatiques : mono-adénomégalie : 1 GG ; oligo-adénomégalie : 2 et 3 GG ; poly-adénomégalie : plus que 3 GG. De la rate : splénomégalie Des amygdales : hypertrophie amygdalienne. Des formations lymphoïdes associé au tube digestif et à l’appareil respiratoire : masse III. Splénomégalie : 1. Dé nition : Correspond à une hypertrophie splénique (pas forcément cancéreux). Organe du système réticulo-endothélial, contient la pulpe rouge et blanche. Toute rate palpable est pathologique. De ce fait le diagnostic de la splénomégalie est purement clinique par palpation. Une enquête étiologique est obligatoire. 2. Physiopathologie : a. Rappel : La rate est située dans la partie supérieure gauche de l’abdomen derrière l’estomac. Dimensions : 12 cm de hauteur, 8 cm d’épaisseur, 200 grammes. C’est un ltre volumineux interposé sur les trajets des vaisseaux sanguins, elle est entourée d’une capsule conjonctive qui présente un hile par où pénètrent les vaisseaux et nerfs. b. Structure : Le parenchyme splénique est divisé en 3 parties : La pulpe rouge : occupe la plus grande partie de l’organisme La zone marginale Pulpe blanche : situé autour des artères, rôle dans le stockage des LB surtout. Page 14 of 21 fi fi fi fl fi fi  c. Fonctions de la rate : Siège de l’hématopoïèse durant la vie fœtale. Stockage des plaquettes (environ 30% du pool) Synthèse des anticorps (IgM) lors de la réponse immunitaire primitive. Phagocytose des particules étrangères et globules rouges. Élimination de débris cellulaires. Remarques : Une masse au niveau de l’angle colique gauche peut être confondue avec la splénomégalie, a n de trancher on demande une imagerie. Une tumeur au niveau de la queue du pancréas est xe (n’est pas mobilisable par la respiration) contrairement à la splénomégalie. Une légère splénomégalie est due soit à une infection soit à une activité cellulaire augmenté (hémolyse). Une in ltration par les cellules tumorales va donner une énorme rate. d. Mécanisme de la splénomégalie : Stimulation immunitaire intense : Infections. Majoration de la fonction macrophagique : exemple d’anémies hémolytiques. Hypertension portale: en cas d’obstacle sur l’écoulement du sang portale, le seul cas non tumoral qui peut donner une énorme splénomégalie, le sang qui stagne va essayer de trouver d’autre dérivations (varices) Tumeurs bénignes ou malignes de la rate. e. Conséquences de la splénomégalie : Hypersplénisme: pancytopénie périphérique légère (hémolyse, et augmentation du stockage des GB et plaquettes). Remarque : les splénomégalies légères sont souvent sans conséquences. Une hémodilution par augmentation du volume plasmatique lié au volume splénique. Une hypertension portale d’apport par création de shunt artérioveineux porte, complication hémorragique ou ischémique (compression des vaisseaux => infarctus splénique). 3. Sémiologie clinique : a. Circonstance de découverte : Le diagnostic de la splénomégalie est clinique. Dans 80% des cas celle-ci n’est accompagné par aucun signe clinique fonctionnel qui oriente, c’est généralement une splénomégalie légère asymptomatique. Dans 20 % des cas le patients présente des signes accompagnateurs : Douleur, pesanteur au niveau de l’hypochondre gauche. Anomalie de l’hémogramme dû à l’hypersplénisme. Recherche systématique d’une splénomégalie dans un contexte où sa présence peut apporter un élément diagnostique supplémentaire. Éventuellement aidé de l’imagerie (échographie scanner) surtout pour déceler la présence d’adénopathies profondes et pour le diagnostic différentiel avec tumeurs du voisinage. On l’utilise également pour explorer la taille la structure du foie et l’hypertension portale. Remarque : l’élément qui permet de poser le diagnostic positif de la splénomégalie est l’examen clinique. b. Technique d’examen : Deux techniques : Patient en décubitus dorsale : Jambes échies, paroi abdominale détendue, examinateur à droite, main à plat sur l’abdomen déprimant doucement la paroi. Le lit d’examen doit être dur. On explique la démarche au patient a n qu’il ne stress pas (crispation). Il faut aussi songer à réchauffer ses mains avant palpation. On procède à la palpation au niveau de l’hypochondre gauche, la rate n’est pas palpable normalement. On demande au patient de d’inspirer profondément a n de s’assurer. Patient en décubitus latéral droit : Le patient soulève le bras gauche derrière la tête. La palpation débute en bas dans la fosse iliaque droite pour détecter les SMG volumineuses. Puis elle remonte progressivement vers la région sous-costale. On demande au patient d’inspirer profondément. En cas de splénomégalie le pole inférieur vient buter contre les doigts de l’examinateur. Page 15 of 21 fi fl fi fi fi fi  Remarque : la splénomégalie n’est pas une masse xe, mais bouge avec la respiration, contrairement à la masse de l’angle cholique. Description d’une tuméfaction dure de l’hypochondre gauche : Ovale à sommet inférieur Se continuant sous l’auvent costal = calculer TDD (travers de doigts): distance entre dernier rebord costal et le bord inf de la rate. Bord antérieur parfois crénelé. La surface lisse. Surtout mobile à l’inspiration profonde. Orientation diagnostique : Interrogatoire : antécédent, voyage, origine Examen clinique complet avec recherche d’adénopathies, hépatomégalie, èvre. Doit être classé selon la classi cation de l’OMS : − Classe 1 : normale. − Classe 2 : est une rate palpable qui ne dépasse pas la médiane (segment entre le dernier rebord costal et l’ombilic) − Classe 3 : ne dépasse pas l’ombilic. − Classe 4 : dépasse l’ombilic mais son bord inf palpable. − Classe 5 : dépasse le pubis, son bord inf n’est pas palpable. 4. Sémiologie paraclinique : Lorsque la palpation est incertaine (malade obèse, ou splénomégalie modéré, patient de grande taille) on peut s’aider d’examen complémentaires : Échographie abdominale permet facilement, de reconnaitre une splénomégalie, de la mesurer d’en apprécier la structure et éventuellement de la différencier d’une autre masse. Tomodensitométrie abdominale. Biologies : NFS, bilan hépatique… 5. Les étiologies : a. Maladies infectieuses : Bactérienne : septicémies bactériennes à pyogènes ; endocardites infectieuses ; èvre typhoïde ; tuberculose des organes hématopoïétiques. Virales : mononucléose infectieuse ; hépatites virales. Parasitaires : paludisme ; leishmaniose viscérale (piqure d’insecte dans les zones d’endémie). Mycoses systémiques (malade immunodéprimé): candidoses hépatospléniques. b. Hémopathies : Malignes : leucémies, lymphomes. Bénignes : toutes hémolyse chronique. c. Hypertensions portales : Blocs intrahépatiques : cirrhose Blocs sus-hépatiques : thrombose Blocs infra-hépatiques : thrombose portale d. Maladies in ammatoires systémiques : Lupus érythémateux disséminé e. Maladies de surcharge : est génétique dans 80% des cas, tendance à ne pas éliminer des oligoéléments (comme le cuivre). Maladies de gaucher : Cellules anormales stockés. Surcharge en fer : chez le Malade polytransfusé. f. Origine tumorale. Remarques : Les splénomégalies légères sont dues soit à des maladies infectieuses, hémolyse. Les splénomégalies de grandes tailles sont surtout tumorales ou hypertension portale. IV. Adénopathie : 1. Dé nition : Augmentation pathologique du volume d’un ganglion lymphatique secondaire à : Réponse immunitaire physiologique. Expansion clonale : tumoral. Colonisation du ganglion par des cellules extra hématopoïétiques. Page 16 of 21 fi fl fi fi fi fi  2. Physiopathologie : a. Rappel anatomique : Formations arrondies ou réniformes situées sur tout le trajet des vaisseaux lymphatiques périphériques, la partie convexe recevant les lymphatiques périphériques afférents et un hile où émerge le canal lymphatique éfferent. C’est aussi par le hile que les vaisseaux sanguins entrent et sortent de l’organe. b. Structure histologique : Le parenchyme ganglionnaire peut être en 3 parties : Le cortex externe : les follicules lymphoïdes de LB. Le cortex profond ou para cortex ou zone para corticale : LT. La zone médullaire. c. Fonction des ganglions lymphatiques : Le stockage des LB et LT provenant des organes lymphoïdes primaires. Production des LT de sensibilité et d’Ac. Filtration épuration de la lymphe. 3. Sémiologie clinique : a. Interrogatoire : permet d’orienter l’enquête étiologique. L’âge Les antécédents La profession Les traitements médicamenteux Les prises éventuelles de toxiques (alcool, tabac.) Le mode de vie et les habitudes sexuelles. Les infections récentes. Le mode d’apparition des adénopathies Les signes fonctionnels locaux ou régionaux. Les signes généraux. b. Examen clinique : On commence par déterminer le siège, les circonstances d’apparitions et le contexte. (Nodule sous cutané mobile). Caractéristiques cliniques: Taille, Consistance, Signe in ammatoire (rougeur, chaleur à la palpation), Mobilité ou xité par rapport au plan profond, Signes compressifs. Recherche des autres aires ganglionnaires super ciel isolé ou poly adénopathie. Présence d’une splénomégalie. Remarque : un ganglion sous cutané xe sur le plan super ciel ou profond est tumoral jusqu’à preuve du contraire. Examen des aires ganglionnaires : On a des Aires ganglionnaires palpables à l’examen, région cervicale, la région axillaire (de façon symétrique et bilatérale), région inguinale (de façon symétrique et bilatérale). La région cervicale est divisée en aires jugulo-carotidiennes ant et post, région spinal, sous mandibulaire, région occipitale, région sus claviculaire. D’autre aires non palpables sont détectées grâce au bilan d’extension (profond). Le bilan d’extension permet de connaitre si la maladie est localisée ou étendue. 4. Sémiologie paraclinique : a. Bilan radiologique : Radiographie pulmonaire Echographie TDM C’est un bilan d’extension b. Bilan histologique : Cytoponction Biopsie ganglionnaire C’est un bilan de con rmation. Remarque : on ne fait pas de biopsie de la rate car c’est un organe très vascularisé. Page 17 of 21 fi fi fi fi fl fi  5. Étiologie : a. ADP isolée: Évolution aiguë : Adénite infectieuse à pyogène Maladie d’inoculation suite à morsure (pasteurellose, tularémie) ADP lymphomateuse. Évolution sub-aiguë chronique : Cancer solide Hémopathie Infection adénite Infection : adénite tuberculeuse, toxoplasmose. b. Poly ADP: Suspicion d’infection virale : Sd mononucléosidique HIV Étiologies malignes : Leucémie aigue Hémopathies Cancer métastatique. Autres: maladie de système, prise médicamenteuse. c. Autres syndromes tumoraux: Se localise dans les organes lymphoïdes secondaires : Cercle de waldeyer= amygdales Système lymphoïde du tube digestif Tissu lymphoïde pulmonaire V. Conclusion : Syndrome tumoral : tuméfaction des OL 2 Le diagnostic est clinique La description sémiologique oriente vers l’étiologie La paraclinique. Page 18 of 21  Sémiologie des troubles de l’hémostase I. Introduction : L’hémostase regroupe l’ensemble des étapes qui concourent à la prévention et à l’arrêt des saignements. C’est un phénomène continu qui lutte contre les brèches intra viscérales. L’hémostase regroupe: L’hémostase primaire, L’hémostase secondaire et la brinolyse. Troubles de l’hémostase : Hémorragies: pertes sanguines. Thromboses: ischémies. Un blocage artériel est plus urgent qu’un blocage veineux. Le premier entraine une ischémie, le deuxième entraine une stase. Très vaste possibilité d’expression clinique. L’hémostase est l’ensemble des mécanismes qui concourent à maintenir le sang à l’état uide à l’intérieur des vaisseaux. Le processus d’hémostase vise: arrêter les hémorragies/ empêcher les thromboses. II. Physiopathologie : Elle se déroule classiquement en trois temps : - L’hémostase primaire qui ferme la brèche vasculaire par un thrombus blanc (clou plaquettaire). - La coagulation qui consolide ce premier thrombus en formant un réseau de brine emprisonnant des globules rouges (thrombus rouge). - La brinolyse, processus limitant, permettant la destruction du caillot, ou la limitation de leur extension. C’est trois phénomènes ont lieu en même temps. 1. Hémostase primaire : La première étape survenant après l’apparition d’une brèche vasculaire. Le but est d’obturer cette brèche en formant le clou plaquettaire. Passe par 3 étapes Aboutit à l’arrêt du saignement essentiellement pour les petits vaisseaux. Quatre éléments principaux sont impliqués dans l’hémostase primaire : - Deux éléments cellulaires : cellules endothéliales et plaquettes. - Deux éléments plasmatiques : facteur Willebrand et brinogène. a. Les cellules endothéliales : Au repos, les cellules endothéliales sont antithrombotiques. Activées, deviennent pro-thrombotiques. Elles sont douées de propriétés de synthèse extrêmement importantes : facteur Willebrand, prostacycline (PGI2), facteur tissulaire. La prostacycline est un facteur in ammatoire intervenant dans le chimiotactisme des cellules immunitaires. b. La plaquette: Elle comporte : Une membrane où sont implantées des glycoprotéines dont les principales sont la glycoprotéine 2b 3a, la glycoprotéine 1b et le récepteur à la thrombine. Dans le cytoplasme on retrouve : sérotonine, calcium, du facteur Willebrand. c. Facteur Von Willebrand : Synthèse : cellules endothéliales et les mégacaryocytes (pas les plaquettes). Dans le plasma, il circule lié au facteur anti-hémophilique A (facteur VIII). Une diminution importante du facteur Willebrand entrainera donc une diminution du facteur 8. Déroulement de l’hémostase primaire : Se déroule en 3 étapes : Temps vasculaire: vasoconstriction localisée. Adhésion plaquettaire : par la glycoprotéine 1b et le facteur de Willebrand. Agrégation plaquettaire : un pont entre les plaquettes par l’intermédiaire des glycoprotéine 2b et 3a. Le thrombus blanc ou clou plaquettaire. Remarques: les hémophilies A et B sont des maladies congénitales (gonosome Y), n’est exprimé que chez les hommes, les femmes sont transporteuses. Dé cit respectivement en facteur 8 et 9. Un effondrement du facteur de Willebrand entraine un dé cit en fct 8 (car ce dernier nécessite la liaison avec Van Willebrand pour être activé), se manifeste par un problème dans l’hémostase primaire et la coagulation. Par contre la diminution du facteur 8 n’in uence pas le facteur de Van Willebrand car il existe un stocke dans les cellules endothéliales et les plaquettes. Page 19 of 21 fi fi fi fi fl fl fi fi fl  2. La coagulation : Fragilité du thrombus plaquettaire. Renforcement par le thrombus rouge résultat de la coagulation La coagulation est la géli cation du plasma. Le processus de coagulation: Transformation du brinogène soluble en gel de brine insoluble. Cascade de réaction enzymatiques. Il existe 2 voies d’activation de la coagulation : - La voie extrinsèque - La voie intrinsèque a. Voie intrinsèque : Activation du système de contact (facteur 12, facteur 11) Le facteur 9 (facteur antihémophilique) activé en présence de facteur 8 (facteur antihémophilique A). Activation du facteur 10. b. Voie extrinsèque : Nécessite la présence d’une protéine non enzymatique appelé facteur tissulaire. Activation du facteur 8. Le facteur 7a lié au facteur tissulaire permet lui aussi d’activer le facteur 10. c. Régulation de la coagulation : Le système de la coagulation plasmatique a tendance à s’activer spontanément. Pour maintenir l’équilibre, chaque facteur inhibé a son inhibiteur. Trois systèmes inhibiteurs : Le système de l’antithrombine : inhibe surtout le facteur 2a (thrombine) mais aussi le 10a, le 9a et partiellement le 11a. Le système protéine C : un inhibiteur des facteurs 5a et 8a. Protéine S. 3. La brinolyse : Le troisième temps de l’hémostase: destruction du caillot. Elle fait intervenir une enzyme protéolytique, le plasminogène, synthétisé par le foie. 4. Synthèse : Équilibre permanent entre hémostase primaire et la coagulation et d’un autre coté la brinolyse. L’hémorragie peut être due à un défaut de : L’hémostase primaire: thrombopénie, thrombopathie, anomalie de la paroi endothéliale. Une coagulopathie: absence d’un ou plusieurs facteurs de coagulation. Un excès de brinolyse. Une thrombose peut être due à une activation excessive de la coagulation, thrombocytose. III. Syndrome hémorragique : 1. Sémiologie clinique : Dé nir le contexte: hémorragie isolée ou associée à une maladie hépatique, rénale, infectieuse. Types d’hémorragies: épistaxis, gingivorragies, hématomes, purpura. Évaluer le retentissement de l’hémorragie. Hémorragie spontané ou provoqué. Les médicaments pris par le patient (Prise d’anticoagulant ou antiagrégant). Saignement suite à des interventions chirurgicales ou extractions dentaires. Antécédents hémorragiques personnels ou familiaux. Les purpuras sont les lésions typiques de l’hémostase primaire. Epistaxis et gingivorragie sont également fréquent lors d’anomalie de l’hémostase primaire. Un défaut de coagulation se manifeste de manière plus grave : hématomes, hématurie (sang dans les urines), rectorragie, hématémèse, hémoptysie, ecchymoses étendues. 2. Sémiologie paraclinique : Numération plaquettaire : c’est le premier bilan à demander. Temps de saignement : duke à l’oreille (N inf 3 min) ; Ivy à l’avant-bras (N inf 10 min). Permet de détecter une thrombopathie. Tests de coagulation (bilan de crase) : Temps de quick (TQ): Normes 75- 100% (100 % +/- 25) (explore la voie extrinsèque) Temps de céphaline activée (TCA): Normes 34 secondes +/- 5. (Voie intrinsèque) Si le TQ est bas et le TCA est allongé, c’est un défaut de la voie commune. Dosage du brinogène et facteur de Willebrand. Page 20 of 21 fi fi fi fi fi fi fi fi  3. Sémiologie étiologique : Arbre décisionnel : devant un syndrome hémorragique, on commence par faire un NFS. Si le nombre de plaquettes est supérieur à 50.000 on procède au test de saignement (car meme si le taux des plaquettes est diminué, s’il ne dépasse pas 50.000, il ne donnera pas de saignement). Quand le temps de saignement est allongé, on demande les tests de coagulation, en particulier TCA. Si les tests de coagulation sont normaux, le patient a une thrombopathie. Si le patient présente des saignements avec nombre de plq normale, temps de saignement normal, bilan de crase normal, donc c’est un anomalie de le paroi endothéliale. IV. Anomalies thrombosantes : 1. Sémiologie clinique : Formation d’un caillot de brine au niveau d’une veine ou artère= thrombose. Migration du caillot = embolie.(souvent pulmonaire) Clinique variable Évaluer le retentissement de la thrombose Le membre inférieur est très sujet à des thromboses à cause de la pesanteur. TDD : clinique thrombose veineuse : Fièvre In ammation du membre en regard: érythème, œdème, douleur, chaleur: asymétrique (unilatéral). Cordons variqueux in ammatoires (Collatéraux). En cas de phlébite du mollet : diminution du ballotement du mollet ou douleur reproduite à la dorsi- exion plantaire (signe de Homans). 2. Sémiologie paraclinique : Biologie: - D-dimères : si c’est négatif il y a une faible chance de thrombose. Positif ne permet pas de con rmer la thrombose (oriente), car les D-dimères sont élevés lors d’in ammation. - Dosage des facteurs de coagulation. Echographie doppler veineux ou artérielle. (Permet de con rmer la thrombose). 3. Sémiologie étiologique : Causes locales. Maladies générales: - Cancer et hémopathies - Connectivite: ensemble de maladies qui ont en commun une atteinte diffuse, in ammatoire et chronique du tissu conjonctif. - Vascularite: maladie de Behçet - Thrombophilie congénitale. Post-partum immédiat ; post opératoire ; prise de contraceptif oraux. Numération plaquettaire Thrombopénie Normale ou